A Z Guía de Tratamientos Dermatológicos

Judith Bustamante Tapia

Antecedentes: la urticaria es una enfermedad que padece una quinta parte de la población en algún momento de su vida. Las guías internacionales recientes han propuesto unos cambios de fondo en su diagnóstico y tratamiento, por lo que había la necesidad de crear una guía nacional y multidisciplinaria, con base amplia en los gremios de especialistas y médicos de primer contacto en México.Material y método: un grupo interdisciplinario de expertos clínicos y algunos expertos en metodología determinó los objetivos y alcances de la Guía de Práctica Clínica Basada en Evidencia con el instrumento SCOPE. Se decidió llevar a cabo la adaptación y transculturización de guías internacionales para el diagnóstico y tratamiento de urticaria. Con el instrumento AGREE-II se seleccionaron las tres guías de alta calidad, como guías base (Zuberbier 2014, Sánchez-Borges 2012, Powell 2007) para formular y contestar las preguntas clínicas clave, en el contexto cultural y económico mexicano, según el método...

I Generalidades La piel funciona como barrera entre el cuerpo y el medio ambiente al prevenir la pérdida de líquidos y electrolitos, regular la temperatura corporal y proteger contra infecciones y diversos estímulos mecánicos, térmicos, y ambientales. Además, es esencial para el sentido del tacto y la síntesis de vitamina D.1-4En el niño la piel es frágil, delgada y más propensa a dermatitis e infecciones.2,5,6 Mientras que en el adolescente, la piel experimenta cambios secundarios al alza en los andrógenos circulantes, que se traducen en mayor producción de sebo y predisposición al acné.7

A Z Guía de Tratamientos Dermatológicos Dr. A. Macaya Pascual Médico Adj unt o. Servicio de Dermat ología Ciut at Sanit ària i Universit ària de Bellvit ge L’ Hospit alet de Llobregat (Barcelona) Guía de tratamientos dermatológicos A Z © De los textos: los autores Coordinación editorial: Jarpyo Editores Antonio López Aguado, 4. 28029 Madrid e-mail: editorial@jarpyo.es www.jarpyo.es Patrocinado por: ISBN: 978-84-96549-47-0 Depósito Legal: Reservados todos los derechos de edición. Se prohíbe la reproducción total o parcial de los artículos, material fotográfico, dibujos o cuadros contenidos en el presente libro, ya sea por medio mecánico, de fotocopia o sistema de grabación, sin la autorización por escrito de los titulares del Copyright. Dedi cado a Nur i a, Mar ía, Cl ar a, Ter esa y Hel ena Guía de tratamientos dermatológicos A Z Presentación st a t ercera edición de la Guía de Trat amient os ha sido not ablement e renovada en su f orma y en su cont enido. La ilusión de poder of recerla a muchos compañeros dermat ólogos t ambién es nueva y mayor. Sin embargo, el sent imient o que predomina en mí, y que ya t uve con la primera edición, es de ciert o pudor, casi de vergüenza. Primero porque soy heredero de unos conocimient os que ot ros me han t ransmit ido (Dres Peyrí, Bordas, Servit j e, Marcoval, Jucglà y Not ario) y que aquí hago públicos como si f ueran míos. Sirva est a present ación como reconocimient o hacia ellos. Segundo, porque con la velocidad a la que se de-sarrolla la Medicina en general y la Dermat ología en part icular, el día en que los lect ores abran las páginas de est a Guía, una part e de lo que dice puede que haya sido desment ido por nuevos descubrimient os. Tercero, porque t ambién soy conscient e de que la corrient e act ual predominant e busca conocimient os basados en la “ Evidencia” concebida como “ demost ración” de hipót esis mediant e ensayos clínicos que cumplan det erminados requisit os que aseguren su calidad met odológica y la validez de sus result ados. Yo mismo f ui invit ado gent ilment e por el Dr. Urbà González-Cast ro a f ormar part e del int ent o del grupo Cochrane de est udiar la “ evidencia” exist ent e en el t rat amient o de la Leishmaniasis muco-cut ánea. Nuest ros esf uerzos han sido vanos. Hoy por hoy no exist e “ evidencia” adecuada para los t rat amient os que se usan para esa enf ermedad. Por eso cuando en Cuzco he at endido 5-6 casos diarios de pacient es def ormados, af ónicos y caquéct icos por la Leishmaniasis, he necesit ado recurrir a los consej os de ot ros médicos y a publicaciones sin el rigor deseable. Por ot ro lado, hay que explicar que est a Guía simplement e nació ant e la propuest a del laborat orio MSD de edit ar lo que no era sino mi “ libret a de resident e” act ualizada con las conclusiones más import ant es de los art ículos que mensualment e leo. Mi agradecimient o t ambién, por lo t ant o, para MSD. E Finalizo recomendando a t odos los dermat ólogos que cont rast en t odo lo que aquí puedan leer con las opiniones de ot ros dermat ólogos y con la lit erat ura cient íf ica. Antonio Macaya Pascual Barcelona, 20 de abril de 2007. Guía de tratamientos dermatológicos A Z A Acant oma f isurado Acné Acrocianosis Acrodermat it is ent eropát ica Acroquerat oelast oidosis Af t as orales Alopecia androgenét ica Alopecia areat a Amebiasis Angiomas Angioquerat oma corporis Angiosarcoma cuero cabelludo Ascaris At opia B Balanit is Behçet Blast omicosis Bowen C Cabello en anagen suelt o Cabellos secos Candidiasis Capilarit is purpúrica Carbunco Carcinoma basocelular Celulit is Celulit is disecant e del cuero cabelludo Condilomas acuminados Condrodermat osis nodular del hélix Cost ra láct ea Índice Cromoblast omicosis Chancroide D Darier Del usi o par asi t or um Dermat it is act ínica crónica Dermat it is del pañal Dermat it is irrit at iva del ama de casa Dermat it is seborreica y pi t i r i asi s capi t i s Dermat it is superf icial descamat iva Dermat of ibrosarcoma prot uberans Dermat omiosit is Dermat osis neut rof ílicas Dermat osis plant ar j uvenil Disest esia cuero cabelludo Dracunculosis E Eccemas Eccema de cont act o Eccema dishidrót ico Eccema microbiano Ef luvio t elógeno crónico Elast osis perf orant e Epidermodisplasia verrucif orme Epidermiolisis ampollosa Erisipeloide Erit ema anular eosinof ílico Erit ema discrómico p er si st ans Erit ema mult if orme Erit ema nodoso Erit rocianosis Erit ema t óxico del recien nacido Guía de tratamientos dermatológicos A Z Erit romelanosis Erit roplasia de Queyrat Erit rasma Erit romelalgia Erupción polimorf a lumínica Erupción polimorf a embarazo Esclerodermia Escorbut o Esporot ricosis Est rías F Faeohif omicosis Fenómeno Raynaud Fibromat osis plant ar Filariasis Fisura anal Fisura de t alones Fiegel Foliculit is Foliculit is eosinof ílica Foliculit is pust ulosa eosinof ílica Fot oprot ect ores solares Fox-Fordyce G Gingivoest omat it is herpét ica Glosit is romboidal y lengua negra Glosodinia Gnat host omi asi s Gonorrea y gonococia Granuloma anular Granuloma f acial Granuloma inguinal Granuloma de las piscinas Granulosis rubra Griet as pezón H Heloma blando Herpes simple Herpes simple genit al Herpes zóst er Hidroa vaccinif orme Hidrocist omas ecrinos Hidrosadenit is supurat iva Hiperhidrosis Hiperplasia angiolinf oide con eosinof ilia Hiperpigment ación párpados Hiperplasia sebácea Hirsut ismo I Ict iosis Incont i nenci a pi gment i Inf ilt rado linf ocít ico de Jessner Int ert rigo K Kawasaki L Larva currens Larva migrans cut áneo Leishmaniasis Lent igos solares Lepra Linf ogranuloma venéreo Lipoma Liquen amiloide Guía de tratamientos dermatológicos A Z Liquen escleroat róf ico Liquen plano Lobomicosis Lupus discoide M Máculas caf é con leche Mast ocit osis Melanoma maligno Melasma Miasis Micet oma Micosis Mi l l i um col oi de Miof ibromat osis Mol l uscum cont agi osum Monilet rix Mobihan Mordeduras y picaduras N Necrobiosis lipoídica Neurodermit is NEVIL Nevus melanocít icos Not algia parest ésica O Onicodist rof ias Oncocercosis Orzuelo Oxiuros P Paraquerat osis axilar Pat omimias Pediculus Pénf igo Perniosis Piel escalada est af ilocócica Piedra blanca Piedra Negra Piel senil Pezón invert ido Pi l i canal i cul i Pioderma gangrenoso Piodermit is Pit iriasis alba Pit iriasis liquenoide Pit iriasis rosada de Gibert Pit iriasis versicolor Policondrit is recidivant e Porf irias Prot oporf iria erit ropoyét ica Poroquerat osis Prurit o Prurigo nodular Pseudo-f oliculit is Pseudomona “ hot f oot ” Pseudo-quist e auricular Pseudo-xant oma elást ico Psicodermat osis Psoriasis Pt erigium inversum unguis Pust ulosis aguda Pust ulosis palmoplant ares Q Queilit is angular Queilit is glandular Guía de tratamientos dermatológicos A Z Queilit is granulomat osa Queloides y cicat rices Quemaduras Querat olisis plant ar sulcat um Querat oma act ínicos Querat omas seborreicos Querat osis art ef act a Querat osis liquenoide benigna Querat osis pilar Quist e mucoide U Úlcera eosinof ilica de la mucosa oral Úlceras venosas Uñas amarillas Uret rit is Urt icaria V R Ret iculohist iocit osis mult icént rica Rosácea y dermat it is perioral Rosácea-seborrea S Sarcoidosis Sarcoma de Kaposi Sarna Sif ilis Siringomas Sudamina St ucco querat osis T Toxicodermias Tricorrexi Nodosa Tricost asis espinulosa Tricot ilomanía Tungiasis Vaginit is Varicela Varices Vasculit is leucocit oclást ica Vasculit is livedoide Vasculit is nodular Vasculit is urt icarif orme Verruga vulgar Vit iligo Vulvodinia X Xant omas Xerosis Z Zigomicosis GLOSARIO DE TERMINOS ■ Acantoma fisurado Eliminar factores de presión local. ■ Acné Creo que el acné es el paradigma de enfermedad en la que el tratamiento de elección no puede ser sino fruto de un acuerdo o "pacto terapéutico" entre dermatólogo y paciente. Nos vamos a encontrar con chicos despreocupados que sólo acuden a la consulta forzados ante la insistencia de la madre. Para ese paciente probablemente el tratamiento con isotretinoína oral es un problema mayor al propio acné. El caso opuesto sería el de la paciente con un acné leve, pero que está bien informada de la eficacia de los diferentes tratamientos y que muchas veces ha probado ya varias tandas de tratamiento con tetraciclinas y/o tratamientos con antiandrógenos. En este caso la paciente recibirá tarde o temprano un tratamiento con isotretinoína. En definitiva, conviene explicar al paciente que hay tres intensidades de tratamiento y que se obtienen tres resultados diferentes con cada uno, pero también con riesgos superiores: 1) Tratamientos tópicos. 2) Antibióticos por vía oral o antiandrógenos (con o sin tratamiento tópico añadido). 3) Isotretinoína. Guía de tratamientos dermatológicos A 1) TRATAMIENTOS TÓPICOS • Jabones limpiadores: Simplemente se recomiendan como medida de higiene diaria. - Tensoder m jabón líquido. - Acni ben Rx emul si ón l i mpi ador a (sodium cocoyl). - Lut si ne Bact opur. 13 Guía de tratamientos dermatológicos A 14 - Gel l i mpi ador Babé. Lysanel gel l i mpi ador. Exf ol i ac gel l i mpi ador espumoso. Gel pur i f i cant e Roc. Cet aphi l l oci ón l i mpi ador a y pan. Sebuml aude gel . Ciclopiroxolamina 1%, bisabolol, complejo seborregulador. - Acnaveen bar . - Ef f acl ar gel espumant e pur i f i cant e y Ef f acl ar Mousse pur i f i cant e. - Cl ar i f ex pur i f i cant e (clorhexidina 4%, quaternium 15, alcohol diclorobencílico, sorbitol, AL) y scr ub . - Desul pi r azuf r ado Uni phar ma: Azufre y piritiona de zinc. Es un champú pero puede usarse como jabón facial. - Ker acnyl gel moussant pur i f i ant (Ducray). - Gel der mat ol ógi co l i mpi ador Hyf ac pl us. - Sat o det er gent e l íqui do y sól i do. - D-Seb det er gent e (clorhexidina 4%, sorbitol, AL). - Equat i on gel (clorhexidina 0,1% y triclosan 0,15%). - Bór eade cr ema l avant e. - Ger mi sdi n hi gi ene f aci al , espuma de 125 ml con acnacidol, zincidone, triclosan, bronopol, glicólico, trimetilglicina, glicerina y alcohol diclorobencílico. - Sébi um gel moussant (200 ml) y Sébi um Gel exf ol i ant e es un scrubb con esferas de polietileno, ácido glicólico al 5% y ácido salicílico al 1,5%. - Hyséac l oci ón limpiadora e Hyséac gel l i mpi ador suave. - Pul cr al gel f aci al y scr ub. Pul cr al sol uci ón y sol uci ón spr ay (solución acuosa de limpieza cutánea) Ver Sebacua y Bi oder ma Sébi um H2O en “dermatitis seborreica”. Son soluciones líquidas micelares para las pieles grasas que se pueden dejar aplicadas sobre la piel. • Productos de parafarmacia: Son tratamientos bien tolerados, útiles en acnés leves. Contienen sobre todo A Guía de tratamientos dermatológicos queratolíticos por lo que son útiles en acnés comedonianos, y en cambio no lo son en acnés de predominio pustuloso. Cabe considerarlos además en mujeres con pieles sensibles que toleran poco otros tipos de tratamientos tópicos. Además se pueden dar para suplir las cremas hidratantes faciales que muchas veces empeoran el acné. Muchas mujeres ven anormal salir de casa "sin ponerse nada". - Neost r at a gel For t e Sal i cíl i co AHA con glicólico y salicílico al 15 y al 2% respectivamente. - Neost r at a gel For t e AHA sólo con glicólico al 15%. - Fact or 4 Lut si ne: Con ácido undecilénico al 1%, palmitato de vitamina A (3.000 UI/g), ácido glicirrético al 2% y Byolisat Hafnia. Produce un efecto mate. - Ker af ni a cr ema t r at ant e con Byolisat Hafnia, palmitato de retinil, Buxus chinensis, acetato de tocoferol. - Ker af ni a R con ácido glicólico, tocoferol, extracto de Hafnia, palmitato de retinol. - Bact ost op : Para lesiones de tipo inflamatorio (con acnacidol 1%, Biolysat Hafnia 0,02%, acrilato con polímero 2%, talco 2%, derivado del AS y del undecilénico 2%). - Bi oder ma Sébi um AKN con fluidactiv, ésteres de AHA 12%, salicílico al 2%, gluconato de zinc 3% y enoxolona y ginkgo biloba. - Lysanel cr ema t r at ant e quer at o sebor r egul ador a (alfa y beta hidroxiácidos 18%: Ácido láctico, glicólico y salicílico), poliamida 2% azelaico 1,5% y sales de cinc 0,5%. También en loción activa y en crema matizadora. - Neoceut i cal s sol uci ón 50 ml y spot gel (AS, vit. A, cítrico, tartárico…). - Exf ol i ac cr ema 10 (AG 6%, ésteres AHA 7%, gluconato de zinc, bisabolol); 15 (AG 8,5%, láctico, málico, salicílico, ésteres AHA 11%, lactato de zinc, bisabolol) y loción (AHA 12,25%, BHA, glicerol, sal de zinc, bisabolol). - Ker acnyl cr ema (Ducray) con AG 10%, AS, AL, Zn… 15 Guía de tratamientos dermatológicos A 16 - Ef f acl ar K (La Roche Posay): Agua termal, pidolato de zinc, AS, glicacil, éster ác. málico y lipohidroxiácido. 30 ml. - Ef f acl ar A. I. (La Roche Posay) es un corrector localizado para pústulas (agua termal, ciacinamida, octopirox-glicacil) 15 ml. - Avène Cl eanance K (AL 2, AG 6, AS 0,1, gluconato de zinc…) emul si ón, emul si ón col or eada. - Hyf ac pl us cui dado quer at ol ít i co (AG 6, AHA, piroctona olamina). - Bor éade emul si ón mat i zant e nor mal o col or con ésteres de ácido málico (AHA 10%), PO y pidolato de zinc y vitamina B6. Bór eade cui dado al i sant e tiene ésteres de ácido málico (AHA 7%), ácido salicílico, polvos matizantes y vitamina C estabilizada. - Bor éade 12 exf ol i ant e f uer t e con glicólico al 10% y láctico al 2%. - Équat i on e. pat ch gel con AS 0,2%, triclosan 0,3% y clorhexidina 0,1% para aplicación local sobre cada lesión por la noche. Forma un "parche" que desinflama la lesión y se retira por la noche. - Equat i on emul si ón t r at ant e AS 0,1%, glicirretínico 0,05%, triclosán 0,1% y clorhexidina 0,1%. - Sat o cr ema, gel y compact o. - Hyséac soi n act i ve Ur i age (sebosomas de epilobio, piroctona olamina, fitoesfingosina, agente matificante, complejo AHA’s). Como hidratante para pieles grasas Hyséac emul si ón Hydr a mat i f i ant e. - Anagr as Hi dr at ant e 50 ml, Anagr as Bi oazuf r e (con vitamina A, bioazufre al 2%) y Anagr as Hi dr at ant e Sol ar (con FPS 15). Son más bien cremas hidratantes sin tacto residual seco. • Peróxido de benzoilo (PB): Es un antioxidante industrial (blanqueador de harinas y de aceites comestibles). Se aplica una o dos veces al día en función de la tolerancia. Las concentraciones superiores al 4% no han demostrado mayor eficacia. Ef ect os secundar i os: Dermatitis de contacto (2%), • Ácido azelaico: Ácido alifático dicarboxílico saturado de cadena recta producido por omega-oxidación por el organismo (se halla, por ejemplo, en la orina humana) y por P. Oval e. También se encuentra en los granos de cereales, sobre todo el trigo. Tiene acción comedolítica, normaliza e inhibe la queratinización folicular, es antimicrobiano frente a P. Acnes, antiseborreico (inhibe la 5 alfa-reductasa), es antifúngico y despigmentante (inhibe tirosinasa, PAR2 y tiorredoxina reductasa). Se usa al 15-20%. Puede ser irritante y el efecto es más lento que los retinoides y el PB (es importante advertir que no empieza a actuar hasta las 2 semanas). Empezar por una aplicación diaria y si se tolera aumentar a dos. Sin embargo, tiene ventajas: no es teratogénico, no mutagénico (se puede usar en embarazadas); no sensibilizante; no fotosensibilizante ni fototóxico; no hay problemas derivados de resistencias bacterianas. No produce hipopigmentación porque sólo actúa en melanocitos anómalos, no en normales. A Guía de tratamientos dermatológicos quemazón al aplicarlo (menor si se aplica a los 15 minutos de haberse lavado), blanqueado de la ropa y cabello. Es importante advertir de esto último al paciente, pues puede desteñir la ropa de cama si se aplica la crema justo antes de acostarse. El PB es degradado por la cisteína de la piel. Los radicales libres liberados son proteolíticos. Reduce 50% ácidos grasos libres, y el 90% de bacterias. No es comedolítico. Seguro durante el embarazo. - Sol ucel crema al 4% (40 g). - Per oxi ben pl us gel 2,5% (30 g), 5% (60 g), 10% (60 g); - Per oxi ben pl us col or gel 5% (30 g). - Panoxyl gel al 5% (40 g) y 10% (40 g). - Oxi der ma mismas presentaciones. - Cl ear amed crema 5% y al 10% 20 g. Para lavados como si fuese un jabón con: Per oxi ben l i mpi ador 5 o 10%; Oxi der ma 5 Wash : 100 g (humedecer, lavar la piel durante 5 minutos dejando 10 minutos más, aclarar). 17 Guía de tratamientos dermatológicos A 18 Comercializada al 20%: - Ski nor en crema 30 g. - Zel i der m crema 30 g. - Zai c 20 cr ema pl us (también en polvos compactos superlight, light, medium; cover cream; color cream; gel scrub). - Al 15% en gel: Finacea. Su indicación aprobada es la rosácea, pero la molécula también es activa en el acné. - Al 5% en Azel ac 5% loción 100 ml (con AS 2%; es una loción corporal de 100 ml con base alcohólica más apropiada para acnés y problemas relacionados leves y extensos). - Azel ac gel hi dr at ant e y Azel ac cr ema hi dr at ant e 50 ml con azeloglicina al 3% (glicina y ácido azeloico), Silybum marinum, fitoesfingosina, pigmentos de interferencia y vitamina E. • Antibióticos tópicos: En acnés leves para tratamiento de las pústulas. Se aplican dos veces al día. - Eritromicina al 2% (reembolsable S.S.): - Der i pi l solución 70 ml y gel 70 g. - Leder pax toallitas 60. - Loder m solución y gel de 70 g. - Er i dosi s 60 toallitas. - Euski n solución al 2% 70 ml. - Pant odr i n solución al 2%. - Eritromicina 4% (Zi ner yt : Eritromicina al 4% + acetato de zinc dihidrato; 30 g y 70 ml). - Clindamicina 1% (Dal aci n sol. 30 ml, Cl i nwas gel y sol. 30 ml). - Próximamente dispondremos de Duac gel , con peróxido de benzoilo al 5% y clindamicina al 1%. Se trata de un gel que se aplica una sola vez al día. - Zi ndacl i n gel 30 g tiene además acetato de zinc 5%, una sola aplicación al día. - Nadifloxacino al 1% (Nadi xa crema 30 g) dos aplicaciones al día. Las resistencias a eritro y clindamicina son cruzadas y también para posibles tratamientos vía oral, aunque A Guía de tratamientos dermatológicos dicha resistencia desaparecería a los 2 meses de dejar el tratamiento. Si hay sospecha de infección por gram negativos se pueden emplear quinolonas (Nadixa crema) o sulfamidas, por ejemplo: Loción con sulfacetamida sódica 10% ± azufre 5% en agua de rosas con alcohol de lavanda aa o en calamina (aunque está descrito eritema multiforme por sulfamidas tópicas) o gentamicina 0,2% en excipiente gel. El ácido azelaico y la nicotinamida tópica al 4% (Ni acex ) en principio no generan resistencias a antibióticos (Int J Der mat ol 95;34(6):434-7), pero su eficacia es menor. • Retinoides tópicos: En acnés comedonianos moderados. Se usan preferiblemente en loción o en gel para evitar el efecto comedogénico de las cremas (que se exponen en "piel senil"). Advertir de la irritación. Se deben aplicar por la noche y retirar por la mañana con jabón. A veces se recomienda que el tiempo de aplicación se vaya alargando de forma progresiva. Por ejemplo, aplicar durante 2-3 horas por la tarde-noche, y sólo si se tolera se deja durante toda la noche. - Isotretinoína (Isot r ex gel 30 g y 50 g). - Adapaleno (Di f f er i ne gel ). - Tazaroteno (Zor ac 0,05-0,1%, ver en "psoriasis"). For mul ado: Mejor en excipiente líquido como loción de calamina usp XIV csp... g + ácido retinoico 0,050,1% + bioazufre 3% + alcanfor 0,5%. En un estudio se demostró que la aplicación de tazaroteno 0,1% en gel durante 5 minutos una o dos veces al día disminuía mucho la incidencia de irritación sin afectar a la eficacia del tratamiento (Ar ch Der mat ol 2002;138:481-9). Existen comercializadas asociaciones retinoide + antibiótico: Isot r ex-er i t r omi ci na (30 g). Loder m-r et i noi co (50 ml). • Corticoides intralesionales: En lesiones inflamatorias muy grandes se puede proceder a infiltraciones de 19 Guía de tratamientos dermatológicos A 20 0,1 ml de triamcinolona a 5 mg/ml por lesión con agujas de calibre 27 ó 30. De esta forma se pueden aplanar las lesiones en 48 horas. 2) ANTIBIÓTICOS POR VÍA ORAL O/ Y ANTIANDRÓGENOS POR VÍA ORAL • Tratamiento hormonal: A nivel tópico se ha usado el acetato de zinc a 1,2% (inhibe 5 alfa-reductasa parcialmente) y la espironolactona al 5%. A nivel sistémico lo más usado son las combinaciones etinilestradiol-acetato de ciproterona (ver en "hirsutismo"). Suelen producir una remisión del acné durante el tratamiento. Está especialmente indicado en mujeres con ovario polimicroquístico. Se recomiendan tratamientos prolongados de entre 4 meses y un año. Se debe explicar al paciente la probabilidad elevada de recidiva del acné al detener el tratamiento. - Di ane 35 diario 28 grageas y Diacare 21 grageas. Contiene 2 mg de acetato de ciproterona y 35 microgramos de etinilestradiol, lactosa y sacarosa. El tratamiento se inicia el primer día del ciclo, tomando 1 gragea beige durante los primeros 21 días del ciclo, y una gragea blanca durante los siete días siguientes. Seguidamente se tomará un nuevo envase, comenzando el mismo día de la semana en que se empezó el envase anterior. La paciente debe continuar con la administración del medicamento aunque se presente hemorragia intermenstrual. Las hemorragias leves suelen cesar espontáneamente. Si no fuera así, puede interrumpirse mediante la administración adicional de 0,02-0,04 mg/día de etinilestradiol durante 4-5 días. La administración de etinilestradiol no debe continuarse en ningún caso después de terminar el envase de Diane. Cont r ai ndi caci ones: Cáncer de mama, tumores hepáticos, neoplasias estrógeno-dependientes, accidentes cerebrovasculares, hepatitis colestática, tromboflebitis, hemorragias vaginales no diag- - - - - A Guía de tratamientos dermatológicos - nosticadas. Embarazo y lactancia. Otosclerosis, herpes gravídico, ictericia o prurito grave empeorados en embarazos anteriores. Dislipemias y otros factores de riesgo cardiovascular, como el tabaco. Int er acci ones: Los estrógenos son inhibidores enzimáticos, pudiendo aumentar los niveles plasmáticos de determinados fármacos. Antidepresivos tricíclicos, betabloqueantes, benzodiazepinas de metabolismo hepático, corticosteroides, teofilina y ciclosporina. Antibacterianos de amplio espectro (ampicilina, tetraciclinas): Posible disminución de la actividad del estrógeno, por disminución de su reabsorción al destruirse la flora intestinal. Antihipertensivos: Posible inhibición del efecto antihipertensor debido al efecto hipertensor intrínseco de los estrógenos. Antidiabéticos: Posible disminución de la acción antidiabética, debido a un efecto hiperglucemiante de los estrógenos. Anticoagulantes: Posible alteración de la actividad de los anticoagulantes, resultado del balance entre los efectos procoagulante y anticoagulante que poseen los estrógenos. La eficacia de los estrógenos puede ser reducida por fármacos que provoquen una inducción de su metabolismo hepático: Anticonvulsivantes (carbamazepina, fenitoína, fenobarbital), griseofulvina, rifampicina. Ef ect os secundar i os: Anorexia, náuseas, dolores abdominales. Retención de líquidos, debilidad. Cambios en la libido, aumento de peso, diarrea, vértigo, irritabilidad, fotosensibilidad, cefalea, cloasma. Otros: Trombosis, tumores hepáticos o de mama, candidiasis vaginal, depresión mental, hipertrigliceridemia y dislipemias. Últimamente también se ha utilizado etinilestradiol con gestágenos de menor acción androgénica, como desogestrol. 21 Guía de tratamientos dermatológicos A 22 La espironolactona vía oral a dosis bajas de 50 mg/día puede ser eficaz. - Al dact one A comprimidos de 25 mg (cajas de 20 y 50). - Al dact one (20 comprimidos de 100 mg). Ef ect os secundar i os: Trastornos menstruales 15%, cefalea, inflamación mamas, diuresis, disminución de la libido, hipotensión ortostática, xerosis, náuseas (JAAD 2000;43:498-502). Con dosis superiores de 100-200 mg/día estos efectos son muy frecuentes. • Zinc: Los primeros intentos en acné fueron con el sulfato de zinc, pero después se comprobó que el gluconato de zinc tiene muchos menos efectos secundarios. Tiene un efecto inhibidor de la 5 alfa reductasa, y además inhibe la lipasa de P. Acnes y es antiquimiotáctico. En gluconato (100 mg por cápsula) combinado con nicotinamida y vitamina A en Or azi nc. Se recomiendan dos cápsulas al día (200 mg) entre comidas (con el estómago vacío, porque su absorción es inhibida por los fitatos alimenticios). 30 mg de metal diario lograron una remisión del 70% de las lesiones en un grupo de 60 pacientes (Nouvel l es Der mat ol ogi ques 2000;19:395-7). Su eficacia es inferior a las tetraciclinas pero puede ser una alternativa en los casos en que éstas estén contraindicadas (Ann Der mat ol 2004;131:455-60). No disponemos de ensayos clínicos controlados al respecto. El acexamato de zinc tampoco ha sido estudiado en ensayos clínicos controlados, pero libera hasta 50 mg de zinc por cápsula (Copi nal cajas de 30 y 60 cápsulas). Puede producir náuseas, vómitos y epigastralgias. • Antibióticos sistémicos: Considerar en acnés moderados de predominio pustuloso. Minociclina: - Mi noci n 12 cápsulas de 100 mg. Se administra 1 cápsula de 100 mg al día durante 48 días. La minociclina penetra mejor en el folículo que la doxiciclina al ser más lipofílica y no crea resistencias. Sin embargo, no hay ensayos clínicos comparativos que demuestren mayor eficacia, y tiene más efectos secundarios. Ef ect os secundar i os: - Toxicidad vestibular (vértigos, ataxia, lipotimias), anosmia, hipertensión endocraneal, fototoxicidad, hepatitis, síndrome de hipersensibilidad, pigmentación parda dental e hipoplasia (no se deben dar antes de los 8 años), alteración desarrollo óseo fetal. - Hiperpigmentación por minociclina (tipo 1: Áreas inflamadas y cicatrizales generalmente en la cara, por hierro y minocilina; tipo 2: Máculas marronáceas en áreas a distancia (piernas) por hierro y melanina; tipo 3: Pigmentación marronácea en áreas fotoexpuestas por melanina; tipo 4: Seudomancha mongólica o pigmentación labial (histológicamente parecida a erupción fija pigmentaria). Otros: Pigmentación oral o lingual (Ar ch Der mat ol 2000; 136:427-8). - Puede provocar un cuadro autoinmune que para algunos autores es un lupus medicamentoso, con poliartritis y artralgias, fiebre, rigidez matutina, hepatitis y títulos elevados de pANCA. A Guía de tratamientos dermatológicos Casi siempre se usan las tetraciclinas. Se prescriben tandas largas de al menos 45 días. Se debe explicar al paciente que el efecto tarda unas semanas en apreciarse y que no debe esperar una curación total del acné, sino una mejoría o incluso una remisión completa pero no definitiva, que sólo se consigue con el tiempo y en algunos casos con isotretinoína. Las nuevas tetraciclinas no ven alterada su absorción por los alimentos. No se pueden prescribir en menores de 14 años por la pigmentación dental que producen. Contraindicados en embarazo y lactancia. 23 Guía de tratamientos dermatológicos A Doxiciclina: Hay tres formas: - Hiclato: - Pr oder ma 30 cápsulas de 50 mg, 100 mg y 200 mg. - Ret ens 8 y 16 cápsulas 100 mg. - Ci l dox 12 cápsulas 100 mg. - Vi br aci na 12 cápsulas 100 mg. - Pel edox 50 30 cápsulas 50 mg. - Doxi t en Bi o 12 cápsulas 100 mg. - Doxi nat e 12 cápsulas 100 mg. - Doxi Cr i sol 12 cápsulas 100 mg. - Clorhidrato: Rexi l en 30 cápsulas de 100 mg. - Monohidrato: Doxi cl at 30 comprimidos de 100 mg. Este último tiene un pH menos ácido = 5,0-6,5, y se comercializa en comprimidos recubiertos, con menor riesgo de esofagitis. En general, podemos decir que la doxiciclina posee menor penetración folicular y más resistencias, pero menos efectos secundarios y la misma eficacia que minociclina. La doxiciclina presenta una biodisponibilidad oral del 93%, distribuyéndose prácticamente por todos los tejidos, especialmente del tracto digestivo. Los niveles máximos plasmáticos se obtienen, tras la administración oral, a las 2 a 4 horas. Los alimentos reducen en un 20% la absorción oral de doxiciclina. Difunde a través de las barreras placentaria y mamaria, pero muy poco a través de la meníngea (en ausencia de inflamación). Se une en un 80 a 90% a las proteínas plasmáticas. Es metabolizada en una pequeña fracción en el hígado, eliminándose fundamentalmente con las heces (50 a 80%) y orina (30%). El 25% de la dosis es excretada con la orina en forma inalterada. Su semivida de eliminación es de 22 a 24 horas. Las r eacci ones adver sas más f r ecuent es a l as t et r aci cl i nas son de t i po di gest i vo: Náuseas, epigastralgia, 24 diarrea, anorexia, glositis, enterocolitis, candidiasis anogenital. Se ha descrito la aparición de disfagia, eso- A Guía de tratamientos dermatológicos fagitis y úlceras esofágicas, siendo el riesgo mayor si el medicamento se ingiere cuando el paciente está tumbado o sin acompañarse de una suficiente cantidad de agua. Menos frecuentes son las alteraciones dermatológicas, manifestadas como fotodermatitis y onicolisis. Aún más raras son las alteraciones genitourinarias, con incrementos en los valores de nitrógeno ureico en sangre y de creatinina sérica. Debe suspenderse el tratamiento, requiriéndose atención clínica, en el caso de que se observe decoloración permanente de los dientes, así como cuando persistan o sean graves los siguientes efectos: Calambres abdominales, oscurecimiento o decoloración de la lengua, fotodermatitis, prurito genitourinario, estomatitis, náuseas y/o vómitos. Cont r ai ndi cadas en l act anci a y embar azo: Las tetraciclinas atraviesan la placenta en un porcentaje del 50100%. Durante la segunda mitad del embarazo, las tetraciclinas pueden causar (debido a su potente capacidad quelante del calcio) decoloración permanente de los dientes, hipoplasia del esmalte dentario e inhibición del crecimiento óseo, especialmente el crecimiento lineal. Asimismo, las tetraciclinas, especialmente cuando se administran por vía i.v. y en dosis elevadas, pueden producir una infiltración grasa en el hígado de la embarazada. - Algunos autores utilizan otros antibióticos, sobre todo macrólidos (eritromicina, josamicina, azitromicina). Serían el antibiótico de elección en niños. Más raramente se usa trimetoprim-sulfametoxazol. Concretamente la azitromicina se daría a 500 mg durante 4 días, repitiendo la tanda cada 10 días un total de 4 veces. Ver en "piodermitis" las presentaciones y efectos secundarios. - Unas tasas de respuesta similares se han obtenido con terapia fotodinámica. Se consiguió a las 12 semanas una reducción del 68% de las lesiones inflamatorias en 21 pacientes tratados con MAL en sólo dos sesio- 25 Guía de tratamientos dermatológicos A 26 nes, respecto a un 0% de mejoría en 15 pacientes control (Br J Der mat ol 2006;154(5):647-751). Cabe preguntarse si está justificado el coste, el fuerte dolor inherente al tratamiento y queda demostrar que un tratamiento menos agresivo como una tanda de doxiciclina no sea igual o superior en eficacia. 3) ISOTREINOÍNA • Isotretinoína (I) ácido 13-cis-retinoico. - Roacut an (Roche) 10 mg y 20 mg. 50 cápsulas. - Fl exr esan (Centrum) 10 y 20 mg. 50 cápsulas. - Acnemi n (Viñas) 10 y 20 mg. 50 cápsulas. - Isot r et i noína Bayvi t . 10 y 20 mg. 50 cápsulas. - Der cut ane (Cantabria) 10 y 20 mg. 50 cápsulas. Próximamente presentación cápsulas de 40 mg. - Isdi ben (Isdin) 10 y 20 mg. 50 cápsulas. Se puede formular como: "Ácido 13 cis retinoico 40 mg para 1 cápsula en aceite de soja" indicando el número de cápsulas que queremos prepare el farmacéutico. La dosis diaria no es tan importante como la dosis total acumulada. Hay fallos y recaídas que se deben a interrupciones del tratamiento antes de llegar a la dosis “diana”. Esta dosis diana son 120-150 mg/kg. Algunos manuales recomiendan prescribir dosis diarias de 0,5-1 mg/kg, pero lo que realmente importa es acumular la dosis total. Generalmente se espacia el tratamiento a lo largo de 5 meses, aunque algunos tratan hasta 2 meses después de la curación total, lo que se suele conseguir en una media de 7 meses. En Estados Unidos se tiende a dar 0,5-2 mg/kg durante 20 semanas. En nuestro hospital tendemos a ofrecer al paciente un tratamiento "corto" a dosis altas, explicando los inconvenientes, o un tratamiento "largo" que tiene la ventaja de producir unos excelentes resultados sin que el paciente apenas note nada. En acnés inflamatorios severos se recomienda iniciar a dosis bajas de 0,5 mg/kg/día. A Guía de tratamientos dermatológicos En casos puntuales se puede considerar asociar prednisona vía oral o infiltración con corticoides de algunas lesiones, y prescribir un macrólido por vía oral (eritromicina, azitromicina, midecamicina... las tetraciclinas están contraindicadas por el riesgo de hipertensión endocraneal) para prevenir una fase paradójica inicial que deje luego grandes cicatrices. En acnés faciales leves, de <20 lesiones, se puede emplear el siguiente esquema: 0,5 mg/kg/día la 1.ª semana de cada mes durante 6 meses (Br J Der mat ol 1997;137:106). Con los años la exigencia de resultados rápidos ha hecho que cada vez se prescriba más la isotretinoína en casos de acné leve. Hay algunos datos que sugieren que en estos casos quizás no sería necesario acumular los 120-150 mg/kg totales. Por ejemplo, Grunwald et al. publicaron un ensayo clínico abierto en que 638 pacientes con acné moderado recibieron 20 mg al día durante 6 meses (dosis total 4 gramos), con resultados excelentes: 94,8% de remisión completas en los 469 pacientes de 12 a 20 años, con un 5,2% de fallo terapéutico y 3,9% de recaídas en cuatro años de seguimiento. En un segundo grupo de 113 pacientes de 21 a 35 años las remisiones totales fueron el 92,6%, los fallos el 7,4% y las recaídas el 5,9% (JAAD 2006;54:644-6). Las recidivas se pueden tratar hasta 2 y 3 veces con nuevas tandas de tratamiento de la misma forma que ha sido descrita. Otros autores recomiendan dar dosis bajas mantenidas durante hasta 1 año. Al usarse cada vez más este tratamiento, asistimos cada vez más a casos de pacientes que completan varias tandas de 150 mg/kg y aun así tienen una recidiva. En tales casos puede ser más razonable y menos costoso la prescripción de microdosis (por ejemplo, 10 mg dos veces por semana) de forma continua (JEADV 2004; 18 (Suppl 2:137). Isotretinoína produce una reducción selectiva del 90% de la secreción sebácea a las 9 semanas, corrección de 27 Guía de tratamientos dermatológicos A 28 la queratinización folicular, es antiinflamatorio y tiene efecto sobre P. Acnes. La vida media es de entre 10 y 20 horas. La absorción mejora con productos grasos y se recomienda tomarlo CON los alimentos, aunque próximamente podría comercializarse Isotretinoína micronizada, cuya absorción es mejor, y que quizás provoca menos efectos secundarios cutáneo-mucosos. En algunos casos hay un empeoramiento paradójico el primer mes: Sobre todo en varones, de <16 años, y si se emplean dosis de Isotretinoína de 1 mg/kg/d y en acnés inflamatorios. Ya hemos mencionada cómo prevenir y tratar estos casos. Ef ect os secundar i os: - Sequedad cut áneo-mucosa: Conjuntivitis, epístaxis, xerosis, queilitis hasta en el 95,5% de pacientes. La queilitis se puede paliar con Bar i éder m Lèvr es, Fl exl i ps (con SPF 30), Kel yane, Cer al i p , o incluso con vaselina (es menos cosmética pero más eficaz y barata). En ocasiones incluso se prescriben cremas de corticoides durante unos días. Para la cara podemos recomendar Sébi um crema (Bi oder ma; con xilitol, glicerina, alantoína, enoxolona), Ict yane HD (Ducr ay), Hi dr at oi l Fr ee Hi dr at ant e, Babé hi dr at ant e oi l f r ee, Physi ogel crema NT, Nor mocut an f aci al , Neost r at a crema facial. Acni ben Rx gel-crema hidratante, Bar i éder m crema. - La sequedad nasal se puede tratar con Lyomer agua de mar (lab. Fardi). A los pacientes que llevan lentillas se les puede recomendar la aplicación de gotas humectantes como Optrelam gotas humectantes (polihexamida, EDTA disódico y povidona; lab. Boots Healthcare). - Hepat ot oxi ci dad : Idiosincrásica (sólo acitretino y etretinato) y farmacológica. Con acitretino llega al 1,5% de casos. La biopsia hepática no es útil (JAAD 1999;41(4):584-8). Elevaciones transitorias al inicio del tratamiento hasta en el 18% de casos. - En el estudio citado de Grunwald et al. sobre 638 pacientes tratados durante 6 meses con 20 mg/día, A Guía de tratamientos dermatológicos sólo el 4,8% de pacientes presentaron transaminitis transitorias de menos del doble de los valores normales (JAAD 2006;54:644-646). - Muscul oesquel ét i co : Los dolores pueden llegar a afectar al 40% de pacientes. Otros: Osificación precoz epífisis, osteoporosis, hiperostosis difusa o cortical, calcificaciones periósticas y ligamentosas (en los espinales puede llevar a rigidez de columna y estrechamiento canal vertebral con compresión medular). Similares al síndrome DISH. Efectos no bien establecidos. Se han comunicado en pacientes tratados a dosis altas (>1 mg/kg/d) durante más de un año… En cualquier caso, en niños que requieran tratamientos prolongados con retinoides se recomiendan radiografías previas al tratamiento, y cada 2-3 años. La formación de espolones y las calcificaciones de tendones son indicación de suspender el tratamiento. Evitar uso prolongado en <10 años. - Met aból i cos: Elevación de triglicéridos (2,6% y 12,5% si niveles previos normales o altos respectivamente; incluso se han publicado casos de pancreatitis, como en Sout h Med J 2006;99(9):992-994) y colesterol (sobre todo VLDL y LDL), e incluso más con isotretinoína. Si aparece (TRG>200 mg/100 ml o colesterol >240 mg/dl) se debe reducir dosis, dar dieta, e incluso dar hipolipemiantes como: • Atorvastatina: Empezar por 10 mg por la noche e incrementar en función de la respuesta cada mes hasta máximo de 80 mg/24 horas. Car dyl , Pr evencor y Zar at or comprimidos 10 mg, 20 mg y 40 g. El efecto más importante de las estatinas es la reducción del cLDL (colesterol de las lipoproteínas de baja densidad). El objetivo es reducir la enfermedad coronaria. Por este motivo es planteable no tratar las hipercolesterolemias inducidas por isotretinoína, debido a que no se sabe si la hipercolesterolemia durante pocos meses incrementa dicho riesgo. 