患者は、プレドニン（一般名：プレドニゾロン）1日2錠と同1日1錠を毎日交互に服用すべきところを、1日2錠と1日1錠を1日休薬日をおいて交互に服用していた。4週間後の来局時に「薬が余ってしまった」と患者が訴えたことから上記の誤服薬が発覚した。