29 Guía de tratamientos dermatológicos A Posol ogía: Inicialmente 10 mg/24 horas, con ajustes de dosis cada 4 semanas, hasta la dosis máxima de 80 mg/24 horas. La respuesta se observa a las dos semanas y es máxima a las 4 semanas. Contraindicada en caso de hepatopatía o miopatía. Puede provocar insomnio, meteorismo, dispepsia, diarrea, dolor abdominal, transaminitis (elevación reversible de tres veces el límite de la normalidad en el 0,5-2% de casos), mialgias (5%), miositis (0,08%, sobre todo a dosis altas y asociado a fibratos o a fármacos que son metabolizados por el citocromo P450) y rabdomiolisis, neuropatía periférica. Excelente revisión reciente en Inf Ter Si st Nac Sal ud 2004;28:81-88 (www.msc.es/farmacia/infmedic). • Gemfibrozilo: 900 mg/día antes de la cena de Gemf i br ozi l o Bayvi t EFG de 600 o de 900 mg, Lopi d, Pi l der, Li t ar ek, o Tr i al mi n 900. Se ajusta la dosis 30 según respuesta llegando a un máximo de 1.500 mg/día. Puede provocar náuseas y dispepsia (20%), dolor abdominal, diarrea, cólicos biliares por aumento de la excreción de colesterol, y raramente miositis en nefrópatas y pacientes que reciben otros hipolipemiantes (estatinas, resinas). También se ha descrito visión borrosa, cataratas, prurito, urticaria, angioedema, transaminitis, discrasias sanguíneas, cefalea, alteración de la glucemia en diabéticos. En caso de que nos encontremos con un paciente que desarrolla elevaciones de triglicéridos superiores a 89 mg/dL (>1 mmol/litro) debemos asesorarle a él y a la familia, puesto que hay un mayor riesgo de futura hipertrigliceridemia, hipercolesterolemia, obesidad troncal e hiperinsulinemia. Existe una asociación estadísticamente significativa entre el gen apoE y la elevación de triglicéridos inducida por isotretinoína (Ann Int er n Med 2002;136:582-9). - Ter at ogeni a: La anticoncepción se puede detener 1 mes después de acabar el tratamiento. En EUA se exigen 2 métodos anticonceptivos y 2 tests de A Guía de tratamientos dermatológicos embarazo negativos: Uno por el médico y otro por la paciente. Las malformaciones que podría producir son neurológicas, craneofaciales (microcefalia, microtia, micrognatia, paladar hendido, hidrocefalia), hipoplasia de timo, malformaciones aórticas y cardíacas, y malformaciones retinianas o del nervio óptico (JAAD 2001;45:S183-7). A pesar de toda la alarma que existe en torno a este tema, y de toda la burocracia que conlleva, la evidencia científica de que disponemos indica que muchos de los de niños que han nacido de madres que estaban en tratamiento con isotretinoína durante la concepción son NORMALES. La isotretinoína está clasificada en la categoría X de la FDA, y están descritos casos de hidrocefalia, microcefalia, atrofia vías visuales, agenesia conductos auditivos, atresia aórtica, microftalmos, micrognatia, fisura palatina y puente nasal deprimido. En 1985 la FDA publicó su registro en que de 154 mujeres expuestas durante el primer trimestre de gestación a isotretinoína, 95 (61%) abortaron a sus hijos, 12 (7,8%) sufrieron un aborto espontáneo, 12 (7,8%) tuvieron un recién nacido que murió tras nacer. Pero 26 (16,88%) tuvieron bebés sanos y sólo 9 (5,9%) un niño vivo con defectos congénitos mayores. En otra serie de 57 mujeres, 37 tuvieron niños normales (65%), 10 (17,54%) abortaron espontáneamente, y se estimó que el riesgo de malformaciones fetales una vez pasada la semana 20 era del 23%. Respecto al riesgo de teratogenia que supone la exposición preconcepcional a isotretinoína, se ha recomendado un margen de seguridad de un mes entre la finalización del tratamiento y la concepción. Sin embargo, en una serie de 88 mujeres expuestas de 3 a 60 días antes de la concepción a isotretinoína, se observó un 9% de abortos espontáneos, un 85% de nacimientos normales y un 4,5% de niños con malformaciones congénitas, porcentaje parecido al de la población normal. Por otra parte, las malformaciones 31 Guía de tratamientos dermatológicos A 32 descritas en esos 4 niños no eran clasificables entre las asociadas a isotretinoína. Por todo esto se recomienda que el período de seguridad para la concepción podría reducirse a dos semanas. Dado que la isotretinoína es un fármaco con una vida media de 10 a 20 horas, cuando ha transcurrido un tiempo equivalente a 5 veces la vida media después de la última dosis (unos 4 días) se ha eliminado el 97% del fármaco (Información facilitada por la Fundación Institut Català de Farmacología del Hospital Vall d'Hebrón de Barcelona; 934283029). - Pseudot umor cer ebr i : No se debe combinar con tetraciclinas (riesgo aumentado). - Otros: Alopecia, riesgo de queloides si se somete al paciente a tratamientos con dermoabrasión o láser; paroniquia, granulomas piógenos, tirotoxicosis, hiperuricemia, galactorrea, rabdomiolisis, hipertensión endocraneal (0,5%), reducción de la adaptación a la oscuridad (empeora la visión nocturna), opacidad corneal. No produce fotosensibilidad según el fabricante. Ha habido casos de asma inducido por isotretinoína, probablemente porque la sequedad mucosa predispone a la inflamación (Br J Der mat ol 2000;142:388-9). La vitamina E oral a dosis altas NO evita la mayoría de efectos secundarios excepto la hipercolesterolemia (JAAD 2000;43:777-784). Int er acci ones: Fenobar bi t al y otros inductores enzimáticos disminuyen la eficacia de isotretinoína. Isotretinoína altera la absorción y eliminación de car bamacepi na. Con val pr oat o parece no haber interacciones, aunque hay algún caso publicado en que el control de la epilepsia empeoró al dar isotretinoína. El l i t i o disminuye la eficacia de la isotretinoína. El hal oper i dol aumenta los niveles de isotretinoína. Ya se ha mencionado que tomar de forma simultánea isotretinoína y t et r aci cl i nas (cualquiera de ellas) puede provocar hipertensión endocraneal benigna. A Guía de tratamientos dermatológicos La isotretinoína también aumenta el riesgo de colitis pseudomembranosa por cl i ndami ci na. El fabricante recomienda evitar combinaciones con antibióticos. No hay interacción con ant i concept i vos, pero se deben evitar las "mini-pills" de dosis bajas de progesterona. Moni t or i zaci ón: Se recomienda analítica previa y cada 45 días incluyendo hemograma, perfil hepático, triglicéridos y colesterol. Isotretinoína se puede dar en pacientes con insuficiencia renal en hemodiálisis, pero a dosis de 0,1-0,2 mg/kg/d. El fracaso del tratamiento es atribuible a trastornos endocrinológicos, incluso en el hombre (trastorno adrenal, hiperactividad 5 alfa reductasa). • Otras situaciones en el acné: - Agua a la past a: Aplicar por la noche en lesiones extensas de la espalda: Agua y glicerina aa 60 g + óxido de zinc y talco aa 40 g + azufre 15%. Agitar antes de usar (el azufre es insoluble). - Comedones: Se pueden resolver a largo plazo con el uso de retinoides tópicos. Se pueden eliminar manualmente o con "sacacomedones", cosa que es más fácil si previamente se aplican diversos preparados, como: - Mascarillas con solución de Vleminckx (azufre precipitado, agua de cal, dióxido de titanio) Topyl i ne Mascar i l l a (Lab. Cosmeklinik) se deja 20-30 minutos previo a la "limpieza". - Ac-Sal t oal l i t as o st i ck . - Lysanel minipat ch (AS 1,5%, bisabolol, triclosan 0,3%). - Tensoder m gl i cól i co (Viñas) mascarilla de glicólico 5% con óxido de zinc, caolín, azufre, dióxido de titanio y silicato de aluminio magnésico. 2-3 veces semana. Dejar 15 minutos. - Existe también tiras adhesivas (Zai c por os l i mpi os). - Fórmulas magistrales como: AS 0,1 g + resorcina 1 g + agua destilada csp 100 g (pH a 4,2); AS 5 g + ácido tartárico 5 g + alcohol alcanforado csp 100 cc. 33 Guía de tratamientos dermatológicos A 34 - Baños de vapor, compresas de agua caliente o aplicar una loción con tintura de benjuí 6 cc + alcohol alcanforado 6 cc + alcohol isopropílico csp 100 cc. - "Cirugía del acné". Qui st es y comedones: Pueden inflamarse durante o después del tratamiento con retinoides. Vaciarlos con pequeñas incisiones y aplicar TCA 33% con torunda de algodón provocar atresia folicular y evitar recidiva. Justo después aplicar compresa húmeda con agua bicarbonatada para evitar blanqueamiento de la piel. Otros dermatólogos inyectan pequeñas cantidades de triamcinolona intralesionales. Ci cat r i ces: Peel i ng superficial (TCA 20%, resorcina) o medio (TCA 30-50%). Se emplea mucho el glicólico al 70% por su rapidez de acción y seguridad. Dermoabrasión. Ver en "piel senil" cómo hacer el peel i ng. - Acné neonat al: Suele curar solo. Algunas veces se da tratamiento tópico. La pustulosis cefálica neonatal responde a los imidazólicos. Ver en "micosis". - Acné f ulminans: Se debe a reacción inmunológica frente a P. Acnes. El tratamiento consiste en corticoides por vía oral a 0,5-1 mg/kg/día (manteniéndolos 2-4 meses y retirándolos lentamente) combinados con antibióticos (cefalosporinas, eritromicina, clindamicina). Se debe retirar la isotretinoína oral o disminuir la dosis, que puede ser el desencadenante al facilitar la liberación de gran cantidad de antígenos de P. Acnes. Se puede administrar nuevamente más adelante. - Hay varios estudios en que se ha ensayado el tratamiento con terapia fotodinámica. Entre ellos, un ensayo clínico en 30 pacientes en que se hacían dos sesiones de TFD. La reducción media fue del 54% vs un 20% en la hemicara contraria que servía de control (Br J Der mat ol 2006; 155(3):608-613). Creemos que el coste de este tratamiento es inasumible con estos resultados, que se pueden obtener con otras alternativas ya explicadas. - Se está estudiando el papel de Rambazole: En un ensayo fase II en 17 pacientes (PO01.65 del congreso de la EADV en 2006). Es una molécula no-retinoi- ■ Acrocianosis Los bloqueantes de canales de calcio no suelen ser eficaces. En algunos casos pueden ser útiles el ácido nicotínico y el minoxidil tópicos (Rook ). ■ Acrodermatitis enteropática Zinc 5-10 mg/kg/día (niveles normales de zinc 67-118 microgramos/día). Existe comercializado Or azi nc 36 cápsulas de gelatina blanda con 15 mg de zinc + retinol 800 microg + PP 17,85 microg. 1 cápsula al día. Es el 100% de la CDR de cada componente. El acexamato de zinc tampoco ha sido estudiado en ensayos clínicos controlados, pero libera hasta 50 mg de zinc por cápsula (Copi nal , cajas de 30 y 60 cápsulas). A Guía de tratamientos dermatológicos de que aumenta las concentraciones intracelulares de ácido retinoico. Las lesiones inflamatorias disminuirán en un 75% en 12 semanas. ■ Acroqueratoelastoidosis Se han ensayado multitud de tratamientos (dapsona, capsaicina, crioterapia, corticoides, ácido salicílico, metotrexate...), pero sólo la isotretinoína oral a 0,5 mg/kg/día se ha mostrado eficaz, aunque la recidiva es la regla al suspenderla. ■ Aftas orales Existen múltiples tratamientos y ninguno de ellos plenamente satisfactorio. No existen estudios controlados, randomizados, doble-ciego con número significativo de pacientes. • Corticoides tópicos: Orabase c.s.p. 30 g + triamcinolona 0,1% (existe comercializado como Kenal og en or abase pasta tubo de 5 g y de 10 g). Una fórmula útil es: - Acetónido de triamcinolona 0,05-0,1. 35 Guía de tratamientos dermatológicos A - Sulfato de neomicina 1%. - Lidocaína 0,05%. - Sacarina 1%. - Esencia de fresas 10 gotas. - Agua destilada csp 250 ml. Otras formas serían: - Af t a Juvent us: Hidrocortisona succinato 200 mg, cloruro de benzalconio 10 mg en 100 ml de solución 30 ml. - Or al sone 12 comprimidos de 2,5 mg. - Pol ar ami ne j ar abe añadiendo acetónido de triamcinolona 25 mg en los 60 ml de jarabe. - Af t asone 12 tabletas infantiles de 1,5 mg. - Af t asone B C: 12 comprimidos con hidrocortisona, piridoxina, riboflavina y ácido ascórbico. • Cocimiento de llantén 400 g + Rodomiel 100 g + Biborato sódico 12 g + clorato potásico 6 g (se puede añadir resorcina 2% sobre todo si hay restos epiteliales). • Tetraciclinas tópicas: Se pueden disolver 2 cápsulas de Doxi cl at en 5 ml suero, mantener en la boca durante 5 minutos, y luego tragar. Cuatro veces al día. Formulado: Pasta de tetraciclina 2% en orabase. • Carbenoxolona 2%: Sanodi n gel tubo 15 g. 3 apli- caciones al día. • Gel de diclofenaco (útil como analgésico pero no modifica la evolución). • Sucralfato: Urbal 50 sobres de 1 g. Tres veces al día. • Resorcinol: Mi l r osi na 25 ml. Con resorcinol 5 g, borato de sodio 5 g por 100 g de solución. • Bencidamina tópico: Tant um Ver de 20 pastillas de 36 3 mg. • Ácido hialurónico: sal sódica de ácido hialurónico (30 mg/100 g): Af t ex vía bucal (lab. Viñas). • Colchicina: - Col chi max : Colchicina 0,5 mg y dicicloverina clorhi- drato 5 mg; 60 comprimidos. - Col chi ci ne Houde 40 gránulos de 1 mg. Empezar a 0,5 mg cada 12 horas durante 10 días y luego seguir con 0,5 mg cada 24 horas durante 1 mes. Otra pauta posible es 1,5 mg/día durante dos meses. A Guía de tratamientos dermatológicos • Bexident AFT Gel bucal protector 5 ml. Con triés- teres de glicerol oxidados 92,7%. • Se han usado muchas otras sustancias sin que ninguna haya demostrado superioridad clara respecto a las otras: Pentoxifilina (Hemovas; ver en "vasculitis live- doide"); 5-ASA 5% en orabase tópico; dapsona; ciclosporina; propanolol (ver en "hiperhidrosis"); interferon, Glicofosfopectical (Inmunof er on sobres 2 cápsulas o sobres cada 8 horas; niños 1-3 cápsulas o sobres al día). • Acexamato de zinc (Copi nal cápsulas de 300 mg que liberan 50 mg de zinc; presentaciones de 30 y 60 cápsulas). En un estudio con 32 pacientes, se redujo entre el 50 y el 100% de la frecuencia de recidivas en 9 pacientes con niveles de zinc plasmáticos por debajo de 110 g/dl y en 3 pacientes del total de 8 que tenían niveles por encima de estos valores. Los 15 pacientes control no mejoró ninguno (Sout her n Am J 1977;70(5): 559-561). • Se pueden recomendar algunas soluciones con un discreto efecto anestésico para aliviar el dolor y así facilitar las comidas: Angi novac spray y Benadr yl solución (en enjuagues), Dent i spr ay. • Talidomida: Tiene un efecto a menudo espectacular aunque sus efectos secundarios (ver en “lepra”) y la 37 Guía de tratamientos dermatológicos A dificultad de obtenerla hacen que sean un último recurso sólo aplicable en casos de extrema gravedad. No hay dosis estandarizadas. En nuestra experiencia el tratamiento es sumamente eficaz. Habitualmente se consigue la remisión completa con sólo una cápsula al día de 50 mg de talidomida. Algunos pacientes incluso se mantienen en remisión con una cápsula cada 2-3 días. Se recomienda administrar en una sola toma diaria por la noche. No hay que ajustar la dosis en función de la edad ni de enfermedad hepática o renal. Thal i domi de Phar mi on. Cápsulas duras de 50 mg. Se consigue a través de Phar mi on SL 913579800; 800099997, solicitando el uso compasivo a través de la farmacia hospitalaria y dándose de alta como médico prescriptor en el laboratorio indicado. Ef ect os secundar i os: 38 - Neuropatía periférica. Se produce generalmente después del uso crónico durante meses. Se recomienda exploración clínica y EMG un mes previo al inicio del tratamiento, a los 6, 12 y 18 meses y anuales. El riesgo de neuropatía aumenta con la zalcitabina, didanosina y estavudina. - Mareos e hipotensión ortostática. - Neutropenia (habitual >1/100). - Sopor, sedación y somnolencia (habitual). Potencia, por lo tanto, el efecto de cualquier otro sedante o hipnótico. Convulsiones (muy raro). - Astenia, cambios de humor. - Edema periférico. - Se ha comunicado un aumento del riesgo trombótico en pacientes oncológicos tratados con doxorrubicina. - Estreñimiento (habitual), sequedad de boca y náuseas (raro). - Edema facial y fotosensibilidad (muy raro). - Aumento del apetito (raro) y reducción de la libido (muy raro). - Arritmia cardíaca, bradicardia o taquicardia (raro). A Guía de tratamientos dermatológicos ■ Alopecia androgenética • Finasterida (cajas de 28 comprimidos). Según los ensayos clínicos, la dosis es de 1 mg al día, con o sin alimentos. Se comercializa en España únicamente con el nombre de Fi nast er i da. Finasterida se absorbe bien por vía oral y tiene vida media de 6-8 horas. Es el único medicamento que actúa sobre la causa de la alopecia androgenética. Es un derivado 4-azasteroideo, un inhibidor de la 5 alfa-reductasa tipo II (que actúa sobre todo en barba, piel de tórax, hígado, vesículas seminales, próstata...), que evita la transformación de testosterona en dihidrotestosterona, que es la responsable de la alopecia androgenética. Este tratamiento se desarrolló a partir de los trabajos de Imperato-McGinley en pseudohermafroditismo masculino. Los niños con déficit congénito de 5 alfa-reductasa no desarrollaban AGA. Es de destacar sus estudios a 5 años, los estudios clínicos más extensos jamás realizados para un tratamiento para la alopecia androgenética, en los cuales ha demostrado su eficacia para detener la caída del cabello en el 90% de los hombres y ha estimulado el crecimiento de cabello nuevo en el 65%. Los resultados aparecen entre el tercer y el sexto mes de tratamiento. Sus efectos se aprecian sobre todo a nivel fronto-coronilla. Durante el segundo año los folículos en anagen aumentan en grosor y el paciente nota más densidad de cabello. Los estudios publicados son en 1.553 varones de 1841 años. Se obtiene recuperación de la zona frontocoronilla en el 66% de casos con MAGA II-IV estadíos de Hamilton/Norwood. De este 66%, la mitad presenta una respuesta leve, y la otra mitad una respuesta buena o espectacular. Un 33,3% de pacientes no responde al tratamiento (la mitad de ellos simplemente no mejora, lo que quiere decir que se detiene la progresión de la alopecia; la otra mitad sigue empeoran- 39 Guía de tratamientos dermatológicos A 40 do). Caso de obtenerse mejoría y suspender el tratamiento, los efectos revierten gradualmente en 9-12 meses. A esta eficacia y resultados a largo plazo, habría que añadir su excelente perfil de seguridad, en el citado estudio de 5 años, ningún paciente tratado con finasterida 1 mg abandonó el tratamiento debido a efectos secundarios, mientras que algunos de los tratados con placebo sí abandonaron el estudio después de unos años de no apreciar resultados positivos. No se alteran los valores lipídicos en sangre. Los valores de PSA disminuyen en un 50%, por lo que para valorar el PSA hay que multiplicar el valor obtenido por 2. No se alteran los valores de lípidos en sangre. La utilización de Finasterida está contraindicada en las mujeres debido al riesgo que entraña en la gestación, por la posibilidad del fármaco de originar malformaciones en los genitales externos del feto varón si se administra a mujeres embarazadas. Finasterida 1 mg/día fue ineficaz en mujeres post-menopáusicas tratadas durante 1 año (JAAD 2000;43:768-776). • Minoxidil al 2-5% en solución alcohólica, (con tretinoína o ácido retinoico 0,1% puede ser más eficaz). Ha quedado demostrado que el minoxidil al 5% es superior al 2% en un estudio controlado y randomizado en 381 mujeres (JAAD 2004;50:541-4). La dosis no debe superar los 2 cc al día. Se puede formular en lociones comercializadas con vaporizador como Tr i coar l i nco l oci ón capi l ar o en Loci ón capi l ar Babé 125 ml y en ese caso aplicar 6 pulverizaciones por la mañana y 6 por la noche. No debe interrumpirse el tratamiento durante el verano ni en períodos breves, pues cualquier interrupción provoca al cabo de unos tres meses un efluvio telogénico con empeoramiento clínico agudo. Existe comercializado Lacovi n 2%, Car exi di l 2%, Mi noxi di l Gal der ma 2%, Mi noxi di l Vi ñas 5%, Regaxi l 5% activo que actuaría como agonista de los canales de potasio dificultando la entrada de calcio en la célula. En ensayos clínicos se ha llegado a demostrar una respuesta discreta en el 30% de los pacientes. El pico de mejoría se detecta al año del tratamiento. Como efectos secundarios hay que señalar un aumento de caspa, dermatitis de contacto y raramente hipertricosis. El empleo de dosis elevadas puede conllevar la absorción sistémica del minoxidil con los consiguientes efectos hipotensores. ■ Alopecia Areata (AA) Recordar que el 50% resuelve sólo en el primer año; más aún en niños. A Guía de tratamientos dermatológicos y Lacovi n 5%. El sulfato de minoxidil es el metabolito • Corticoides: - Cor t i coi des t ópi cos: Aunque se puede usar clobetasol 0,05% en loción o un corticoide equivalente, para muchos autores los corticoides tópicos son ineficaces solos, aunque no combinados con minoxidil. La mayoría de dermatólogos usan como tratamiento de elección para las placas localizadas las infiltraciones de triamcinolona a nivel dérmico. Se deben hacer cada 2-3 meses, a concentraciones de 5 mg/ml (2,5 mg/ml si es en la barba o las cejas) con un máximo de 3 ml totales en cada sesión, e infiltrando 0,1 ml por punción. Cada punción debe distar un centímetro de la siguiente. No más de 6 meses porque probablemente ya no hay receptores celulares de corticoides. Se obtienen respuestas rápidas, a las 4 semanas (JAAD 2000;42:549-66). - Cor t i coi des si st émi cos se emplean generalmente cuando fracasan las infiltraciones o cuando hay demasiadas placas alopécicas (como orientación se puede dar un número de 8-10 placas). Se debe informar al paciente de todos los posibles efectos secundarios y de la posibilidad de recidiva al suspender el tratamiento. Se dan dosis de 0,5 mg/kg de predniso- 41 Guía de tratamientos dermatológicos A 42 na o de 1 mg/kg/día de deflazacort hasta que se observe un inicio de repoblación. En ese momento se debe reducir la dosis a razón de 5 mg de prednisona cada semana, manteniéndola después a 5-20 mg/día de prednisona o 10-30 de deflazacort. Algunos autores han usado pautas agresivas, como son los pulsos de 5 mg/kg de metilprednisolona endovenosa cada 12 horas durante 3 días en AA rápidamente progresiva multifocal. La tasa de respuesta es del 40%, pero no ha demostrado utilidad en alopecias totalis y universalis (Der mat ol ogy 2001;202:230-234). • Sensibilizadores de contacto: Difenciprona (DPCP, difenilciclopropenona). Para muchos autores es el tratamiento de elección en la alopecia areata multifocal progresiva. Tiene una tasa de éxitos superior a los otros tratamientos, no tiene efectos secundarios a nivel sistémico, y el número de recaídas es bajo. Es muy importante, de todas formas, que el paciente entienda bien que este tratamiento es laborioso. Cuesta tiempo y esfuerzos el llegar a empezar el tratamiento. Se prescribe: “Ruego dispensar parches de difenciprona al 2%, 1%, 0,5%, 0,1%, 0,05%, 0,01%, 0,001% y 0,0001% en vaselina” (por ejemplo, farmacia J. Martí Tor; Ar agó 395; 934586295). Primero debemos provocar una sensibilización del paciente a la sustancia. Para ello se aplica un parche de 4 x 4 centímetros de DPCP al 2% en el cuero cabelludo durante 48 horas, durante las cuales el paciente no puede lavarse el pelo ni exponerse al sol porque la difenciprona se degradaría. Hay farmacias que elaboran este parche, pero en caso contrario se puede formular un tarrito de 10 gramos de vaselina con difenciprona al 2% y aplicarlo con un trocito de plástico y esparadrapo encima. A los 14 días se realizan pruebas epicutáneas a diversas concentraciones indicadas. Se comprueba que el A Guía de tratamientos dermatológicos paciente es alérgico a DPCP y se observa qué concentración da eritema sin llegar a producir eccema (vesículas). Se prescribe luego el que será el tratamiento: Una solución de DPCP en acetona a la concentración que da eritema durante 24-72 h. Otros autores empiezan directamente aplicando la DPCP al 0,001% y si no se aprecia eritema aumentan la concentración posteriormente. En la práctica diaria el problema surge aquí. En las epicutáneas podemos encontrar un levísimo eritema con concentraciones del 0,01% pero al iniciar el tratamiento provocamos un eccema importante y el paciente pasa unos malos días. Se aplica esa solución con cuidado primero sólo en una zona pequeña, de unos 4-5 cm. Cuando estamos seguros de que la concentración de difenciprona no es demasiado alta, podemos ya tratar, por ejemplo, media cabeza. Se hacen sesiones una, dos o tres veces a la semana en función de la clínica: El objetivo es que haya un eccema leve del cuero cabelludo que no interfiera en la vida del paciente. Aplicar fotoprotección. La DPCP se debe guardar en frigorífico a 4º en botella ámbar. Ef ect os secundar i os: Puede dar irritación severa, eccema de contacto (que es la base del efecto terapéutico), adenopatías reactivas, hipo e hiperpigmentación, reacciones urticariformes, eritema multiforme y vitíligo. Está contraindicado durante el embarazo. Su eficacia llega al 77,9% a los 3 años, aunque no se recomienda más de dos años. Las respuestas suelen apreciarse a partir de los 3 meses (Ar ch Der mat ol 2001;137:1063-8). Ot r os sensi bi l i zador es: El dinitroclorobenzeno (DNCB) no debe darse porque es mutagénico. El SADBE (squaric acid dibutil ester) es un sensibilizador potente, que no está en otros medios (no da, por lo tanto, reacciones cruzadas), y no es mutagénico, pero tiene el incon- 43 Guía de tratamientos dermatológicos A veniente de no ser estable en acetona. Probablemente es menos eficaz que DPCP. • Dit ranol al 0,25-1% toda lo noche o al 1% durante 30 minutos como short-contact therapy. Recomendable en niños. Responden a partir de los dos meses de tratamiento. • Ciclosporina A. Ver en “psoriasis” su manejo. Se requieren dosis altas de 5 mg/kg/día. A pesar de que la tasa de respuestas es elevada, la enfermedad recurre muy a menudo al dejar el tratamiento (JAAD 1990; 22:242-250). Debe considerarse una alternativa en pacientes que no responden a otros tratamientos, y el paciente debe conocer en todo momento los posibles efectos secundarios y las posibilidades de recaída cuando retiremos el fármaco. Muchos expertos en el tema consideran que hoy en día, sabiendo que la recaída al abandonar el tratamiento es segura, no está justificado este tratamiento. • Minoxidil 5%: Se puede considerar como tratamiento coadyuvante, nunca solo. Una combinación de los tratamientos previos, muy usada es: Solución hidroalcohólica de minoxidil 5% + propionato de clobetasol 0,05% + ácido retinoico 0,025%. 1 cc cada 12 horas. 44 • PUVA. PUVA tópico. Se puede aplicar una toalla impregnada con una solución de 8-MOP al 0,0001% (1 mg/l) a 37º a modo de turbante durante 20 minutos. Se moja la toalla cada 5 minutos. Se aplica los UVA inmediatamente después. Se empieza lentamente, a 0,3-0,5 J/cm2, aumentando 0,3-0,5 julios cada sesión hasta un máximo de 8 julios. Se hacen 3-4 sesiones/semana hasta un total de 24 semanas. Se diluye 1 ml de una solución alcohólica de 8-MOP al 0,5% en 5 litros de agua. Se consiguió repoblación aceptable • Otros: Aromaterapia; interferón-alfa-dos intralesional; crioterapia; Camacho utiliza en niños un protocolo de aspartato de zinc a 100 mg/12-24 h (está comercializado como sulfato de zinc 100 mg en Gel oni c sobres y en 100 mg gluconato en Or azi nc) + biotina 20 mg/d (Medebi ot i n f or t e 1 c/12 h) y clobetasol 0,025% tópico durante un año en niños. Se ha comunicado una repoblación del 90% a los 6 meses del tratamiento con efalizumab en varón de 19 años con una alopecia areata universal de 4 años de evolución, empleando el mismo esquema que en la psoriasis (ver “Raptiva”) (JAAD 2006;55(3):529–532). Los mismos autores añadieron un segundo caso con una repoblación del 50% en un póster en Rodas (EADV 2006; PO21.36). A Guía de tratamientos dermatológicos cosméticamente en dos tercios de los pacientes, sin recidivas a los 5 meses de tratamiento (JAAD 2001;44: 248-52). ■ Amebiasis Metronidazol 500-1000 mg/8 h/10 días. Ver presentaciones en "rosácea". Emetina 1 mg/kg/día por 10 días. ■ Angiomas • Hemangiomas: Si no hay compromiso de estructuras vitales, siempre se recomienda la abstención terapéurica y el control clínico. Si hay compromiso o se trata de un caso de hemangiomatosis neonatal difusa: Prescribir prednisona a 2 mg/kg/día en dosis única matinal durante 4-6 semanas, y reducir progresivamente. En el 30% de casos hay una respuesta espectacular, en 30% no hay respuesta, y en el 40% ésta es variable. En un metaanálisis que agrupaba 184 casos, se emplearon dosis iniciales medias de 2,9 mg/kg/día, manteniendo esta dosis durante casi dos meses. Respondieron el 84% de casos, entre 1 y 2 semanas tras el inicio del tratamiento (aunque sólo 3 de las 10 series publicadas 45 Guía de tratamientos dermatológicos A 46 mencionan el inicio en la respuesta). La tasa de recidiva fue del 36%. Los efectos secundarios más importantes fueron el Cushing yatrogénico y en 5 casos retraso del crecimiento (no aplicable según los autores del metaanálisis) (Ar ch Der mat ol 2001;137:1208-1213). En un ensayo clínico español del Hospital del Niño Jesús (Act as Der mosi f i l i ogr 2004;95(6):370-3) se emplearon 4 mg/kg/día y en función de la respuesta se reducía la dosis pasando a días alternos durante un total de 6-10 meses. Ef ect os secundarios: Retención hidrosalina, irritabilidad, retraso en el crecimiento (el riesgo aumenta 4-5 veces si se inicia antes de los 3 meses de edad o si se trata durante períodos superiores a los 6 meses), facies cushingoide (71%), disminución de peso (42%), cambios de personalidad (29%), hipertensión arterial, miopatía. El tratamiento de segunda elección en estos casos severos, con compromiso de estructuras como el ojo o la laringe es el interferón: IFN alfa 2b a 3 MUI/m2/día subcutáneo durante 6-12 meses. Como efectos secundarios puede producir: Fiebre, neutropenia, transaminitis, disfunción tiroidea a la larga. Las curas locales deben hacerse, tras una correcta limpieza (por ejemplo, con povidona yodada o agua de Bourow), con cremas barrera con óxido de zinc o con pomadas o ungüentos antibióticos. La aplicación encima de apósitos de hidrocoloides o poliuretano disminuye el dolor y acelera la cicatrización. El láser de colorante pulsado acelera la cicatrización de hemangiomas ulcerados, sin influir en el componente profundo. Es el mejor tratamiento del dolor asociado a la ulceración, pues lo alivia en 24-48 horas. Como alternativas se puede usar la analgesia por vía oral o el ungüento de clorhidrato de lidocaína al 2% (NO el EMLA porque la prilocaína se ha relacionado con metahemoglobinemias al absorberse por la piel ulcerada). Hay controversia sobre si el láser de colorante pulsado en fase macular previene crecimiento posterior. El resultado estético no depende de la aplicación precoz • Malformaciones: Capilar 1.ª y/o 2.ª rama del trigémino: Se recomienda evaluación oftalmológica cada 6 meses los 2 primeros años y después anual. El tratamiento con láser de colorante pulsado parece que sí es mejor en territorio de primera y tercera rama del trigémino que en la segunda. Los resultados son variables sobre todo en función de la profundidad de los vasos. NeodinioYAG penetra más profundamente y se usa para malformaciones venosas. A Guía de tratamientos dermatológicos del tratamiento. En todo caso sólo se debe emplear en angiomas ulcerados o superficiales, porque no penetra más allá de 1,2 mm. El Nd: Yag penetra más profundamente pero tiene más riesgo de cicatrices inestéticas. Para provocar la regresión del angioma también se emplean corticoides intralesionales, pero conllevan riesgo si es un hemangioma periocular de oclusión de la arteria central de la retina y necrosis, atrofia grasa local, calcificación distrófica o parálisis permanente de algún músculo óculo-motor. En principio sólo están indicados en lesiones pequeñas y muy bien delimitadas, sin circulación arterial anómala ni extensión retrobulbar. Se suele emplear triamcinolona a 20-40 mg/ml inyectada lentamente, con jeringas de 3 ml y agujas del calibre 25 ó 26. Nunca se deben sobrepasar los 3-5 mg/kg/sesión. Se suelen necesitar 1-5 inyecciones separadas a intervalos de 6 semanas. La respuesta es evidente a la 1.ª-2.ª semana. Algunos autores mezclan la triamcinolona con un 50% de betametasona a 2-8 mg/ml, por tener ésta última una acción más rápida. El grupo de Welsh et al (JAAD 2004;51:639-42) han tratado 10 casos con crema de imiquimod al 5% cinco veces al día. Resolución completa en 4 casos, mejoría "excelente" en 3 casos, moderada en un caso y otro sin mejoría alguna. Al no ser controlado ni doble ciego, y por el carácter autoinvolutivo de estos angiomas, no podemos sacar conclusiones de este estudio. 47 Guía de tratamientos dermatológicos A ■ Angioqueratoma corporis (Fabry) Sustitución enzimática con agalsida alfa (Repl agal , viales de 1 mg/ml; laboratorios TKT5S) o Fabr azyme (Genzyme cor por at i on). Proporciona la terapia de sustitución de la alfa galactosidasa A, consiguiéndose mejora del dolor neuropático, mejoría de la función renal a largo plazo y disminución de la masa cardíaca. Se administra a dosis de 0,2 mg/kg de peso en infusión endovenosa lenta, en 40 minutos, a semanas alternas. Produce efectos secundarios hasta en el 10% de pacientes: Insomnio, náuseas, reacciones acneiformes, enrojecimiento, edema periorbitario, neuralgias, alteraciones de la visión, panosmia, disgeusia, taquicardia, dolor abdominal, atromialgias. Información en www.TKT5S.com. ■ Angiosarcoma cuero cabelludo Tratamiento de elección es quirúrgico. Como alternativa se ha descrito un caso en que se consiguió la remisión de la enfermedad durante 2 años combinando el tratamiento con interferón alfa 2b e interleucina-2 intralesionales (JEADV 2000;14:412-5). ■ Ascaris Mebendazol (Lomper ) 100 mg cada 12 horas durante 3 días o Albendazol 400 mg dosis única. Ver presentaciones y efectos secundarios en "oxiuros". De segunda elección pamoato de pirantel 11 mg/kg en dosis única (máximo 1 gramo). Ver en "oxiuros". Si hay obstrucción biliar dar piperazina 75 mg/kg dos días. Máxima dosis 3,5 g. No administrar con clorpromazina. ■ Atopia 1) Evitar el deterioro de la barrera epidérmica por el agua y los j abones. 48 Un jabón es un compuesto de una base sódica o potásica (hidróxido de sodio o potasio) y un cuerpo graso como sebo o copra (que son ésteres de glicerina con ácidos grasos). A Guía de tratamientos dermatológicos Para elaborar jabones se utilizan grasas vegetales (de cáñamo, coco, colza, oliva, linaza, palma) o animales (ballena, cachalote, pescado). Se forman al dejar enfriar masas formadas por hidrolización de las grasas. Todos los jabones, hasta los más delicados, se hidrolizan en agua y liberan álcalis y, por lo tanto, se alcaliniza el agua y la piel. El pH llega a 9. Para atenuar esta alcalinidad se suelen preparar jabones extragrasos con exceso de ácidos grasos o incorporando ácido láctico, lanolina, manteca de cacao y otras sustancias emolientes. También se deslipidizan la piel e irritan. Los Syndet son asociaciones de tensioactivos suaves (TAS) usados desde la Segunda Guerra Mundial: - Nut r at opi c gel limpiador emoliente. Con Nut r acal m ® (modukine 0,1%, rhamnosoft 2%, polidocanol –laureth-9- al 1%), niacinamida 0,5% y aceite de canola 0,1%, trimetilglicina al 2%. - At oder m gel moussant (Bioderma) 200 y 500 ml. - Topyl aude gel de baño 500 ml. Lactato amónico, TAS, karité. - Xer amance gel 500 ml. - Exomega baño: Glicerina 20%, ácidos omega 6, avena (Ducr ay) 250 ml. - Exomega acei t e de ducha y baño con glicerina 10%, omega 6, avena 200 ml. - Tr i et al ph5 Uni phar ma - Pr ovegol gel sur gr as 500 ml y 250 ml. - Topi al yse gel . Esferulitas de borraja, vitamina E, glicina, glicerina al 3% 500 ml. - Topi al yse acei t e con vitamina E al 1,5% y aceite de borraja al 0,2% 200 ml. - Medet opi c Baño. - Der mof ar di gel al 10% leche de almendras 250 ml. - Aveeno oi l 150 ml. - Lipikar syndet . 200 ml con glicerina y cera de karité. - Li pi kar sur gr as l i qui de (para xerosis severa) 200 ml con cera de karité, glicerina y jabón vegetal. 49 Guía de tratamientos dermatológicos A 50 - Gel de avena Babé 500 y 1000 ml con avena 5% y "factor hidratante natural" 5%. - Jabón de aceite Babé omegas 3 y 6 500 ml (aguacate 40%, borago 1%, quinua 1%). - Al pha-Avena con extracto de avena 5%, salicílico 0,5%, láctico y glicólico al 2,5% 500 ml. - Let i AT-4 baño t r at ant e y Gel de baño der mot r at ant e. - Nuvo-Der mo syndet 500 ml. Sobreengrasantes, aceite de oliva 2%, glicerina 5%, aloe vera 2%, polidocanol, ácido hialurónico 1%, glicerina 5%. - Nuvo-Der mo Ol eum 200 ml. Aceite de avellana 3%, aceite de soja 8%, triglicéridos cáprico/caprílico 29%, aceite de jojoba 0,5%, colesterol 0,3%, polidocanol 1%, extracto de boswelia serrata 0,5%, base lavante (cocamide, laureth 4, poloxamer 184, mipalaureth sulphate). Se pueden añadir 2 tapones en la bañera para niños o 4 para adultos. - Avenami t gel j abonoso 750 ml (glicerina y lipoproteínas de avena), Avenami t l oci ón j abonosa 500, 750 ml. Con coloides de avena, tensioactivos no iónicos. - Dexl i gel de baño 250 ml con extracto de avena 3%, extracto de lúpulo 1%, fragancia. - At opi c Pi el Gel de baño 500 ml. Con ácido láctico 0,6, colesterol 0,25, surfactantes no iónicos aniónicos y anfóteros. - Cu-Zn gel Ur i age para casos en que se quiera usar un antiséptico (similar a clorhexidina). El baño de por sí deslipidiza la piel, pero si se aplica una crema emoliente en los 3 minutos posteriores puede llegar a ser hidratante. Además facilita la eliminación de los corticoides tópicos, y puede ayudar a eliminar los alergenos. También se puede considerar añadir al baño sustancias emolientes: - Avena Uni phar ma baño col oi dal : 10 bolsas con 50 g. Añadir al baño. 2) Cremas hidratantes y aceites: Restauran la barrera epidérmica. Recordar que la urea suele producir prurito en atópicos. Ver en "xerosis". - Der sur a y Zar zenda 100 ml con ácido glicirretínico al 2%, telmesteína, vitis vinifera, butirospermum parkii, ácido hialurónico y manteca de karité (But yr ospermun par kii ). En principio tiene efecto antiinflamatorio, por lo que el fabricante considera que no es un simple emoliente, sino un “producto sanitario” o “crema no-esteroidea”. Se aplica en las zonas de brote antes del mismo o cuando empiece a haber prurito. Se recomiendan 3 aplicaciones diarias. - St el at opi a 200 ml (Must el l a-Novi der m ) con 2% de aceite de girasol. - Gamanol cr ema 100 ml con ácido gamma-linolénico al 6% y Gamanol Int ense con ácido gamma-linolénico al 8%. - At oder m PP Bi oder ma 200 ml; At oder m cr ema 200 y 500 ml. - Emol l i ent e Ur i age de 150 y 500 ml; Emol l i ent e Ur i age Ext r ême 200 ml (1% de AGE omega 3 y 6). - Emunat aceit e 100 ml con oleato de caléndula, aceite vegetal de germen de trigo (t r it icum vul gar e), aceite esencial de mandarina (cit r us r et icul at a), aceite esencial de lavanda (l avanda angust if ol ia). - Ducr ay Exomega cr ema 200 ml y l eche 200 ml con ácido omega 6, avena, vit. E, karité. A Guía de tratamientos dermatológicos - Avenami t baño col oi dal . - Aveeno col oi dal nor mal (10 sobres 50 g) o baby (10 sobres de 15 g). - Vasel at um 1 tapón por bañera. - También se pueden añadir al baño reductores: Emol yt ar baños: 1-2 tapones por bañera. - Exomega baño t r at ant e: Se vierten 2-4 tapones dosificadores al baño. - Exomega cr ema bar r er a 100 ml se aplica antes de cada baño sobre las zonas a proteger, antes del baño en piscina o mar. 51 Guía de tratamientos dermatológicos A 52 - Topi al yse acei t e 125 ml (aceite de borraja 3%). - Topi al yse cr ema 40 y 100 ml (aceite borraja 5% + vitamina E + manteca karité 5% + ácido láctico 2% en crema w/o: El total de gamma-linolénico es del 1%). - Topi al yse pl us cr ema 75 ml con esferulitas de borraja 1, vitamina E 1, fucosa 3, cucurbitina 0,2, dipotasio glicirrizinado 0,1, alantoína 0,3, glicina 1. - Topi al yse f l ui do l eche 500 ml y spr ay 200 ml (1%, 0,5%, 5%, 0,5%) presentación como leche en 500 ml. - Let i AT-4 con triéster de glicerol modificado, manteca de karité, glicosferas de vitamina C y E y glucanoligosacáridos. Presentación en crema (200 ml), crema facial (50 ml), leche corporal (250 ml) y spray (200 ml). - Avenami t cr ema 100 g y Avenami t l eche cor por al 200 ml. Avena, pantenol, aceite de borraja, alfa bisabolol. - Nut r i der mi s cr ema 50 g y l eche 200 ml, con AL5%, U10%, pirrolidoncarboxilato sódico 2%. - Avène Tr i xer a cr ema emol i ent e 200 ml. - Ker at i sdi n (ácido láctico 12%). - Topyl aude l eche 250 ml y 500 ml y Topyl aude cr ema 125 ml. AGE omega-6, ceramidas, escualeno. - Topyl aude pl us l eche (es lactato sódico al 12% para disminuir el olor del lactato amónico). - Medet opi c Aur eus (Triclosán, bisabolol, onagra, avena…) 100 ml. - Aveeno cr ema 100 ml y l oci ón hi dr at ant e cor por al con alantoína, glicerina y avena coloidal 1% 200 ml. - Li pi kar emoliente 125, 200 y 400 ml (con karité 10%, glicerina, bisabolol y alantoína). - Li pi kar baume (para xerosis más severas) de 200 ml con agua termal, karité 20%, glicerina 10%, aceite de canola 5%, glicina 1%. - Leche cor por al de avena Babé 500 ml con avena 2%, aloe vera 1%, manzanilla 0,5%, karité 0,5%. - Cr ema Babé Omegas emol i ent e 200 ml. Karité 4%, borago 1%, vitamina F 1%, quinua 1%, oliva 0,5%, rosa mosqueta 0,5%. A Guía de tratamientos dermatológicos - Xer amance pl us 100 ml con karité 10, glicerina, ceramidas, ácidos grasos esenciales, enteline 2%. - Nuvo-Der mo cr ema 150 ml y cor por al 200 ml. Ácidos grasos omega-6 0,5% en liposomas de gamma-linolénico, manteca de karité 3%, ceramidas 0,5%, colesterol 0,2%, polidocanol 2%, alantoína 0,1%, centella asiática 4%, ácido glicirrético 0,1%, glicerina 5%, capriloil glicina 2%. - Nut r at opi c crema emoliente 200 ml con Nut r acal m ®, niacinamida 1%, ceramida 3 al 0,1%, omega 6 (aceite de borraja al 0,25%, aceite de hel i ant hus annuus 0,05%), glicerina al 10%, manteca de karité al 0,5%, glicina al 0,5%. - Nut r at opi c loción emoliente 200 ml con Nut r acal m ®, niacinamida 1%, ceramida 3 al 0,1%, omega 6 (aceite de borraja al 0,25%), glicerina al 3%, ácido hialurónico, glicina al 0,5%. - At opi c pi el OTC cr ema, l eche f l ui da y acei t e con diferentes proporciones de ácido láctico, colesterol, aceite de rosa de mosqueta y vitamina E. - Li nat ox emul si ón 200 ml con ácido linolénico, ceramidas, esencia de rosas, vitamina E, urea, dexpantenol, pidolato de sodio, escualano. 3) Los ant ihist amínicos sólo son útiles para el pru- rito. 4) Ver en "eccema" los secantes, los corticoides tópicos… Se debe mostrar seguridad y tranquilizar a la fami- lia sobre posibles efectos secundarios. Se debe instruir a la familia para usar corticoides en poca cantidad, de 1 a 4 semanas si se necesita. Preferentemente una vez al día después del baño y por la tarde-noche. En brotes severos que no se controlan con tratamiento tópico puede ser necesario prescribir corticoides sistémicos. Si son necesarias muchas tandas de corticoides sistémicos será preferible prescribir un inmunosupresor o fototerapia (ver más adelante). Recordar que en tales casos el uso de inmunomoduladores tópi- 53 Guía de tratamientos dermatológicos A cos (ver más adelante) reduce el número de recidivas al cabo del año. Para los niños podemos usar Est i l sona (Prednisolona esteaglato 13,3 miligramos y Manitol como excipiente). Far macoci nét i ca Vía oral: Glucocorticoide de acción intermedia. Su biodisponibilidad oral es del 75-85%. Es absorbido rápidamente. Tmax = 1-2 h. Su volumen aparente de distribución es de 1,5-2,2 l/kg, no sufre modificaciones en ancianos, siendo distribuido en el organismo de forma amplia. La duración de acción glucocorticoide es de aproximadamente 30-36 h. Difunde a través de la barrera placentaria y lactosanguínea. El grado de unión a proteínas plasmáticas es del 90-95%. La unión a proteínas es dosis dependiente, a mayor dosis aumenta la fracción libre. Es metabolizado en el hígado; parece ser que administrada de forma oral sufre metabolismo de primer paso de forma que se establece un equilibrio interconvertible entre prednisona y prednisolona. Es eliminada mayoritariamente con la orina en forma de metabolitos conjugados (80%), y en forma inalterada (20%). Su aclaramiento total es de 10 ml/min/kg en pacientes normales, 4,4 ml/min/kg en insuficiencia renal y 6,6 mil/min/kg en ancianos. En cirrosis el aclaramiento es 2/3 el de los pacientes normales. Su semivida de eliminación es de 2,5-3,5 h y la semivida biológica de 18-36 h. La fracción de la dosis eliminable mediante hemodiálisis es dosis dependiente. Posol ogía: Vía oral: 0,1-2 mg/kg/día, dividido una o varias dosis. 1 mg equivale a 0,15 ml ó 6 gotas (esteaglato). Una regla práctica: 9-12 gotas por kg de peso y día cada 8 horas durante 5 días y parar. Interacciones 54 - Antiinflamatorios no esteroídicos (indometacina) y alcohol: Posible aumento en la incidencia o incremento de la gravedad de úlceras gastroduodenales. A Guía de tratamientos dermatológicos - Bloqueantes neuromusculares: Posible inhibición del bloqueo neuromuscular. - Ciclosporina, teofilina: El corticoide puede provocar una posible potenciación del efecto y/o toxicidad de ambos fármacos por inhibición de su metabolismo hepático. - Estrógenos: Posible potenciación del efecto y/o toxicidad de los corticoides por una inhibición de su metabolismo hepático. - Inductores enzimáticos (antiepilépticos, como carbamazepina, fenitoína, fenobarbital o primidona, rifampicina): Disminución de los niveles plasmáticos de corticoide con posible inhibición de su efecto por inducción de su metabolismo hepático. - Isoniazida: Reducción de los niveles plasmáticos de isoniazida, con posible inhibición de su efecto por inducción de su metabolismo hepático. - Ketoconazol: Disminución de los niveles plasmáticos de corticoide. - Salicilatos: Posible disminución de las concentraciones de salicilato, con pérdida de actividad, por posible aumento de su eliminación. Además existen evidencias clínicas de interacción de otros corticoides (metilprednisolona, prednisona, etc.) con los siguientes fármacos: - Anfotericina B: Posible potenciación de la toxicidad con aumento de la hipokalemia, por los efectos aditivos de ambos fármacos sobre los niveles de potasio. - Anticoagulantes orales: Posible aumento o reducción del efecto anticoagulante, haciéndose necesario un ajuste de la posología. - Antidiabéticos: Posible inhibición del efecto hipoglucemiante por antagonismo de sus efectos sobre la glucemia. - Diuréticos eliminadores de potasio: Posible potenciación de la toxicidad con aumento de la hipokalemia, por los efectos aditivos de ambos fármacos sobre los niveles de potasio. 55 Guía de tratamientos dermatológicos A - Resinas de intercambio iónico (colestiramina, colestipol): Posible disminución la absorción oral del corticoide, con inhibición de su efecto. Existe riesgo de hipokalemia con aumento de la toxicidad cardíaca, tras su administración conjunta con glucósidos cardiotónicos. Los corticoides disminuyen la respuesta inmunológica a vacunas y toxoides, y también pueden potenciar la replicación de los gérmenes de las vacunas vivas atenuadas. Este medicamento puede alterar los valores de las siguientes determinaciones analíticas: - Sangre: Aumento de colesterol y glucosa. Disminución de calcio, potasio y hormonas tiroideas. - Orina: Aumento de la glucosa. - Pruebas cutáneas: Tuberculina, pruebas con parche para alergia, etc., puede inhibirse la reacción especialmente en tratamientos con dosis elevadas de corticoides. Reacci ones adver sas 56 En la mayor parte de los casos, las reacciones adversas son una prolongación de la acción farmacológica y afectan principalmente al sistema endocrino y al equilibrio electrolítico. Las reacciones adversas son más frecuentes con dosis altas (>10 mg/día) en tratamientos prolongados. Las reacciones adversas más características son: - Ocasionalmente (1-9%): Osteoporosis, fragilidad ósea, hiperglucemia, polifagia, retraso en la cicatrización de heridas, propensión a infecciones (candidiasis orofaríngea), insuficiencia adrenocortical (con tratamientos prolongados); con dosis altas: Signos de hiperactividad adrenal (síndrome de Cushing) con erupciones acneiformes, hirsutismo, hiperpigmentación cutánea, sofocos, esclerodermia, úlcera gástrica. - Raramente (<1%): Edema, hipertensión, hipopotasemia, insuficiencia cardíaca, amenorrea, sudoración, alteraciones neurológicas, hipertensión intracrane- 5) Trat amient os inmunorreguladores: Actúan evitando la hiperactividad Th2 (IL-3, IL-5 y sobre todo IL4) propia de la enfermedad. Eventualmente se dan corticoides sistémicos, cuidando el posible efecto rebote. En casos resistentes se usa ciclosporina a 2,5-5 mg/kg/24 h con mejoría a las 4-6 semanas, y con dosis de mantenimiento de 0,5-0,7 mg/kg. No hay efecto rebote como en la psoriasis. Inmunomoduladores macrolact ámicos: Son sustancias que inhiben la respuesta T de forma similar a la ciclosporina, pero que a diferencia de ésta poseen buena absorción epidérmica y pueden usarse a nivel tópico. Se unen a las inmunofilinas citosólicas. La macrofilina 12 es la más importante (la ciclosporina, en cambio, se une a la ciclofilina). El complejo resultante se une a la calcineurina. La calcineurina es una fosfatasa de serina y treonina calcio-dependiente. Los IM la inhiben y así no se activan una serie de proteínas citosólicas que al pasar al núcleo se unen a promotores de la transcripción génica sobre todo de IL-2, como NFAT (factor nuclear de células T activadas), y en menor grado de IL-4 e IL-5. Los IM también actúan a otros niveles: Inhibición de la liberación de histamina por basófilos y mastocitos; expresión de receptores de IgE sobre células de Langerhans, etc. El sirolimus o rapamicina (así llamada porque se aisló el hongo productor de una muestra proveniente de la isla de Rapa Nui) tendría un mecanismo de acción diferente, y no queda clara su eficacia en dermatología. A Guía de tratamientos dermatológicos al, pancreatitis aguda, tromboembolismo, miastenia. Tacrolimus: - Protopic 0,03% 30 g y 60 g - Protopic 0,01% 30 g y 60 g - 2 aplicaciones al día. También conocido como FK506, se obtuvo en 1984 de una especia de St r ept omyces en Tsukuba, Japón, y el nombre es un acrónimo de "T sukubaensis Macroli d 57 Guía de tratamientos dermatológicos A 58 Immunosuppressant"). Éste es un polvo blanco insolu- ble en agua pero soluble en etanol, cloroformo, metanol y acetona. Se empezó a usar por vía oral a dosis de 0,05-1 mg/kg como inmunosupresor para prevenir el rechazo del trasplante sobre todo renal. Far macoci nét i ca Tópica. - Absorción: Datos de seres humanos sanos indican que la exposición general a tacrolimus es escasa o nula después de la aplicación tópica única o múltiple de pomada de tacrolimus. La mayoría de los pacientes con dermatitis atópica (adultos y niños) tratados con aplicación única o múltiple de pomada de tacrolimus (0,03-0,3%) presentaron concentraciones sanguíneas <1,0 ng/ml. Cuando las concentraciones sanguíneas excedieron de 1,0 ng/ml, fueron pasajeras. La exposición sistémica aumenta a medida que se incrementan las áreas de tratamiento. Sin embargo, a medida que la piel se cura, disminuye la extensión y el grado de absorción tópica de tacrolimus. Tanto en adultos como en niños con una media de un 50% de área de superficie corporal tratada, la exposición sistémica (es decir, AUC) es aproximadamente 30 veces menor a la observada con dosis inmunosupresoras orales en pacientes trasplantados de riñón e hígado. No se conoce la mínima concentración sanguínea de tacrolimus a la que se pueden observar efectos sistémicos. No se han apreciado indicios de acumulación general de tacrolimus en pacientes (adultos y niños) tratados durante períodos prolongados (hasta 1 año) con pomada de tacrolimus. - Eliminación: Tras la administración tópica repetida de la pomada se estimó que la vida media de tacrolimus era de 75 horas en adultos y 65 horas en niños. A nivel sistémico tendría efectos secundarios similares a ciclosporina: Trastornos hidroelectrolíticos, A Guía de tratamientos dermatológicos hipertensión, nefro y neurotoxicidad, aunque no hipertricosis. A nivel tópico destaca la quemazón en las zonas donde se aplica, que refieren hasta el 50% de los pacientes, y que puede desaparecer al irlo aplicando, que es máxima el primer día de uso y desaparece a los pocos días de utilización. Otras reacciones adversas frecuentes de irritación cutánea han consistido en aumento de la sensibilidad de la piel y hormigueo cutáneo. Los pacientes pueden presentar un mayor riesgo de foliculitis, acné, infecciones herpéticas. Llama la atención que al ingerir alcohol se produce una rubefacción muy intensa a nivel facial y en las zonas donde se ha aplicado el tacrolimus. La Subdirección general de medicamentos de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios ha emitido una nota informativa en abril de 2005 y marzo de 2006 en relación a la posible asociación entre pimecrolimus, tacrolimus y la aparición de tumores cutáneos y linfomas. Sin embargo, los casos de tumores han sido eventos reportados de forma voluntaria y en algunos casos la información era muy pobre (ver editorial en Br J Der mat ol 2005;1153:701-5). La Agencia Europea del Medicamento, la Academia Americana de Alergia, la Academia Española de Dermatología opinan que no hay datos que sugieran un aumento del riesgo de cáncer con el uso de estos inmunomoduladores. La evidencia científica que teníamos a mediados de 2005 era: Se han tratado 20.000 pacientes con pimecrolimus en ensayos clínicos desde 1996. Unos 3.000 pacientes eran niños de entre 3 y 24 meses, y >7.000 eran de entre 2 y 17 años. Se ha prescrito dicho tratamiento a unos 6 millones de personas desde 2001. La media de dosis aplicada fue de 41 gramos al año. En la figura 1 se presentan los hallazgos de tumores en pacientes que recibían dicho tratamiento tanto en ensayos clínicos como en la práctica clínica. 59 Guía de tratamientos dermatológicos A Ensayos clínicos (n=7) Carcinoma de cel. escamosas, mujer, 65 a. Pimecrolimus (n≠19.000) Ca. colon varón, 74 a. Ca. gástrico varón, 67 a. Melanoma varón, 64 a. Control (n≠4.000) Histiocitosis X maligno varón, 5 a. Leucemia/LLA niña, 5 ms. Ca. tiroides mujer, 65 a. Los estudios clínicos no demuestran evidencia de un aumento en el riesgo de neoplasias Fi gura 1 . 60 En un póster (FC23,8) en Rodas (congreso EADV 2006) se agruparon los datos de 293.253 pacientes en una cohorte. Hubo 294 casos de linfoma, 81 en pacientes menores de 20 años. En el análisis no ajustado, se asoció a un riesgo mayor de linfoma el hecho de padecer una dermatitis atópica severa (odds ratio 3,1), uso de corticoides orales (OR 1,9) y uso de corticoides tópicos muy potentes (OR 2,2). En cambio, no hubo asociación con corticoides habituales (OR 1,4), pimecro- Edad ≤ 3 años n=4 Linfoma n=12 Edad 20-49 años n=3 Edad > 50 años n≠5 Carcinoma de cel. basales. n=1 Tumores de piel n=8 Guía de tratamientos dermatológicos A Notificaciones espontáneas n=22 Carcinoma de cel. escamosas. n=3 Carcinoma de piel n=2 Melanoma n=2 Síndrome Mielodisplásico. n=1 Otras n=4 Cáncer de mama n=1 Leucemia n=1 Recurrencia de cáncer de vejiga, n=1 Fi gura 2 . limus (OR 1), tacrolimus (1,2), o el uso concomitante de pimecrolimus y tacrolimus (OR 2,1). En el análisis ajustado, sólo mantuvo la asociación estadística con 61 Guía de tratamientos dermatológicos A el linfoma la dermatitis atópica severa (OR 2,4) y el uso de corticoides orales (OR 1,5) pero no los inmunosupresores tópicos. No se debe aplicar sobre piel ulcerada ni ante sospecha de infección cutánea. Sólo se halla comercializada como pomada lo que cosméticamente puede desagradar a los pacientes. Pr ecauci ones - Vacunas: No se ha investigado la interacción potencial entre las vacunas y la aplicación tópica de tacrolimus. Debido al riesgo potencial de fracaso de la vacunación, ésta debe administrarse antes del inicio del tratamiento, o durante un intervalo sin tratamiento dejando un período de 14 días entre la última aplicación y la vacunación. En el caso de vacunas vivas atenuadas, este período debe ampliarse a 28 días o se debe considerar el empleo de vacunas alternativas. - Alcohol: se ha observado intolerancia al alcohol tras la aplicación de la pomada. Embar azo No se ha estudiado en mujeres embarazadas el uso de la pomada de tacrolimus. Los estudios en animales han mostrado toxicidad reproductiva tras la administración por vía general. Tracrolimus pomada no debería utilizarse durante el embarazo. Lact anci a Los datos en seres humanos demuestran que después de la administración por vía sistémica tacrolimus se excreta en la leche humana. Aunque los datos clínicos han confirmado que la exposición general a partir de la aplicación de la pomada de tacrolimus es escasa, no se recomienda la lactancia natural durante el tratamiento con la pomada. Ni ños El uso no se ha evaluado en niños menores de dos años. Pimecrolimus: 62 - Elidel y Rizan crema 30 y 60 g. Se aplica dos veces al día. A Guía de tratamientos dermatológicos ASM 981 (derivado de la ascomicina) es otro macrolactámico derivado de la ascomicina, derivado de Streptomyces hygroscopicus vas ascomyceticus, que tiene más de 400 derivados. También se une en el citosol celular a la macrofilina-12 inhibiendo así a la calcineurina. Por lo tanto, no se produce la fosforilación necesaria para la traslocación del NF-AT. Esto impide la formación de interleucinas 2, 3, 4, 8, 10 e IFN gamma, y la proliferación de células T. Se halla comercializado al 1% en crema, por lo que hidrata menos pero suele ser más aceptado por los pacientes. En un ensayo clínico con 141 pacientes, randomizado, la eficacia del pimecrolimus fue similar al tacrolimus 0,03%, pero los pacientes tratados con pimecrolimus experimentaron menos reacciones tipo picor, eritema (JAAD 2004;51:515-7). Far macoci nét i ca Vía tópica: - Absorción: La absorción del pimecrolimus cuando se administra por vía tópica es muy baja, y las concentraciones plasmáticas obtenidas rondan alrededor del límite cuantificable (0,5 g/ml). La concentración plasmática máxima está entre 1,5-2,0 g/ml. - Distribución: La unión a proteínas plasmáticas está entre un 74-87%. - Metabolismo: Tras la administración de una dosis oral de pimecrolimus, se ha comprobado que sufre metabolización en el organismo por reacciones de O-desmetilación y oxigenación, apareciendo numerosos metabolitos en plasma, aunque en muy bajas concentraciones. En estudios i n vi t r o, se ha observado que estas reacciones están catalizadas por la subfamilia CYP3A del citocromo P450. Sin embargo, no se ha detectado i n vi t r o ningún metabolismo del pimecrolimus en la piel. - Eliminación: Tras una administración oral, el pimecrolimus se elimina por la bilis y heces (81%) en forma de metabolitos, y sólo una cantidad minoritaria como 63 Guía de tratamientos dermatológicos A 64 pimecrolimus inalterado. Presenta también una eliminación por orina (2,5%), aunque no se ha detectado en orina el compuesto inalterado. La cosmética es mucho más agradable que la del tacrolimus (excipiente cremoso, no en pomada), aunque es algo menos potente. Es especialmente útil en cara, cuello y párpados. Los efectos secundarios son sensación de quemazón hasta en el 20% de pacientes, que tiende a mejorar con los días. Puede favorecer la aparición de foliculitis y producir una diseminación de infecciones herpéticas. 6) Inmunosupresores. En los casos con recidivas graves y frecuentes que no se controlan con tratamiento tópico se debe considerar la posibilidad de añadir medicación inmunosupresora o fototerapia. Ver “ciclosporina” en “psoriasis”. Micofenolato Mofetil (Cel l cept , ver "psoriasis") se mostró muy eficaz y produjo remisión prolongada en 10 pacientes, a dosis de 1 gramo/12 horas durante un mes y 500 mg/12 horas el segundo mes. Un paciente sufrió una retinitis herpética como complicación (Ar ch Der mat ol 2001;137:870873). En otro estudio abierto de 10 pacientes la mejoría media fue del 68%. Se administró el fármaco a 1 gramo/24 horas una semana y luego dos gramos/24 horas durante 11 semanas más (Br J Der mat ol 2000; 143:385-391). 7) Fototerapia: La fototerapia mejor es con dosis altas de UVA1 a 130 J/cm2 durante 10-15 días, pero sólo se pueden emplear 1-2 veces al año, y la remisión que se consigue no es larga (JAAD 2001;45:503-7). La eficacia disminuye mucho a dosis bajas. Se considera que los UVA1 pueden ser más eficaces que UVAB y los corticoides de mediana potencia, aunque en un ensayo comparativo fueron inferiores los UVA1 a dosis medias a los UVB de banda estrecha. El UVB de banda estrecha es más útil en fases crónicas con afectación moderada. 8) Los reductores no tienen efecto rebote y su efecto es prolongado. 9) Inhibidores de la fosfodiesterasa tópicos. En desarrollo. En la atopia hay una activación de leucocitos con aumento de actividad de la fosfodiesterasa, con disminución de AMPc, bloqueo betadrenérgico y activación alfaadrenérgica, con aumento de IL-10 y PG E2 que lleva a una mayor respuesta Th2. La cipamfilina al 0,15% en crema aplicada dos veces al día obtuvo peores resultados que la crema de butirato de hidrocortisona al 0,1% en un estudio multicéntrico, randomizado, doble-ciego con 108 pacientes (Br J Der mat ol 2002;147:299-307). 10) Antagonistas de los leucotrienos (zileuton, zafirlukast, montelukast): Inhibidor de la alfa 5 lipooxigenasa y, por lo tanto, de los leucotrienos (Ann Al l er gy Ast hma Immunol 1999;83:548-52). - Montelukast: Si ngul ai r 10 mg (cajas de 28 comprimidos), si ngul ai r 4 mg (en cajas de 28 comprimidos masticables o de 28 sobres) y Si ngul ai r 5 mg (cajas de 28 comprimidos masticables). Se trata de un antiasmático antagonista selectivo de los receptores de leucotrienos cisteinílicos (CysLT; LTC4, LTD4 y LTE4) en vías respiratorias. Estos leucotrienos son eicosanoides con potente acción inflamatoria. Biodisponibilidad oral del 64%, obteniéndose la concentración plasmática máxima a las 3 horas. La A Guía de tratamientos dermatológicos Se suele usar junto a otros tratamientos. Cabe esperar respuestas en el 80% de los casos, de los que sólo el 30% serán respuestas completas. Se debe incrementar la dosis muy lentamente porque si no aparece fácilmente eritema. El IFN gamma 2r a dosis de entre 0,5-1,5 MU/m2 tres veces por semana también se ha probado (compensaría la deficiente respuesta Th1 e inhibiría la respuesta Th2). 65 Guía de tratamientos dermatológicos A 66 absorción no se modifica por los alimentos. Disponible en comprimidos masticables con características parecidas. Unión a proteínas plasmáticas del 99%, metabolización hepática con metabolitos inactivos, excreción por heces. Dosi s en asma: 10 mg/24 horas al acostarse (adultos), 5 mg/24 horas (6-14 años). Interacciona con fenitoína, rifampicina y otros fármacos metabolizados por el CYP 3A4). No se ha establecido la seguridad en menores de dos años. Reacci ones adver sas: - Cefaleas, mareos, insomnio, astenia, dolor abdominal, diarrea, dolor dental, tos, congestión nasal, rash cutáneo. - Categoría B de la FDA. Su eficacia en dermatitis atópica está por demostrar definitivamente. Sin embargo, en un metaanálisis reciente de 4 ensayos controlados con un total de 75 pacientes tres ensayos encontraron diferencias significativas respecto a placebo y uno de estos ensayos no lo encontró (póster 10.71 en el Congreso de la EADV en Florencia 2004; JEADV 2004; 18-suppl 2-439). Tampoco encontró ningún resultado un ensayo randomizado, doble-ciego y controlado en 60 pacientes (póster PO02.37 de Tewary et al en el Congreso de la EADV en Rodas 2006). 11) Tratamientos biológicos. En desarrollo en esta indicación: Basiliximab: Anticuerpo monoclonal quimérico humano/ratón con afinidad por el receptor (CD25) de la IL-2. Se administra en bolus endovenosos. Ver en "psoriasis". - Omalizumab (xol ai r -Genentech) está indicado con asma extrínseco con pruebas cutáneas positivas a aeroalergenos y está siendo evaluado en dermatitis atópica. - Efalizumab (ver “raptiva” en “psoriasis”) consiguió la 12) Otras medidas: Evitar tejidos que irriten (lana, fibras sintéticas). La desensibilización no demuestra beneficios. - Considerar humidificadores para la habitación, tenerla caliente. - No hay consenso respecto a la eficacia de la dieta. El huevo es el alergeno más frecuente. - Debido al déficit de 6-desaturasa, el ácido gammalinolénico (p. ej., en el aceite de borraja al 19-25%, en el de onagra 9%; en el de uva 0,4%) mejora la sequedad pero a dosis tan altas (3 g/24 h) que deberían consumirse cantidades enormes de los productos comercializados. Los fabricantes recomiendan posologías que no alcanzan concentraciones séricas de estos ácidos grasos suficientes para tener un efecto clínico: - Li nat ox . - Gamanol Or al (aceite de borago y onagra, aroma de limón, lecitina de soja, aceite germen de triticum sativum, vitamina E, con un total de ácido gammalinolénico al 14%): 2 sobres al día durante 10 días y luego un sobre al día durante 2-3 meses. - Topi al yse cápsul as de 500 mg en cajas de 60. Se recomiendan 2-4 al día. - Las hierbas medicinales chinas tienen cierta eficacia, pero el mal sabor y la descripción de casos de hepatitis han limitado su uso. Por otro lado, beber un litro de té negro oolong (10 bolsitas hervidas en 5 minutos) repartido en tres tomas mejoró a 74 de 118 pacientes (Ar ch Der mat ol 2001;137:42-3). - La administración de 2 cápsulas con Lact obacillus 24 semanas previas al parto y durante 6 meses después disminuye la frecuencia de atopia a los 2 años de edad (Lancet 2001;357:1076-9). Debido a que se considera que algunas exacerbaciones se deben a superantígenos de S. Aur eus, algunos A Guía de tratamientos dermatológicos remisión en un caso de dermatitis atópica (JAAD 2006;55(3)529–532). 67 Guía de tratamientos dermatológicos A 68 autores administran tandas largas de antibióticos tópicos y sistémicos en brotes severos si documentan la presencia de S. Aur eus en frotis de piel afecta. La misma lógica tiene la administración de itraconazol en aquellos casos en que se sospecha presencia masiva de Candi da o/y Mal asezzi a f ur f ur . Uno de los esquemas propuestos es el de 100 mg/día durante una semana y luego 200 mg a la semana durante 4 semanas. - Let iBALM peribucal 30 ml con bisabolol, alantoína, manteca de karité, polidocanol y óxido de zinc en un excipiente tipo polímero filmógeno. Es útil para proteger la zona peribucal que muy a menudo sufre de eccema en niños atópicos. En estos niños el desencadenante suele ser un “tic” de chuparse los labios y/o la zona perioral, o de humedad permanente por restos de las papillas, etc. Debemos advertir a la madre que intente que el niño no se chupe. Pero no demasiado. El exceso de atención refuerza estos tics. ■ Balanitis • Candidiásica: Consult ar en "candidiasis" los t rat amient os específ icos. Previa a la aplicación de una crema ant imicót ica (ver "micosis") se pueden usar soluciones ast ringent es como: - Agua de Goulard. Se puede usar después de cada coit o en balanit is candidiásica de repet ición. - Tanino 10 + alcohol 100 + agua dest ilada 100. Guía de tratamientos dermatológicos B • Linfoplasmocitaria de Zoon: - Cort icoides t ópicos: Suelen conseguir una disminución discret a de la lesión. - Post ect omía suele ser curat iva ( Pi el 2000; 15: 41-42; Br J Der mat ol 1981; 105: 191-4). - Ácido f usídico t ópico ( Fuci di ne crema: Ver “ piodermit is” ). - La aplicación dos veces al día de t acrolimus al 0, 1% ha sido ef icaz en algunos casos aislados publicados y en mi experiencia personal. - También se han publicado casos aislados de éxit o con imiquimod al 5% en crema, t res veces por semana. • Erosiva: Suelen ser anaerobios (a menos que sea química por derivados amonio cuat ernario): Met ronidazol. • Xerotica obliterans: Generalment e se t rat an con cort icoides t ópicos, que no curan el proceso. Ver en "liquen escleroat róf ico". Shelley et al comunicaron éxit o con ant ibiot erapia prolongada con penicilinas o dirit romicina ( JAAD 1999; 40: 69-72). • Tricomonas y otras causas: Ver en vaginit is y en cada causa específ ica. 69 Guía de tratamientos dermatológicos B ■ Behçet No hay un t rat amient o est ándar. Se ha empleado levimasol, colchicina y cort icost eroides. Reciént ement e un est udio cont rolado con placebo, randomizado, dobleciego, en 50 pacient es demost ró disminución en las manif est aciones oculares y mucocut áneas y art iculares con int erf erón alf a 2a 6 MU SC t res veces por semana durant e 3 meses ( Arch Dermat ol 2002; 138:467-71). En un póst er de la AAD (P506-2007) en 68 pacient es, se consiguió una resolución de las af t as en una media de 6, 7 días en los pacient es t rat ados con colchicina, respect o a 5, 3 días en los t rat ados con colchicina y pimecrolimus. ■ Blastomicosis Las formas cut áneas se t rat an con it raconazol 200 mg/ día durant e al menos 3 meses más a part ir de la remisión t ot al. Caso de no responder se emplean 400 mg/ día. Ver present aciones y efect os secundarios en "micosis". Si f racasa, administ rar anf ot ericina B y una vez se ent ra en remisión se sigue con it raconazol. Ver anf ot ericina en "leishmaniasis". ■ Bowen 70 Exéresis quirúrgica, criot erapia, elect rocoagulación. La crema de imiquimod 5% aplicado dos veces al día ha demost rado ser ef icaz en varios est udios, pero su uso no se ha generalizado (ver en "condilomas" y en "carcinoma basocelular"). Se ha comunicado un caso de múlt iples lesiones de enf ermedad de Bowen que curaron con isot ret inoína a dosis de 1 mg/ kg/ día + Int erf erón 3 MU 3 veces por semana. Ver en "herpes" y "melanoma" present aciones del int erf erón. La t erapia f ot odinámica (ver t écnica, ef ect os secundarios y result ados en “ querat omo act ínico” ) t iene una ef icacia comparable a la criot erapia, pero con result ados est ét icos excelent es. ■ Cabello en anagén suelto Mej ora con la edad. Se puede recomendar el empleo de champús no iónicos. ■ Cabellos secos Si nuest ros pacient es nos piden un champú "que no reseque" les podemos recomendar: - Champú Lact ocer at 125 ml; bálsamo (mascarilla), emulsión, spray Lact ocerat . - Provegol champú pel o seco con karit é (SVR) con mant eca de karit é al 3% y complej o pant henol inj ert ado. - Pr ovegol champú ext r a-suave. - Ses Kavel Champú gl i cól i co. - SES r epar ador de punt as. - Pr ovégol bál samo (pant henol y ácidos aminados t ermoact ivos). - Ducr ay Equi l i br ant e cabel l os del i cados con provit amina B5. Guía de tratamientos dermatológicos C ■ Candidiasis Se pueden t rat ar con ant if úngicos azólicos o alilaminas (ver en "micosis") o con nist at ina. La nist at ina f ue el primer ant if úngico específ ico disponible (1950). Es un polieno sint et izado a part ir de St r ept omyces Nour sei y S. Al bi dus. Sólo es act iva f rent e a levaduras: Por lo t ant o, nunca se debe emplear f rent e a dermat of it os ni ot ros. Tampoco en candidiasis mucocut ánea. - Mycost at i n Pomada de 1000 U/ g (t ambién hay nist at ina en preparados polivalent es, como Int erder m, Suder mi n, Mi l r osi na nist at ina y Posi t on: Ver en "int ert rigo"). - Mycost at i n suspensi ón or al (adult os 2 cucharadas de 2, 5 ml cuat ro veces al día; recordar al pacient e 71 Guía de tratamientos dermatológicos C que se debe t ragar; niños 10-30 ml/ día; lact ant es 5-15 ml/ día). - Mycost at i n gr ageas para chupar. 4 veces al día. • Varones (balanitis candidiásica): Ast ringent es y ant if úngicos t ópicos. Ver en "micosis". • Vulvovaginitis: - Nist at ina compr. vaginales. Mycost at i n compr i mi dos vagi nal es: Cada 12 horas con aplicador a pesar de que se t enga la menst ruación. Se debe usar hast a 4 días después de que se aprecie la curación clínica (16 comprimidos). - Clot rimazol ( Gi ne-canest én comprimidos vaginal de 100 mg 6 noches y 500 mg 1 noche; o crema al 2% con aplicador 3 noches). - Fent iconazol ( Lomexi n crema 2%, óvulos de 200 mg 3 noches seguidas y de 600 mg una sola noche). - Fluconazol 150 mg dosis única (ver "micosis"). - Ket oconazol 400 mg/ día dur ant e 5 días (ver "mi cosi s"). - It raconazol 100 mg/ día durant e 3 días (ver "micosis"). - Casos de resist encia a azoles: Ácido bórico o f lucit osina 15 días ( Der Cl inics 98; 763-8). Ver en “ vaginit is” . • Candidiasis recidivantes: Invest igar f act ores predisponent es como f erropenia, diabet es, t rat amient os con ant ibiót icos y ant iconcept ivos. En el varón valorar la necesidad de post ect omía para eliminar el "ambient e" f avorable. It raconazol 100 mg/ d los días 5. º y 6. º del período. Fluconazol 150 mg semanales, clot rimazol t ópico 500 mg semanales. Duración 6 meses. El 50% recidivará y ent onces se debe prolongar un año. Dudosa ef icacia de yogures Bíf idus ( Ann Int er n Med 1992; 116: 353-353). No se debe t rat ar el varón ( Fong IW Geni t our i n Med 1992; 68: 174-176). 72 • Candidiasis perianal: Se deben t omar muest ras de boca y heces! ! ! Secar con f oment os de permanganat o C Guía de tratamientos dermatológicos pot ásico o Burow o solución acuosa de eosina al 2% y después aplicar crema de imidazoles. Muchas veces hay una dermat it is irrit at iva concomit ant e que obliga a aplicar t ambién cort icoídes. Ver en “ dermat it is del pañal” . Se pueden emplear preparados como mant enimient o en pacient es con alt a t asa de recidivas: Polvos de nist at ina o Past a lassar + miconazol 2%, ket oconazol 2% o Nist at ina 2-4% (100. 000-200. 000 UI/ mg. Est a últ ima debe guardarse en nevera). Si el bebé t iene af ect ación oral e int est inal asociada: Nist at ina 1 ml/ 4 veces al día una semana. Ver "dermat it is del pañal". ■ Capilaritis purpúrica Generalment e los t rat amient os no consiguen mej orar el proceso. Es bueno explicar est o al pacient e. Se puede int ent ar con rut ósidos orales (biof lavonoides) durant e 4 semanas. Angi ogel es un gel que cont iene agent es quelant es del hierro para evit ar la pigment ación por hemosiderina. No hay est udios cont rolados disponibles. ■ Carbunco Penicilina G 20 mU/ día dividido cada 6 horas endovenoso. Trat amient o prolongado durant e 6 semanas. Ver en "piodermit is". Segunda elección: Ciprof loxacino 750 mg v. o. cada 12 horas o 400 mg e. v. cada 12 horas; o doxicilina 100 mg cada 12 horas vía oral o endovenoso. Vacunar a personas con riesgo ocupacional. ■ Carcinoma basocelular - La cirugía sigue siendo el t rat amient o de elección. - Es práct ica habit ual ent re los dermat ólogos emplear t écnicas t erapéut icas menos agresivas que la cirugía en carcinomas basocelulares pequeños, en la variant e superf icial y en localizaciones en que las complicaciones son práct icament e imposibles. En est os casos muchos dermat ólogos emplean la criot erapia a 73 Guía de tratamientos dermatológicos C 74 int ensidades superiores a la habit ual o la elect rocoagulación. En est os casos, al no t ener conf irmación hist ológica de la t ot al resolución de la lesión, es obligat orio hacer un seguimient o clínico durant e dos años para asegurarse de que no hay recidiva. - Cirugía de Mohs es el procedimient o con mayor t asa de curación y menor t asa de recidivas. Se emplea en CBC morf eif orme, localizaciones anat ómicas en que int eresa mucho ahorrar t ej ido. - Terapia f ot odinámica (ver procedimient o en “ querat omas act ínicos” ). Su gran vent aj a NO es la mayor resolución de las lesiones, aunque las t asas de ef icacia son buenas: 97% con dos sesiones en CBC superf icial, t asa comparable a la criot erapia (95%); 73-91% en CBC nodular. Sin embargo, SÍ es superior en cuant o al result ado est ét ico, muy superior a la criot erapia, elect rocoagulación y cirugía. - Imiquimod ( Al dar a sobres; ver en “ condilomas” ): En car cinoma basocel ul ar super f icial imiquimod curó 3 de 3 pacient es que usaron la crema dos veces al día durant e 6 semanas, 22 de 30 casos que la usaron una vez al día y 23 de 33 que la usaron t res veces a la semana ( JAAD 1999; 41: 1002-1007; JAAD 2001; 44: 807813). En un est udio abiert o, randomizado, cont rol ado con pl acebo, con 99 pacient es con carcinoma basocelular nodular , l a apl icación una vez al día durant e 7 días y durant e 6 ó 12 semanas f ue más ef icaz que l a apl icación durant e 3 días a l a semana. Se curó el 71% (25/ 35) de l os pacient es que recibieron l a crema durant e 6 semanas y el 76% (16/ 21) de l os que l a recibieron durant e 12 semanas ( Ar ch Der mat ol 2002; 138: 1165-1171). Posibl ement e l a paut a de 5 apl icaciones por semana es t an ef icaz como l a de 7, con menores ef ect os secundarios (Comunicación FC 03. 1 en el Congreso de l a EADV en Fl orencia, 2004, comparando 3 ensayos cl ínicos mul t icént ricos en f ase III; JEADV 2004; 18(suppl 2): 143). Dos ensayos cl ínicos han demost rado respuest as simil ares (77% de resol u- C Guía de tratamientos dermatológicos ciones compl et as) en pacient es con múl t ipl es carcinomas basocel ul ares ( Ar ch Der mat ol 2004; 140: 12841285) y en pacient es con l esiones grandes ( Ar ch Der mat ol 2004; 140: 1286-1287). Las peores respuest as se obt endrían en l esiones muy grandes (>10 cm 2), t umores l ocal izados en l as piernas y l esiones que present an reacciones inf l amat orias sól o l eves t ras l a apl icación de l a crema. Ef ect os secundar i os: Sínt omas seudogripales hast a en un 5% de pacient es. Irrit ación y reacciones locales en el 90% de los casos. Es muy import ant e advert ir al pacient e de est as reacciones. En muchos casos aparece una cost ra melicérica grande, y la lesión t oma un aspect o muy inf lamat orio. Es práct ica habit ual prescribir alguna crema ant ibiót ica ( Fuci di ne crema) para aplicar por las mañanas de f orma que se f avorece el desprendimient o de la cost ra. En ocasiones la reacción inf lamat oria es muy severa y obliga a suspender el t rat amient o. Sin embargo, no causa est as reacciones en piel sana. ■ Celulitis • Extremidades (no asociado con cat ét er endovenoso) y erisipelas (St rept ococos grupo A, y muy rarament e St aph. aur eus): Cloxacilina 2 g cada 4 horas e. v. o 500 mg cada 6 horas p. o. o Cef azolina 1 g cada 8 horas endovenoso. De segunda elección: Macrólidos, amoxicilina-clavulánico o clindamicina. Descart ar t i nea pedi s como puert a de ent rada. Prof ilaxis de recidivas en pacient es con linf edema y celulit is recurrent es o como complicación de saf enect omía: Penicilina G benzat ina 1, 2 MU una vez al mes ( CID 1997; 25: 685). Si alergia: Macrólidos. Ver present aciones en "piodermit is". • Erisipela facial en adultos: Debe cubrirse siempre S. Aur eus: Cloxacilina. De segunda elección cef alosporinas de primera generación, vancomicina, amoxicilina-clavulánico. 75 Guía de tratamientos dermatológicos C • Erisipela facial en niños (posi bi l i dad de H. Inf l uenzae): Cef uroxima o cef alosporina de 3. ª generación. Amoxi-clavulánico de segunda elección. • Lesiones bullosas hemorrágicas, contacto con agua salada o si ha comido pescado crudo (Vibrio vulnificus): Doxiciclina 100 mg cada 12 horas endovenoso o v. o. + cef t azidima 2 g cada 8 horas endovenoso. 75% de casos t ienen hepat opat ía crónica. Mort alidad del 50%. Segunda el ecci ón: Cloranf enicol, cef ot axima o ciprof loxacino. • Diabetes mellitus (pie diabético): Casos crónicos, recurrent es, graves (polimicrobiana: Cocos gram+, bacilos gram+ y anaerobios): Cef oxit ina 2 g cada 8 horas e. v. o ciprof loxacino 750 mg cada 12 horas v. o. o 400 mg cada 12 horas e. v. + clindamicina 300 mg cada 6 horas vía oral. Descart ar got a. No son út iles los cult ivos de exudados. Se recomienda desbridamient o quirúrgico para obt ener cult ivos y descart ar f ascit is necrot izant e. Pedir radiograf ías para det ect ar presencia de gas o de ost eomielit is concomit ant e. Si se alcanza el hueso con sonda met álica es muy probable la presencia de ost eomielit is. Algún est udio sugiere el empleo de G-CSF. Casos de ext ensión limit ada: Clindamicina 300 mg cada 6 horas endovenoso o cef alexina 500 mg cada 6 horas o amoxi-clavulánico 875/ 125 cada 8 horas u of loxacino 400 mg cada 12 horas. 14 días de t rat amient o. Ver present aciones en "piodermit is". ■ Celulitis disecante del cuero cabelludo 76 Ant i bi ót i cos por vía or al : Amoxicilina-clavulánico 500 mg/ 8 horas/ 30 días; t ambién se han ensayado t et raciclinas y combinaciones de rif ampicina y clindamicina durant e 10 semanas. Ret inoides por vía oral no consiguen generalment e el cont rol de la enf ermedad, además es probable la recidiva t ras la f inalización del t rat amient o. ■ Condilomas acuminados • Crioterapia. • Tricloroacético o bicloroacét ico al 80-90% una vez a la semana se puede dar en embarazadas y en niños. • Imiquimod 5%: - Al dar a cr ema; caj a 12 sobres de 12, 5 mg. Inmunomodulador que ent re ot ras cosas induce la sínt esis de int erf erón alf a. Tasa de ef icacia de alrededor del 55%. En una revisión recient e en 191 pacient es seguidos durant e 6 meses la t asa de curación t ot al f ue del 54% (103/ 191). De los 103 pacient es curados, 92 complet aron el período de seguimient o. Hubo 15 recidivas, de las cuales 13 se produj eron en los primeros 3 meses ( Ann Der mat ol Vener eol 2005; 132: 845-51). Es más ef icaz en muj eres. Cont raindicado en el embarazo, durant e la lact ancia y en niños. Posol ogía: 1 aplicación t res veces por semana (L, X y V o M, J y S), ant es de dormir, permaneciendo en la piel durant e 6-10 h. El t rat amient o debe prolongarse hast a que se produzca la eliminación de las verrugas genit ales o perianales visibles o durant e un máximo de 16 semanas. La crema cont enida en un sobre es de un solo uso, y es capaz de cubrir un área verrugosa de unos 20 cm 2. - Verrugas en prepucio: Hay experiencia clínica muy limit ada en el t rat amient o de verrugas en la zona prepucial en pacient es no circuncidados. La experiencia corresponde a menos de 100 pacient es en los que no se siguió la higiene diaria del prepucio. Hubo dos casos de f imosis grave y ot ro de est enosis grave que provocó la circuncisión. Los signos precoces de est enosis son erosión, ulceración, edema, endurecimient o o mayor dif icult ar para ret raer el prepucio. Si C Guía de tratamientos dermatológicos Algún aut or ha t enido éxit o con el sulf at o de zinc 400 mg/ 8 horas durant e 12 semanas, siguiendo después con 200 mg/ 8 horas durant e 12 semanas más. 77 Guía de tratamientos dermatológicos C se present an est os sínt omas suspender de inmediat o el t rat amient o. Uso no recomendado. - Ver r ugas genit ales int er nas (ur et r al es, i nt r avagi nal es, cer vi cal es, r ect al es o i nt r aanal es): Fal t a de exper i enci a cl íni ca, por l o que no se r ecomi enda su uso. Ef ect os secundar i os: Prurit o (32%), quemazón (26%), dolor (8%), erit ema, erosión, excoriación, descamación, edema. Ocasionalment e, induración, úlceras, escamas, vesículas. Erit ema en zonas alej adas de la verruga, probablement e por cont act o accident al con la crema. Se observaron alt eraciones sist émicas con una incidencia similar al placebo: Cef alea (4%), sínt omas gripales (3%), mialgia (1%). • 5-Fluorouracilo: Ef udi x pomada 20 g. 3 veces por semana, se dej a de 3 a 10 horas. No poner nunca en vaginales. Puede provocar úlceras y est á relacionado con adenosis vaginal y carcinoma de células claras. 78 • Podofilotoxina: - War t ec solución 0, 5%, f rasco 3 ml. - War t ec crema al 0, 15%, t ubo 5 g. Es el pr i nci pi o act i vo de l a r esi na de podof i l i no. Inhi be l a sínt esi s de RNA pr ovocando un ef ect o ci t ot óxi co muy i r r i t ant e, específ i co par a condi l omas acumi nados. Se apl i ca dos veces al día, t r es días por semana. Se r epi t e semanal ment e un máxi mo de 4 semanas. No es obl i gat or i o l avar l a zona af ect ada hor as después de su apl i caci ón. Adver t i r del r i esgo de i r r i t aci ón y er osi ón. La absor ci ón si st émi ca puede pr oduci r t oxi ci dad en f or ma de neur opat ía, l eucopeni a, t r ombopeni a, náuseas, vómi t os y f i ebr e. Est á cont r ai ndi cado en el embar azo. Nunca se debe apl i car si hay er osi ones. Es una crema opaca y permit e una buena aplicación sin t ocar zonas sanas. C Guía de tratamientos dermatológicos • El podofilino casi no se usa. Es mut agénico (cont iene mut ágenos, como quercet ina y kempherol), más t óxico (la absorción sist émica puede dar hipocaliemia, neuropat ía perif érica, mielosupresión, coma) y menos ef icaz (38-79%) que la podof ilot oxina. Tiene un int erés hist órico. Se usa f ormulado, por ej emplo: - Tint ura de benj uí 30 g + polvo de resina de podof ilino pelt at um 9 g (3 horas al día, se lava con j abón. Se aplica 3 días consecut ivos o dos veces al día durant e t res días y descansar 4, repit iendo el ciclo 6 veces). - Solución de resina de podof ilino al 10-25% en alcohol o t int ura de benzoína, sin superar 0, 5 ml diarios ni aplicar más de 10 cm cuadrados por sesión. Se ret ira a las 3 horas para evit ar la irrit ación. Una vez a la semana durant e 6 semanas. • Opciones usadas de forma excepcional en la literatura: - Int erf erón alf a 2b ( Int r ón A) o gamma n3 int ralesional 1 millón (0, 1 ml; sólo 10 millones por ml es una concent ración adecuada) 3 veces por semana durant e 3 semanas. - Isot ret inoína 1 mg/ kg x 3 meses curó 40% de 55 casos, obt uvo respuest a parcial en 13% y sin respuest a 47% ( J Ur ol 1997; 158: 1810-12). Ver "acné". - Cidofovir en crema al 1% aplicada una vez al día durant e 5 días a la semana durant e dos semanas consiguió disminución del 50% del área de condilomas gigant es en 12 de 17 casos, aunque casi t odos suf rieron erosión ( Sex Tr ansm Di s 2001; 28: 343-346). Muchos de est os t r at ami ent os son cor r osi vos: Recomendar aplicaciones de past a Lassar alrededor para evit ar quemaduras de la piel sana. Podof ilino y podof ilot oxino cont raindicados en el embarazo. El t rat amient o es mucho menos ef icaz en áreas secas (escrot o, cuerpo del pene, labios mayores). 79 Guía de tratamientos dermatológicos C • Vacunas El 8 de j unio de 2006 la FDA aprobó una vacuna cuadrivalent e f rent e al virus del papiloma humano 16, 18 (responsables del 70% de cánceres cervicales) y 6 y 11 (responsables del 90% de verrugas genit ales) con el nombre de Gardasil. Se administ ran por vía int ramuscular en 3 dosis en 6 meses. Los ensayos clínicos que sirvieron para su aprobación son mult icént ricos, int ernacionales, randomizados y doble-ciego y llamados FUTURE I (n = 5700) y FUTURE II (n = 10500) con una ef icacia del 100%. ■ Condrodermatitis nodular del hélix - Criot erapia (ef icacia moderada: Se puede ensayar previo a la cirugía). - Cirugía: Exéresis y sut ura o dej ar cerrar por segunda int ención. - Inf ilt raciones de t riamcinolona. Recomendar el uso de almohadas aguj ereadas para dormir e insist ir mucho en la necesidad de no apoyar la zona af ect a por la noche. ■ Costra láctea 80 Suele responder bien a diversos querat olít icos y a las lociones que se usan en la dermat it is seborreica (ver en ese apart ado). Hay algunos product os comercializados específ icament e para la cost ra láct ea: Se puede combinar un champú, como Champú pedi át r i co CL at opi c OTC (con serenoa serrulat a, AS 2%, propilenglicol 1, 4%, e ict iol pale) con cremas querat ol ít icas suaves diseñadas específ icament e, como Neoceut i cal s pds scal p t r eat ment o Xer i al capi l l ai r e. Est e últ imo es un bálsamo de urea al 30%, que se dej a durant e 3 horas y se ret ira con agua y j abón, f rot ando para eliminar las cost ras. Muchas madres simplement e ut ilizan gasas impregnadas en aceit e de oliva y frot an hast a desprender las cost ras. Siempre hay que evit ar el uso de ácido salicílico a concent raciones superiores al 5% por el riesgo de int o- ■ Cromoblastomicosis ( Phial ophor a Ver r ucosa, Fonsecaea pedr osoi y ot ras). Si las lesiones son abordables quirúrgicament e, la excisión es el t rat amient o de elección. Si las lesiones no son ext irpables, se puede int ent ar reducir el t amaño de la lesión mediant e calor local combinado con elect rocoagulación y/ o criot erapia. En un caso se consiguió la curación de una inf ección por Fonsecaea pedr osoi aplicando calor local a 46ºC durant e 5 horas durant e dos meses, combinado con láser de CO2 ( JEADV 2002; 16: 273-5). La respuest a a los ant imicót icos orales es baj a. Se ha empleado el it raconazol a dosis de 100 mg/ día durant e año y medio mínimo ( CID 1992;15:553), t erbinaf ina 500 mg/ día ( Med Mycol 2002;40:529-34) y combinaciones de ambas, la 5-f luorocit osina v.o. 150 mg/ kg/ d durant e meses ± anf ot ericina B. Experiencia mala con f luconazol. C Guía de tratamientos dermatológicos xicación: >150 mg/ kg: Acidosis met abólica, t aquipnea, hepat ot oxicidad det ect able a part ir de las 48 horas. Se puede usar t ambi én Kour i l es emul si ón (oct opi r ox) u ot r as l oci ones que apar ecen en el apar t ado de Der mat i t i s sebor r ei ca, después de despr ender l as cost r as. ■ Chancroide (sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines de la CDC, 2006; MMWR) Azit romicina 1 gramo en dosis única, o cef t riaxona 250 mg IM en dosis única, o ciprof loxacino 500 mg por vía oral dos veces al día durant e 3 días o Erit romicina base 500 mg/ 6 horas/ 7 días. La ciprof loxacina est á cont raindicada en muj eres embarazadas y en muj eres que dan lact ancia. Se han comunicado varios casos de resist encia a ciprof loxacino y a erit romicina. Los varones circuncidados y los pacient es HIV+ responden peor. A t odo pacient e af ect o de chancroide se le debe solicit ar serologías para HIV y síf ilis en el moment o del diagnóst ico y a los 3 meses. 81 Guía de tratamientos dermatológicos C 82 Las úlceras mej oran subj et ivament e en 3 días y obj et ivament e en 7 días. La curación puede t ardar 14 días. Las adenopat ías que f luct úan se pueden drenar quirúrgicament e o aspirar su cont enido con una aguj a. ■ Darier Para cont rolar su enf ermedad muchos pacient es simplement e necesit an t ener una buena higiene personal, evit ar la exposición solar y usar emolient es. Los cort icoídes t ópicos sólo consiguen disminuir la inf lamación local en las lesiones. Los r et i noi des t ópi cos pueden mej or ar el cuadr o, per o muchas veces no son t ol er ados por el paci ent e. Muchas veces las exacerbaciones de la enf ermedad se deben a inf ecciones bact erianas int ercurrent es, y al resolverse ést as mediant es ant ibiót icos la enf ermedad de Darier mej ora mucho. El t rat amient o habit ual es con ret inoides sist émicos: Acit ret ino, empezando lent ament e por 10 mg/ día (muchas veces se observa inicialment e un empeoramient o paradój ico). Ver su manej o en "psoriasis". Ocasional ment e l esiones hipert róf icas resist ent es a t rat amient os t ópicos se deben ext irpar quirúrgicament e. Guía de tratamientos dermatológicos D ■ Delusio parasit orum Tradicionalment e se consideraba que el t rat amient o de elección era el pimocide ( Or ap ) 1-2 comprimidos al día. La Dra. Tribó del Hospit al del Mar de Barcelona ha present ado recient ement e los dat os preliminares en la r euni ón del Gr upo Español de Der mat ol ogía y Psiquiat ría en Tenerif e 2007 con excelent es result ados con olanzapina a dosis baj a (8/ 9 pacient es ent raron en remisión complet a con dosis baj as de 5 mg/ día; ver “ psicodermat osis” ). 83 Guía de tratamientos dermatológicos D ■ Dermatitis actínica crónica (Reactor persistente a la luz, dermatitis de contacto fotoalérgica persistente sin fotoexposición; reticuloide actínico) El t rat amient o es muy dif ícil, dada la sensibilización a un espect ro muy amplio de radiación lumínica (UVA, UVB, visible. . . ) y a muchos alergenos. Se debe rest ringir de f orma muy est rict a la f ot oexposición t ant o a ult raviolet as como a radiación visible. El abordaj e clásico de la enf ermedad incluía los t rat amient os con cort icoídes t ópicos y/ o sist émicos. En los pacient es que requerían t rat amient os cort icoideos prolongados se emplean como ahorradores de cort icoídes la ciclosporina A, PUVA y azat ioprina. Sin embargo, recient ement e se est án comunicando muchos casos de éxit o t erapéut ico con t acrolimus t ópico al 0, 1% (por ej emplo, Der mat ol ogy 2004; 209: 325-8), pendient e de conf irmar con ensayos clínicos randomizados y cont rolados. ■ Dermatitis del pañal 84 Si simplement e es irrit at iva por la orina y las heces, ut ilizar una solución ast ringent e ± cort icoídes t ópicos clase II-III durant e 2-3 días. Combinar con past a lassar como past a barrera. Considerar cambiar de marca de pañales, a unos que absorban más. Considerar t odas las posibles et iologías: Candidiasis, oxiuros, ascaris, acrodermat it is ent eropát ica, dermat it is perianal est rept ocócica. Dar el t rat amient o oport uno. El sucralf at o act úa como barrera (por la int eracción elect rost át ica import ant e con las prot eínas de las úlceras), como ant ibact eriano y como angiogénico. Puede ser ef icaz en erosiones perianales y periest omales, como past a o crema emolient e al 10%. Como prevención past a Lassar. En la Farmacopea Española consist e en: - ZnO 25%. - Almidón 25%. D Guía de tratamientos dermatológicos - Ácido salicílico 2%. - Vaselina. Exist en comercializados algunos product os que son past a lassar o ligeras variant es: Er ypl ast , Past a al agua Cuml aude; Gl ut eo seco; Ant i congest i va Cusí . - Der mal i bour cr ema: ZnO 7%, ZnSO4 0, 1%, CuSO4 0, 1%. - Bar i éder m (ver en “ dermat it is irrit at iva del ama de casa” ). - Pr evex con 10% óxido de zinc, t riet anolamina, propilenglicol, agua, vaselina, mimosa (SeS derma). - Ict i omen casen polvo cut áneo (50 gramos) con ict iol 0, 48%, ment ol 0, 04%, t alco 99, 23% y esencia de lavanda 0, 25%. Se puede añadir ket oconazol al 2%. ■ Dermatitis irritativa del ama de casa • Hay que insistir mucho en la protección del contacto con agua e irritantes: Se deben ut ilizar guant es para t odas las operaciones que supongan cont act o con agua y j abones. Es mej or ut ilizar guant es de algodón y encima los guant es de mat erial plást ico, porque si se usan sólo guant es de plást ico la piel queda macerada por la humedad y el sudor. Exist en guant es de vinilo con una capa int erior de mat erial absorbent e: Guant es Coder ch ; Genové; Guant es Der mat hea. Hay que evi t ar en l o posi bl e el l avar se l as manos, y no t ocar det er gent es, pol vos, t i er r a (ej er ce un ef ect o hi gr oscópi co), y event ual ment e se r ecomi enda r eposo y baj a l abor al si l a pr of esi ón del paci ent e obl i ga al cont act o con t odas est as sust anci as. Par a paci ent es que no pueden ut i l i zar guant es de al godón, exi st en unas espumas pr ot ect or as que pr oducen una pel ícul a sobr e l a pi el : Emol i ent a espuma pr ot ect or a (con pent aer yt hr i t l y per f l uor opol ymet hi l i sopr opyl et her ), Guant e bl anco OTC y Bar i éder m cr ema (75 ml de emul si ón w/ o ai sl ant e con "pol y-2p", un pol ímer o de pi r r ol i dona y ot r o de f osf or i l col i na que cr ea una especi e de "mal l a"). 85 Guía de tratamientos dermatológicos D • Aplicación muy frecuente de cremas hidratantes: cremas con urea 10-30% Xer i al 10, Quer ader m (curas oclusivas noches a días alt ernos con cort icoídes), y en casos leves cremas hidrat ant es, como Cr ema de manos Novi der m . • corticoídes tópicos. A menudo aparecen griet as en los pulgares que se pueden t rat ar con cort icoídes en cura oclusiva, con propilenglicol puro aplicado por el propio pacient e en el f ondo de la griet a o nit rat o de plat a aplicado por el médico. ■ Dermatitis seborreica y pitiriasis capitis Es import ant e explicar a los pacient es la nat uraleza de su proceso, insist iendo en que es muy probable que se produzcan recidivas, pero que se resolverán en seguida con el t rat amient o que indicamos. 1. PELO: • corticoídes tópicos: Ver en “ eccemas” . Se reservan para casos de dermat it is int ensa o rebelde a t rat amient os menos agresivos. Algunos aut ores recomiendan su aplicación 2-3 veces por semana y ot ros un uso diario hast a la remisión. Exist en algunos asociados a ácido salicílico: Di pr osal i c sol . , Der eme sol . (bet amet asona 0, 05% + salicílico 2%). Podemos f ormularlo: Alcohol 70º + hidrocort isona 2% + AS 2% + t int ura de j abor andi 10% (se obt iene de Pi l i car pus j abor andi , de donde se obt iene la pilicarpina, y es ast ringent e, ant isépt ica, desodorizant e, ant ilipídica). En algunos casos ni con est e t ipo de lociones es suf icient e (“ f alsas t iñas” ). En t ales casos se puede prescribir crema “ novo darier” , Xer i al P bál samo (urea al 30%, glicerol 5%, ict iol 1%, ácido salicílico al 3%) o similares (ver en “ psoriasis del cuero cabelludo” ). 86 • Champús y lociones sin corticoídes: Son el t rat amient o de elección. Una vez conseguida la remisión se • Breas: En "psoriasis" su mecanismo de acción. Sus inconvenient es son el mal olor, det erioro de la ropa y posible vinculación al cáncer de piel (NO en el caso del ict iol y el aceit e de enebro, obt enido de Juni per us oxycedr us). El alquit rán de hulla saponif icado (o brea de hulla o coalt ar) es una mezcla de una part e de brea de hulla con cuat ro part es de t int ura de quilaya dej ado en reposo 8 días. A est a mezcla se le añaden cuat ro part es de agua dest ilada. - Xer i al P champú (SVR) con ur ea 10%, AS 1, 5%, i ct i ol 1%. - Zincat ion plus (brea de hulla 4%, pirit iona de zinc 1 g) - Tar i sdi n (6%; t ambién en solución con ácido salicílico al 3%). - Pi r oxgel (6% + piroct onolamina 0, 5%) - Tar med champú (coalt ar 4%) 150 ml. - Foni t ar champú (complej o alquit ranado de brea de hulla 0, 1%, aceit e de enebro 0, 3% y alquit rán de pino 0, 3% y piroct ona olamina) 150 ml. - Pol yt ar (compl ej o al qui t r anado, como el de Foni t ar ) o Pol yt ar pl us (base de hidrolizado de prot eínas de colágeno: Más cosmét ico) 250 ml. - Pr ovegol champú con acei t e de enebr o. - Tr i coar l i nco champú cabel l os gr asos (acei t e de enebr o). - Medi chy champú t r at ant e ant i caspa con ict iol 1%, piroct ona ol amina, rewocid. Present aciones en cabello seco (con hidrolizado de prot eínas como acondicionador capil ar), champú cabel l o graso (policuart enio). - Cocase champú ( Nodé DS) con ict iol 1%, aceit e esencial de cade 0, 2%, ácido salicílico 0, 5%, pirit io- D Guía de tratamientos dermatológicos pueden emplear 1-2 veces por semana como mant enimient o. La siguient e clasif icación no es rigurosa. Muchos champús combi nan di f er ent es mol écul as act i vas (breas, ant if úngicos, piroct ona olamina, ácido salicílico, et c). 87 Guía de tratamientos dermatológicos D - - 88 na de zinc 0, 25%, climbazol 0, 25% y piroct ona olamina 0, 6%. 150 ml. Ket opr omo Pl us t iene ket oconazol, ict yol pale, piroct ona olamina y aceit e esencial de salvia. Ist i a champú y sol uci ón t rat ant e. Ioni l champú (4, 5%). Ker t yol o Ker t yol -S (ést e con 3% AS en vez del 2%, pero base menos cosmét ica) Champú ant i caspa Babé (enebro 1%, AS 0, 1%, PO 1%, t riclosan 0, 5%). Sébosquam champú (Noviderm) con ict iol, aceit e esencial de enebro y climbazol. Ket opi r ox champú , ket oconazol y ciclopiroxolamina e ict iol pale. Keravit DSC con piroct ona olamina y ext ract o de mij o. Ker avi t ATSE con hammamelis, ext ract o de ort iga blanca y ext ract o de bardana, hidrolizado de prot eína de t rigo, pant henal, ext ract o de mij o. Cocase Nodé DS 150 ml (PO, climbazol, pirit iona de zinc, ict iol, aceit e esencial de cadé y ácido salicílico) y Nodé 150 y 400 ml (syndet , es un champú dermat ológico no det ergent e de uso diario) • Antifúngicos (se suelen recomendar para "pit iriasis secas", sin dermat it is): - Ket oconazol 2%: Ket oi sdi n gel ; Panf ungol gel ; Fungar est gel , Ket opr omo gel (est e últ imo además t iene piroct ona olamina, aceit e esencial de salvia; Ket opr omo pl us además t iene ict yol pale). - Clibendazol: Kour i l es. - Flut rimazol: Mi cet al gel . - Sert aconazol: Der mof i x gel . - Ciclopiroxolamina 1-1, 5%: • St i pr ox y St i pr ox pl us champú; St i pr oxal añade AS 3% y ment ol. • Ket opi r ox champú, ket oconazol y ciclopiroxolamina e ict iol pale. • Sebi pr ox 100 ml. Ciclopirox olamina 1, 5% reemborsable S. S. • Sulfuro de selenio 1-2, 5%: Ant iprolif erat ivo y ant if úngico superior a las breas, ant iseborreico. Pero puede increment ar la secreción sebácea, lo que explicaría el ef ect o rebot e que t iene. Puede dar sabor met álico en la boca e irrit ación ocular. Biosel enium champú; Sel egel champú ant if úngico (Ducray): Disulf uro de selenio 2%. Piritiona de zinc: Del 1-2, 5%. Ant if úngico. - Desul pi r champú Uni phar ma. - Genocut an ant i caspa. - Zi ncat i on ant i caspa (pi r i t i ona al 1%; t ambi én loción), f r ecuenci a (0, 5%). - Champú t r at ant e ant i caspa Ducr ay (pirit iona 1%). - Head&Shoul der s champú . Piroctona olamina (PO) (acción ant if úngica): - Bi o-pi t i r i asi n champú (PO 1% undecilinat o y clof ibrat o de imidazol 0, 5% y urea 10%) 150 ml. - Ker i um champú i nt ensi vo (lipohidroxiácidos, PO). - Champú ant i caspa Babé (t riclosán 0, 5%, AS 0, 1% y enebro 1%; 250 ml). - Tr i copr omo champú ant i caspa. - Seboval i s Champú t r at ant e y Ses Kavel ant i caspa. - Squaphane champú (además con aceit e esencial de enebro y resorcina 0, 5%) y l oci ón y Epi phane P. O. (PO 0, 75%, enebro 0, 25%). - Li per-oi l champú (PO 0, 6%, urea 5%, colágeno cuat ernizado 1, 5%, t riglicéridos PEG-6, glicerina 3% e hidroglicéridos. Al no t ener t ensioact ivos ef ect úa una det ersión f isiológica con menor riesgo de ef ect o rebot e) 200 ml. Rest i voi l champú es similar. - Sal i ker 125 ml con PO, AS, lipohidroxiácido, glicacil y lipácido C8G. - Pi t yker 125 ml. - Pr ovégol ant i caspa con PO 0, 35%, AS 1%. D Guía de tratamientos dermatológicos • Eki l i br i um gel limpiador. - Climbazol 1% ( Kour i l es). • T/ Gel f ór mul a ext r a (Neut rogena-Roc) con elubiol, AS 2% y PO 0, 75%. • Tr i azol champú (clot rimazol 2% + crot amit on 2%). 89 Guía de tratamientos dermatológicos D Azufre: Emul base bi oazuf r e, Genocut an champú bi oazuf r e, Desul pi r azuf r ado (pirit iona de zinc + azuf re). Otros: El succinat o de lit io, a veces empleado en DS de la cara, no se debe emplear en cuero cabelludo porque empeora la psoriasis y a veces el diagnóst ico dif erencial es muy dif ícil. La cet rimida es bact ericida y solubilizant e: Cet r i mi da Uni phar ma (t ambién t iene ácido láct ico y undecilénico). Se puede emplear t ambién el Dit ranol microencapsulado en "short -cont act " (ver en "psoriasis"). Los análogos de la vit amina D3 se pueden emplear en loción. Siempre por la noche porque el calcipot riol se inact iva con la luz solar. El t riclosán se encuent ra en champús comercializados en asociación con piroct ona olamina. Algunos aut ores emplean peróxido de benzoilo. Una f órmula t radicional era: Alcohol f enilet ílico 7, 5% + cet rimide 10% + ác. undecilénico 1% + alcoholes de lanolina et oxilados 5% + agua dest ilada csp 200 g. Ot ro champú: Det ergent e aniónico sulf urado 200 cc, pirit iona de zinc 1, 5%, urea 4%, coalt ar 4%. Requiere pH neut ro. • Champús para la seborrea ("pelo graso"): - Ar geal champú-cr ema como mant enimient o (kaolín 7%, sabal 0, 1%). - Tr i coar l i nco champú cabel l o gr aso 300 ml con cobre y zinc 0, 5%. - Tr i coar l i nco champú cabel l o gr aso For t e 100 ml además lleva cist eína, t ioxolona, prot eína de placent a y met ionina. 90 2. CARA Y OTRAS ZONAS DE PIEL NO PILOSA: • Inmunomoduladores: La crema de pimecrolimus es muy ef icaz y el excipient e result a agradable a los pacient es. Hay que considerar de t odas f ormas que el precio es superior a los ot ros t rat amient os. Ver en “ at opia” . El i del crema. La act ual present ación del • corticoídes tópicos y/ o azoles. Son el t rat amient o de elección. Por ej emplo: Lact i sona 1 ó 2, 5%. Podemos f ormularlo asociando ambos t rat amient os: Hidrocort isona 2% + ket oconazol 2% + glicerina 2 + t iosulf at o 0, 2 (en excipient e loción de calamina o en crema base Beeler dependiendo de si la piel es "grasient a" o seca respect ivament e). Si es un caso de "seborriasis" se puede añadir Tar-doak al 1-2%. D Guía de tratamientos dermatológicos t acrolimus exclusivament e en pomada hace que los pacient es lo encuent ren desagradable. • - Alternativas: Nicot inamida al 4% ( Ni acex S gel -cr ema). Succinat o de lit io al 8% ( Lyt hi op Faci al ). Met ronidazol 0, 75%: Ver en “ rosácea” . Progest erona gel 1% ( Pr ogest ogel 80 g). Reembolsable S. S. - Promest rieno crema 1% ( Del i poder m 30 g). No S. S. 3. BLEFARITIS SEBORREICA: El t rat amient o consist e en ret irar mecánicament e las escamas, con la ayuda de product os como, por ej emplo, Lephagel (para descrost ar) o Lephasol (para lavados, lleva ant ibact eriano). Bl ef ar i x (Viñas) cont iene bisabolol y met ilcelulosa. Los brot es inf lamat orios se t rat an con cort icoídes t ópicos, con gran precaución por la posibilidad de yat r ogeni a sobr e el gl obo ocul ar. Por ej empl o: Sulf acet amida 10% + prednisolona 0, 2% + 0, 12% f enilef rina en suspensión; Of t al omol osa Cusí bl ef ár i da (cort isona acet at o 4 mg + cloranf enicol 20 mg + óxido de zinc 50 mg + et acridina 0, 15). Personalment e, desde la aparición de los nuevos inmunomoduladores macrolact ámicos (ver en "at opia") t iendo a ut ilizar poco los cort icoídes t ópicos y a sust it uirlos por pimecrolimus o t acrolimus al 0, 03%, sobre t odo en casos recidivant es. 91 Guía de tratamientos dermatológicos D 92 • Cremas de parafarmacia para mantenimiento en DS de la cara: - Eki l i br i um f l ui do oi l -f r ee. Ciclopiroxolamina 1%, complej o seborregulador, bisabolol y alant oína. - Pi t i val (La Roche Posay): PO, glicacil y lipoaminoácido veget al. - Seboski n (Lut sia). - Seboval i s gel f aci al (Ses). - Sabal emul si ón 50 ml (Ducray). - Kel ual emul si ón 50 ml (Keluamida 10%, aqua, acet amide MEA, glycerin, PEG-12, paraf f inum liquidum, cyclomet hicone, pet rolat um, glyceryl st earat e, st earic acid, carbomer, imidazolidinyl urea, l anol in al cohol , met hyl paraben, propyl paraben, t riet hanolamine; Ducray). - Kel ual DS (Keluamida 5%, glicólico 3%, sabal 0, 3%, oct opirox y crot amit on 1%). - El ubi ol cr ema col or o i ncol or a (Roc). - Ist i a cr ema t r at ant e con ict iol (Lácer). - Dexl i emul si ón ant i sebor r ei ca. - Sebot en gel y cr ema áci da. - Kour i l es emul si ón (oct opirox, HUCP). - Sebacua loción (Dermat hea) solución micelar de polysorbat o 20 con zinc, vit amina A, niacinamida y piridoxina. Una o dos veces al día. Sola o previament e a las cremas. - Bi oder ma Sébi um H20 250 ml. Solución micelar parecida a la ant erior. - Sensi bi o DS cr ema Bi oder ma con piroct ona olamina, climbazol. Text ura emulsión gel. - D-SEB gel f or t e 30 ml: Clorhexidina 2%, ZnO, alant oína, urea, ácido glicirret ínico y agua de hammamelis. - Sébosquam crema con ict iol, aceit e esencial de enebro, climbazol. - Neoceut i cal s sol uci ón con áci do oxi -acet i l mandél i co, áci do cít r i co, t ar t ár i co y áci do sal i cíl i co al 2%. D Guía de tratamientos dermatológicos • Lociones para cuero cabelludo: - Al f i t ar sol uci ón t ópi ca (brea de hulla 0, 066%, 50 ml). - Seboval i s sol . Capi l ar . - Dexl i l oci ón ant i sebor r ei ca. - Ist i a sol uci ón capi l ar . - Kel ual zi nc l oci ón (para cuero cabelludo). - Ácido t ánico 2 g + ment ol 2 g + alcohol de romero csp 100 g. - Medi chy l oci ón capi l ar ant i caspa (cabello graso y seco, ver en champús: Son iguales pero sin base lavant e). - Neoceut i cal s PDS l oci ón con combinación de 4 AHA's al 10%, ment ol y alcanf or. - Xer i al P bál samo en base w/ o con urea al 30%, glicerol 5%, ict iol 1% y ácido salicílico al 3%. - Squaphane l oci ón con climbazol 0, 2%, miconazol 0, 13%, ác. málico 2%, aceit e enebro 0, 5%. Cost ra láct ea: Ver en "cost ra láct ea". Aunque se ha descrit o la ut ilidad de t rat amient o con it raconazol, f luconazol y t erbinaf ina por vía oral, los ensayos no son cont rolados y describen respuest as clínicas t an t ardías que cabe pregunt arse si los pacient es no se hubieran curado espont áneament e. Quizás si t ienen más credibilidad algunos casos publicados en casos muy severos que mej oraron con isot ret inoína. ■ Dermatitis superficial descamativa (Dermatitis persistente superficial, parapsoriasis en pequeñas placas, xantoeritrodermia perstans de Radcliffe-Crocker) Los cort icoídes t ópicos mej oran las lesiones sin llegar a hacerlas desaparecer. La luz nat ural, la radiación ult raviolet a (t ant o UVB como PUVA) pueden llegar a hacer desaparecer las lesiones. ■ Dermatofibrosarcoma protuberans Cirugía de Mohs es el t rat amient o de elección. En caso de no poderse llevar a cabo se debe proceder a la 93 Guía de tratamientos dermatológicos D ext irpación con márgenes quirúrgicos de 3 cent ímet ros. El pronóst ico de los casos met ast ásicos es malo, con menos de dos años de supervivencia t ras el diagnóst ico de enf ermedad met ast ásica. Se usa el mesilat o de imat inib ( Gl i vec) ya que inhibe ef icazment e la t irosincinasa (el gen de f usión COL1A1PDGFB es el rasgo molecular caract eríst ico del DFSP), puest o que se ha demost rado ef icaz en ot ros t umores con base molecular parecida (LMC, t umores del est roma gast roint est inal). ■ Dermatomiositis • Miositis y afectación sistémica: cort icoídes por vía oral a 1 mg/ kg/ día por lo menos hast a un mes después de que se inact ive clínica y enzimát icament e. Después disminuir lent ament e en 1, 5-2 veces el t iempo que precisó. Usar "ahorradores" de cort icoídes de ent rada, pref eriblement e ant ipalúdicos o met ot rexat e (2, 5-30 mg/ semana). Ver en "lupus" y "psoriasis" respect ivament e para el manej o de las mismas. En algunos casos se han usado gammaglobulinas e. v. mensualment e y el micof enolat o mof et il puede aclarar las lesiones cut áneas. La plasmaf éresis no es ef icaz. En algún caso se ha usado ciclosporina. 94 • Piel: Una caract eríst ica de la dermat omiosit is es la resist encia de las lesiones cut áneas a múlt iples t rat amient os. En la práct ica la mayoría de dermat ólogos prescriben cort icoídes t ópicos más ant imal áricos: Cloroquina o hidroxicloroquina. Dosis de 200-400 mg/ d es ef icaz como ahorrador de cort icoídes en 80% de los casos. Si no, dar quinacrina 100 mg/ 12 h o f osf at o de cloroquina 250-500 mg/ d. Ver su manej o en "lupus". 12 de 39 pacient es (31%) con dermat omiosit is desarrollaron reacciones cut áneas a la hidroxicloroquina. La mit ad de ést os t ambién present aron est as reacciones al pr escr i bír sel es cl or oqui na ( Ar ch Der mat ol 2002; 138: 1231-1233). • Calcinosis: Dilt iazem es lo más ef icaz. Hay est udios no cont rolados que ut ilizan warf arina e hidróxido de aluminio. Ant imaláricos dan más ef ect os secundarios en pacient es con DM. Recomendar f ot oprot ección solar. Dermat osis erosiva del cuero cabelludo; cort icoídes t ópicos de pot encia media o alt a o sist émicos. Algún caso ha sido t rat ado con éxit o con sulf at o de zinc o AINEs. D Guía de tratamientos dermatológicos Siempre es necesario recomendar f ot oprot ect ores con FPS elevado y amplio espect ro, pues la exposición a la luz empeora los problemas cut áneos. La pomada de t acrolimus al 0, 1% ha most rado result ados cont radict orios: Algunas comunicaciones t empranas no se han vist o conf irmadas por est udios post eriores ( Der mat ol ogy 2004; 209: 247-248). ■ Dermatosis neutrofílicas • Síndrome de Sweet: Responde rápidament e a la cort icot erapia general, que debe mant enerse algunas semanas ant es de int errumpirse. La recidiva es f recuent e. Algún caso ha respondido al t rat amient o con yoduro pot ásico. • Pioderma gangrenoso: Ver en "pioderma gangrenoso". • Eritema elevatum et diutinum: Muchos casos son de curso t órpido y responden mal al t rat amient o. En algunos casos t iene éxit o la sulf ona. • Dermatosis neutrofílica reumatoide: Debido a los pocos casos publicados, su t rat amient o no est á bien est ablecido. Algunos casos no necesit an t rat amient o. Algunos aut ores creen que puede haber remisión complet a de la clínica cuando mej ore la art rit is reumat oide que siempre est á asociada. En la mayoría de casos publicados en que se ut ilizó sulf ona, ést a f ue ef icaz. Ot ros t rat amient os descrit os son: cort icoídes, sulf ame- 95 Guía de tratamientos dermatológicos D t oxipiridamina, hidroxicloroquina, colchicina y ciclof osf amida ( Br J Der mat ol 2000; 142: 1246-47). ■ Dermatosis plantar j uvenil Muchos casos involucionan espont áneament e durant e la adolescencia, pero algunos persist en durant e la edad adult a. Est os enf ermos deben llevar un zapat o abiert o y de piel siempre que puedan, calcet ines de algodón al 100%. En ocasiones es necesario prescribir reposo. Los cort icoídes t ópicos suelen ser de ayuda. ■ Disestesia cuero cabelludo Amit ript ilina o doxepina 50 mg/ día. En casos rebeldes, gabapent ina. Se puede asociar a ambos hidroxicina. La f luoxet ina probablement e sólo ef icaz si además hay crit erios de depresión mayor ( Ar ch Der mat ol 1998; 134: 327-330). Ver en "psicodermat osis". ■ Dracunculosis Met ronidazol 250 mg/ 8 h/ 10 días + eliminación de gusanos. 2. ª elección: Tiabendazol 50-75 mg/ kg 2 dosis al día durant e 3 días + eliminación de gusanos (se cree que el caduceo de Esculapio era para est e f in). 96 ■ Eccemas • Secant es (par a l a f ase aguda exhudat i va): Foment os o baños con: - Ácido bórico 3 g + alumbre 3 g + sulf at o de zinc 0, 3 g "hacer n papelillos para disolver en 1/ 4 de agua". Es además ant isépt ica. - Agua de Goulard: Subacet at o de plomo líquido 25 p, alcohol 95º 10 p, agua no dest ilada 965 p. Se recomienda no usar sales de plomo por mot ivos ecológicos. - Agua de Bourow: Subacet at o de aluminio (545 ml + ácido acét ico glacial 15 ml + agua dest ilada 1. 000 ml). - Borat o sódico en agua dest ilada (p. ej . , 12 g en 500 ml). - Permanganat o pot ásico (ast ringent e, ant if úngico y ant isépt ico, pero dej a un color violáceo): KmnO4 1: 8-10. 000. Más barat o en papelillos. - Agua de Alibour: Sulf at o de cobre 1 g + sulf at o de zinc 4 g + t int ura de opio azaf ranada 2 g + solución alcohólica de alcanf or 10 g + agua dest ilada 985 g. - Solución acuosa de sulf at o de cobre al 1/ 1. 000. Agua de los 3 sulf at os (alumbre, ZnSO4, CuSO4): Sept omi da sobr es de 12 y 30, y f rasco único de 12, 5 g. - Como soluciones ast ringent es comercializadas exist e Cyt el i um (ZnO 6%, Avena 3%, silicat os de mg, alcohol bencílico), Sudami nas Cuml aude (ZnO 10%, mimosa, t anino 2%, a-bisabolol 0, 2%; CN 256314). - El t anino es ast ringent e, ant ibact eriano, ant ipruriginoso y ant iinf lamat orio. Ant iguament e se usaban ext ract os de madera de roble con gran poder ast ringent e (curt ido del cuero). El t anino sint ét ico est á f ormado por ácido f enolsulf ónico, f enol, urea Guía de tratamientos dermatológicos E 97 Guía de tratamientos dermatológicos E - - - - y f ormaldehído. Tanosynt l oci ón (100 g) lleva además ZnO y t alco. Calamina (ZnO 98%, FeO 2%): Loción (USP XXII: Calamina 8%, ZnO 8%, glicerina 2%, magma de bent onit a 25 ml, agua de cal 100 ml). Exist e comercializada en un excipient e cremoso: Kal at hea, con calamina y óxido de zinc al 8% 75 ml. Tal qui st i na polvos 50 g. Ict i omen casen polvo cut áneo (50 gramos) con ict iol 0, 48%, ment ol 0, 04%, t alco 99, 23% y esencia de lavanda 0, 25%. Las past as son algo menos ast ringent es: Past a Lassar (vaselina, lanolina, almidón y t alco, t odos al 25%; en la f armacopea española es ZnO 25% + almidón 25% + AS 2% en vaselina. Comercializadas como Er ypl ast ; Babyl aude pañal past a agua; Gl ut eo seco; Ant i congest i va Cusí ) o past a al agua de óxido de zinc (Zn O, glicerina, t alco y agua al 25%). Der mal i bour cr ema es ZnO 7%, ZnSO4 0, 1%, CuSO4 0, 1%. Er yase: ZnO 10% Let i BALM per i bucal 30 ml con bisabolol, alant oína, mant eca de karit é, polidocanol y óxido de zinc en un excipient e t ipo polímero f ilmógeno. Es út il para prot eger la zona peribucal que muy a menudo suf re de eccema en niños at ópicos. En est os niños el desencadenant e suele ser un “ t ic” de chuparse los labios y/ o la zona perioral, o de humedad permanent e por rest os de las papillas, et c. Debemos advert ir a la madre que int ent e que el niño no se chupe. Pero no demasiado. El exceso de at ención ref uerza est os t ics. Tant o en la f ase post erior a la aguda-exudat iva del eccema, como después de los f oment os con las sust ancias cit adas, el t rat amient o de elección del eccema son los cort icoides t ópicos. 98 • Corticoides: En 1949 el polaco Reicht ein y el nort eamericano Kendall "descubren" la cort isona o sust an- E Guía de tratamientos dermatológicos cia E. A nivel t ópico se usan desde 1952 (SulzbergerWit t en). La molécula inicial t iene 17 át omos de carbono repart idos en cuat ro anillos, dos grupos met ilo en posición 10 y 13 y un grupo et ilo en posición 17. La adición de un át omo de f lúor en posición 9 da mayor pot encia, pero aument a la act ividad mineralocort icoide. Est o se corrige añadiendo grupos alf a-hidroxil, alf a-met il o bet a-met il, que dan lugar a la t riamcinolona, la dexamet asona y la bet amet asona respect ivament e. La adición de cadenas lat erales da lugar a los valerat os y propionat os que dan mayor capacidad de penet ración a t ravés de la piel. La adición de grupos ést eres en posición 16, 17 y 21 t ambién persigue el mismo f in. El mecanismo de acción f inal es ant iprolif erat ivo y ant iinf lamat orio a t ravés de la unión a recept ores cit osól icos específ icos y post eriorment e a recept ores nucleares, que cambian de conf iguración y est o induce o suprime la t ranscripción génica. Los cort icoides se clasif ican según su pot encia, a part ir del esquema de McKenzie y St ought on (1962). El t est que más correlaciona con la pot encia real de un cort icoide t ópico se hace valorando el grado de vasoconst ricción inmediat o a la aplicación del mismo (blanqueamient o de la piel). No obst ant e, el vehículo t ambién inf luye en est e t est , y hay excepciones, como el valerat o de hidrocort isona, cuya ef icacia real es baj a pero produce mucha vasoconst ricción. El vehículo es import ant ísimo: Pomada y ungüent o, los más grasos, penet ran mej or pero son más "aceit osos". Las cremas y lociones, menos grasos, penet ran menos, pero son más agradables. La oclusión aument a 10 veces la absorción. La absorción t ambién varía según la zona del cuerpo que est emos t rat ando (la piel del escrot o absorbe 40 veces más que en el ant ebrazo). La adición de sust ancias puede modif icar mucho la ef icacia: Por ej emplo, la adición de alquit rán o ácido salicílico al 17-valerat o de bet amet asona lo t ransf orma en 21-valerat o, que es mucho menos ef icaz. La adición 99 Guía de tratamientos dermatológicos E 100 de urea, et anol, poliet ilenglicol y ácido salicílico aument a la penet ración. La ef icacia máxima se consigue a la medianoche, cuando los niveles de cort isol son más baj os. La vasoconst ricción máxima ocurre a las 6 horas de la aplicación. Por lo t ant o, de aplicarse una sola vez al día, es pref erible hacerlo a las 18-19 horas. La inhibición direct a de la prolif eración f ibroblást ica causa at rof ia cut ánea, y por disminución de la sínt esis de colágeno se produce la rupt ura de f ibras de elast ina en dermis superior, con la f ormación de agregados en dermis ret icular y la consiguient e aparición de est rías. La disminución de colágeno en la pared vascular provoca t elangiect asias y equimosis. La aplicación prolongada en párpados puede provocar cat arat as subcapsulares post eriores, glaucoma e inf ección vírica. Los nuevos cort icoides producen mucho menos problemas t ipo at rof ia cut ánea, pero dan más a menudo dermat it is de cont act o. - Corticoides tópicos (las asociaciones con ot ros agent es se pueden consult ar en "eccema microbiano" y en "queilit is angular" e "int ert rigo"): - IV (muy pot ent es): No sobrepasar 45 g/ semana (est a dosis provoca supresión del ej e hipot álamo-hipof isario). De hecho 18 g/ semana de clobet asol 0, 05% ya puede disminuir los niveles de cort isol plasmát ico. No usar más de cuat ro semanas seguidas, evit ar pliegues, cara y párpados. Es import ant e recordar que en el t rat amient o de la insuf iciencia suprarrenal por cort icoides t ópicos además de t rat amient o sust it ut ivo vía oral siempre hay que dar cort icoides t ópicos. Clobet asol propionat o 0, 05%. - Cl ovat e crema 15 g y 30 g. - Decl oban pomada 15 g y 30 g. Dif lucort olona valerat o 0, 3%. - Cl ar al f uer t e pomada y ungüent o 30 g. Halcinónido 0, 1%. - Hal og 15 g y 30 g. E Guía de tratamientos dermatológicos - III (pot ent es): - Dif lorasona 0, 05%: Mur ode crema y gel 15 g y 30 g. - Halomet asona 0, 05%: Si cor t en crema y pomada 30 g y 60 g. - Dexamet asona 0, 25%: Fl ubason 20 g. - Bet amet asona di pr opi onat o 0, 05%: Di pr oder m crema 30 g y 60 g; exist e en solución y ungüent o. - Budesonida 0, 025%: No halogenado. Aldolizado en los grupos C16, alf a 17 y alf a hidroxi con n-but iraldehído. Es el cort icoide t ópico que produce más dermat it is de cont act o. - Ol f ex crema y ungüent o 30 g y 60 g. Demot est mismos precios y present aciones. - Dif lucort olona valerat o 0, 1%: - Cl ar al crema, pomada y ungüent o 30 g y 60 g. - Cl ar al pl us con clorquinaldol 1%. - Temet ex - Fluclorolona, acet ónido 0, 25%: Cut ani t ul t r a crema 15 g y 30 g. - Fluocinolona acet ónido 0, 25%: - Synal ar f or t e 15 g y 30 g. - Fl uoder mo f uer t e crema 5 g y 15 g. - Al vader mo pomada 15 g. - Fl uoci d f or t e crema 15 g y 30 g. - Algo menos pot ent e, al 0, 1%: Co-f l uoci n f uer t e 15 g y 30 g. - Abr asone crema con sulf at o de f ramicet ina, no incluido SNS 20 g y 50 g. - Fluprednideno 0, 1%: Decoder m crema 20 g y 40 g. - Met ilprednisolona aceponat o 0, 1%: Ést er no halogenado. Est erif icado en C21 con ácido acét ico y en C17 con ácido propiónico. Las est erasas cut áneas la hidrolizan t ransf ormándola en met il-prednisolona, la molécula act iva. - Advent an y Lexxema crema, pomada, ungüent o: 30 g y 60 g; ambos en emul si ón de 50 g y solución de 50 ml. - Momet asona f uroat o 0, 1%: 2' f uroat o-17 ést er, con cloro en posición 9 y 21. Pot encial de at rof ia cut á- 101 Guía de tratamientos dermatológicos E 102 nea similar a la pomada de hidrocort isona 1% en t rat amient os de 6 semanas. - El ocom, El i ca crema, solución y ungüent o 30 g y 60 g. - Prednicarbat o 0, 25%: No halogenado. Est erif icado con un et ilcarbonat o en C17 y un ést er de propionat o en C21. Se met aboliza a prednisolona. - Pei t el , Bat men crema, pomada, ungüent o 30 g y 60 g. En solución 60 ml y con aplicador. - Beclomet asona dipropionat o 0, 1%: Becl osona: 20 g. - 17-valerat o de bet amet asona 0, 1%: - Bet novat e crema 15 g y 30 g; Bet novat e solución capilar 30 g. - Cel est oder m V crema 30 g y 60 g. - Bet t amouse espuma 100 g. - Triamcinolona acet ónido 0, 1% ( Cr emsol ). - Propionat o de f lut icasona: No exist e comercializada en España. - Fluocinónido 0, 05%: - Kl ar i der m crema 30 g. - Novot er m crema 30 g y 60 g. - II (moderadament e pot ent es): - Bet amet asona valerat o 0, 05%. - Cel est oder m V 1/ 2 30 g y 60 g. - Dipr oder m crema, ungüent o y solución 30 g y 60 g. - Desoximet asona 0, 05%. - Acet ónido f luocinolona 0, 025%. - Synal ar crema 30 g, 60 g y espuma 30 g. - Gel i di na gel 30 g y 60 g. - Fl usol gen solución 30 ml. - Cor t i espec crema 30 g. - Synobel crema añade clioquinol 30 g. - Beclomet asona dipropionat o 0, 025%: Der eme crema, gel y loción 30 g y 60 g. - Con alt haera officinalis 0,1%: Menaderm simple pomada y ungüent o 30 g y 60 g. Menaderm loción 60 ml. - Met ilprednisolona 0, 05%. - Flupamesona 0, 3%: Fl ut enal crema y pomada 30 g y 60 g. E Guía de tratamientos dermatológicos - Flucort olona 0, 25%: Ul t r al an crema y pomada 30 g y 60 g. - Clobet asona but irat o 0, 05%: Emovat e crema 15 g y 30 g. - Diclorisona 0, 25%: Der mar en crema 30 g y 60 g. - I (poco pot ent es): - Dexamet asona 0, 1-0, 2%. - Hidrocort isona but irat o propionat o 0, 1%: - Ceneo e Isdi ni um crema 30 g y 60 g; pomada 30 g y 60 g. - Hidrocort isona 0, 5%: Hi dr o C isdin aerosol 50 g y crema 30 g. - Acet ónido de f luocinolona 0, 01%: Synal ar gamma crema 30 g y 60 g. - Hidrocort isona acet at o 0, 25%: - Scher i cur pomada 30 g y 60 g. No reembolsable S. S. - Hidrocort isona acet at o 1-2, 5%. - Lact i sona 1% 60 ml-2, 5% 60 ml. - Der mosa hi dr ocor t i sona 1% (pomada 30 g y 60 g) y 2, 5% (30 g y 60 g). - Hi dr ocor t i sona aceponat o 0, 127%: Suni der ma crema y pomada 30 g y 60 g. - Ést er but irat o de f luocort ina 0, 75%: Vaspi t crema, pomada 30 g y 60 g. Ver los inmunomoduladores en el apart ado de at opia. ■ Eccema de contacto Trat amient o sint omát ico similar al explicado. Evit ar el cont act o con el alergeno. En algunos casos se ha conseguido desensibilizar, por ej emplo con níquel por vía oral: 5 mg de sulf at o de niquel 1 vez/ semana x 6 semanas ( Ann Der mat ol Vener eol 1999; 126: 502). ■ Eccema dishidrótico y eccema crónico de las manos El t rat amient o habit ual es casi siempre cort icoides t ópicos clase III y event ualment e clase IV. Los brot es muy severos requieren administ rar dosis moderadas de 103 Guía de tratamientos dermatológicos E 104 cort icoides por vía oral: 30-50 mg/ día de prednisona durant e 4 días y luego descender lent ament e. Los ant i hi st amíni cos sól o si r ven par a al i vi ar el pr ur i t o. Ot ras est rat egias: - Gel celulósico hidroalcohólico csp. 60 g + propilenglicol 20% + propionat o de clobet asol 0, 05% por las mañanas. Combinar con f oment os o aplicaciones de aluminio o de glut araldehído al 10% (sobre t odo en pies, advert ir de color marrón que puede dar en la piel) o al 5% (manos). - Tacrolimus 1% (ver en “ at opia” ) puede ser út il bien en el t rat amient o de casos leves o moderados, o aplicándolo durant e las épocas de remisión para int ent ar ret rasar las recidivas. Formas severas con recurrencias f recuent es: - Met ot rexat e semanal a dosis baj as: 10-20 mg ( JAAD 1999; 40: 612). Ver en "psoriasis" present aciones y manej o. - Para pacient es con f ormas severas y recidivas cont inuas se puede usar el PUVA-t ópico: baños de 20 minut os 3-4 veces por semana durant e 8 semanas, en agua a 37ºC con 0, 5-1 mg/ L de 8-MOP. Después del baño se irradia empezando con 0, 3 J/ cm 2 subiendo cada 3 sesiones hast a llegar a 3 J/ cm 2 ( Phot oder mat ol Phot oi mmunol Phot omed 1999; 15: 47-51). - En ot ro ensayo mul t icént rico con 158 pacient es en Hol anda se crearon dos grupos de f orma al eat orizada: 0, 6 mg/ kg de met oxal eno y a l as dos horas ul t raviol et as (0, 54 subiendo hast a 8, 1 J/ cm cuadrado) con l ámpara de bronceado en domicil io (t res veces por semana durant e 10 semanas) vs baños con una sol ución de t rioxal en a 0, 2 mg/ l durant e 15 minut os y UVA (0, 59-20 J/ cm 2) en el hospit al (bat h-PUVA; dos veces por semana durant e 10 semanas). El primer grupo mej oró un 41% vs un 31% el segundo ( Ar ch Der mat ol 2004; 140: 1463-66). E Guía de tratamientos dermatológicos - En un ensayo con 319 pacient es con eccema crónico de las manos se aleat orizaron en cuat ro grupos: placebo, 10, 20 y 40 mg/ día de alit ret inoína. Las respuest as f ueron del 27, 39, 41 y 53% ( Ar ch Der mat ol 2004; 140: 1453-1459). - En un ensayo clínico cont rolado con placebo se administ raron a 63 pacient es azat ioprina 1 mg/ kg/ día (het erocigot os de la TMTP), 2, 5 mg/ kg/ día (act ividad normal de la TMTP) o placebo durant e 12 semanas (las primeras 4 semanas a dosis algo inf eriores para evit ar las náuseas). 9 pacient es abandonaron el t rat amient o por náuseas o por hipersensibilidad. La mej oría en el grupo t rat ado con azat ioprina f ue del 37% en comparación con el 20% del grupo placebo ( Lancet 2006; 367: 839-846). ■ Eccema microbiano Combi naci ones de cor t i coi des con ant i bi ót i cos t ópi cos. - Di pr ogent a crema: dipropionat o de bet amet asona 0, 5 y sulf at o de gent amicina 1%, 30 g y 60 g. - Fl ut enal gent ami ci na: f lupamesona 3 mg y SG 1, 67 por 1 g de pomada o crema 30 g y 60 g. - Fuci bet crema: por 1 g f usídico 20 mg, dexamet asona 1 mg, 30 g y 60 g. ■ Efluvio telógeno crónico Es resist ent e a t odos los t rat amient os conocidos hast a ahora, aunque podemos t ranquilizar a la pacient e porque suelen ser cuadros que se aut olimit an en 6-7 años de media. ■ Elastosis perforante Cort icoides en aplicación oclusiva. Exéresis quirúrgica. Hay casos t rat ados con éxit o con criot erapia y con isot ret inoína oral. Tazarot eno gel 0, 1% aplicado por la noche consiguió la remisión de la enf ermedad en dos casos publicados por Out land et al. ( Ar ch Der mat ol 2002; 138: 169-71). 105 Guía de tratamientos dermatológicos E ■ Epidermodisplasia verruciforme Se debe aconsej ar f ot oprot ección, pues la exposición solar puede j ugar un papel et iológico. Se debe cont rolar al pacient e porque se pueden desarrollar carcinomas escamosos hast a en un 30% de casos. Los t rat amient os convencionales para verrugas son inef icaces. Algunos aut ores han t enido éxit o con la combinación de acit ret ino a 50 mg/ día combinado con int erf erón alf a 2a s. c. 3 MU t res veces por semana ( JAAD 2001; 45: 296-9). Ver present aciones en "melanoma" y "herpes". ■ Epidermolisis ampollosa Suele ser dif ícil de manej ar. Pinchar las ampollas sin ret irar la piel. Cubrir las heridas con cremas ant ibiót icas y apósit os no adherent es. Si la ant ibiót icot erapia t ópica no es suf icient e se debe administ rar vía oral. 106 • Formas distróficas: Medidas de soport e como evit ar golpes. Diet a blanda para no herir la mucosa y con residuos para evit ar el est reñimient o. Suplement os vit amínicos, de hierro y minerales. Cepillado de los dient es suave y f recuent e. Ej ercicios bucales. Ef icacia dudosa de t rat amient os: Vit amina E a dosis alt as, f enobarbit al, minociclina (disminuye act ividad de la colagenasa). Ret inoides. Los cort icoides orales se suelen usar en f ases agudas de ampollas esof ágicas con rápida respuest a. Considerar dilat aciones esof ágicas repet idas o gast rost omía ant es de la pubert ad. La epidermolisis ampollosa adquirida es resist ent e a cort icoides e inmunosupresores, aunque hay casos comunicados en que la sulf ona es ef icaz. Se empieza con 50 mg al día y se increment a la dosis 50 mg cada semana hast a la remisión clínica, que se suele conseguir a los 100-250 mg/ día. El t rat amient o de segunda l ínea sería l a prednisona a dosis de 1 mg/ kg/ día o el met ot rexat e a 30 mg/ semana. ■ Erisipeloide E Guía de tratamientos dermatológicos Hay muchos art ículos con uno o pocos casos que responden a dosis de 0, 6-2 miligramos al día de colchicina. También se ha usado con éxit o la ciclosporina a 4 mg/ kg/ día, que suele ser muy ef icaz, así como la f ot of éresis ext racorpórea. Apl i gr af es una doble capa de piel humana alogénica con component es epidérmicos y dérmicos, querat inocit os y f ibroblast os de prepucio neonat al y colágeno I bovino. Se usa como si f uesen inj ert os. Produj o curación de 82% de 62 heridas, mej orando rápidament e el dolor ( Ar ch Der mat ol 2000; 136: 1225-30). Penicilina. Ver present aciones en "piodermit is". ■ Eritema anular eosinofílico El cuadro resuelve espont áneament e en meses o pocos años. Se suele t rat ar con cort icoides t ópicos o sist émicos según la gravedad de la clínica, o bien ant ipalúdicos de sínt esis. ■ Eritema discrómico perst ans Los result ados de las dif erent es t erapéut icas descrit as suelen ser decepcionant es: Fot oprot ección, querat olít icos, ret inoides, cloroquina, clof azimina. Un caso recient e respondió a los cort icoides sist émicos ( Cut i s 2001; 68: 25-8). ■ Eritema multiforme Cort icoides t ópicos. Ef icacia dudosa de los sist émicos. Agent e et iológico. En erit ema mult if orme recidivant e severo sin causa clara se puede ensayar t rat amient o supresor del herpes. Prof ilaxis de conj unt ivit is. ■ Eritema nodoso Trat amient o et iológico si puede ident if icarse: Ret irar el f ármaco responsable (casi siempre un ant iconcept ivo), t rat amient o t uberculost át ico, et c. 107 Guía de tratamientos dermatológicos E 108 El reposo est rict o es f undament al. • Yoduro potásico (IK). Se ut iliza en solución sat urada de 47 mg/ got a. P. ej . , 62, 5 g + agua dest ilada csp. 100 cc. Se da en zumo de naranj a, agua o leche por su sabor agrio. Se empieza con 300 mg/ 8 h, es decir, 6 got as cada 8 horas el primer día y si t olera ir subiendo semanalment e hast a 10-20 got as. Se absorbe rápidament e y se dist ribuye en t iroides, glándulas salivales, mucosa gást rica, plexo coroideo, glándulas mamarias y placent a. El 90% de la dosis se excret a por orina y el rest o se elimina por orina, heces y leche mat erna. Los ef ect os secundarios más f recuent es son gást ricos: Náuseas, vómit os, dispepsia… Si se usa prolongadament e puede dar yodismo (ardor de boca, aument o de salivación, sabor met álico, dolor de dient es, encías y cabeza) o hiperpot asemia. Se han descrit o: Mialgias, eosinof ilia, edema pulmonar, vasculit is, PAN, psoriasis pust ulosa, penf igoide ampolloso, agravamient o de dermat it is herpet if orme (ant es de la IFD se usaba IK t ópico como prueba diagnóst ica). Erupciones pust ulosas en piel rica en glándulas sebáceas. Yododerma. El empleo de IK con f ármacos que cont engan pot asio, con IECA o con ahorradores de pot asio puede provocar hiperpot asemia. La administ ración concomit ant e con f ármacos con yodo (amiodarona) o f ármacos que int erf ieren en la f unción t iroidea (lit io, sulf amidas) puede provocar hipot iroidismo. En individuos con def ect os parciales de aut orregulación t iroidea la administ ración de yodo provoca el ef ect o Wolf f -Chaikof f por el cual el t iroides dej a de f abricar hormona, y aparece hipot iroidismo. Est os def ect os parciales se observan en personas con ant ecedent es de pat ología t iroidea (Hashimot o, Graves t rat ados con cirugía o yodo radioact ivo, t irot oxicosis inducida por amiodarona); f ibrosis quíst ica; pacient es que t oman lit io, sulf amidas, f enazona; pacient es que f ueron t rat ados con int erf erón alf a por hepat it is vírica. • Ant iinflamat orios t i po mg/ día. i ndomet aci na 50-200 • Hidroxicloroquina 200 mg/ día. • No se deben emplear cort icoides sist émicos de ent rada si no se ha podido est ablecer una et iología y si no hay conf irmación hist ológica. E Guía de tratamientos dermatológicos En individuos con def ect o t ot al de la aut orregulación se produce la enf ermedad de Job-Basedow que produce t irot oxicosis. Por t odo est o se recomienda det erminar la TSH si el t rat amient o con IK dura más de un mes. • En el erit ema nodoso crónico migrat orio t ambién puede ser út il la sulf ona. Se ha comunicado algún caso de respuest a a inf liximab ( Cl Exp Der mat ol 2006; 31: 818-825), pero era un caso asociado a Crohn, y cabe t ener en cuent a que t ambién se han descrit o casos de erit ema nodoso provocado por el propio t rat amient o con inf liximab. ■ Eritrocianosis Los vasodilat adores sist émicos y t ópicos suelen ser inef icaces. Se pueden recomendar vendaj es elást icos. Los UVA son ef icaces para algunos aut ores. ■ Eritema tóxico del recién nacido Aparece en el 50-70% de los recién nacidos y se resuelve solo en 2-7 días. ■ Eritromelanosis Erit romelanosis f olicular del cuello. Fot oprot ección para que el cuadro no empeore más. ■ Eritroplasia de Queyrat El t rat amient o suele consist ir en la elect rocoagulación, la criocirugía o la exéresis quirúrgica. 109 Guía de tratamientos dermatológicos E 110 La crema de cidof ovir al 1% consiguió la curación de un pacient e con erit roplasia de Queyrat ( Br J Der mat ol 2002; 147: 399). ■ Eritrasma Ant if úngicos azólicos t ópicos durant e 2 semanas son el t rat amient o de elección. Ot ros: Erit romicina 250-500 mg/ 6 h/ 7 días + t olnaf t at o local ( Mi coi sdi n spr ay). Erit romicina t ópica al 2% en solución alcohólica. Los cort icoides t ópicos lo empeoran. ■ Eritromelalgia (= dolor + erit ema + aument o de t emperat ura e int olerancia al calor). Las inmersiones en agua f ría mej oran mucho la sint omat ología, pero se puede est ablecer un círculo vicioso por un posible ef ect o rebot e. Se han usado el propanolol, met isergida, amit ript ilina (75 mg/ día), sert ralina (200 mg/ día), con éxit o en casos punt uales, y sin llegar a la remisión complet a. Los bloqueant es del calcio nif edipina y sobre t odo el dilt iazem (60-300 mg/ día) parecen ser más ef icaces. El misoprost ol 400 microgramos cada 12 horas t ambién se ha probado, así como varias combinaciones de los f ármacos previament e cit ados. La aspirina es poco ef icaz, generalment e sólo en casos secundarios a policit emia o discrasia sanguíneas. En algún caso grave y ref ract ario ha sido út il la capsaicina al 10% t ras anest esia epidural. Gabapent ina: - Neur ont i n 300 mg 90 cápsulas. - Neur ont i n 400 mg 90 cápsulas. - Gabat ur 300 mg-45 y 400-52. - Gabapent i na Al t er EFG. La dosis diana en epilepsia es de 900-3. 600 mg/ día. Ef ect os secundar i os: Somnolencia, at axia, náuseas, diplopia, nist agmus. Los ant iácidos reducen la biodisponibilidad un 24%. Aj ust ar dosis si insuf iciencia renal. ■ Erupción polimorfa lumínica - En algunos cent ros el t rat amient o de elección es la f ot ot erapia UVB de banda ancha. Incluso hay prot ocolos para t rat amient o domiciliario empezando con una primera dosis de 0, 1 de la dosis erit emat ógena mínima (DEM) con increment os del 0-10% por sesión, a t res sesiones semanales de f ebrero a mayo ( JAAD 2000; 42: 199-207). Al f inalizar el t rat amient o el pacient e debe exponerse al sol nat ural porque, sino, desaparecen los benef icios a las 4-6 semanas. Ver paut a en "prurit o". - Bet acarot eno est abilizado 25 mg para cápsula n. º 120; 1 comprimido cada 8 horas; advert ir de la pigment ación de zonas ecrinas. No t oxicidad ocular ni hipervit aminosis A. No reembolsable por SNS. Se puede iniciar el t rat amient o hacia el f inal de la primavera en aquellos pacient es que predicen bien el inicio anual de los sínt omas. - Exist en en el mercado una serie de product os con acción "ant ioxidant e" y "f ot oprot ect ora" que la indust ria f armacéut ica promociona t ambién para los pacient es con erupción polimorf a lumínica. No hay est udios en revist as de reconocido prest igio al respect o: - Bet avi t e OTC cápsulas cont iene bet a-carot eno 10 mg + vit E 10 mg + ext ract o de zanahoria 60 mg. La dosis es baj a para la EPL. - Ar kosol sólo t iene 5 mg de bet a-carot eno, macerado de zanahoria 245 mg, aceit e de borraj a. - Anapsos o polypodium leucot omos (ext ract o de la plant a calaguala): 3 cápsulas al día o 6 cápsulas E Guía de tratamientos dermatológicos En casos muy severos se han pract icado inf usiones de lidocaína, prost aglandinas, bloqueo simpát ico, simpat ect omías ( JAAD 2000; 43: 841-7). También se ha ensayado t rat amient o con perf usiones de 200 mg de lidocaína endovenosa durant e 4 horas y al día siguient e iniciar t rat amient o con mexilet ina 600 mg/ 8 horas ( Ann Der mat ol Vener eol 2003; 130: 429-33). 111 Guía de tratamientos dermatológicos E una hora ant es de la exposición solar. Di f ur , Regender y Ar maya cápsulas 120 mg (envase de 24 y de 96). Reembolsable S. S. - Sun Vi t ami nes: Cápsulas de gelat ina con ext ract o de helecho de polipodium leucot omos 240 mg, t é verde 50 mg, bet acarot eno 10 mg, dióxido de t it anio, malt odext rina. Para EPL el laborat orio recomienda dos cápsulas por la mañana y una al mediodía. - Theavi t sol ar : Zeaxant ina 0, 1, ast axant ina 0, 5 mg, licopeno, glut at ión, bet acarot eno 2, 6 mg, t irosina e hist idina, ext ract o de t é verde, zinc, cobre, manganeso, selenio, ácidos omega-3 (eicosapent aenoico y docosahexaenoico), vit amina C y E. - Hel i ocar e cápsul as con f ernblock 240 mg, t é verde 50 mg y bet acarot eno 10 mg. Según el f abricant e t riplica la MED. Recomiendan dos cápsulas al día. - Es convenient e aplicar f ot oprot ect ores e incluso cubrir con ropa. - Casos severos se ha ensayado la azat ioprina, la t alidomida y la exposición progresiva a PUVA. A dif erencia del prot ocolo de psoriasis, no se sobrepasarán los 5 J/ cm cuadrado. La dosis inicial será el 70% de la dosis f ot ot óxica máxima, con aument os del 20%. Si no se puede det erminar la DFM, se empieza por 0, 5 J/ cm cuadrado e increment os de 0, 5 J/ cm cada 1-2 sesiones. El t rat amient o se hace en primavera (sesiones durant e 4-5 semanas) y cont inuarse con exposiciones progresivas al sol para mant ener su ef icacia. Ver en “ psoriasis” ot ras consideraciones y explicación del t rat amient o con UVA. ■ Erupción polimorfa embarazo 112 Cor t i coi des pot ent es t ópi cos y ant i hi st amíni cos sedant es. A dif erencia del herpes gest at ionis, no recurre en embarazos post eriores ni con la t oma de ant iconcept ivos. • Morfea: Se suelen emplear cort icoides t ópicos clase III-IV, buscando que se det enga el crecimient o de las placas. Se ha empleado t ambién el PUVA t ópico. Se pueden prescribir cort icoides sist émicos si se af ect a piel yuxt aart icular con compromiso de la movilidad, o en f ormas muy ext ensas o af ect ación f acial. Se ha usado t ambién el calcit riol v. o. ( Ar ch Der mat ol 1994; 130: 1290-3). La dif icult ad para valorar la verdadera ef icacia de est os t rat amient os es que la enf ermedad remit e espont áneament e. Un t rat amient o clásico pero muy t óxico es la D-penicilamina: - Cupr i pen 500 mg: 30 comprimidos. - Cupr i pen 250 mg: 30 comprimidos. - Suf or t anon 250 mg ASTA MEDICA. Se empieza a dosis baj as de 125-250 mg/ d durant e 4 semanas, e ir subiendo la dosis lent ament e, cada mes, hast a encont rar mej oría. Las dosis diana son de 500-700 mg/ d, pero se debe mant ener a la menor dosis ef icaz. La penicilamina int erf iere con la f ormación de enlaces cruzados ent re las moléculas de t ropocolágeno y rompe los enlaces cuando se f orman. Aunque se desconoce el mecanismo de acción de la penicilamina en la art rit is reumat oide, el f ármaco parece suprimir la act ividad de la enf ermedad. A dif erencia de los inmunosupresores cit ot óxicos, la penicilamina reduce not ablement e el f act or reumat oide IgM, pero no deprime de f orma signif icat iva los niveles de inmunoglobulinas séricas. A dif erencia de los inmunosupresores cit ot óxicos que act úan sobre las células T y B, el penicilamina sólo suprime la act ividad de las células T. Far macoci nét i ca: La penicilamina se absorbe rápida pero incomplet ament e por el t ract o digest ivo (4070%), siendo muy considerables las variaciones int erindividuales. Los aliment os, los ant iácidos y el hierro E Guía de tratamientos dermatológicos ■ Esclerodermia 113 Guía de tratamientos dermatológicos E 114 reducen su absorción. Después de una dosis oral de 250 mg, las concent raciones plasmát icas máximas (1 a 2 mg/ ml) t ienen lugar a las 1-3 horas. El f ármaco aparece en el plasma como penicilamina libre, penicilamina disulf uro y cist eína-penicilamina disulf uro. Aproximadament e el 80% de la penicilamina plasmát ica se encuent ra unida a las prot eínas, erit rocit os y macróf agos. Una pequeña porción del f ármaco es met abolizada en el hígado a s-met il-penicilamina. La excreción de est e f ármaco es primariament e renal, en f orma de disulf uro. Ef ect os secundar i os: El t rat amient o con penicilamina est á asociado a una elevada incidencia de ef ect os secundarios, algunos de los cuales son pot encialment e f at ales. Los pacient es t rat ados con est e f ármaco deberán ser vigilados cuidadosament e durant e t oda la duración del t rat amient o. Las reacciones adversas más f recuent es y sus porcent aj es de incidencia son; - Al ér gi cas (5%): Prurit o generalizado, rash, pénf igo y erupciones que pueden ir acompañados de f iebre, art ralgia o linf adenopat ías. Algunos pacient es pueden most rar una reacción similar a la del lupus erit emat oso. Se han comunicado, asimismo, casos de dermat it is exf oliat iva y de urt icaria. Algunos pacient es pueden desarrollar una poliart ralgia migrat oria con sinovit is. La t iroidit is y la hipoglucemia asociada a la producción de ant icuerpos ant i-insulina son ext remadament e raras, pero posibles. También se ha asociado a dermat opolimiosit is indist inguible de la dermat omiosit is clásica. - Gast r oi nt est i nal es (17%): Anorexia, dolor epigást rico, náusea, vómit os y ocasionalment e diarrea. Los sínt omas gast roint est inales suelen ser reversibles al discont inuar el t rat amient o. Más rarament e se han producido casos de react ivación de úlceras pépt icas y pancreat it is. - Hemat ol ógi cos: La penicilamina puede producir una depresión de la médula ósea, habiéndose descrit o E Guía de tratamientos dermatológicos leucopenia (2%) y t rombocit openia (4%). Se han descrit o f at alidades como consecuencia de t rombocit openia, agranulocit osis, anemia aplásica y anemia sideroblást ica. Ot ros ef ect os hemat ológicos comunicados son púrpura t rombót ica t rombocit opénica, anemia hemolít ica, monicit osis, leucocit osis, eosinof ilia y t rombocit osis. - Renal es: Los pacient es baj o t rat amient o con penicilamina pueden desarrollar prot einuria (6%) y hemat uria que en algunos casos pueden desembocar en un síndrome nef rót ico, y glomerulonef rit is membranosa reversibles con prot einuria como primer sínt oma. - Si st ema ner vi oso cent r al : Se han descrit o t innit us, neurit is ópt ica y neuropat ías perif éricas y sensoriales (incluyendo polirradiculopat ías como el síndrome de Guillain-Barré). Las neuropat ías perif éricas pueden ir acompañadas debilidad muscular. Se han comunicado casos de síndromes miast énicos con progresión a miast enia grave con pt osis, diplopía y debilidad de los músculos ext raoculares. En la mayor part e de los casos, est os sínt omas desaparecen al discont inuar el t rat amient o con la penicilamina. Ot ras reacciones adversas ocurridas en raras ocasiones incluyen t rombof lebit is, hiperpirexia, alopecia, liquen plano, polimiosit is, dermat omiosit is, hiperplasia mamaria, necrólisis epidérmica t óxica, anet oderma, y síndrome de Goodpast ure. En algunos pacient es se ha comunicado disgeusia que puede durar 2 ó 3 meses o más y que puede result ar en una pérdida complet a del sent ido del gust o. Sin embargo, muchas veces est a reacción adversa es limit ada y no progresa si se mant iene el t rat amient o con la penicilamina. En algunos pacient es pueden desarrollarse ulceraciones de la boca similares a las de una est omat it is af t osa. A menudo, est as úlceras remit en al baj ar las dosis. Ot ras lesiones de la boca que han sido observadas ocasionalment e han sido queilit is, glosit is y gingivoest omat it is. Frecuent ement e est as lesiones son 115 Guía de tratamientos dermatológicos E dosisdependient es y obligan a reducir las dosis de penicilamina o a discont inuar su administ ración. También se han report ado vasculit is renales f at ales, alveolit is alérgica, bronquiolit is oblit erant e, neumonit is int erst icial y f ibrosis pulmonar en algunos pacient es con art rit is grave t rat ados con penicilamina. En algunos casos se ha observado un aument o de la f riabilidad o laxit ud de la piel, arrugas excesiva, placas purpúricas y la aparición de pequeñas pápulas blancas en los lugares con cicat rices o en los que se han pract icado venopunciones. Exist en algunas muy pocas comunicaciones en las que se ha asociado la penicilamina con la leucemia. Además, en est os caso, las circunst ancias son t ales que es dif ícil est ablecer una relación causa-ef ect o. Pot encia el ef ect o de la isoniacida. No debe administ rarse con compuest os que cont engan met ales pesados ni sales de oro. Se debe monit orizar desde el punt o de vist a analít ico sangre y orina, y cont roles of t almológicos por la posible aparición de cat arat as. En t rat amient os prolongados se recomienda administ rar 25 mg/ día de piridoxina ( Compl i der mol ). En t rat amient os prolongados puede inducir déf icit cist eínico y disf unción hepát ica. Se han publicado algunos casos de éxit o con t erapia f ot odinámica. Se aplicó ALA 3% en gel durant e 6 horas con post erior irradiación de Waldmann PDT 1200L (580740 nm, 40 mW/ cm 2, 10-20 J/ cm 2), a razón de 1-2 sesiones por semana durant e 3-6 meses ( Act a Der m Vener eol 2000; 80: 26-7). ■ Escorbuto • - 116 Vitamina C: Cebi on 500 mg 12 sobres. Cebi on 1 gr amo 12 sobres. Becocyme C f or t e 200 mg 30 grageas. Vit amina C y biot ina, t iamina, cianocobalamina, nicot inamida, piridoxina y pant ot enat o de calcio. E Guía de tratamientos dermatológicos Necesi dades míni mas de vi t ami na C: 10 mg. Recomendables 60-200 mg/ día (más los f umadores). Tr at ami ent o: 100 mg cada 8 horas durant e una semana y luego 100 mg cada 24 horas durant e varias semanas. En el escorbut o con t rat amient os con vit amina C a 100 mgs/ 8 horas se observa la mej ora subj et iva en 24 h, 2-3 días la let argia y el dolor; 5-6 días la art rit is; 1-3 semanas las lesiones cut áneas; 4 semanas la curvat ura del pelo; 3 meses recuperación t ot al encías ( JAAD enero 2000). Las dosis superiores a 1 gramo al día puede f avorecer la aparición de cálculos renales de oxalat o, uricosuria, excesiva absorción de hierro, diarrea e int erf erencia con los ant icoagulant es. ■ Esporotricosis • Cutánea: El calor local puede ser ef icaz. Hoy el It raconazol a 200 mg/ día varias semanas o el f luconazol 100-400 mg/ día se consideran de elección, en base a ensayos clínicos abiert os ( Cl Inf ect Di s 2000; 30: 6847). La t erbinaf ina parece ef icaz pero hay poca experiencia. Ver present aciones en "micosis". Alt ernat iva: Yoduro pot ásico a dosis alt as: Se empieza por 600 mg (12 got as de solución sat urada) e ir subiendo si se t olera a 4-6 g, es decir, 127 got as al día. Así hast a un mes después de la curación para evit ar recidivas. En niños la mit ad o un t ercio de la dosis. Ver en "erit ema nodoso". Hay que t ener en cuent a que a menudo produce sabor met álico, aument o de t amaño de las glándulas salivares y erupciones cut áneas f recuent es. • Formas sistémicas: Anf ot ericina B es muy ef icaz. Ver en "leishmaniasis". ■ Estrías Crema de t ret inoína 0, 1% cada día 6 meses. El ef ect o es discret o. Hay numerosas cremas comercializadas ( Tr of ol ast ín ant i est r ías) pero es dudoso que consigan reparar cadenas de colágeno rot as. 117 ■ Faeohifomicosis Siempre que se pueda se procederá a la exéresis quirúrgica de las lesiones caso de ser localizadas. El it raconazol se ha most rado ef icaz. Como alt ernat iva exist e anf ot ericina B asociado o no a f lucit osina. Las recidivas son f recuent es. Es import ant e int ent ar revert ir la causa de inmunosupresión. Exophi al a der mat i di t i s y j eansel mei y Al t er nar i a spp son las especies más f recuent ement e involucradas. Guía de tratamientos dermatológicos F ■ Fenómeno Raynaud Trat amient o de l a causa subyacent e (vibración, et c. ). Vasodilat adores t ópicos (1-2% hexyl ni cot i nat e en crema o/ w; gl i cer yl t r i ni t r at o) o sist émicos (bloqueant es de calcio t ipo dilt iazem o nif edipina). Ot ros: Griseof ul vina, Est anozol ol (como ant if ibrinol ít ico), Ket anserina (ant iserot oninérgico). Met ildopa. Inf usiones de reserpina, prost aciclina, PGE1, plasmaf éresis. Simpat ect omía (ef ect o t ransit orio). ■ Fibromatosis plantar Enf ermedad de Ledderhose. Trat amient o quirúrgico. ■ Filariasis Wucher er i a Bancr of t i : Ivermect ina. Ver en "sarna" y "oncocercosis". Mat a casi t odas l as f i l ar i as en pi el per o en ot r os t ej i dos es más l ent a, y l a per si st enci a de adul t os se r epr oducen en el si st ema l i nf át i co y por eso hay r ecur r enci as hast a en el 90% a l os 3 meses. Ver “ oncocer cosi s” . 119 Guía de tratamientos dermatológicos F ■ Fisura anal Para las inyecciones de t oxina bot ulínica a ambos lados de la línea media en la zona ant erior int eresf int eriana. Se t umba al pacient e en decúbit o lat eral izquierdo, y se palpa el borde caudal redondeado del esf ínt er anal int erno, a 1-1, 5 cm de la línea dent at a. Se palpa el "hueco" int eresf int eriano y se inf ilt ra el esf ínt er anal int erno con una aguj a de 27G. En un est udio de 150 pacient es, los pacient es del grupo t rat ado a alt as dosis recibió dos inyecciones de 0, 3 ml de unas disoluciones de 50 U/ ml, es decir, reconst it uyendo el vial de Bot ox con 2 ml de agua dest ilada. Recibieron, pues, 30 unidades y f ueron ret rat ados con 50 unidades caso de persist encia de la f isura al mes. Se curó el 87% al mes y el 96% de casos a los dos meses. Las presiones anorrect ales f ueron comparables a los suj et os cont rol. Sólo hubo 5 pacient es que present aron incont inencia para f lat ulencias durant e dos semanas, que se aut orresolvieron ( Sur ger y 2002; 131: 179-84). Ver revisión de la lit erat ura (con muchos ot ros est udios empleando dosis algo inf eriores con porcent aj es de éxit o algo inf eriores: Br J Sur g 2002; 89: 950-61). Ot ras alt ernat ivas son el dinit rat o de isosorbide al 1% en crema cada 3 horas o el gel de dilt iazem al 2%. Los nit rat os se pueden usar pero causan muchas veces cef alea. ■ Fisuras de talones Eliminación mecánica de t ej ido hiperquerat ósico. Más f ácil con cremas de urea 40% aunque sólo hay comercializadas hast a un 30% ( Quer ader m, Rebl ader m OTC, Xer i al 30). Se pueden ut ilizar apósit os, como Compeed t al ones: Apósit o hidrocoloide. Cada caj a lleva dos. Laborat orios Diaf arm. Las griet as pueden cerrarse con mayor f acilidad con la aplicación de nit rat o de plat a ( Ar genpal var i l l as de 50 mg; envase de 10) o propilenglicol puro. 120 Los ret inoides sist émicos o el 5-Fluorouracilo t ópico son ef icaces, pero la recidiva es f recuent e t ras la suspensión del t rat amient o. ■ Foliculitis Ver “ acné” y “ piodermit is” . ■ Foliculitis eosinofílica Se ha empleado la dapsona en monot erapia o asociada a prednisona. También se ha ut ilizado la sulf apiridina y los ant ihist amínicos. El t rat amient o con UVB es, al parecer, lo más ef icaz. F Guía de tratamientos dermatológicos ■ Flegel ■ Foliculitis pustulosa eosinofílica (Of uj i) Cort icoídes t ópicos o sist émicos. - Dapsona. - Cet irizina. - Ret inoides orales. - Int erf erón-gamma o alf a-2b ( Act as Der mosi f i l i ogr 2001; 92: 233-238). ■ Fotoprotectores solares Los f i l t r os quími cos son sust anci as or gáni cas en sol uci ón o emul si ón, y l os f i l t r os "f ísi cos" son sust anci as i nor gáni cas en f or ma de par t ícul as de gr an t amaño en di sper si ón. Los pr i mer os act úan "absor bi endo" l a ener gía de l a r adi aci ón sol ar por di sl ocaci ón de un el ect r ón por r esonanci a. Los segundos act úan por r ef l exi ón. Las par t ícul as se han i do haci endo más pequeñas par a mej or ar el r esul t ado est ét i co, pues l as par t ícul as más gr andes son capaces de r ef l ej ar l a l uz vi si bl e, per o ent onces el f ot opr ot ect or "se ve" sobr e l a pi el , con un r esul t ado cosmét i cament e i nacept abl e. Exist en asociaciones ent re FPS químicos y f ísicos, sobre t odo con óxido de zinc y dióxido de t it anio, que aument an la f ranj a de radiación hast a los 370 nm y 121 Guía de tratamientos dermatológicos F 122 zona inicial de la luz visible (violet a). Se int ent a compensar el color blanquecino que dej an est as sust ancias añadiendo óxido de hierro. FACTOR DE PROTECCIÓN FRENTE A UVB El f act or de prot ección solar se ref iere al ef ect o prot ect or f rent e al desarrollo de erit ema por UVB. Hay t res t écnicas para det erminar el FPS: La europea (Colipa), la americana (FDA) y la aust raliana-neozelandesa (SAA). Básicament e lo que se hace es dividir la DEM en piel f ot oprot egida del valor de la DEM en piel no f ot oprot egida en suj et os volunt arios. El mét odo Col i pa ( Comi t é de Li ai son Des Associ at i ons Eur opéennes de L'Indust r i e de l a Par f umer i e, Des Pr odui t s Cosmét i ques et de Toi l et t e ) f ue publ i cado en 1994 y se basa en l a apl i caci ón de una f uent e de r adi aci ón UV (l ámpar a de ar co de Xenon), 2 ± mg/ cm 2 de pr oduct o sobr e una ár ea míni ma de 35 cm 2 de l a espal da del vol unt ar i o (míni mo 10 vol unt ar i os sanos f ot ot i pos I-III) con una j er i nga o pi pet a de 1 ml . Las dosi s de r adi aci ón apl i cadas se i ncr ement an en una pr ogr esi ón de 1, 25 y se det er mi na l a MED en pi el no pr ot egi da (MEDu) y l a MED en pi el pr ot egi da con el f ot opr ot ect or (MEDp). El FPS del pr oduct o es l a MEDu/ MEDp. Si hay deci mal es se debe r edondear a l a baj a. Así, el FPS indica que el product o f ilt ra el 50% de radiación erit emát ica (UVB). Sin embargo, l a prot ección no aument a proporcional ment e, de f orma que el FPS 20 bl oquea el 93% de UVB, el FPS 30 un 97%, el FPS 50 un 98% y el FPS 100 un 99%. Tant o los mét odos de la FDA como el aust raliano ut ilizan el homosalat o al 8% como est ándar (FPS 4) e incluyen ref erencias a la resist encia al agua ("wat er r esi st ant " si el product o mant iene sus caract eríst icas a los 40 minut os y "ver y wat er r esi st ant " si lo mant iene a los 80 minut os). El COLIPA t iene t res est ándares y no menciona la resist encia al agua. F Guía de tratamientos dermatológicos FACTOR DE PROTECCIÓN FRENTE A UVA El mét odo Dif f ey se basa en la aplicación de 2 g/ cm 2 de product o sobre una superf icie rugosa (3M-Transpore) y post erior irradiación con longit udes de onda de ent re 290-400 nm a int ervalos de 5 nm. Se recoge la t ransmit ancia result ant e en f unción de la longit ud de onda. Así se obt iene el cálculo i n vi t r o del valor del FPS y se puede apreciar la prot ección f rent e a UVA mediant e los valores lambda crít ica (lambda c es aquella longit ud de onda que absorbe el 90% del t ot al de radiación UVA-UVB). Valores de lambda c elevados y superiores a 370 nm indican absorción elevada no sólo en UVB (290-320 nm), sinó t ambién en UVA (320-400 nm) y, por lo t ant o, ese f ot oprot ect or se puede considerar de amplio espect ro. La UVA rat io represent a la relación ent re la absorción t ot al de UVA (A uva) respect o UVB (A uvb). La UVA rat io máxima es de 1. Se deben aplicar ent re media hora y una hora ant es de la exposición solar, y reaplicarlo cada 3 horas. Se debe aplicar una cant idad t eórica de 2mg/ cm 2. Tener en cuent a que el f act or de f ot oprot ección real es la mit ad del que se comercializan est os f ilt ros. Se cree que la mayoría de personas se aplica 0, 5 mg-1 mg/ cm 2; de f orma no unif orme; la cant idad de product o puede verse af ect ada por la sudoración, el agua, abrasión. . . Además del uso de f ot oprot ect ores se debe recomendar evit ar la f ot oexposición de más de dos horas seguidas y/ o en horas cent rales del día (siempre que la sombra sea más cort a que nuest ra alt ura) recordando que el 60% de la radiación UVB se produce ent re las 10 y las 15 horas. Los f ot oprot ect ores rarament e provocan ef ect os secundarios: Est á demost rado que no alt eran la absorción de vit amina D ni los niveles séricos de la misma; pueden provocar dermat it is de cont act o y f ot oalergia (sobre t odo la oxibenzona y ant es el PABA y derivados); irrit ación t ransit oria (por vehículo alcohólico). 123 Guía de tratamientos dermatológicos F 124 Est án en f ase de ensayo clínico f ot oprot ect ores con sust ancias reparadoras del DNA como T4N5, f ot oliasa e inhibidores de la poli (ADP-ribosa) polimerasa o PARP. A pesar de t odo est o, no hay dat os concluyent es que permit an asegurar que el uso de f ot oprot ección evit a la aparición de nevus melanocít icos, carcinoma basocelular y melanoma. Sí que hay evidencia de que se disminuye el riesgo de carcinoma escamoso y querat omas act ínicos. • Dermathea - Der cusol 50 + Der mat hea con al deni ne (t ripépt ido GHK combinado con prot eína veget al hidrolizada, neut ralizant e de radicales libres), vit amina E en f orma acet at o de alf a-t ocof erol, ext ract o de t é verde, lipodhroman-6 y sepicalm (ext ract o de nenúf ar y un lipoaminoácido con ácido palmít ico y prolina). - Der cusol 30 Leche Cor por al Der mat hea. - Der cusol Inf anci a 30 Leche Cor por al Der mat hea (sólo pant alla f ísica, sin químicos). - Der mi l i d Sol ar F35 f ilt ro f ísico en crema, sin perf ume. - Promo Sol der m (Promo) f ot oprot ect or hidrat ant e FPS 8, Sol der m dr y FPS15, Sol der m i nvi si bl e FPS25, Sol der m t ot al col or o e i ncol or o. • Fotoprotector Avène - Avène Sol ar 20 crema, crema coloreada, emulsión oil f ree, spray. - Avène Sol ar 40 crema y emulsión oil-f ree (con cucurbit a pepo —seborregulador— y gluconat o de zinc) y crema coloreada, leche, spray y st ick labial. - Avène sol ar 40 leche especial niños y spray especial niños. - Avène Sol ar 50 + crema y emulsión oil-f ree (con cucurbit a pepo —seborregulador—) y crema coloreada, leche y spray. • - Babé, Fot opr ot ect or 20 spr ay Babé. 30 t ot al Babé 100 ml. Fot opr ot ect or 40 muy al t o pedi át r i co 100 ml. Fot opr ot ect or Babé 50 ul t r a+. • Carreras FH - FH pequeñín f act or 25 125 ml. - FH pequeñín f act or 50 125 ml. Con óxido de t it anio, t inosorb, genist eína. - FH pi el es gr asas f act or 35 100 ml. - FH pi el es secas f act or 35 100 ml. Ídem + aceit e de borago of f icinalis. - FH f ísi co f act or 50 100 ml. Óxido de t it anio 15%, t inosorb, genist eína. - FH f act or 70 pi el es secas 100 ml. Con óxido de t it anio 10%, t inosorb, genist eína. - FH f act or 70 pi el es gr asas y mi xt as. 100 ml. • - F Guía de tratamientos dermatológicos - Avène Sol ar Pi el es i nt ol er ant es 50 crema, crema zonas sensibles (15 ml, para cicat rices), leche 25, compact o coloreado dorado y arena. Sunlaude. Sundl aude xer osi s-at opi a cr ema IP 25 125 ml. Sunl aude Inf ant i l IP 40. Tendenci a acnei ca IP15 (spray 200 ml; f luido 50 ml). Ext r eme IP60 cr ema. Ext r eme IP25 Col or, Oi l f r ee, Cr ema. Ext r eme IP 25 Leche Spr ay. Inf ant i l l eche 200 ml . Sunl aude Cover . • Bepanthol solar 100 y 200 ml. • - Fotoprotectores ISDIN Fot opr ot ect or ISDIN 8 y 15 en cr ema. Fot opr ot ect or ISDIN l oci ón. Fot opr ot ect or ISDIN 8 y 15 en gel . 125 Guía de tratamientos dermatológicos F - Fot opr ot ect or ISDIN 25 spr ay-gel . - Fot opr ot ect or ISDIN 25 F cr ema sólo es f ot oprot ect or f ísico, sin químico. - Fot opr ot ect or ISDIN St ick f acial. - Fot opr ot ect or ISDIN Combi. - Fot opr ot ect or ISDIN Spray. - Fot opr ot ect or ISDIN Dry-oil spray 150 ml. - Fot opr ot ect or ISDIN Fact or 20 en crema. - Fot opr ot ect or ISDIN 20 loción. - Fot opr ot ect or ISDIN 50 pant alla t ot al crema. - Fot opr ot ect or ISDIN Pedi at r i cs F15 crema. - Fot opr ot ect or ISDIN F15 loción. - Fot opr ot ect or ISDIN F25 loción. - Fot opr ot ect or ISDIN F25 spray. - Fot opr ot ect or ISDIN F35 loción. - Fot opr ot ect or ISDIN Pedi at r i cs 35 loción y spray. - Fot opr ot ect or ISDIN Pedi at r i cs 45 loción. - Fot opr ot ect or ISDIN Ext r em cr ema. - Fot opr ot ect or ISDIN Ext r em l oci ón. - Fot opr ot ect or ISDIN ULTRA Pedi at r i cs 65 loción. - Fot opr ot ect or ISDIN Ext r em UVA crema. - Fot opr ot ect or ISDIN Ext r em UVA espuma. - Fot opr ot ect or ISDIN Ext r em UVA loción. - Fot opr ot ect or ISDIN Ext r em UVA spray. - Fot opr ot ect or ISDIN Ext r em UVA gel. - Fot opr ot ect or ISDIN Ext r em UVA gel crema. - Fot oprot ect or ISDIN Ext rem UVA maquillaj e compact o. - Fot opr ot ect or ISDIN ULTRA loción, spray y crema 65 y crema 90. • Filter OTC 15 leche fluida 200 ml (W/ S), vapor i zador 15, 20 i nf ant i l , 40 i ncol or a, 40 col or pi el . • - 126 Heliocare (Cantabria; IFC). Hel oi car e spr ay 50 125 ml . Hel oi car e spr ay 25. Hel i ocar e SPF 90 gel y cr ema (t iene f it oesf ingosinas, que el f abricant e recomienda para pieles acneicas). • Onagrine solares IP25 o 15, coloreada IP25, leche solar IP25 ó 15. • Photoderm (Bioderma) - Phot oder m Max crema coloreada 40 ml, crema normal 40 ml y f luido 40 ml. - Phot oder m Max leche 100 ml. - Phot oder m Max spray 100 ml. - Phot oderm 40 Spray Familiar 400 ml . TAMAÑO IDEAL PARA FAMILIAS. - Phot oder m AKN 30 Spray con ácido glicólico y salicílico. - Phot oder m KID spr ay 40 de 100 ml. F Guía de tratamientos dermatológicos - Hel i ocar e SPF 50 gel y cr ema i ncol or a: Con z-cot e (óxido de zinc micronizado), polypodium y t é verde. - Hel i ocar e compact o oil-f ree 25 y 50. • SVR 50B crema; 25B crema y leche. • - Uriage. Ur i age SPF Ur i age SPF Ur i age SPF Ur i age SPF Ur i age SPF Ur i age SPF Ur i age SPF 15 30 30 50 50 50 50 leche solar. crema solar. spray lact é. + leche prot ect ora. + crema prot ect ora. + spray prot ect or. + leche prot ect ora niños. - Ur i age SPF 50 + crema mineral. - Ur i age SPF st i ck ext r eme. - Ur i age SPF cr ema ext r ema. • La Roche Posay - Ant hél i os 50 + XL cr ema 50 ml , cr ema si n per f ume, cr ema col or eada 50 ml , l eche 100 ml , l eche 100 ml si n per f ume, y spr ay. Ant hél i os XL f l ui do ext r emo 50 ml . Ant hél i os Aqual ed 50 ml . 127 Guía de tratamientos dermatológicos F - Ant hél i os 40 cr ema 50 ml y l eche 100 ml , Ant hél i os 40 Fl ui do 50 ml . Ant hél i os 40 W gel 100 ml . - Ant hél i os 40 cr ema ni ños 100 ml . Ant hel i os 40 l eche y spr ay ni ños 125 ml . - Ant hél i os 20 cr ema de 50 ml , l eche 100 ml , spr ay 125 ml , gel 100 ml . - Ant hél i os st i ck 3 ml pr ot ect or l abi al y cr ema ant her pos (spf 50). La f ot oprot ección vía oral mediant e la administ ración de complej os ant ioxidant es proporciona una prot ección basal que se manif iest a sobre t odo a nivel celular, con una clara disminución de las lesiones provocadas en el ADN por la radiación UV. A nivel de erit ema la prot ección es menor que la que dan los f ot oprot ect ores t ópicos químicos y f ísicos. Ent re las sust ancias que conf ieren f ot oprot ección cit aremos la vit amina E y C, y los carot enoides, como el bet a carot eno y el licopeno. ■ Fox-Fordyce Se han probado muchos t rat amient os: Ret inoides t ópicos (aunque puede ser irrit ant e) o Cort icoídes t ópicos en las f ases inf lamat orias. Los ant iconcept ivos orales suelen inducir la remisión. Se ha ensayado con éxit o una solución de f osf at o de clindamicina (10 mg/ ml), alcohol isopropílico (50% vol/ vol), propilenglicol y agua ( Ar ch Der mat ol 1995; 131: 1112-3; Der mat ol ogy 1992; 184: 310-3). Se ha ensayado t ambién la isot ret inoína, la exéresis quirúrgica y la elect rocoagulación. Chae et al ( Ar ch Der mat ol 2002; 138: 452-3) consiguieron la remisión t ot al en un caso mediant e liposucción. 128 ■ Gingivoestomatitis herpética Aciclovir 15 mg/ kg vía oral cinco veces al día durant e 7 días. Ver en "herpes". ■ Glositis romboidal y lengua negra Guía de tratamientos dermatológicos G Suele responder muy mal a dif erent es t rat amient os, cosa que hay que explicar al pacient e. Se recomienda una buena higiene bucal cepillándose la lengua dos veces al día. Umbert propone a modo de ensayo t erapéut ico las siguient es f órmulas: - Urea 40% en solución acuosa csp. 40 ml. - Urea 40% + clot rimazol 1% + ácido ret inoico 0, 050, 1% en gel csp. 50 g. - Urea 40% + nist at ina 5-10 millones + glicerina 60 ml + agua 40 ml. ■ Glosodinia ( Burning mout h syndrome ) De moment o no disponemos de t rat amient os realment e ef icaces. En general, podemos decir que lo que se suele hacer es: - En pacient es con pocas molest ias o que no van a asumir la necesidad de prescribir psicof ármacos se puede ensayar t rat amient o ant icandidiásico, que suelen ser inef icaces. Ver ot ros t rat amient os t ópicos sint omát icos en "af t as orales". - Según el Rook el t rat amient o de elección son los ant idepresivos cl ásicos: Cl omipramina ( Anaf r ani l grageas de 10 y 25 y comprimidos de 75) llegando a dosis de 150-200 mg/ día. También se han empleado ant idepresivos nuevos, como f luoxet ina, sert ralina, cit alopram y escit alopram. Ver "psicodermat osis". - El ef ect o se inicia y debe valorarse no ant es de 6 semanas. 129 Guía de tratamientos dermatológicos G - Clonazepam ( Ri vot r i l comprimidos de 0, 25 mg 2-3 veces/ día) puede ser ef icaz hast a en el 70% de casos pero suele dar somnolencia. - El t rat amient o hormonal sust it ut ivo en casos at ribuibles a post -menopausia. - Un est udio ruso con 34 pacient es af irma que el 100% mej oró f rancament e aplicando una corrient e de 45 microamperios durant e 10-20 minut os, llegando a aplicar 10-12 sesiones ( Neur osci Behav Physi ol 1996; 26(6): 584-6). - Si predomina la sensación de boca seca o se obj et iva ciert o grado de xerost omía, se debe descart ar síndrome de Sj ögren y el pacient e se puede benef iciar del t rat amient o con pilocarpina 10-30 mg/ día ( J Cl i n Rheumat ol 2004; 10: 169-177). El t rat amient o puede provocar hiperhidrosis e increment o de diuresis. El ef ect o se not a en un solo día. ■ Gnathostomiasis Si es posible se ext irpa quirúrgicament e la larva. El t rat amient o de elección, en t odo caso, es albendazol 400-800 mg/ día durant e 14-21 días. Tener en cuent a que las larvas pueden migrar hacia la superf icie cut ánea una vez iniciado el t rat amient o, simulando la larva mi gr ans cut ánea, y en ese caso se puede proceder a la ext racción de las mismas. Evit ar t omar ceviche. ■ Gonorrea y gonococia • Uretritis: Cef t riaxona 125 mg i. m. d. u. ; Cef ixima 400 mg p. o. ; Ciprof loxacino 500 mg u Of loxacino 400 mg. Trat ar posible Chlamydia concomit ant e (50% de casos) con 1 gramo en dosis única de azit romicina o doxiciclina 100 mg/ 12 horas durant e 7 días. Ver en "uret rit is" present aciones y precios. 130 • Gonococia diseminada: Ingreso. Cef t riaxona 1 g ev/ 8 h hast a 48 h después de mej oría y luego pasar a t rat amient o. vía oral dos semanas. También se puede usar cef ot axima o cef t izoxima. Si alergias: Espect i- • Proctitis: Cef t riaxona 250 mg. • Embarazo: Espect inomicina 2g. i. m. en dosis única o cef t riaxona. • Alergias o contraindicación de quinolonas o betalactámicos: Trimet oprim 720 mg/ Sulf amet oxazol 3. 600 mg x 5 días. ■ Granuloma anular Remit e sólo 75% en dos años. Se pueden prescribir cort icoides t ópicos o inf ilt rar cort icoides int ralesionales. En un est udio con 20 pacient es con GA diseminado de larga evolución (media de 42 meses) t rat ados con UVA1 a una media de 110 J/ cm 2 (n = 16) o de 50 J/ cm 2 (n = 5), a cinco sesiones semanales, se consiguió la remisión complet a en 5 casos. Ot ros 5 t uvieron una respuest a moderada, 3 respuest a pobre y en 2 se consideró que el t rat amient o había fracasado. La respuest a, pues, fue buena o excelent e en la mit ad de los casos t rat ados ( Phot odermat ol Phot oinmunol Phot omed 2005;21: 68-71). En ot ro ensayo con PUVA convencional, se consiguió la remisión complet a del GA en cuat ro pacient es t ras 21-35 sesiones, y en un quint o pacient e con lesiones perf orant es t ras 95 sesiones ( Arch Dermat ol 1990;126:359-61). El PUVA t ópico (“ bat h-PUVA” ) consiguió la remisión complet a en 5/ 18 casos (28%), y una mej oría sust ancial en 10 (56%) t ras una media de 34 exposiciones ( Haut ar zt 1999; 50: 275-279). Es dif ícil valorar t odos est os dat os en una enf ermedad que se sabe que es aut oinvolut iva. Se han comunicado t ambién respuest as a isot ret inoína ( JEADV 2006; 20: 111-113), clorambucil, yoduro pot ásico e isoniacida. En 9 pacient es con GA generalizado de 22, 1 meses de media de duración, se administ ró G Guía de tratamientos dermatológicos nomicina 2 g i. m. cada 12 horas o ciprof loxacino 500 mg e. v. / 12 horas. Ver en "uret rit is". 131 Guía de tratamientos dermatológicos G hidroxicloroquina durant e 4 meses (primeros dos meses a 9 mg/ kg/ día; un t ercer mes a 6 mg/ kg/ día y un cuart o a 2 mg/ kg/ día). Según los aut ores, se consiguió la remisión complet a en t odos los pacient es en 6-7 semanas, sin recidivas t ras 9 meses de seguimient os ( Der mat ol ogy 2005; 211: 167-168). La remisión de la enf ermedad en pacient es con psoriasis que recibían t rat amient os biológicos ha llevado a probar con éxit o el t rat amient o con ef aluzimab ( Ar ch Der mat ol 2004; 140: 1287-8), inf liximab ( Br J Der mat ol 2005; 152: 552-5), et anercept . Como es bien sabido, la biopsia cut ánea produce a menudo la desaparición de las lesiones ( JAAD 2002; 46: 426-9). ■ Granuloma facial Caract eríst icament e es resist ent e a muchos t rat amient os. Dowl at i describió curación del 100% de 9 casos t rat ados con cort icoides int ralesionales y criot erapia ( Int J Der mat ol 1997; 36: 548-551). Ludwig et al. ( Br J Der mat ol 2003; 149: 634-637) lograron la remisión de la enf ermedad con t acrolimus al 0, 1% t ópico y con láser KTP de 532 nm. Ot ros t rat amient os empleados son los ant ipalúdicos, PUVA, dapsona. La recidiva es f recuent e. ■ Granuloma inguinal 132 - El t rat amient o de elección es la doxiciclina 100 mg cada 12 horas (t et raciclina no por f recuent es resist encias). Ver present aciones en "acné". - Ciprof loxacino 750 mg dos veces al día. - Trimet oprim-sulf amet oxazol 160/ 800 mg t res veces al día ( Sept r i m For t e 1 comprimido cada 12 h). - Er i t r omi ci na 500/ 6 h/ i ndef i ni do o Azi t r omi ci na 1 gramo una vez a la semana. - Ciprof loxacino 750 mg dos veces al día. El t rat amient o debe alargarse hast a la curación t ot al, con un mínimo de 3 semanas y hast a que t odas las lesiones hayan curado t ot alment e. ■ Granuloma de las piscinas • El tratamiento de elección es la minociclina a 100 mg cada 12 horas durant e 4-6 semanas, o la doxiciclina. Ver present aciones y ef ect os secundarios en "acné". En si t uaci ones de i nmunosupr esi ón, f r acaso del t r at ami ent o con t et r aci cl i nas, y ant e f or mas di semi nadas: Rif ampicina (10-20 mg/ kg/ día cada 24 horas) y Et ambut ol (15-25 mg/ kg/ día una vez al día con comidas): - Myambut ol 25 comprimidos de 400 mg. - Et ambut ol Ll or ent e 100 grageas de 400 mg. - Cont r ai ndi cado en: Diabet es, neurit is ópt ica, lact ancia, insuf iciencia renal. Ef ect os secundar i os: Neurit is ópt ica 2% casos, dosisdependient e, casi siempre reversible, aunque a veces t arda hast a un año. Ot ros: Ceguera para el r oj o/ ver de, t r ansami ni t i s, col est asi s, cef al ea, mareos, neuropat ía perif érica. - Ri f ampi ci na: - Ri f al di n 24 cápsulas 300 mg; 12 grageas de 600 mg. - Ri mact an 60 cápsulas de 300 mg; 10 comprimidos de 600 mg. Ef ect os secundar i os: Anorexia, náuseas, vómit os, diarrea, t ransaminit is, ict ericia, urt icaria, miopat ía, leucopenia, síndrome pseudogripal con f allo renal y púrpura t rombocit opénica si t rat amient o int ermit ent e. • Tratamientos de segunda línea: Cot rimoxazol y clarit romicina, quinolonas, macrólidos, aminoglucósi- G Guía de tratamientos dermatológicos Si la mej oría no es evident e en pocos días se recomienda añadir un aminoglucósido (p. ej . , gent amicina 1 mg/ kg endovenoso cada 8 horas). Se debe cont rolar a los pacient es porque son f recuent es la recidivas a los 6-18 meses. Se debe examinar y t rat ar a los cont act os sexuales de 60 días previos al debut . 133 Guía de tratamientos dermatológicos G dos, amoxi-clavulánico (menor ef icacia i n vi t r o y menor experiencia). Est as micobact erias suelen ser resist ent es a pirazinamida e isoniacida. En ocasi ones es pl ant eabl e el t r at ami ent o con ci r ugía. • Otras micobacteriosis (ver "lepra" y "tuberculosis"): Para M. Chel onae y M. Abscessus es imprescindible el ant ibiograma. Suelen ser resist ent es a t rat amient o t uberculost át ico habit ual ( Pi el 2001; 16: 379-387). ■ Granulosis rubra Tranquilizar: Involuciona en la pubert ad. ■ Grietas pezón Se pueden prevenir mediant e f ricciones con alguna t ela ruda o t oallas en los meses previos al part o. Se pueden aplicar emolient es t ipo vaselina o lanolina, o col d cr eam Avène. Como ast ringent e se ha recomendado el ácido t ánico: Ácido t ánico 5 g + alcohol 96º csp. . 100 g (ast ringent e al 2-10%). 134 ■ Heloma blando Se debe colocar una f érula int erdigit al. Aunque hay varios modelos comercializados ( Separ ador anat ómi co Dr. Schol l s; Famos ent r ededos; Di sco pr ot ect or aut oadhesi vo Har t mann. . . ), en ocasiones es necesario hacer uno a medida para que no se salga. Guía de tratamientos dermatológicos H ■ Herpes simple En principio no est á indicado el t rat amient o por la evolución espont ánea de las react ivaciones hacia la curación. Se pueden dar t oques con alcohol u ot ras sust ancias ast ringent es para secar las vesículas. Se requiere inicial el t rat amient o en el primer día de aparición de las lesiones. Muchos pacient es not an parest esias y quemazón el día ant erior a la aparición de las mismas, y si les inst ruimos al respect o para que empiecen el t rat amient o en ese moment o, el result ado es a veces espect acular. • Trat amient o t ópico: Pencicl ovir 1% ( Vect avi r crema 2 g y bomba 2 g) cada 2 horas, durant e 4 días disminuye la duración del dolor de 4, 1 a 3, 6 días. La crema de docosanol al 10% aplicada cinco veces al día reduj o 18 horas la duración de los brot es ( JAAD 2001; 45: 222-230) aunque no se most ró ef icaz en ot ro est udio con 846 pacient es. En un modelo experiment al el docosanol no most ró dif erencias est adíst icament e signif icat ivas con respect o a placebo. En el mismo est udio, penciclovir f ue superior a aciclovir en la disminución del número de lesiones, área af ect ada y t ít ulo de virus ( Ar ch Der mat ol 2001; 137: 1153-1158). A pesar de est o, no se recomienda el uso de aciclovir 135 Guía de tratamientos dermatológicos H 136 t ópico en individuos inmunocompet ent es, pues varios est udios no han demost rado benef icio clínico. Sí que lo ha demost rado el penciclovir ( JAMA 1997; 277: 13741379). La administ ración vía oral cinco veces al día de 200 mg de aciclovir no reduce el t iempo para la curación ni la duración del dolor, y sólo haría perder la cost ra un día ant es. A 400 mg cinco veces al día, pero iniciando su administ ración en la f ase de pródromos o erit ema, reduce la duración del dolor en un 36% y el t iempo de pérdida de la cost ra en un 27%. Tampoco se recomienda su uso, al menos de rut ina. Est á en desarrollo el gel de r esi qui mod al 0, 01%. • Tratamiento sistémico (indicado en pacient es inmunodeprimidos, brot e severo o enf ermedad concomit ant e). - Aciclovir 200 mg/ 4 h x 5 días. Present aciones: - Zovi r ax 200 mg 25 comprimidos dispersables; 800 mg 35 comprimidos dispersables. - Vi r her pes. - Maynar : 200 mg 25 comprimidos. - Vi r men: 200 mg 25 comprimidos; 800 mg 35 comprimidos dispersables. - Genéricos como Aci cl ovi r Al onga, Bayvi t EFG o Aci cl ovi r Cent r um 200 mg 25 comprimidos. y 800 mg 35 comprimidos. - Valaciclovir 500/ 12 h 5 días: - Val t r ex 500 mg 12 comprimidos y 42 comprimidos. - Val pr i dol 500 mg 42 comprimidos. - Val her pes 500 mg 10 compr i mi dos y 42 compr i mi dos. - Vi r val 500 mg 10 comprimidos y 42 comprimidos. - Famciclovir: - Famvi r 125 mg- 10 comprimidos; 250 mg-21 comprimidos; 750 mg-7 comprimidos. - Anci vi n 750 mg. En un ensayo NO cont rolado con placebo de 249 pacient es, se administ raron 500, 1. 000 o 2. 000 mg de • Tratamiento supresor (t rat amient o indicado si hay > 6 episodios al año): - Aci cl ovi r 400 mg/ 12 horas. - Famci cl ovi r 250 mg/ 12 horas. - Val aci cl ovi r 250 mg/ 12 h o 500/ 24 horas (si >10 episodios/ año: 1. 000/ 24 h). Se suel e prol ongar el t rat amient o durant e 6-12 meses. Pueden ser út iles los AINEs y el f ot oprot ect or solar ( JAAD 1999; 41(4); 524). En un est udio abiert o con 20 pacient es t rat ados con 22, 5 mg de sulf at o de zinc dos veces al día el número de recidivas se reduj o de una media de 6, 9 a 3, 1 al año, dif erencia signif icat iva ( J Or al Pat hol Med 2005; 34: 423-5), con lo que las present aciones como Copinal, que libera 50 mg de zinc por cápsula, podría ser út il (ver en “ af t as” ). Es recomendable explicarle al pacient e las posibilidades porque en algunos casos el pacient e puede pref erir el riesgo y el cost e de t omar un comprimido al día al hecho de t ener una recurrencia. • Herpes resistente: Todas las cepas resist ent es a aciclovir lo son a valaciclovir, y casi siempre a f amciclovir. Foscarnet 40 mg/ kg/ e. v. cada 8 horas hast a curación úlceras (10-24 días). - Foscavi r 1 vial de 250 ml a 24 mg/ ml. H Guía de tratamientos dermatológicos valaciclovir dent ro de las 2 horas del inicio de los sínt omas prodrómicos ( Br J Der mat ol 2003; 148: 142-6). En ot ros dos est udios no publicados cont rolados de 1. 856 pacient es, el t rat amient o con valaciclovir se asoció con menos progresión de las lesiones, menos dolor y menor duración de las lesiones (cerca de un día menos) comparado con placebo. Por eso la FDA aprobó el t rat amient o con 2 g/ 12 horas un solo día ( Med Let t Dr ugs Ther 2002; 44: 95). Ef ect os secundarios: Int eracciones en "herpes zost er". 137 Guía de tratamientos dermatológicos H Ef ect os secundar i os: Alt eración de la f unción renal (menos f recuent e si hidrat ación 2, 5 lit ros de suero f isiológico al día), úlceras peneanas perimeat ales, anemia, convulsiones, hipocalcemia, f iebre, náuseas, hiponat remia, edemas en ext remidades inf eriores, t ransaminit is, increment o de LDH y f osf at asa alcalina, cef alea, parest esias. - Cidof ovir al 1% en gel una vez al día durant e 5 días. - Si aun así no mej ora: IFN 3 MU 3 veces/ semana e ir subiendo hast a 9 MU 3 veces por semana. - Rof er on A (Roche) 6 j eringas de 0, 5 ml con 3 MUI. - Rof er on A 6 j eringas de 0, 5 ml con 4, 5 MUI. - Rof er on A 6 j eringas de 0, 5 ml con 6 MUI. - Rof er on A 6 j eringas de 0, 5 ml con 9 MUI. - Rof er on A 1 vial monodosis de 18 MUI; 3 viales. Ver Int r ona (Schering-Plough) en "melanoma": Ef ect os secundar i os: Transaminit is, disnea, prot einuria, hipot ensión, HTA, alt eraciones de la visión, hiperuricemia, insuf iciencia renal, neuropat ía, conf usión, alopecia, alt eraciones del gust o, depresión, aument o de creat inina, mielosupresión, síndrome seudogripal. ■ Herpes simple genital (sexually Transmit t ed Diseases Treat ment Guidelines de la CDC, 2006; MMWR). 138 • Primer episodio: (El t rat amient o no previene las recurrencias; el t rat amient o se puede prolongar si a los 10 días de iniciado el t rat amient o las lesiones no han curado complet ament e). - Aci cl ovi r 200 o 400 mg/ 8 h/ 7-10 días. - Famci cl ovi r 250 mg/ 8 h/ 7-10 días. - Val aci cl ovi r 1 g/ 12 h/ 7-10 días. En casos severos o complicaciones neurológicas o viscerales se recomienda t rat amient o endovenoso a 5-10 mg/ kg endovenoso cada 8 horas durant e 2-7 días y luego seguir por vía oral hast a complet ar 10 días. Ef ect os secundar i os e i nt er acci ones en "her pes zóst er ". • Recurrencias: Se requiere iniciar el t rat amient o en el primer día de aparición de las lesiones. Muchos pacient es not an parest esias y quemazón el día ant erior a la aparición de las mismas, y si les inst ruimos al respect o para que empiecen a t omar los comprimidos en ese moment o, el result ado es a veces espect acular. En el t ercer t rimest re del embarazo en pacient es con recurrencias f recuent es el CDC recomienda t rat amient o supresor con aciclovir, pues est á demost rado que reduce mucho las posibilidades de cesárea. - Aciclovir 400 mg cada 8 horas x 5 días o 800 mg cada 12 horas x 5 días o 800 mg cada 8 horas x 2 días. - Famciclovir 125 mg cada 12 h x 5 días o 1. 000 mg dos veces al día durant e 1 día. - Valaciclovir 500 cada 12 h x 3 días o 1 gamo una vez al día durant e 5 días. Si es resist ent e, f oscarnet o IFN 2 alf a (ver arriba). En caso de pacient es HIV+: - Aciclovir 400 mg t res veces al día durant e 5-10 días. - Famciclovir 500 mg dos veces al día durant e 5-10 días. - Valaciclovir 1. 000 mg dos veces al día durant e 5-10 días. Según el fabricant e, y en cont ra de los result ados expuest os en algunas comunicaciones aisladas, imiquimod no es superior a placebo ( Arch Dermat ol 2002;138:534). Resiquimod en gel sí ha most rado ser eficaz en ensayos clínicos en fase II ( J Inf ect Dis 2001;184:196-200). • Tratamiento supresor: El t rat amient o supresor reduce la f recuencia de recurrencias en un 70-80% en pacient es con más o 6 episo- H Guía de tratamientos dermatológicos La seguridad del aciclovir, valaciclovir y f amciclovir en el embarazo no ha sido def init ivament e est ablecida. Los dat os disponibles no indican que haya un riesgo de def ect os congénit os en hij os de madres que recibieron aciclovir en el primer t rimest re de embarazo. 139 Guía de tratamientos dermatológicos H di os anual es. Si n embar go, es ef i caz en paci ent es con menos r ecur r enci as, y es r ecomendabl e expl i car l e al paci ent e l as posi bi l i dades por que en al gunos casos el paci ent e puede pr ef er i r el r i esgo y el cost e de t omar un compr i mi do al día al hecho de t ener una r ecur r enci a. - Aciclovir 400 mg dos veces al día (400-800 mg t res veces al día si HIV+). - Famciclovir 250 mg dos veces al día (500 mg dos veces al día si HIV+). - Valaciclovir 500-1. 000 mg una vez al día (dos veces al día si HIV+). • Perinatal: El 25% se react iva últ imo mes de embarazo. Si es primoinf ección, se af ect an el 50% de f et os, y si es una recurrencia o la madre ha t enido la primoinf ección en el primer o segundo t rimest re del embarazo, <1%. No se ha est udiado la ef icacia del t rat amient o para disminuir el riesgo de t ransmisión. En t odo caso, en caso de sínt omas prodrómicos o si hay lesiones visibles se debe hacer cesárea, porque la mort alidad del recién nacido af ect ado es del 50%. Secar con l i ni ment o ol eocal cár eo, Cyt el i um o Tannosynt (t anino 1%: polif enol hs + ZnO). ■ Herpes zóster 140 En principio el t rat amient o específ ico sólo est á j ust if icado en circunst ancias en que hay riesgo de que el cuadro no se resuelva espont áneament e (o incluso de que progrese), o de que aparezca neuralgia post herpét ica. Reuniendo las recomendaciones del Grupo de invest igación para el HZ de la Sociedad Alemana de Dermat ología y ot ros grupos (ver Act as Der mosi f i l i ogr 2006; 97(2): 103-14), las indicaciones de t rat amient o específ ico serían: - A las 72 horas o más del inicio aún hay vesículas. - Inmunodeprimidos y ot ras sit uaciones (dermat it is at ópica grave). • Huésped normal: Ver present aciones comerciales en "herpes simple". - Famciclovir ( Famvi r, Anci vi n) 750 mg una vez al día o 250 mg/ 8 horas/ 7 días. Se t rat a de un prof ármaco que es t ransf ormado en el organismo en penciclovir (didesacet il-6-oxif amciclovir) que es un virost át ico con est ruct ura análoga a la guanosina, y que inhibe la sínt esis de ADN bloqueando la ADN polimerasa viral. La biodisponibilidad es del 75%. Alcanza la concent ración sérica máxima al cabo de 0, 7 horas. El grado de unión a prot eínas plasmát icas es del 1015%. Es met abolizado en int est ino, sangre e hígado, siendo eliminado mayorit ariament e con la orina, en un 80% como penciclovir. Reduj o la NPH vs placebo en pacient es mayores de 50 años (63 días ver sus 163 días). Puede producir cef alea (9%), náuseas (12, 5%), prurit o (3, 3%) y diarrea (7, 7%). Somnolencia un 1%. El 15-25% de pacient es present a algún ef ect o adverso. En la f icha t écnica se adviert e de un aument o de incidencia de adenocarcinoma de mama, f ibrosarco- H Guía de tratamientos dermatológicos - Pacient es de más de 50 años. - Af ect ación de pares craneal, especialment e el t rigémino (herpes zóst er of t álmico o en pabellón auricular). - Dolor neurít ico ant es de aparecer las lesiones cut áneas. - Af ect ación de más de dos dermat omos. - Af ect ación mucosa. - Lesiones hemorrágicas. Las últ imas 4 indicaciones buscan exclusivament e reducir la posibilidad de NPH. En cualquiera de los casos, el t rat amient o t ópico en la f ase aguda consist irá en soluciones ast ringent es, como la loción de calamina, el permanganat o pot ásico al 1/ 10. 000 o el liniment o oleocalcáreo con óxido de zinc al 10-20%. 141 Guía de tratamientos dermatológicos H 142 ma y carcinoma escamoso en piel en roedores a dosis 60 veces superiores a las humanas. Est o no se ha observado a dosis 20 veces superiores a las humanas. Cat egoría B de la FDA. No hay int eracciones regist radas. - Valaciclovir ( Val t r ex, Val her pes, Vi r val , Val pr i dol ). Posol ogía: 1 g/ 8 h/ 7 días. Prof ármaco del aciclovir, es el ést er L-valina de aciclovir, nucleósido análogo de guanina. Act úa como virost át ico inhibiendo la sínt esis de ADN viral. Para ello debe act ivarse mediant e f osf orilación de la molécula por la t imidina kinasa viral, que sólo se encuent ra en las células inf ect adas por el virus, y no en las células no inf ect adas de la persona. Est a primera f osf orilación es seguida por dos f osf orilaciones más por part e de kinasas celulares. El aciclovir t rif osf at o es el que inhibe f inalment e la ADN polimerasa (inhibición compet it iva con guanina) y se produce la t erminación obligada de la cadena. Absorción rápida y conversión en aciclovir y valina por medio de la valaciclovir hidrolasa hepát ica. Con ello se consiguen niveles plasmát icos 2, 6 veces superiores a los de aciclovir. El rest o de la f armacocinét ica es igual al aciclovir. Biodisponibilidad 65%. Reduce el dolor más rápidament e que aciclovir. En HIV t rasplant ados que recibieron alt as dosis de valaciclovir se han descrit o casos de síndrome hemolít ico urémico. Rest o de ef ect os secundarios similares a aciclovir. Ver present aciones en "herpes". - Aciclovir (análogo guanosina, inhibición compet it iva de la sínt esis de ADN viral). Posol ogía: 800 mg/ 4 horas/ 7 días omit iendo la dosis noct urna. En la insuf iciencia renal se administ ran 800 mg/ 12 horas cuando el clearance de creat inina es inf erior a 10 ml/ min. 800 mg cada 6-8 horas si el clearance es ent re 10 y 25 ml/ min. H Guía de tratamientos dermatológicos La biodisponibilidad v. o. es del 22%, alcanzando nivel plasmát ico máximo a las 1, 5 horas. Se dist ribuye ampliament e por los t ej idos y f luidos orgánicos, regist rando elevadas concent raciones en riñones, pulmones, corazón, hígado, cerebro, vagina y saliva. Se une en un 15% a prot eínas plasmát icas y se elimina mayorit ariament e por orina inalt erada. Su semivida de eliminación es de 3 horas. Ef ect os secundar i os: Cef alea, náuseas, diarrea, art ralgias, f iebre, odinof agia, adenopat ías. Cuando se administ ra endovenoso puede producir nef rot oxicidad (por crist alización en t úbulos renales; aparece aument o de creat inina y hemat uria; es más f recuent e si se hacen inf usiones rápidas, hay deshidrat ación, si se emplean dosis alt as y en nef rópat as) y neurot oxicidad (vért igos, desorient ación, delirio, crisis, t emblor, verborrea). Más rarament e neut ropenia y t ransaminit is, t rombocit osis o plaquet openia, leucopenia, Int er acci ones: Reduce los niveles plasmát icos de ácido valproico y f enit oína. Aciclovir aument a los niveles de sales de lit io. Aciclovir aument a los niveles de t eof ilina y de zidovudina. En algún est udio se ha ha regist rado aument o de la t oxicidad renal de la ciclosporina, aunque ot ros est udios no lo regist raron. La cimet idina aument a los niveles plasmát icos de aciclovir. El aciclovir puede int erf erir la det erminación analít ica de nit rógeno ureico y de creat inina. Cat egoría C de la FDA. Con dosis muy alt as se ha regist rado anomalías f et ales en animales. No se han regist rado ef ect os adversos en f et os humanos. La Academia Americana de Pediat ría considera que se puede usar el aciclovir durant e la lact ancia. Aunque hay ciert a cont roversia al respect o, la mayoría de aut ores concluyen que no exist e evidencia cient íf ica que permit a af irmar que el aciclo- 143 Guía de tratamientos dermatológicos H vir disminuye el riesgo de padecer neuralgia post herpét ica. - Brivudina ( Ner vi nex 7 comprimidos de 125 mg con lact osa). Un comprimido al día. No debe administ rarse en pacient es inmunodeprimidos ni en pacient es que reciben t rat amient o con 5-f luorouracilo u ot ras f luoropirimidinas como t egaf ur y f luxoridina (la brivudina inhibe la enzima DPD y durant e 18 días se aument aría la t oxicidad del 5-FU). Cont raindicado en embarazo y lact ancia. • Paciente inmunodeprimido: - No gr ave: Siempre t rat amient o vía oral con uno de los t res f ármacos cit ados arriba. Si hay progresión, cambiar a t rat amient o endovenoso. - Paci ent e gr ave (>2 dermat omos, t rigémino, zóst er diseminado): Aciclovir 10 mg/ kg/ 8 h/ 7-14 días; en el anciano 7, 5 mg/ kg/ día, y si hay nef rot oxicidad baj ar a 5 mg/ kg/ día. Cada 8 horas. La inf usión se debe hacer en más de una hora. Si es resist ent e, f oscarnet a dosis habit uales durant e 14-21 días. • La Idoxuridina es ant imet abolit o de t imidina, inhibe sínt esis DNA t ras ser f osf orilada. Tóxico sist émico, se usa al 40% en DMSO t ópico. - Vi r exen solución al 2% 5 ml; 10% 5 ml y 40% 5 ml. Reemborsable S. S. Benef icioso en el rash y el dolor. Result ados cont radict orios sobre la neuralgia post herpét ica. - Los cort icoídes no disminuyen la incidencia de NPH a los 6 meses. Sólo mej oran la calidad de vida. 144 Neuralgia postherpética: Todos los ant ivirales han demost rado prevenir la aparición de NPH (nivel de evidencia 1) (ver cit as en Act as Der mosi f i l i ogr 2006; 97(2): 103-14). En cambio, no queda claro que los cort icoídes prevengan la NPH. H Guía de tratamientos dermatológicos El t rat amient o analgésico puede increment arse progresivament e a part ir de paracet amol y AINEs. En caso de no mej orar se puede administ rar t ramadol ( Adol ont a, Tralgiol ) en cápsulas o solución 30 ml 2-6 pulsaciones 3-4 veces al día (= 50-100 mg; cada pulsación son 12,5 mg). Cuando f racasan est os f ármacos se pasa a t rat amient os de segunda línea: - Gabapent i na (ver present aciones, posología y ef ect os secundar i os en "er i t r omel al gi a"), empezar con 300 mg/ cada 8 horas, y si no se cont rola subir hast a 800 mg/ 8 h. La pregabalina (Lyrica 75, 150, 300 mg; caj as de 56 cápsulas except o la present ación de 75 que t ambién t iene de 14 cápsulas) ha demost rado ser superior a gabapent ina en dolor neuropát ico, y su uso en NPH t ambién podría ser superior ( Drugs 2005;65(1):111-118). - Car bamacepi na: De 100-200 mg/ día hast a 600-800 mg/ día. Oxcar bazepi na (Trilept al 300 mg/ 12 h y aument ar hast a respuest a, máx 1. 200 mg/ día). No requiere analít icas de cont rol. - Capsai ci na t ópica cada 4 horas (t iene el inconvenient e de la sensación urent e que produce, que lleva a la gran mayoría de pacient es a abandonar el t rat amient o; se puede int ent ar aliviar aplicando previament e EMLA): Kat r um crema 15 g/ 30 g; Capsi cum f ar maya crema; Gel cen crema. - Parches de l i docaína al 5% (700 mg por parche) ( Pai n Med 2002; 3: 324-32). - Los ant i depr esi vos t r i cícl i cos son ef icaces. Ver en "psicodermat osis". Una opción es la amit ript ilina empezando por 10-25 mg/ día. Increment ar la dosis 25 mg cada semana hast a 75 mg/ día. - Los inhibidores de la recapt ación de serot onina (ISRS) no son ef icaces. - Fent ani l o parches de 25, 50, 75 y 100 microgramos ( Dur ogesi c Mat r i x ). El f ent anilo es un derivado de la f enilpiperidina, un opiáceo. Es, por lo t ant o, un agonist a de los recept ores mu. 145 Guía de tratamientos dermatológicos H 146 Es un t rat amient o muy ef icaz. Se empieza con parches de 25 microgramos que se cambian cada 3 días. Tras la aplicación, las concent raciones séricas aument an gradualment e hast a el equilibrio a las 12-14 horas. Se mant ienen ent onces const ant es durant e 72 horas. Si no se cont rola el dolor se aument a la dosis 25 microgramos. Se necesit an 17 horas para que los niveles baj en un 50%. La met abolización es hepát ica y la excreción el 75% como met abolit os en orina, el 10% en heces y el 10% inalt erado en orina. Puede provocar desorient ación y conf usión sobre t odo en ancianos, est reñimient o y náuseas. El est reñimient o se puede cont rolar prescribiendo, por ej emplo, plant aben sobres (uno ant es de cada comida). Se puede asoci ar l a gabapent i na a t opi r omat o ( Topamax ) hast a 50 mg/ 12 horas. Ot ros f ármacos usados han sido la ket amina, el baclof eno o procedimient os como el bloqueo nervioso, la administ ración int rat ecal de cort icoídes y los cat ét eres epidural es. También se puede añadir cl onazepam ( Ri vot r i l got as 2, 5 mg/ ml 5-10 got as para cada noche). Vacuna contra el Herpes Zóster En mayo de 2006 se aut oriza en Europa la comercialización de vacuna de virus vivos del herpes zóst er por part e de Sanof i Past eur MSD ( Zost avax ). Est á i ndi cada par a l a i nmuni zaci ón de 60 o más años. Reduce l a i nci denci a de her pes zóst er en un 51% y l a i nci denci a de NPH en un 67%, y l a car ga t ot al de dol or y mol est i as causados por el vi r us en un 61% en compar aci ón con pl acebo ( N Engl J Med 2005; 352: 2271-84). La dosis empleada es 18 veces superior a la ut ilizada en la vacuna para la varicela. La implant ación de la vacuna ant ivaricela hace prever un increment o en la incidencia de herpes zóst er en la población adult a como consecuencia de la disminución de la exposición al virus salvaj e. Fot oprot ección solar est rict a. Se puede llegar a recomendar vent anas opacas. Se ha usado PUVA, bet a-carot enos, cloroquina, ciclosporina A, azat ioprina y t alidomida, pero últ imament e parece que el t rat amient o de elección es la inducción de t olerancia con ult raviolet as de banda est recha TL-01 en primavera ( JAAD 2000; 42: 208-213). ■ Hidrocistomas ecrinos Aropina t ópica al 1% en solución acuosa. Escopolamina. H Guía de tratamientos dermatológicos ■ Hidroa vacciniforme ■ Hidrosadenitis supurativa Tandas largas de ant ibiót icos suele ser el t rat amient o más usado. Los ret inoides orales (Isot ret inoíno) a dosis alt as de casi 1 mg/ kg/ día pueden ser út iles. El dej ar de f umar t ambién puede ser út il ( Der mat ol ogy 1999; 198: 261-4). En 5 casos de hidradenit is que habían recibido múlt iples t rat amient os de Sullivan et al. de la Universidad de Miami se administ ró a los pacient es 5 mg/ kg de inf lixiab, y en 3 de ellos una segunda dosis de 3 mg/ kg a las 4-6 semanas, “ la act ividad se había reducido de f orma signif icat iva” ( Br J Dermat ol 2003;149:1046-1049). En casos muy severos se puede considerar la posibilidad de exéresis radical de los t ej idos af ect os. Algunos aut ores han empleado con éxit o la liposucción superf icial con curet aj e de la dermis prof unda, con éxit o. ■ Hiperhidrosis • Las soluciones astringentes con ácido t ánico, glut araldehído, f ormalina 1% no se usan por producir hiperpigment ación y hoy en día son cosmét icament e inacept ables por el pacient e. • Sales de aluminio: El cloruro de aluminio hexahidrat ado al 20% es el t rat amient o más empleado en la 147 Guía de tratamientos dermatológicos H 148 hiperhidrosis. El cost e es baj o, pero su ef icacia en hiperhidrosis moderadas y severas es escasa. Además puede ser irrit ant e, sobre t odo si al aplicarlo la piel est á húmeda, pues se produce una reacción química ent re agua y aluminio que da lugar a crist ales que irrit an mucho. Por lo t ant o, conviene advert ir al pacient e de que se aplique est as soluciones con la piel muy seca. Una f órmula clásica es: - el clorhidrat o de aluminio hexahidrat ado 40. - alcohol de 90 mínima csp. disolver. - alcohol absolut o csp. 200. (El pH debe ser <1). Algo similar exist e comercializado: Hi posudol en t oallit as (cloruro de aluminio hexahidrat ado al 20%). Hay muchos product os en el mercado que ut ilizan el clorhidrat o de aluminio: - Hi posudol polvo 50 g (clorhidrat o de aluminio al 15%, óxido de zinc, irgasán —ant imicrobiano—, silica como absorbent e). - Hiposudol Junior r ol l -on (clorhidrat o de aluminio al 15%) y Hiposudol spr ay (clorhidrat o de aluminio al 20%). - Ot r os: Anhi dr ol , Dr yses, Mar t i der m dr i osec, Spi r i al cr ema ant i t r anspi r ant e, Zoni um cr ema. El t rat amient o en cura oclusiva, t ras buen secado, durant e 2-7 noches seguidas mej ora algo los result ados, pero aument a el riesgo de irrit ación. Tol er i ane desodor ant e (bicarbonat o sódico micronizado y aceit e de ricino) t iene una ef icacia menor pero es el desodorant e con menor capacidad de irrit ación. • Iontoforesis: Aunque ya Krat zenst ein y el mismísimo Galvani usaron la elect ricidad para el t rat amient o de enf ermedades, el primer médico que empleó la iont of oresis f ue Pivat i en 1740, en un caso de art rit is. Los experiment os se f ueron sucediendo, y se llegó a demost rar que la iont of oresis es un mét odo capaz de conseguir la penet ración de f ármacos al plasma llegan- H Guía de tratamientos dermatológicos do a concent raciones con ef ect os biológicos, y evit ando el ef ect o de primer paso del hígado. Ichikasi ya describió ent onces en 1936 que las zonas en que se suminist raban f ármacos por iont of oresis no sudaban. En 1942 Takat a y Shelley publicaron por separado los primeros casos de ef ect o anhidrót ico mediant e iont of oresis con agua del grif o. Pero hast a 1968 Levit no int roduj o el procedimient o en la práct ica clínica dermat ológica. La i ont of or esi s consi st e en un t r at ami ent o t r anscut áneo por el que se apl i ca una cor r i ent e el éct r i ca. Se puede empl ear una cor r i ent e cont i nua de 20-50 vol t i os y amper aj e máxi mo de 15-30 mA. La cor r i ent e al t er na (AC/ DC) consi gue r esul t ados si mi l ar es con cor r i ent es más baj as, de 8-12 mA y un vol t aj e f i j o de sól o 16 V. Di cha cor r i ent e se pone en cont act o con unas al f ombr i l l as que a su vez cont act an con l os el ect r odos. La corrient e moviliza los iones sodio de una solución acuosa (debe ser agua del grif o, no agua dest ilada, porque ést a es pobre en iones). El gradient e eléct rico creado induce el reposo de las glándulas sudoríparas, aunque no se ha conseguido dilucidar la razón f inal de dicho ef ect o. Se puede añadir bromuro de glicopirronio (ant icolinérgico) en la solución acuosa. Se usa 3-6 veces por semana durant e 10-20 minut os (el ef ect o es dosis-dependient e). Después se puede dar una aplicación de mant enimient o 1-3 veces por semana durant e 10 minut os. Exist en comercializados varios disposit ivos, como, por ej empl o Dr i oni c (www. dr i oni c. com), Idr ost ar (www. st dpharm. co. uk/ iont ophoresis/ iont ophoresis2. h t ml) y Neur osan 100 (www. st elec. com/ rehab/ elect rot erapia/ neurosan100. ht m). La ef icacia de la iont of oresis ha sido evaluada en pocos est udios. Un est udio en nueves pacient es chinos consiguió una reducción obj et iva de la sudoración en un 49% de media a las 3 semanas, 51% a las 6 semanas, 149 Guía de tratamientos dermatológicos H 150 26% a las 10 semanas y 22% a las 12 semanas. Se cuant if icaba el sudor producido pesando unas compresas que se aplicaban a las palmas durant e 10 minut os ant es y después del procedimient o. En ningún moment o, sin embargo, se dan cif ras absolut as de producción o de reducción de la sudoración. El t rat amient o puede producir parest esias, erit ema, sensación de quemazón, reacción urt icarif orme local, vesiculación, pequeñas quemaduras alrededor de heridas inadvert idas. En las axilas y en los niños se deben emplear amperaj es más baj os, de 5-6 mA, pues no se t oleran superiores. Est e t rat amient o est á cont raindicado en port adores de marcapasos. Hay cont raindicación relat iva en port adores de prót esis, en f ibrilación auricular, embarazo y DIU. Se recomienda quit arse anillos, brazalet es, reloj es y j oyas. • Ant icolinérgicos: La di ana i deal de un t r at ami ent o par a l a hi per hi dr osi s es el subt i po M3 de r ecept or muscar íni co de l as gl ándul as sudor ípar as. Si n embar go, est e r ecept or muscar íni co se hal l a pr esent e en ot r os t ej i dos, por l o que est os f ár macos suel en pr ovocar ef ect os secundar i os: En el múscul o l i so del t r act o gast r oi nt est i nal (est r eñi mi ent o), r espi r at or i o (br oncodi l at aci ón) y en al gunas gl ándul as (xer ost omía). El problema se agrava si, como sucede hoy en día, los f ármacos de que disponemos ni siquiera son select ivos para los recept ores M3, sino que t ambién t ienen ciert o ef ect o bloqueador sobre los M2 (bradicardia, ret ención de orina) y M1 (somnolencia). Disponemos de ant icolinérgicos t ópicos, como la crema de glicopirronio al 1%. Se ha comunicado algún caso en hiperhidrosis axilar ( Cl Exp Der mat ol 2006; 31: 818-825). 200 gramos de crema de glicopirronio al 1% cuest an aproximadament e 100 €. Se puede preparar en las f armacias hospit alarias t ras la pet ición de aut orización para uso compasivo. Una sola aplicación puede prevenir la hiperhidrosis gust at oria durant e 3-4 días, H Guía de tratamientos dermatológicos habiéndose publicado varios ensayos clínicos abiert os. Se puede f ormular hast a el 2%, pero el riesgo de ef ect os secundarios es más elevado. Los ant icolinérgicos comercializados se usan sobre t odo para la incont inencia urinaria de urgencia y para la inest abilidad del det rusor. Bloquean los ef ect os muscarínicos de la acet ilcolina sobre el músculo de la vej iga, lo que origina una relaj ación del det rusor, aument ando, en los pacient es con vej iga inest able, la capacidad de la vej iga. La propant elina y la hiosciamina son ant imuscarínicos poco select ivos con muchos ef ect os secundarios ant icolinérgicos y poco ef ect o en la sudoración. La oxibutinina ( Dr espl an® y Di t r opan®, caj as de 60 comprimidos de 5 mg, con lact osa como excipient e) a dosis de 5-15 mg/ día ha sido el ant icolinérgico, y segurament e t ambién el f ármaco por vía oral más usado en hiperhidrosis. Se debe t omar en ayunas. Los ef ect os secundarios son f recuent es y at ribuibles en l a mayoría de casos a su ef ect o ant icol inérgico: Sequedad de boca, visión borrosa (especialment e al comienzo del t rat amient o: Cuidado al conducir), est reñimient o, t aquicardia, palpit aciones, et c. Los ancianos pueden ser más sensibles a los ef ect os ant icolinérgicos del f ármaco (ret ención urinaria y parálisis int est inal). La hipert ensión ocular (glaucoma) y la hiperplasia prost át ica pueden ser mot ivo de cont raindicación. En pacient es predispuest os puede haber un det erioro de la memoria. Todo est o hace que a los 6 meses del inicio del t rat amient o el 88% de pacient es lo haya abandonado. Es un f ármaco de cat egoría B de la FDA en relación al embarazo. Los est udios sobre animales no han regist rado anomalías f et ales. No hay est udios adecuados y bien cont rolados en humanos. Se ignora si est e medicament o es excret ado con la leche mat erna. No se han descrit o ef ect os adversos en el lact ant e. No obst ant e, son pot ent es ant icolinérgicos, por lo que pueden reducir la producción de leche mat erna. 151 Guía de tratamientos dermatológicos H 152 La oxibut inina est á cont raindicada en pacient es con glaucoma, uropat ia obst ruct iva, especialment e adenoma de próst at a, miast enia grave, bronquit is crónica y at onía int est inal, especialment e en ancianos. Se debe administ rar con precaución en pacient es con colit is ulcerosa, insuf iciencia hepát ica y/ o insuf iciencia renal, insuf iciencia cardíaca, insuf iciencia coronaria, hipert ensión art erial y en ancianos. En EEUU est á próximo a comercializarse la oxibut inina t ransdérmica en parches (dos a la semana). En los últ imos años han aparecido algunos ant icolinérgicos con un t ropismo más select ivo por los recept ores muscarínicos del músculo det rusor la vej iga (M2 y en menor medida M3), con el obj et ivo f inal de que apareciesen menos ef ect os secundarios que con la oxibut inina. La t ol t er odi na ( Ur ot r ol ® de Almirall y Det r usi t ol ® de Pf izer, caj as de 56 comprimidos recubiert os de 2 mg de L-t art rat o de t olt erodina, a un precio 8 veces superior a la oxibut inina) es un ant agonist a compet it ivo de los recept ores colinérgicos. Muest ra i n vi vo mayor select ividad por la vej iga urinaria que por las glándulas salivales. El met abolit o act ivo principal de la t olt erodina cont ribuye al ef ect o t erapéut ico, que aparece en 4 semanas. NO DISPONEMOS DE DATOS RESPECTO A SU EFICACIA EN LA HIPERHIDROSIS. Mi experiencia individual es que no son mej ores que los ant imuscarínicos no específ icos. Int er acci ones: - Ant icolinérgicos: Puede result ar un ef ect o t erapéut ico y ef ect os secundarios más pronunciados. A la inversa, el ef ect o t erapéut ico de la t olt erodina puede reducirse por la administ ración concomit ant e de agonist as de los recept ores colinérgicos muscarínicos. El ef ect o de met oclopramida y cisaprida puede verse disminuido por la t olt erodina. - Inhibidores enzimát icos: Es posible que se produzcan int eracciones f armacocinét icas con ot ros f ármacos met abolizados por lo que inhiben el cit ocromo P450 H Guía de tratamientos dermatológicos 2D6 (CYP2D6) o CYP3A4, como la f luoxet ina (un pot ent e inhibidor de CYP2D6, el cual se met aboliza a norf luoxet ina, un inhibidor de CYP3A4), que produce únicament e un increment o menor en la exposición combinada de t olt erodina libre y el met abolit o 5-hidroximet ílico equipot ent e. Est o no da lugar a una int eracción clínicament e signif icat iva. Sí se han regist rado dat os que indican una posible int eracción con keot oconazol que produj o increment os en los niveles plasmát icos de t olt erodina. Hast a que no se disponga de más dat os deberán ser t rat ados con precaución los pacient es con medicación concomit ant e con inhibidores CYP3A4 más pot ent es, t ales como ant ibiót icos macrólidos (erit romicina y clarit romicina) u ot ros agent es ant if úngicos (it raconazol y miconazol). Ef ect os secundar i os: La t olt erodina puede causar ef ect os ant icolinérgicos leves o moderados, como sequedad de boca, dispepsia, xerof t almia, xerosis y disminución de la secreción lagrimal, f lat ulencia, est reñimient o y dolor abdominal. Más rarament e aparecen parest esias, alt eraciones de la acomodación, dolor de pecho, ret ención urinaria, conf usión. La t olt erodina est á incluida en la cat egoría C de f ármacos por la FDA en el embarazo. Sus cont raindicaciones son la colit is ulcerosa severa, el glaucoma de ángulo est recho, el adenoma de próst at a con ret ención urinaria, megacolon t óxico, miast enia grave, y debe administ rarse con precaución en insuf iciencia renal (se elimina mayorit ariament e por orina) e insuf iciencia hepát ica, obst rucción de la vej iga urinaria, t rast ornos obst ruct ivos gast roint est inales. Se debe evit ar el t rat amient o concomit ant e con inhibidores CYP3A4 pot ent es, t ales como ant ibiót icos macrólidos (erit romicina y clarit romicina ) o agent es ant if úngicos (ket oconazol, it raconazol y miconazol). Solifenacina ( Vesi car e ) es ot r o ant i muscar íni co que se usa en l a vej i ga hi per act i va. Se usa a dosi s de un compr i mi do de 5 mg una vez al día. La f i cha 153 Guía de tratamientos dermatológicos H 154 t écni ca habl a de sól o un 11% de t asa de sequedad de boca. Bornaprina ( Sor modr en) es un ant iparkinsoniano no comercializado en España. Se t olera mej or que el Dit ropan. Se puede conseguir en Andorra. La dosis habit ual es de un comprimido cada 12 horas. • Bloqueadores beta: El propanolol ( Sumial 10 y 40 mg) es 1-[(1-Met ilet il)amino]-3-(1-naf t aleniloxi)-2-propanol. Bl oqueant e bet a adr enér gi co no car di osel ect i vo, si n act i vi dad si mpat i comi mét i ca i nt r ínseca y mar cada act i vi dad est abi l i zador a de membr ana. El bl oqueo bet a l e conf i er e act i vi dad cr onot r opa e i not r opa negat i va, base f undament al de sus pr i nci pal es ef ect os f ar macol ógi cos car díacos. Es, si n embar go, si n acci ón específ i ca sobr e l a gl ándul a sudor ípar a. Sus ef ect os el i mi nan l os sínt omas de l a ansi edad y, por l o t ant o, mej or an (en al gunos casos y de f or ma moder ada) l a hi per hi dr osi s. La biodisponibilidad del propanolol es del 36%, debido a que suf re un import ant e met abolismo de primer paso. Es absorbido rápidament e. El grado de unión a prot eínas plasmát icas es del 90-95%. Es met abolizado en el hígado, con f ormación de met abolit os act ivos, siendo eliminado mayorit ariament e con la orina, el 1-4% en f orma inalt erada. Int er acciones: - Ácido ascórbico: Posible disminución de los niveles de propranolol por disminución de la absorción oral, debido a inducción del met abolismo. - Ant agonist as del calcio: Aument o de la t oxicidad del ant agonist a del calcio con depresión miocárdica. - Ant iácidos: Reducción de la absorción del propranolol. - Ant iarrít micos (amiodarona, f lecainida, lidocaína, procainamida, propaf enona, quinidina): Un aument o de la t oxicidad del propranolol. - Ant idiabét icos (insulina, clorpropamida, glibenclamida, t olbut amida): Se ha regist rado una reducción de su ef ect o por acción del propranolol. H Guía de tratamientos dermatológicos - Ant i i nf l amat or i os no est er oídi cos (i ndomet aci na, ácido acet ilsalicílico, f lurbiprof eno): Hay est udios en los que se ha regist rado que puede provocar una disminución del ef ect o hipot ensor del propranolol, debido a la inhibición de la sínt esis de prost aglandinas. - Benzodiazepinas (diazepam): Hay est udios en los que se ha regist rado una pot enciación del ef ect o y de la t oxicidad del agent e benzodiazepínico. - Bupivacaína: Hay est udios en los que se ha regist rado t oxicidad por inhibición del met abolismo de la bupivacaína por part e del propranolol. - Carbonat o de lit io: Hay un est udio en el que se ha regist rado un caso donde se puede dar t oxicidad, con presencia de bradicardia. - Cimet idina: Hay est udios en los que se ha regist rado disminución del ef ect o del propranolol debido a una inhibición de su met abolismo hepát ico. - Clomet iazol: Hay algún est udio en el que se ha regist rado aparición de t oxicidad (bradicardia). - Doxorrubicina: Hay est udios en los que se ha regist rado un posible increment o de la cardiot oxicidad, por inhibición de enzimas cardíacas. - Ergot amina: Hay est udios en los que se ha regist rado una pot enciación de su ef ect o vasoconst rict or. - Fenilpropanolamina: Hay algún est udio en el que se ha regist rado un aument o de la presión art erial. - Fenot iazinas (clorpromazina, t ioridazina): Hay est udios en los que se ha regist rado un increment o de la acción de ambos f ármacos, con aument o de t oxicidad. - Fluoxet ina: Hay algún est udio en el que se ha regist rado un increment o en la t oxicidad del propranolol. - Fluvoxamina: Hay algún est udio en el que se ha regist rado aument o de los niveles plasmát icos de propranolol con posible increment o de su ef ect o, por posible inhibición de su met abolismo hepát ico. - Haloperidol: Hay un est udio en el que se ha regist rado un caso donde se produj o t oxicidad con hipot ensión y depresión cardiopulmonar. 155 Guía de tratamientos dermatológicos H 156 - Heparina: Hay est udios en los que se ha regist rado desplazamient o del propranolol de su unión a prot eínas plasmát icas. - Hi dr al azi na: Aument o de l a bi odi sponi bi l i dad or al del pr opr anol ol con aument o del r i esgo de t oxi ci dad. - Imipramina: Aument o de sus niveles séricos, por inhibición del met abolismo hepát ico. - Isoniazida: Aument os en sus concent raciones por inhibición de su met abolismo. - Maprot ilina: Hay est udios en los que se ha regist rado t oxicidad por una reducción del met abolismo de maprot ilina. - Nef azodona: Aument o en los niveles de nef azodona y disminución en los de propranolol, aument ando la t oxicidad por nef azodona y reduciendo la act ividad del propranolol. - Prazosina: Posible pot enciación de la t oxicidad, con presencia de hipot ensión ort ost át ica. - Rif ampicina: Pérdida de ef icacia t erapéut ica debido a la inducción de su met abolismo por part e de la rif ampicina. - Salbut amol: Ant agonismo con la acción del salbut amol, pudiendo dar broncoespasmo. - Simpat icomimét icos (epinef rina, f enilef rina): Elevación de la presión art erial, bradicardia o arrit mias. - Teof ilina: Hay est udios en los que se ha regist rado un bloqueo de los ef ect os inot rópicos de la t eof ilina por part e del propranolol. - Tabaco: Di smi nuci ón de l os ni vel es pl asmát i cos de pr opr anol ol por i nducci ón de su met abol i smo hepát i co por l os hi dr ocar bur os pol i cícl i cos pr esent es en el t abaco. - Aliment os: Los aliment os con alt o cont enido prot eico pueden provocar un aument o en la biodisponibilidad oral de propranolol de hast a el 53%. Se recomienda no variar los hábit os en la diet a durant e el t rat amient o a f in de evit ar variaciones en las concent raciones plasmát icas del f ármaco. H Guía de tratamientos dermatológicos Ef ect os secundar i os: Son más f r ecuent es al i ni ci o del t r at ami ent o y, por l o gener al , desapar ecen después de 1-2 semanas. El 10% de l os paci ent es t r at ados con est e medi cament o se ven obl i gados a suspender el t r at ami ent o. Los ef ect os adver sos más car act er íst i cos son: - Fr ecuent ement e (10-25%): Fat i ga, mar eos, cef al ea, i nsomni o, depr esi ón, br oncoespasmo, vasoconst r i cci ón per i f ér i ca con ext r emi dades f r ías y con hor mi gueo. - Ocasi onal ment e (1-9%): Al t er aci ones car di ovascul ar es gr aves (br adi car di a, bl oqueo aur i cul ovent r i cul ar, i nsuf i ci enci a car díaca e hi pot ensi ón), al uci naci ones, som nol enci a, conf usi ón, par est esi a, neur opat ía per i f ér i ca, mi opat ía, vi si ón bor r osa e hi pogl ucemi a. - Rarament e (<1%): Náuseas, vómit os, diarrea o est reñimient o, calambres abdominales, erupciones exant emát icas, prurit o, alopecia reversible, t rombocit openia, agranulocit osis, púrpura no t rombocit opénica, eosinof ilia pasaj era, impot encia, reducción de la líbido, f ibrosis pulmonar y pleuresía. Los bet abloqueant es est án cont raindicados en el asma u ot ras enf ermedades broncoespást icas y en las arrit mias cardíacas. Pr ecauci ones: - Anest esia/ Cirugía: En el caso de que se decida suspender el medicament o ant es de una int ervención quirúrgica, la ret irada t endrá que hacerse 48 horas ant es de la misma. si por el cont rario se cont inúa la medicación, deberá t enerse cuidado especial con anest ésicos como cicl opropano, t ricl oroet il eno o ét er, con ef ect os depresores miocárdicos. En caso de aparecer predominio de acción vagal, puede corregirse con at ropina. - Diabet es: Puede enmascarar la t aquicardia asociada a hipoglucemia, inf luyendo de manera adversa en la recuperación de la hipoglucemia y alt eración de la circulación perif érica. 157 Guía de tratamientos dermatológicos H 158 - Enf ermedad de Raynaud y ot ras enf ermedades vasculares perif éricas: Los bet abloqueant es pueden disminuir la circulación perif érica. - Hipert iroidismo: Puede enmascarar los sínt omas de t aquicardia. la ret irada brusca de los bet abloqueant es puede agravar los sínt omas. - Insuf iciencia hepát ica y renal: Dado que se met aboliza en el hígado y se excret a mayorit ariament e por vía renal, deberá aj ust arse la posología de acuerdo al grado de insuf iciencia. - Miast enia grave: Los bet abloqueant es pueden pot enciar un est ado miast énico, incluyendo debilidad muscular y visión doble. • Benzodiazepinas: Las benzodiazepinas son sust ancias liposolubles. Poseen un núcleo químico común, con los át omos de nit rógeno en las posiciones 1 y 4 del anillo B (1, 4-benzodiazepinas). Son t res anillos: A-B-C. Las benzodiazepinas con act ividad f armacológica t ienen sus modif icaciones básicament e en el anillo B. Act úan sobre el complej o recept or GABA: Tienen un recept or propio que f acilit a la unión del GABA a su propio recept or y est e complej o produce la apert ura de un canal de cloro anej o. Se t rat a en concret o de un ionóf oro. Al act ivarse se produce la ent rada de cloro, con lo que baj a el pot encial de membrana (se hace más negat ivo) y así se dif icult a la despolimerización de la misma y, por lo t ant o, la t ransmisión del impulso nervioso. Est e proceso lleva en concret o a la inhibición sobre t odo del sist ema serot onina/ noradrenalina y en menor grado de los dopa/ Ach. El ef ect o f inal es sedant e, miorelaj ant e y ansiolít ico. Se debe inst ruir al pacient e (para mej orar el cumplimient o) explicándole que se t rat a de aliviar su ansiedad, no de provocarle sueño, y que debemos buscar una dosis t al que le mej ore la ansiedad sin llegar a darle sueño. Nunca se deben suspender de f orma brusca para minimizar el riesgo de sínt omas de abst inencia. Se aconsej a reducir un cuart o de la dosis cada semana. H Guía de tratamientos dermatológicos La elección de una benzodiazepina se hace según la vida media, y la presencia o no de met abolit os act ivos. Triazolam, bromazepam, alprazolam y diazepam t ienen met abolit os act ivos, por lo que la acción es más larga y hay riesgo de acumulación. En hiperhidrosis siempre emplearemos benzodiazepinas de vida media larga o media-larga, como, por ej emplo, el clordiazepóxido (Huberplex 5 mg, 10 mg y 25 mg, Omnalio comprimidos 10 mg), el clorazepat o dipot ásico (Tranxillium capsulas 5 mg, 10 mg y 15 mg, comprimidos 50 mg; Dorken comprimidos 5 mg, comprimidos 10 mg y 25 mg) o el clobazam (Noiaf ren 10 mg y 20 mg). La benzodiacepina "t ipo" en est e grupo, en cualquier caso, es el diazepam. El diazepam (Valium comprimidos de 5 mg y 10 mg; Diazepam Leo comprimidos de 2 y 5 mg; Diazepam Prodes comprimidos de 2, 5, 5 mg) es 7-Cloro-1, 3-dihidro-1-met il-5-f enil-2H1, 4-benzodiazepin-2-ona. En ansi edad se usa a 10-30 mg/ día r epar t i dos en dos o t r es t omas. Vi da medi a de 14-100 hor as. Concent r aci ón pi co en 1 hor a en adul t os y 30 mi nut os en ni ños. Su bi odi sponi bi l i dad es del 99%. El gr ado de uni ón a pr ot eínas pl asmát i cas es del 98%. Es ampl i ament e met abol i zado en el hígado, dando l ugar ent r e ot r os met abol i t os act i vos a: Desmet i l di azepam, oxazepam y t emazepam. Se el i mi na mayor i t ar i ament e con l a or i na en f or ma met abol i zada y un 1% en f or ma i nal t er ada. Su semi vi da de el i mi naci ón es de 43 h, en i nsuf i ci enci a r enal aument a a 48 h. Por t ant o, aquellos f ármacos capaces de inhibir su met abolismo hepát ico, pueden aument ar los niveles pl asmát icos de diazepam, pudiendo pot enciar su acción y/ o t oxicidad. Exist en dat os clínicos de est a int eracción con los siguient es f ármacos: - Ant iconcept ivos orales (est rógenos), bet abloqueant es (met oprolol, propranolol), cimet idina, disulf iramo, f luoxet ina, f luvoxamina, omeprazol, valproico. - Ant idepresivos t ricíclicos: Pot enciación de la t oxicidad, con det erioro de la alert a ment al. 159 Guía de tratamientos dermatológicos H 160 - Ant it uberculosos (isoniazida, rif ampicina): Variación de los niveles plasmát icos de diazepam, por inhibición e inducción de su met abolismo hepát ico respect ivament e. - Carbamazepina: Aument o del aclaramient o y disminución de la semivida plasmát ica de diazepam, con inhibición de su ef ect o, por inducción de su met abolismo hepát ico. - Ciprof loxacina: Aument o de los niveles de diazepam, por inhibición de su met abolismo hepát ico. - Digoxina: Aument o de los niveles plasmát icos del digit álico, por posible increment o de su unión a prot eínas plasmát icas. - Fenit oína: Aument o de los niveles plasmát icos de f enit oína. - Fent anilo: Pot enciación de la t oxicidad. - Heparina: Aument o de la f racción de diazepam libre, con posible pot enciación de su ef ect o, por desplazamient o de su unión a prot eínas plasmát icas. - Levodopa: Inhibición del ef ect o ant iparkinsoniano. - Tabaco: Aument o del aclaramient o de diazepam, por inducción de su met abolismo hepát ico por los hidrocarburos policíclicos del t abaco. - Teof ilina, aminof ilina: Disminución de los niveles de diazepam, por inducción de su met abolismo hepát ico. Cat egoría D de la FDA (diazepam at raviesa la placent a). Algunos est udios han sugerido un riesgo increment ado de mal f ormaciones congénit as con el uso de benzodiazepinas (cl ordiazepóxido, diazepam) durant e el 1. er t rimest re: Labio l eporino, f isura pal at al , cardiopat ías, est enosis pil órica, anomal ías en l as ext remidades. No obst ant e, ot ros est udios no han conf irmado est as observaciones. Se ha at ribuido síndrome de abst inencia neonat al (t embl ores e irrit abil idad) así como f l accidez neonat al y probl emas respirat orios con el uso crónico de benzodiazepinas durant e el embarazo. Cont r ai ndi caci ones: Mi ast eni a gr ave, i nsuf i ci enci a respirat oria severa, gl aucoma de ángul o est recho, síndrome de apnea del sueño, insuf iciencia hepát ica • Otros fármacos: Dos pacient es t rat ados con una inf usión endovenosa lent a en 6 horas de 100 mg de mesilat o de fentolamina disuelt o en 500 ml de suero f isiológico consiguió una reducción signif icat iva del sudor durant e 8 semanas y 3 meses en cada caso. Aunque no se cuant if icó el ef ect o, es int eresant e el hecho de que en ambos casos se t rat ara de pacient es pendient es de simpat ect omía t orácica endoscópica por hiperhidrosis. El aut or de la cart a, que emplea dicho t rat amient o en una clínica del dolor en casos de pancreat it is y enf ermedad vascular perif érica, asegura que el t rat amient o es ef icaz en un t ercio de los casos, y seguro, y que el único riesgo es el de f lebit is. Est e riesgo se minimiza si se diluye la medicación. La ciproheptadina a dosis de 4 mg cada 12 horas se most ró ef icaz en 5 casos de hiperhidrosis asociada al t rat amient o con inhibidores select ivos de la recapt ación de serot onina. H Guía de tratamientos dermatológicos (por el riesgo de encef al opat ía), hist oria de drogodependencias. Consider aciones especial es: - Dependencia: El riesgo es mayor a mayores dosis y duración del t rat amient o y en pacient es con ant ecedent es de consumo de drogas de abuso o alcohol. Una vez inst aurada la dependencia f ísica, la f inalización brusca del t rat amient o puede acompañarse de sínt omas de ret irada, como cef aleas, mialgias, ansiedad, conf usión e irrit abilidad. Se han descrit o hormigueo y calambres en las ext remidades, int olerancia a la luz, sonidos y cont act o f ísico, alucinaciones o convulsiones. - Insomnio de rebot e y ansiedad: La probabilidad de aparición de un f enómeno de ret irada/ rebot e es mayor después de f inalizar el t rat amient o bruscament e. Disminuir la dosis de f orma gradual. - Las benzodiazepinas pueden inducir una amnesia ant erógrada. - Reacciones paradój icas: Agit ación, irrit abilidad, delirios, pesadillas, alucinaciones, psicosis. 161 Guía de tratamientos dermatológicos H 162 Con la misma indicación se han comunicado buenos result ados en dos casos de hiperhidrosis inducida por venlaf axina que respondieron a la benzotropina. La clonidina se ha empleado t ambién en la hiperhidrosis por amit ript ilina e ISRS. • Simpatectomía por diat ermia o t ij eras de cadena desde borde superior de 2. ª a 4. ª cost illa: T2, T3 y si axilar t ambién T4. La hi per sudor aci ón com pensador a sobr e t odo en t r onco o eei i ocur r e en el 50- 65% de l os casos ( es m ás f r ecuent e en casos pal m oaxi l ar es; di sm i nuye con el t i em po) , per o a veces es t an sever a que en cuest i onar i os de sat i sf acci ón m uchos paci ent es af i r m an que de haber sabi do que ser ía t an i m por t ant e no se hubi er an i nt er veni do. El r i esgo de síndr om e de Hor ner es del 0, 5- 9% ( por af ect aci ón de l as f i br as de Hunt z) y el núm er o de r eci di vas osci l a al r ededor del 5%. • Toxina botulínica tipo A: - Bot ox 1 vial de 100 UI. - Dyspor t 500 U 2 viales de 3 ML. ( Neur obl oc es la t oxina t ipo B). En la t oxina bot ulínica hay siet e t ipos de neurot oxina (A, B, C, D, E, F y G). Se usa en est a pat ología desde 1996. Todas las t oxinas bot ulínicas son polipépt idos inact ivos de 150 kd (una cadena pesada o H de 100 kd unida por puent es no covalent es y puent es disulf uro t ermolábiles a una cadena ligera de 50 kd) que se act ivan por una prot easa. La cadena pesada se une de f orma select iva a un gangliósido de membrana de la t erminación axonal de neuronas colinérgicas. Ent onces se f acilit a la ent rada de la t oxina, que una vez en el axón se divide: La cadena pesada se dest ruye y la ligera es la que ej erce el ef ect o f inal: Bloquea la liberación de acet ilcolina desde la t erminal presinápt ica de f ibras colinérgicas que inervan la glándula sudorípara. Lo hace inact ivando la prot eína SNAP-25 que media en H Guía de tratamientos dermatológicos la f usión ent re las vesículas de acet ilcolina y la membrana plasmát ica. Los aminoglucósidos, los bloqueant es de los canales de calcio, la ciclosporina y la penicilamina podrían pot enciar el ef ect o de la t oxina. Los ant ipalúdicos y los derivados del curare podrían int erf erir. Apart e de los pacient es que reciban est e t rat amient o, ot ras cont raindicaciones serían: Embarazo, lact ancia, enf ermedades neuromusculares, hipersensibilidad a la albúmina, perf il psicológico inest able. Se debe suspender la administ ración de AAS, ibuprof eno o vit amina E si se est án t omando una semana ant es del t rat amient o. Se procede a la anest esia t roncular de los nervios mediano, cubit al y radial. Son menos ef icaces la anest esia con crema de EMLA, o las compresas f rías durant e 15 minut os, o criot erapia durant e 5 segundos ant es de las inyecciones. Los vi al es de Bot ox (Allergan) se conservan a -5º C. Se preparan 3-4 horas ant es de la sesión ( Der mat ol Sur g 1998; 24: 1179-80). Se deben reconst it uir los viales, que cont ienen 100 U de t oxina (una unidad o MU —"mouse uni t "— es la dosis media que administ rada en perit oneo produce la muert e del 50% de un grupo de rat ones Swiss-Webst er en 2-4 días), con 5 ml de suero f isiológico 0, 9%. La reconst it ución debe ser lent a porque la t oxina es muy f rágil, dej ando que el vacío "aspire" el líquido. No se debe agit ar el f rasco ni se debe producir espuma. Una vez reconst it uído, el vial se puede conservar a 2-5 grados de t emperat ura durant e una semana o incluso más. De est a disolución, 0, 1 ml equivalen a 2 unidades de t oxina. Con una aguj a de 30 G con el bisel hacia arriba se repart e la t oxina por t oda la palma, hast a un t ot al de 90 U. El rest o se inyect a a razón de 2 U por f alange. En la eminencia t enar la dosis debe ser la mit ad (1 U/ cm 2) para evit ar la paresia. En la zona cent ral se pueden dar 5 U por cm 2. En la f alange dist al, en el pulpej o de los dedos, el ef ect o es menor por el rápido 163 Guía de tratamientos dermatológicos H 164 "lavado" que ej ercen los plexos vasculares. Las aguj as "ADG" permit en cont rolar mej or la prof undidad a la que est amos inyect ando la t oxina, que debe de ser de 2, 6 mm ( Der mat ol Sur g 2000; 26: 230). Ot ra manera es dar pinchazos sucesivos. Kavanagh et al. han ut ilizado con éxit o la t oxina pero sólo en dos casos, administ rándola mediant e iont of oresis ( Br J Der mat ol 2004; 151(5): 1093-5). Los ef ect os se not an a veces casi de inmediat o, y son máximos a los 2-7 días, pero reaparecen a los meses. El est udi o de Sol omon conseguía anhi dr osi s dur ant e 5-9 meses e hi pohi dr osi s de más de un año. La dur aci ón de l a anhi dr osi s var ía ent r e 3 y 12 meses según l as ser i es. Las inf ilt raciones en axila se pueden hacer sin anest esia de ningún t ipo. Si se hace una única inyección con 7 aguj as mediant e una placa de mesot erapia el dolor t ot al disminuye mucho. En la axila se usan 50 U por cada lado. El empleo de dosis alt as (200 U en cada axila) consiguió una remisión prolongada de 19 meses de media, con 4/ 47 pacient es en que la recidiva se produj o ant es del año, y 43/ 47 más allá del año, e incluso con casos en que la recidiva se produj o a los 29 meses. Todas las recidivas respondieron correct ament e a nuevas t andas de t rat amient o ( Ar ch Der mat ol 2002; 46: 536-40). Sin embargo, en un ensayo post erior con 43 pacient es (se empleó Dyspor t ), randomizado, abiert o, no se hallaron dif erencias signif icat ivas ent re aplicar dosis baj as (100 U) o alt as (200 U). Se t rat a de un ensayo valorado mediant e gravimet ría y escala visual analógica en que se aplicaba en el mismo pacient e dosis baj as en una axila y dosis alt as en la cont ralat eral. Cabe dest acar que la producción de sudor volvía a los valores basales a las 48 semanas, pero t ras una segunda sesión, la producción de sudor t ras ot ras 48 semanas era inf erior ( Ar ch Der mat ol 2005; 141: 1255-9). La dosis let al 50% es de 2. 500-3. 000 MU para una persona de 70 kg (habría que inyect ar 25-30 viales). Se han H Guía de tratamientos dermatológicos descrit o cef aleas graves e int rat ables asociadas al uso cosmét ico de la t oxina ( JAAD 2002; 46: 62-5). Dyspor t es ot ra TB-A con viales de 500 MU pero con mayor capacidad de provocar la aparición de ant icuerpos y mayor capacidad de dif usión. 1 U de Bot ox =3-5 U de Dyspor t . La producción de ant icuerpos se produce en el 5% de pacient es con dist onía cervical. Se puede minimizar no llegando a 200 U por t rat amient o y no reinyect ando ant es de un mes. - Cromhidrosis: Cuando se produce a nivel axilar el t rat amient o es quirúrgico; cuando es ect ópico (10% azul, amarillo o verde x lipof uscina): Expresión manual. - Bromhidrosis (olor a t ranspiración): Lavado, ant it ranspirant es, desodorant es germicidas como "t riclosan" 0, 2-2% (2-4-4' t ricloro hidroxif enil ét er), t riclorocarbam o amonios cuat ernarios. Spi r i al pan (206037). Si no resuelve puede ser út il rasurar. No usar f ibras sint ét icas. - Hi per hi dr osi s gust at or i a: Toxi na bot ul íni ca. Par asi mpat ect omía. Exér esi s del ner vi o aur i cul ot empor al no se r ecomi enda por que r eci di va si empr e. Ver más ar r i ba l a cr ema de gl i copi r r oni o al 1%. ■ Hiperplasia angiolinfoide con eosinofilia Exi st en múl t i pl es al t er nat i vas t er apéut i cas: Inf il t ración de cort icoídes, radiot erapia, el ect rocoagul ación, ext irpación de l as l esiones. Sin embargo, l a t asa de recidivas post -t rat amient o es el evada. En est os casos se ha ensayado el t rat amient o con int erf eron al f a 2a a 3 MU cada dos semanas ( Ar ch Der mat ol 2000; 136: 837-8). Tambi én se han t r at ado casos ai sl ados con embol i zaci ón medi ant e ar t er i ogr af ía, con i mi qui mod al 5% ( Br J Der mat ol 2004; 151(5): 1110-1), y con mepol i zumab (un ant i -i nt er l euqui na 5; Br J Der mat ol 2004; 151(5): 1103-4). 165 Guía de tratamientos dermatológicos H ■ Hiperpigmentación párpados ("oj eras", "bolsas") Cremas comercializadas disponibles (no exist en est udios cont rolados): - Fl ui dbase Genové gel cont or no de oj os con ácido glicólico, urea, vit amina C y E. - Mar t i der m cyt oki n cont or no oj os. - Nor mocut an cont or no de oj os con cit rat o de caf eína y ASCIII. - Cer nor con vit amina K al 1%, ret inol al 0, 15% y f ilt ro solar diseñado para las "oj eras". Mañana y noche dos-t res meses. ■ Hiperplasia sebácea El ect r ocoagul aci ón con aguj a de depi l aci ón de cada l óbul o dur ant e menos de un segundo ( JAAD 2000; 42: 127-8). Ot r os: Isot r et i noína, peel i ngs con TCA, cr i ot er api a, l áser de CO2, col or ant e pul sado o er bi oYAG. ■ Hirsutismo SAHA Analít ica >2 meses después de dej ar ACO. Debe pi nchar se en l a 1. ª mi t ad del ci cl o, mi di endo t est ost er ona t ot al (N=0, 3-0, 5 ng/ ml ), andr ost endi ona, SDHEA, 17-OH-pr ogest er ona, pr ol act i na, SHBG. • Flutamida: 125-250 mg/ día durant e 6 meses-1 año. Es un ant iandrógeno puro, su met abol it o hidroxi bloquea recept or androgénico. Advert ir del riesgo de malf ormaciones f et ales. Se deben hacer cont roles analít icos de la f unción hepát ica, pues con 500 mg/ día se produce hepat it is en 1-3% de casos. - Eul exi n, Gr i set i n comprimidos 250 mg, caj as de 50 y 84 comprimidos. - Fl ut ami da Mer ck, El f ar y Smal l er EFG 50 y 84 comprimidos. Algunos aut ores combinan con ant iconcept ivos. 166 H Guía de tratamientos dermatológicos • Acetato de ciproterona: - Andr ocur 45 comprimidos de 50 mg. Los primeros 10 días del ciclo (1. er día de regla; si es amenorreica, cualquier día pero no ant es de 8 semanas después de FUR) se administ ran 50 mg cada 12 h. Es una molécula con acción progest ágena, ant igonadot ropa y ant iandrogénica que inhibe compet it ivament e el recept or cit osólico. Además se impide el paso de t est ost erona a 5 alf a DHT asociando Di ane 35 (et inilest radiol 40 microg + acet at o de ciprot erona 2 mg) los primeros 21 días (aument a SHBG y, por lo t ant o, baj a los andrógenos l ibres). Si se consigue ef ect os, baj ar la dosis a 1 comprimido al día en los siguient es ciclos (50 mg/ día). A part ir del día 22: No t rat amient o. Se produce hemorragia por deprivación. Muj er es post menopáusi cas o hi st er ect omi zadas 50 mg/ día cont inuo. Seguridad aún en usos muy prolongados. • Espironolactona: 100 mg día combinado con un ant iconcept ivo. Bloquea recept or androgénico, inhibe la 5 alf a-reduct asa, inhibe el cit p450. Ver en "acné" las present aciones, precios y ef ect os secundarios. • Agonist as de liberadores de gonadot ropinas (GnRH): Leuprolide 3, 75 mg/ mes i. m. y naf arelín en invest igación. • Fotodepilación definitiva. • Eflornitina inhibe la ornit in decarboxilasa, enzima clave en la sínt esis de poliaminas, present e a nivel f olicular donde es import ant e en el desarrollo del pelo. La ef lornit ina o dif luoromet ilornit ina (DFMO) se sint et izó en la década de los 70 como agent e ant icanceroso. Se usa para la t ripanosomiasis. Comercializada recient ement e como Vani qua crema 30 gramos. 167 Guía de tratamientos dermatológicos H 168 Se usa en crema como monohidrat o hidrocloruro de ef lornit ina al 15% (equivalent e al 13, 9% de hidrocloruro de ef lornit ina anhida y al 11, 5% de ef lornit ina base). Se administ ra dos veces al día, haciendo un masaj e hast a que desaparezca el product o. No se deben aplicar ot ras cremas o maquillaj e ant es de 5 minut os después. No se debe usar más de 30 gramos al mes. Los ef ect os se aprecian a las 8 semanas y t ambién desaparecen a las 8 semanas una vez dej ado el t rat amient o. Un 30% de pacient es no mej ora. Un 6% mej ora de f orma espect acular (aclaramient o), un 29% mej ora mucho y un 35% t iene una mej oría discret a ( Am J Cl i n Der mat ol 2001; 2(3): 197-201). La penet ración a plasma es del 0, 8%, con una vida media de 8 horas y sin met abolización y excreción urinaria. Ent re los ef ect os secundarios en la administ ración endovenosa para Tr ypanosoma br ucei gambi ense f iguran: Toxicidad audit iva (por su ef ect o sobre las células pilosas del órgano de Cort i), alopecia y pérdida de cabello, cef alea, debilidad, pancit openia y convulsiones. Puede empeorar o provocar reacciones acneif ormes, dif íciles de dist inguir de las propias de est as muj eres. En algunos casos apareció alopecia, quemazón, picor, erit ema. Durant e los ensayos clínicos hubo 19 embarazos en muj eres que se aplicaban Vaniqa. 9 f ueron recién nacidos sanos, 9 abort os (4 espont áneos) y 1 niño con síndrome de Down (madre de 35 años). De t odas f ormas, se recomienda no usarla durant e el embarazo. ■ Ictiosis • Ictiosis vulgar (IV): La ict iosis vulgar suele mej orar mucho con la edad y puede llegar a desaparecer. Se suele manej ar bien con emolient es, urea t ópica… Aunque hay que t rat ar la at opia. Muchos pacient es ni siquiera necesit an t rat amient o durant e los veranos. A cont inuación repasamos las propiedades de dif erent es product os út iles en la ict iosis vulgar y en ot ros t ipos de ict iosis. Más adelant e mencionaremos ot ras ict iosis en part icular. - Emolient es en general: Aument an suavidad y elast icidad de la piel por su ef ect o humect ant e y en menor grado querat olít ico. Propilenglicol 40-60%, paraf ina, vaselina, derivados avena, aceit es veget ales. - Alf ahidroxiácidos son querat olít icos y emolient es: Láct ico al 5-12%, glicólicos, málico, mandélico, cít rico, pirúvico, glucónico, t art árico. . . - Ácido salicílico: 1-6%. Son út iles para eliminar las escamas, pero a menudo producen irrit ación. Riesgo de salicilismo porque el 20% es absorbido (hipervent ilación con alcalosis respirat oria, vómit os, f iebre, deshidrat ación isot ónica e hipopot asemia. En lact ant es acidosis met abólica). Cont raindicado en lact ant es. - Urea 5-20% emolient e al ret ener agua, prot eolít ica. No en menores de un año (comunicadas elevaciones de urea plasmát ica). También pueden irrit ar. Los cort icoides t ópicos y los inmunosupresores no suelen ser út iles salvo para el t rat amient o de la dermat it is at ópica que a menudo present an est os pacient es. Guía de tratamientos dermatológicos I 169 Guía de tratamientos dermatológicos I • Ictiosis recesiva ligada al cromosoma X (IRX): Vale lo dicho para la ict iosis vulgar. También la enf ermedad suele remit ir casi t ot alment e en verano. Los pacient es con IRX t oleran mej or los querat olít icos y la urea t ópica. Además se pueden emplear: - Ret inoides: Tópicos (ácido ret inoico 0, 1%, t azarot eno 0, 05% —ver en “ psoriasis” — o ácido 13-cis-ret inoico al 0, 1%; se deben emplear con precaución porque son muy irrit ant es) o sist émicos (sobre t odo acit ret ino 0, 5 mg/ kg/ d). Hay que t rat ar a los varones af ect ados de f orma similar, aunque pueden no responder t an bien. Algún aut or recomienda el uso de colest erol t ópico al 10%. Recordar que hay que descart ar ret raso del crecimient o, opacidades corneales, cript orquidia o síndrome de Kallman (anosmia, hipogonadismo hipogonadot ropo, nist agmo, sinkinesia. . . ). • Bebé colodion: Incubadora con mucha humedad. Hidrat ación, cont rol de la hipernat remia e hipot ermia. Se recomienda int ent ar evit ar la colocación de vías endovenosas. Evit ar querat olít icos y los cort icoides t ópicos por riesgo de absorción. Emolient es ricos en paraf ina cada 4 horas para que la membrana sea más elást ica y reducir la pérdida de agua. Pract icar cult ivos seriados. Se harán baños diarios con ant isépt icos, lubricant es y ungüent os of t almológicos para evit ar la querat it is. Cont r ol de evol uci ón: Puede ser un niño normal, una ict iosis lamelar o más a menudo una EICNA. 170 • Erit rodermia ict iosiforme no ampollosa: Los pr i nci pi os de t r at ami ent o quer at ol ít i co y emol i ent e son l os mi smos que en l a IV. Si n embar go, el car áct er i nf l amat or i o de l a enf er medad hace que no se suel an t ol er ar l os t r at ami ent os t ópi cos con quer at ol ít i cos ni emol i ent es. Los cor t i coi des t ópi cos no son de ut i l i dad. I Guía de tratamientos dermatológicos La hipohidrosis puede dar lugar a hiperpirexia. Por eso en est os enf ermos es muy import ant e evit ar los t rat amient os con curas oclusivas y la f ot oexposición. Los ret inoides (acit ret ino a 0, 5 mg-0, 75 mg/ kg/ día) suelen ser de gran ayuda, observándose respuest a a las 2-3 semanas. En la EICNA se suelen emplear en los recién nacidos cort icoides sist émicos. El t acrolimus t ópico mej ora mucho el cuadro pero se pueden regist rar niveles plasmát icos signif icat ivos por lo que no se recomienda su uso habit ual. La ciclosporina oral no es ef icaz. • Ictiosis lamelar: Trat amient o con emolient es y querat olít icos como en la IV. Algunos aut ores han empleado con éxit o en escaso número de pacient es t rat amient o con t azarot eno al 0, 05% en gel y con calcipot riol. En cualquier caso, se recomienda siempre hacer un ensayo clínico con ret inoides sist émicos que suelen ser muy ef icaces incluso a dosis baj as. • Feto arlequín: UCI, incubadora calient e y húmeda, hidrat ación, acit ret ino 0, 5-1 mg/ kg/ d desde el nacimient o es lo que ha mej orado el pronóst ico. La mayoría de los supervivient es pasan a ict iosis laminar. • Eritrodermia ictiosiforme ampollosa: Los emolient es son de poca ut ilidad porque las escamas suelen est ar húmedas y maceradas. Los querat olít icos se deben aplicar sólo en zonas concret as de hiperquerat osis. Est os pacient es suelen necesit ar t andas largas de ant ibiót icos, a poder ser guiados por cult ivos con ant ibiogramas. Los ret inoides pueden mej orar la descamación, pero a menudo empeoran mucho la f ragilidad cut ánea y la f ormación de ampollas. • Ict iosis ampollosa de Siemens e Ict iosis hist rix: Emol ient es, evit ar l a hiperhidrosis, ant ibiót icos según 171 Guía de tratamientos dermatológicos I se necesit e. Al gún caso ha sido t rat ado con ret inoides. • Síndrome de Netherton: Trat amient o de la erit rodermia en el período neonat al. Trat amient o oclusivo con paraf ina, sonda nasogást rica. Los cort icoides t ópicos son inef icaces. Los ret inoides orales, a dif erencia de en ot ros t rast ornos de la querat inización, no son út iles. Empeora sobre t odo el component e eccemat oso. Se ha observado mej oría con PUVA y re-PUVA, pero no con ciclosporina. • Síndrome de Refsum: Diet a carent e de f it ánico (o de menos de 5 mg/ día) y f et ol (veget ales, carnes de rumiant es y product os láct eos) y plasmaf éresis por doble f ilt ración (en cascada) en casos de empeoramient os agudos. ■ Incontinencia pigmenti Descart ar pat ología asociada. Cont rol evolut ivo. ■ Infiltrado linfocítico de Jessner Trat amient o parecido al lupus cut áneo: Las f ormas leves se pueden llegar a manej ar con cort icoides t ópicos. Fórmas más severas con ant ipalúdicos de sínt esis. Recomendar si empr e f ot opr ot ecci ón est r i ct a. Ver "lupus". ■ Intertrigo 172 Ver "candidiasis". En la práct ica diaria lo más f recuent e es el int ert rigo irrit at ivo con o sin candidiasis. Se suele recomendar higiene local con j abones suaves, ut ilizar ropa amplia, evit ar el roce cont inuado y mant ener la piel seca sin sudor. Como t rat amient o se prescriben cremas polivalent es: - Bet a mi cot er (dipropionat o de bet amet asona 0, 5% y miconazol 10%) crema 30 g y 60 g. I Guía de tratamientos dermatológicos - Br ent an (hidrocort isona 10% y miconazol 20%) crema 30 g. - Cl ot r asone (dipropionat o de bet amet asona 0, 5% y clot rimazol 10%) crema 30 g. - Bexi cor t i l (f luoromet olona, neomicina, miconazol) crema y pomada 30 g. - Int erderm crema (gent amicina 1%, nist at ina 100.000 UI, t riamcinolona acet ónido 0,1%) crema 30 g. - Hongosan (acedoben 10 mg, hidroxicloruro de aluminio 80 mg, bromuro de cet rimonio 1 mg, dexamet asona 0, 2 mg, AS 10 mg) solución 150 ml. - Posi t on (neomi ci na, ni st at i na, t r i amci nol ona) ungüent o y crema 30 g y 60 g. - Tr i gon Tópi co (t riamcinolona, anf ot ericina B, gramicidina, neomicina) pomada 10 g y 30 g. El problema de est os pacient es, más que eliminar el brot e, suele ser evit ar la recidiva precoz, cosa que les molest a mucho. Para ello considerar el t rat amient o de la hiperhidrosis y el uso diario, como prevención, de sust ancias ast ringent es (ver en "eccema"). Por ej emplo, Fungusol polvos 60 g (clorocresol 1%, óxido de zinc 10%, ácido bórico 10%) o Ict i omen casen polvo cut áneo (50 gramos) con ict iol 0, 48%, ment ol 0, 04%, t alco 99, 23% y esencia de lavanda 0, 25%. Se puede añadir ket oconazol al 2%. 173 ■ Kawasaki - Ácido acet ilsalicílico a 100 mg/ kg/ día baj ando después a 20-30 mg/ kg/ día. Si el pacient e est á af ebril baj ar a 10 mg/ kg/ día. - Gammaglobulinas: 2 g/ kg en una sola dosis en inf usión de 10 horas, o bien 400 mg/ kg/ día durant e 4 días. - Endobul i n 1 vial de 10 g; 1 vial 5 g. - Flebogamma 1 vial de 10 g/ 200 ml; 1 vial 5 g/ 100 ml. - Gammagard 1 vial de 10 g/ 192 ml; 1 vial de 5 g/ 98 ml. Ef ect os secundar i os: Reacciones seudogripales que se suelen solvent ar disminuyendo la velocidad de inf usión. Trat amient o específ ico de las posibles complicaciones cardíacas, et c. Guía de tratamientos dermatológicos K 175 ■ Larva currens Corre >10 cm/ hora Tiabendazol 25 mg/ kg cada 12 h 4-6 días. - Triasox suspensión de 312,5/ 5 ml; f rasco de 110 ml. Puede provocar epigast ralgias, vómit os y vért igo, somnol encia, insomnio, hepat ot oxicidad, t innit us, hipot ensión, olor de la orina a espárragos. Al t er nat i vas: - Met ronidazol (ver "rosácea"). - Albendazol 400 mg/ día durant e t res días ( Eskazol 60 comprimidos de 400 mg). Tiene menos ef ect os secundarios que el t iabendazol: Est reñimient o, diarrea, náuseas, mareo, dolor abdominal. - Ivermect ina 150-200 microgramos/ kg/ día por dos días. Ver en "sarna". SI HAY HIPERINFESTACIÓN REPETIR LAS TANDAS DE FORMA MENSUAL DURANTE 6 MESES. S. St er col ar i s. Cuando hay af ect ación cut ánea son por aut oinf est ación o como ETS en homosexuales. Guía de tratamientos dermatológicos L ■ Larva migrans cutáneo Anci l ost oma br azi l i ensi s. Debut a una media de 6 días después del ret orno. La criot erapia es poco ef icaz porque la punt a de la lesión no corresponde al parásit o y la inf lamación cut ánea es react iva. El t rat amient o de elección es t iabendazol 25 mg/ kg dos veces al día durant e 2-5 días. Ver en "larva cur r ens" las present aciones. Si las lesiones son poco ext ensas se puede prescribir t rat amient o t ópico con t iabendazol al 15% en ungüent o, pref erent ement e en oclusión (ungüent o 24 g + DMSO 35 g + Tiabendazol 15% —se obt iene rompiendo las t ablet as—). 177 Guía de tratamientos dermatológicos L 178 También se emplea el albendazol (400 mg en dosis única o 200 mg dos veces al día 3 días; ver en "larva cur r ens") y la ivermect ina 200 microgramos/ kg en dosis única (ver en "sarna"). ■ Leishmaniasis La desesperación lleva a los indígenas a int ent ar curar sus lesiones caut erizándolas con met ales ardiendo, con f uego o mediant e aplicación de orina hirviendo. Ot ros aplican plant as ricas en alant oína, con propiedades cicat rizant es. Los est udios dan a veces dif erencias sorprendent es porque no hay crit erios unif ormes para def inir curación, f racaso t erapéut ico, recidiva, et c. Además de la curación clínica, hay ot ros crit erios: Parasit ológico, hist ológico y serológico. • Cutánea: - L. Inf ant um , L. Maj or : El t rat amient o de elección son las inf ilt raciones con 0, 3-1 ml de ant imoniat o de meglumina ( Gl ucant i me 10 ampollas de 5 ml con 1. 500 mg de ant imoniat o de meglumina cada una, que son 425 mg de ant imonio) o Pent ost am (0, 3 ml a 100 mg/ ml). Se puede aplicar previament e criot erapia. Las lesiones se inf ilt rar hast a que se blanquee a int ervalos de 4 semanas. Hay que descart ar zimodema viscerot ropa. En lesiones de >de 4 cm y dif usas se debe considerar el t rat amient o parent eral. Leishmania es sensible a t emperat uras superiores a 37º. El calent amient o de la lesión a 42º durant e algunas horas o a 52º durant e 30 segundos t res veces al día a int ervalos semanales produce result ados parecidos a los ant imoniales. También se han empleado radiaciones inf rarroj as y ult rasonidos para inducir hipert ermia. Algunos aut ores han usado radiot erapia a dosis inf eriores a 15 Gy. En un est udio a doble ciego, cont rolado con placebo, randomizado, 200 mg al día de f luconazol durant e 6 L Guía de tratamientos dermatológicos semanas demost ró una mayor ef icacia en f rent e a L. Maj or en Arabia Saudit a ( N Engl J Med 2002; 346(12): 891-5). Se curaron 63/ 80 (79%) a los t res meses, comparado con 22/ 65 (34%) del grupo placebo. Se ha ut ilizado sulf at o de paromomicina (aminosidina) al 15% + cloruro de met ilbenzet onio 12% o DMSO al 12% en vaselina dos veces al día f ue ef icaz en 77% vs 12% del grupo placebo en un est udio randomizado cont rolado en Israel en 1992. Sin embargo, hay muchos est udios que no han logrado los mismos result ados. Algunos aut ores han modif icado la f órmula asociando paromomicina 15% con gent amicina 0, 5%. Para algunos aut ores se puede aplicar a días alt ernos combinando ent onces con it raconazol 200 mg/ día por 6 semanas y luego 100 mg/ día durant e un mes. El ket oconazol e it raconazol podría ser ef icaz en est as f ormas de leishmaniasis, pero no hay una evidencia suf icient e como para asegurarlo. También se ha comunicado éxit o t erapéut ico con met ronidazol int ralesional. - L. Tropica (L. Cut ánea recidivant e, Asia Menor), Básicament e el mismo t rat amient o, pero alargándolo por la posibilidad de que t enga un curso t órpido. El sulf at o de zinc podría ser ef icaz. - Per uvi ana, mexicana: Se suele administ rar glucant ime int ralesional. Más del 20% de t rat amient os de l eishmaniasis por L. peruviana f racasan. En 12 pacient es en los que previament e había f racasado el esquema convencional de Gl ucant i me, la adición de una crema de imiquimod al 5% a días alt ernos consiguió la curación del 50% de pacient es durant e el período de t rat amient o. En el rest o de pacient es la mej oría f ue de más del 50% en t odos los casos, y a los 2-4 meses de f inalizado el t rat amient o t odos habían curado. A los 6 meses sólo un pacient e había experiment ado recidiva. Los mismos aut ores no habían conseguido ninguna curación en un est udio previo no publicado con imiquimod como único t rat amient o. Los aut ores llaman la at ención sobre dos hechos. 179 Guía de tratamientos dermatológicos L 180 Primero: Las segundas t andas de Gl ucant i me en pacient es en que la primera t anda f racasó muest ran una t asa de curación muy baj a (<20%). Segundo: En t odos los casos se apreció una reepit elización muy rápida, a los 10 días de t rat amient o (cosa que no se ve en ningún ot ro t rat amient o). El 40% de pacient es experiment ó erit ema, el 30% edema y el 10% quemazón local, pero desaparecieron t ras la primera semana de t rat amient o ( Cl Inf ect Di s 2001; 33: 1847-51). - Brasil iensis: Ver más adelant e en f ormas mucocut áneas, pues siempre debe t rat arse por vía endovenosa. - L. cut ánea difusa por L. Aet hiopica y L. Amazonensis: Ant imoniales parent erales+isoniacida, rif ampicina o paromomicina t ópica. Para algunos aut ores la pent amidina (Pent acarinat , ver más adelant e) sería de elección. Inmunot er api a: En Venezuela el Minist erio de Salud ha f avorecido el uso pref erent e de la inmunot erapia con una combinación de BCG viable y promast igot es muert os mediant e calor de Lei shmani a amazonensi s (6, 4 millones de promast igot es). Según un est udio de Convit et al. en Miranda ( J Inf ect Di s 1989; 160: 104115), est e t rat amient o es t an ef icaz como la quimiot erapia habit ual: 91, 9% (114/ 124) vs 94, 2% (48/ 51), con menor cost e y escasa f recuencia de ef ect os secundarios (<5%: Reacciones locales, cicat rices de 7 mm, f ebrícula). No obst ant e, en Venezuela la prevalencia y la incidencia de leishmaniasis es inf erior a ot ros países andinos, y además la t asa de leishmaniasis mucocut ánea es baj a (1 de cada 263 casos) comparado con ot ros países como Bolivia (1: 4) y Perú (1: 7). • Mucocutánea ( L. Br asi l i ensi s, Guyanensi s, Panamensi s): No exist e la erradicación t ot al de Leishmania: En 30 de 32 pacient es con cicat rices de leishmaniasis cut ánea de más de 6 meses de duración se consiguió ident if icar DNA de Leishmania. 3 de las cicat rices se habían f ormado hacía más de 5 años y una hacía 11 años ( J Inf ect Di s 2004; 189: 1018-1023). L Guía de tratamientos dermatológicos • Antimoniales Gaspar Vianna y Macado f ueron los primeros en usarlos, en 1912-3, sólo 8 años después del reconocimient o del parásit o como agent e causal de la enf ermedad. Fueron Plimmer y Thompson quienes en 1905 usaron por primera vez el t art rat o sódico y pot ásico de ant imonio para la t ripanosomiasis en rat as. En la década de 1920 Brahmachari, Scj midt , Kikut h y ot ros empezaron a usar derivados pent avalent es. El primero en comer ci al i zar se f ue el gl uconat o de ant i moni o ( Sol ust i bosan) en 1937. Hoy disponemos de derivados del ant imonio f ormando un complej o con un azúcar derivado de la meglumina ( Gl ucant i me) o del ácido glucónico ( Pent ost am ). Est e últ imo, el est ibogluconat o sódico, se usa desde 1945. El ant imonio es una molécula con mucha af inidad por grupos sulf idrilo, con gran capacidad para unirse a enzimas. No se conoce bien su mecanismo de acción. Se cree que la f orma act iva es la t rivalent e. Se cree que int erf iere la sínt esis de ATP (f osf orilación, DNA I t opoisomerasa) e inhibe enzimas de la cadena de la glicolisis y el ciclo del ácido nít rico. Cada vez hay más resist encias, que se describen por ahora en leishmaniasis viscerales, y que se sospecha que se puede deber a la no reducción del met al a la f orma act iva t rivalent e o a t ransport adores "ABC" que bombean el ant imonio f uera de las leishmanias. - Glucant ime (ant imoniat o de meglumina). Caj as de 10 ampollas de 5 ml. Cont iene 1. 500 mg de ant imoniat o de meglumina (son 425 mg de ant imonio), y como excipient es met abisulf it o pot ásico 8 mg y sulf it o de sodio 0, 90 mg. Farmacocinét ica, administ ración: No se absorbe por vía oral, por lo que hay que administ rarlo vía i.m. (aunque requiere inyect ar un volumen considerable de líquido — 14 ml/ día para una persona de 70 kg— y duele mucho) o pref eriblement e endovenoso sin diluir en 5 min. Cont r ai ndi caci ones: Alergia al medicament o, t uberculosis pulmonar, cardipat ías graves (insuf iciencia car- 181 Guía de tratamientos dermatológicos L 182 díaca o coronaria), insuf iciencia renal o hepát ica grave. Posol ogía: La OMS recomienda la administ ración una vez al día a dosis de 20 mg de Sb/ kg/ día durant e 20 días, pero se han usado dosis de ent re 5 y 50 mg/ kg/ día. Aunque algunos t rabaj os y revisiones clásicas, como la de Berman ( Cl in Inf Dis 1997;24:684-703) af irman que las dosis de 20 mg/ kg/ día han demost rado ser más ef icaces que dosis inf eriores, para ot ros grupos (sobre t odo del Hospit al Evandro Chagas de Río de Janeiro) las dosis baj as de 5 mg/ kg/ día durant e 30 días son ef icaces en f ormas cut áneas y mucosas ( Am J Trop Med & Hyg 1997;57:651-655; Int J Dermat ol 2000;39:506-14) aunque en sus series las lesiones son menos y más pequeñas que en ot ras. Aun así se curan 120/ 143 (84%). La mayoría de aut ores e inst it uciones (p. ej . , Minist erio de Salud peruano) recomiendan 20 días de duración t ot al. El Minist erio de Salud brasileño recomienda 15 mg/ kg/ día durant e 20 días para LC y 20 mg/ kg/ día durant e 30 días para LMC. Ot ros aut ores administ ran dos o t res ciclos de 10 días int ercalando 7-15 días ent re los ciclos. A dif erencia de lo que ocurre con la LV en India, aument ar el número de días de t rat amient o a 40 días no mej oró la t asa de curaciones (63%) en el est udio de Franke et al. con est ibogluconat o (10/ 16 curados con 20 días; 12/ 19 con 40 días) ( Am J Tr op Med & Hyg 1994; 51: 77-82). En general, la ef icacia es elevada, con t asas de respuest a superiores al 90%. El t iempo de evolución y el número de mucosas af ect adas son f act ores de riesgo para f racaso t erapéut ico. Sólo el 20% de recidivas responden a los ant imoniales. La adición de 400 mg/ 8 horas de pent oxif ilina al t rat amient o convencional con Gl ucant i me durant e 30 días consiguió la curación en 9 de 10 pacient es ref ract arios a una primera t anda de ant imoniales ( Am J Tr op Med Hyg 2001; 65(2): 87-89). Asimismo, la adición de GM-CSF al est ibogluconat o sódico t ambién mej ora la ef icacia global de ést e, aunque a un cost e hoy por hoy inasumible. L Guía de tratamientos dermatológicos Cont r ai ndi cado en embarazo, insuf iciencia renal, hepát ica o cardíaca. En est os casos se suele administ rar int ralesional. Los ef ect os secundar i os son f recuent es, y suelen aparecer a la segunda y t ercera semana de t rat amient o, pero casi nunca obligan a parar el t rat amient o. - Son f recuent es las mialgias y las art ralgias (83%). - A menudo t ransaminit is con elevación de valores hast a del t riple de lo normal (26%). - Alt eraciones del ECG (aplana o inviert e la onda T y alarga el QT hast a el 90% de casos; bradicardia). Es especialment e import ant e descart ar enf ermedad de Chagas en zonas donde coexist en ambas enf ermedades. - Insuf iciencia renal. - Pancreat it is química: Puede ser asint omát ica, es reversible aun mant eniendo el t rat amient o, pero que llegó a af ect ar al 94% (16/ 17) de los soldados americanos y al 100% (32/ 32) pacient es peruanos en un est udio realizado con est ibogluconat o sódico ( Cl i n Inf ect Di s 1994; 18: 83). - Trombopenia (sólo la produce el Pent ost am ). - Inmunosupresión con disminución del recuent o de linf ocit os CD4 de hast a un 67% durant e la primera semana de t rat amient o con est ibogluconat o, y aument o de incidencia de herpes zóst er. - Ot ros: Náuseas, vómit os, pirosis, dolor abdominal hast a en el 28% de casos; cef alea (21%); t os; f iebre; er upci ones ur t i car i f or mes, vesi cul osas acr al es, erupción papular f ina del t ronco; edema, hiperemia, sangrado de las lesiones y a veces f ebrícula al inicio del t rat amient o: Se asume que es una reacción similar a la de Jarisch Herxheimer, por dest rucción masiva de parásit os. Ocurre sobre t odo en placas grandes verrucosas, pacient es con posit ividad import ant e a la leishmanina. A veces requiere parar el t rat amient o y administ rar cort icoides, sobre t odo cuando hay af ect ación laríngea y puede producirse est rechamient o de la vía aérea. 183 Guía de tratamientos dermatológicos L 184 Como es sabido, los ef ect os secundarios en HIV+ son mucho más graves. Algunos lot es en los que el f ármaco est á cont enido en soluciones a alt a osmolaridad t ambién han asociado a elevada t oxicidad. • Pentostam (est ibogluconat o sódico): El Pent ost am cont iene 0, 1% m-chlorocrescol en el excipient e, que t iene act ividad leishmanicida. En general, se puede decir que es más t óxico (t rombopenia, pancreat it is, inmunosupresión), aunque algo más barat o que el Gl ucant i me. 10-20 mg/ kg/ d i. m. o endovenosos durant e 28 días. Ef icacia del 90%. Recient ement e se ha desarrollado una f ormulación en vesículas surf act ant es no iónicos que han demost rado mayor ef icacia i n vi t r o y en un modelo murino. No disponible en España. • Pentacarinat (pentamidina). Se comercializa en viales de 300 mg en f orma de isot ionat o. Se puede administ rar vía int ramuscular o endovenosa. Est a últ ima es la vía de elección. La pent amidina se debe diluir previament e en 50-250 ml de suero glucosado al 5% porque en suero f isiológico precipit a. Dosis de 2 mg/ kg (1 semana si sólo piel, 5 semanas para LMC o LCD) a 3-4 mg/ kg a días alt ernos hast a curación. Máximo de 10 viales. Tot al de ent re 2. 000 y 4. 000 mg. En un est udio de Sot o et al. 7 inyecciones a días alt ernos a 2 mg/ kg consiguieron la curación del 95% de casos (19/ 20), siendo t an ef icaz como los ant imoniales (91%; 21/ 23 casos curados) ( Cl i n Inf ect Di s 1993; 16: 417-425). A pesar de est o, la pent amidina es cara. Tiene además ef ect os secundarios: Frecuent e dolor local, náuseas, vómit os, insuf iciencia renal en 20% (aunque si aparece no se reduce la dosis); rarament e leucopenia, hipo o hiperglucemia o incluso diabet es, pancreat it is, hipot ensión-síncope, t aquicardia, anaf ilaxia. Pent amidina es de elección en niños para el Inst it ut o de Medicina Tropical en Manaos. Se administ ra después de las comidas. • Anfotericina B: Es un macrólido poliénico que se obt iene de St r ept omyces nodosus. De la misma f orma que ocurre en los hongos, el ergost erol es el component e principal de los est eroles de la membrana celular de Leishmania. La Anf ot ericina B se encuent ra en solución isot ónica de 5 mg (5. 000 U) x ml. 10 viales de 20 ml = 100 mg/ vial. Se empieza por 1mg (prueba anaf ilaxis) en 15-30 min, disuelt os en 20 ml de SG. Ir subiendo hast a 0, 5-1 mg/ kg/ d hast a dosis t ot al de 2030 mg/ kg (la dosis t ot al 1-3 g es lo que más import a), sin pasar de 50 mg/ d. Se perf unde en >2 h (4-6) una vez al día con 50 mg de hidrocort isona, 5-50 mg de heparina sódica y al acabar dar 500 ml SF para prevenir nef rot oxicidad. La dosis acumulada f inal no guarda relación con los ef ect os secundarios. La dosis t ot al recomendada es de 20-40 dosis de 1 mg/ kg/ día. Ef ect os secundar i os: Escal of r íos, f i ebr e, náuseas y vómi t os, gener al ment e sól o en l os pr i mer os días. Muchos paci ent es desar r ol l an i nsuf i ci enci a r enal . Casi si empr e es r ever si bl e, per o a veces t ar da meses en r ecuper ar se. Se r ecomi enda det ener el t r at ami ent o si l a cr eat i ni na sube >3, 5. Hi popot asemi a hast a en el 25% casos, a veces r ef r act ar i a al t r at ami ent o. Anemi a nor mocít i ca-nor mocr oma hast a en 75% de casos, debi da a l a i nhi bi ci ón de l a pr oducci ón de er i t r opoyet i na. L Guía de tratamientos dermatológicos • Aminosidina: Es un aminoglucósido obt enido de dif erent es especies de St r ept omyces. Romero et al ( Rev Soc Br as Med Tr op 1998; 31(6): 511-6) t rat aron en 1994 a 21 pacient es con LMC con 16 mg/ kg/ día int ramusculares de sulf at o de aminosidina durant e 20 días. Clínicament e se curaron 14 de 21 pacient es (66, 7%). Se reevaluaron a los dos años, y de los 14 pacient es en remisión complet a clínica, la mit ad había recidivado. Puede provocar dolor local, prot einuria (24%) y aument o de la creat inina (0, 5%). Hubo pérdida audit iva en uno de los dos pacient es a los que se pract icó audiomet ría. 185 Guía de tratamientos dermatológicos L Las f ormas l iposomal es ( Ambi some , Amphoci l y Abel cet ) t ienen muchos menos ef ect os secundarios. Se requieren dosis acumuladas de 3. 333 mg (2. 000-5. 300 mg). • Imidazoles: El ket aconazol ef icaz en 90% de casos por L. mexicana en América Cent ral pero no en L. panamensis ni braziliensis. Amat o et al ( Int J Inf ect Di s 2000; 4: 153-157) administ raron 4 mg/ kg/ día (máximo de 400 mg) de it raconazol durant e 6 semanas. A los 3 meses de f inalizado el t rat amient o, 6/ 10 (60%) habían curado. Sin embargo, est os dat os cont rast an con los de Sot oMancipe et al. ( Cl Inf ect Di s 1993; 16: 417-25), en el que en un est udio randomizado con 92 soldados colombianos, en que no se ident if icó la especie, en 15/ 20 que recibieron it raconazol el t rat amient o f racasó. Y t ambién con los de Calvopina et al. ( Int J Der mat ol 2004; 43: 659-63), en que con 400 mg/ día, 13/ 13 pacient es ecuat orianos respondieron parcialment e al mes, pero sólo 3 (23%) consiguieron una remisión complet a al año. • Otros: La sulf ona, la mef loquina y la paromomicina t ópica no han sido ef icaces en la leishmaniasis americana cut ánea. Est án en evaluación la at ovacuona, sit amaquina. 186 • La miltefosina ( Impavido), un análogo de la f osf ocolina (hexadecilf osf ocolina), despiert a muchas expect at ivas porque se emplea por vía oral y es ef icaz hast a en casos de resist encia a ant imoniales. El mecanismo de acción es desconocido aunque se cree que int erf iere con la sínt esis de f osf olípicos y est eroles para las membranas celulares y la t ransmisión de señales int racelulares. Tiene un índice t erapéut ico muy baj o. Es abort ivo y t erat ogénico. Produce vómit os y diarrea en muchos pacient es, de f orma dosisdependient e. Tiene una vida media larga (150-200 horas), se t arda 4 vidas medias L Guía de tratamientos dermatológicos (25-33 días) en alcanzar niveles >90% plat eau y los niveles plasmát icos no son proporcionales a la dosis, por lo que se cree que puede f avorecer la aparición de resist encias. En est udios f ase II en Colombia ( L. br azi l i ensi s y panamensi s) ha conseguido curaciones del 94% (30 de 32 casos) a dosis de 150 mg/ kg/ día 28 días (2, 5 mg/ kg/ día) ( Cl Inf ect Di s 2001; 33: e57-61). El mismo grupo (Sot o et al. ; Cl i n Inf ect Di s 2004; 38: 1266-72) ha logrado conf irmar la ef icacia en L. panamensi s (40/ 44 = 91%) en Colombia, pero no en L. br azi l i ensi s en Guat emala (20/ 38 = 53%, en un grupo en que el placebo consiguió remisiones en el 21%, y además en esa zona t ambién hay L. mexi cana mexicana y no se discriminó el zimodema). Recient ement e se ha propuest o iniciar ensayos con combinaciones de f ármacos como milt ef osina + paromomicina, azoles + alopurinol. En España est á comercializado MILTEX para el t rat amient o de las lesiones cut áneas malignas en el cáncer de mama. Solución para uso cut áneo de milt ef osina al 6%: 60 mg de milt ef osina por ml. Un vial de 10 ml cont iene aproximadament e 400 got as, 40 got as/ ml. Est o equivale aproximadament e a 1,5 mg de milt ef osina por got a. Se usa para el t rat amient o de las lesiones cut áneas malignas en el cáncer de mama para pacient es con inf ilt raciones linf angít icas superf iciales planas que no present an inf lamación y/ o nódulos pequeños de hast a 1 cm de diámet ro, en las cuales la cirugía, la radiot erapia, la hormonot erapia, la quimiot erapia se hayan demost rado inef icaces, es poco probable que sean ef icaces, o bien, que est én cont raindicadas. En pacient es con áreas de t rat amient o ext ensas y/ o ulceradas, que requieran una aplicación que exceda de los 2,5 ml de solución, puede aument ar la incidencia de ef ect os secundarios sist émicos, f undament alment e de t ipo gast roint est inal. En est e caso se recomienda pract icar cont roles periódicos de laborat orio cada 4 semanas, que deberían incluir creat inina sérica, t ransaminasas, leucocit os y t rombocit os. Se recomienda un examen of t almológico cada 6 meses. 187 Guía de tratamientos dermatológicos L Ocasionalment e se han descrit o náuseas, vómit os y anorexia, por lo que no se puede excluir t ot alment e una absorción sist émica. En algunas ocasiones se han podido observar alt eraciones no dosislimit ant es de algunos parámet ros de laborat orio (elevación de la creat inina sérica, t ransaminasas, leucocit os, t rombocit os). Después de la ingest a inadvert ida de más de 2 ml de MILTEX se debe somet er a observación médica y t rat amient o sint omát ico apropiados; los sínt omas de la sobredosif icación sist émica son náuseas, vómit os, pérdida de apet it o, daño hepát ico, renal y de la ret ina. Después de sobredosis repet idas de milt ef osina, las consecuencias más probables son lesiones cut áneas locales (ej . , sequedad, exf oliación, at rof ia, prurit o, parest esia, impermeabil idad cut ánea), l as cual es, debido a la nat uraleza cit ost át ica de la milt ef osina, pueden conllevar a la ulceración o a la necrosis. La ulceración puede t ambién ser el result ado de una progresión local del t umor. ■ Lentigos solares Criot erapia. Láser de alexandrit a. Es f recuent e la recidiva. Los t rat amient os t ópicos son inef icaces. El f abricant e af irma que el recient ement e int roducido rucinol o Ikl en 1 (30 ml) mej ora la pigment ación. Ver en "melasma" ot ros despigment ant es t ópicos. ■ Lepra 188 El aceit e de hydnocarpo (chaulmoogra) f ue ut ilizado en China e India durant e siglos. Era de poca ut ilidad. En 1941 Guy Faget ut ilizó un derivado de la dapsona (Promin) endovenosa en Carville (USA). La sulfona madre o dapsona se usó en monot erapia durant e cuat ro décadas. El 1. º f ue Cochrane en 1946 en India (suspensión i. m. ), y el 2. º Lowe en 1947 en Nigeria (vía oral). Dosis de 100 mg/ día v. o. concent raciones séricas 500 veces superiores a CIM. - Sul f ona Or sade 25 comprimidos de 100 mg. • Lepra Multibacilar. La OMS recomienda sulf ona (100 mg/ día), rif ampicina (600 mg un día al mes, supervisa- L Guía de tratamientos dermatológicos Se absorbe en el est ómago y máximas concent raciones plasmát icas 3-6 h, siendo de lent a excreción renal. Act úa por int erf erencia en la sínt esis del ácido f ólico. En l as enf ermedades inf l amat orias probabl ement e act úa inhibiendo el sist ema cit ot óxico de neut róf ilos y eosinóf ilos vía mieloperoxidasa. Ef ect os secundar i os: Anemia hemolít ica (dependient e de la dosis). Ocurre en el 100% de pacient es que reciben más de 200 mg/ día. En cambio, no se da hemólisis en adult os sanos que reciben 100 o menos mg al día. Incluso en pacient es con déf icit de glucosa-6-f osf at o deshidrogenasa no hay hemólisis cuando reciben menos de 50 mg/ día. Met ahemoglobinemia: También puede ser f recuent e y severa en pacient es con déf icit de la reduct asa de met hamoglobina. La agranulocit osis es muy rara, idiosincrásica, y aparece en los primeros 3 meses de t rat amient o. Ot ros: Hepat it is, exant ema cut áneo, psicosis y neurit is. También puede producir náuseas, vómit os, dispepsia, cef alea, insomnio, t aquicardia, albuminuria y síndrome nef rót ico. La ingent e cant idad de bacilos en LL (7 billones de bacilos por g cut áneo) hacían prever que aparecerían mut ant es resist ent es. Desde la década de 1970 exist e evidencia de resist encia secundaria, que sólo apareció en los enf ermos mult ibacilares. En países de endemia, la aparición de resist encias secundarias dio lugar a inf ección de ot ros individuos suscept ibles con est e t ipo de bacilos y casos de lepra con resist encia primaria a la sulf ona. La resist encia primaria se da en t odas las f ormas de lepra. Fenómeno de per si st enci a baci l ar. Pequeñas poblaciones de bacilos, perf ect ament e sensibles a las sulf onas, son capaces de sobrevivir durant e muchos años a pesar de un t rat amient o regular. 189 Guía de tratamientos dermatológicos L 190 do) y clof azimina (50 mg/ día + una "carga" de 300 mg una vez al mes, supervisado). Niños: 10 mg/ kg/ día de rif ampicina, clof azimina 1 mg/ kg/ día, dapsona 1, 5 mg/ kg/ día. Se suele simplif icar la posología dando: - Niños de 10-14 años: 450 mg/ mes de rif ampicina + 50 mg/ día de sulf ona + 50 mg/ día de clof azimina con una dosis mensual adicional de 150 mg. - niños de menos de 10 años: 300 mg/ de clof azimina mensual + 25 mg/ día de sulf ona + 50 mg dos días por semana de clof azimina con dosis mensual adicional de 100 mg. El t rat amient o debe durar 2 años. Caso de f alt a de cumplimient o, no se deben dar las 24 dosis de rif ampicina en más de 36 meses. Algunos recomiendan alargar el t rat amient o en pacient es con índicebacilar >4 hast a los 4 ó 5 años de t rat amient o. En t odo caso, se puede dar por acabado el t rat amient o si al f inalizarlo, y sobre t odo siendo t odas las baci l oscopi as negat i vas, no hay nuevas l esi ones, aument o de t amaño de las lesiones exist ent es, ni aparición de lesiones neurológicas nuevas. Seguirlos durant e 10 años. En series largas de pacient es MB se vio que hast a un 25% de ellos había que t rat arlos 4 años para la negat ivización bact eriológica. Con la MDT de la OMS t ras 9 años de seguimient o se present an 0, 77% de recidivas en MB (75% de casos dent ro de los 6 años post eriores). Pueden aparecer leprorreacciones t ipo I o t ipo II. • Lepra Paucibacilar. La paut a de la OMS es sulf ona (100 mg/ d) y rif ampicina (600 mg en dosis mensuales) durant e 6 meses. Muchos prolongan un año en lepra BT. Se debe seguir al pacient e durant e 3 años. En niños 12-15 mg/ kg/ mes de rif ampicina supervisados y 1-2 mg/ kg/ día de sulf ona aut oadminist rada. En niños de 10-14 años sedarían 450 mg/ mensuales de rif ampicina y 50 mg/ día de sulf ona. • Esquemas especiales 1. Cuando se detectan intolerancia, toxicidad o resistencia a los fármacos: - Dapsona: En Mult ibacilar cambiar por clof acimina 50 mg/ día + minocilina 100 mg/ día, clarit ro 500 mg/ día u of loxacino 400 mg/ día, sin dej arse el ref uerzo mensual de Clof azimina 300 mg y rif ampicina 600 mg. En Paucibacilar cambiar por clof azimina 50 mg/ día y ref uerzo mensual supervisado de rif ampicina 600 mg. - Ri f ampi ci na: El ref uerzo mensual se hará t ant o en PB como en MB con of loxacino 400 por su alt o poder bact ericida. - Cl of azi mi na: Sólo hay cambio en MB: Cambio por of loxacino 400/ d y sulf ona 100/ d, sin variar el ref uerzo mensual. 2. Interferón s. c. incrementa la estructura granulomatosa de los infiltrados compensando el defecto de activación de los macrófagos en los enfermos de LL. 3. ROM: La OMS desde 1997 propuso en India, Bangladesh, Nepal y Brazil para lepra PB con una única L Guía de tratamientos dermatológicos En niños de menos de 10 años 300 mg/ mensuales de rif ampicina y 25 mg/ día de sulf ona. No puede haber más de t res f alt as consecut ivas en la administ ración de rif ampicina. Las seis dosis deben administ rarse como máximo en 9 meses. El t rat amient o se da por f inalizado si al f inalizarlo no hay lesiones nuevas, si las preexist ent es no han aument ado de t amaño (cuidado: Hay que avisar al pacient e que las lesiones a veces persist en, y que la anhidrosis y la anest esia segurament e no se recuperarán) y si no hay lesiones neurológicas nuevas. La posibilidad de recidiva en 9 años 1, 07% en PB (75% en los 5 primeros años). Conviene vigilar mucho la posibilidad de leprorreacción t ipo I. Est e esquema es aplicable en pacient es con TBC (con lo que la dosis de rif ampicina es diaria y no se precisa la dosis mensual supervisada), en embarazadas y en HIV+. 191 Guía de tratamientos dermatológicos L 192 lesión (países con >1. 000 casos anuales det ect ados). Rif ampicina 600 + of loxacino 400 + minociclina 100 en dosis mensuales. Revisiones a los 6, 12 y 18 meses. También en casos aislados de lepra MB que no acept an clof azimina: 24 dosis mensuales de rif ampicina 600 mg + of loxacino 400 mg + minociclina 100 mg. 4. Ampicilina-Sulbactam + Claritromicina + Sulfona 3 meses en pacient e resist ent e a t rat amient o convencional lepra MB. 5. Isoprodián-RPM: En 1979 Paraguay aplicó esquema dif erent e: Isoniacida, prot ionamida, rif ampicina y dapsona, con la misma duración de 6 m en PB y 24 en MB. Con 1. 846 casos de alt a, 0, 6% de recaídas y 6% de hepat ot oxicidad. 6. CROM: Paut a ROM (ver más ar r i ba) más cl of azi mi na. 7. Esquemas cortos para lepra PB: La combinación de minociclina (100 mg/ día) + clarit romicina (500 mg/ día) u of loxacino (400 mg/ día) durant e 2 meses equivale a t omar durant e 2 años la combinación de sulf ona + clof azimina (OMS). Si se aplica est a paut a, hay que mant ener la dosis mensual de rif ampicina 2 años. Ot ra posibilidad es dar rif ampicina 600 mg/ día y of loxacino 200 mg/ 12 horas durant e sólo 4 semanas. 8. Otra posibilidad: Una dosis mensual de 400 mg of loxacino + 100 mg minociclina + 500 mg clarit romicina = t an bact ericida como dosis mensual de 600 mg de rif ampicina, simplif ica el t rat amient o y permit e supervisar su administ ración. debe ser de 2 años. 9. La lepra histioide es resist ent e a sulf ona. • Rifampicina. El mayor poder bact ericida de la PQT, >99%. Inhibe sínt esis del ARNm (inhibe la pohmerasa ARN bact eriana, pero no act úa sobre la polimerasa de mamíf eros). Mej ora absorción en ayunas, con el est ómago vacío. Pico sérico al cabo de 2 h. Alcanzo los t ej idos rápidament e. La dosis diaria es t an bact ericida como la administ ración mensual: Fue incluida en el esquema como mensual y dada su import ancia se la da baj o con- • Clofazimina. Lampr en, 100 cápsulas de 100 mg. Ya no se encuent ra comercializado. Es preciso solicit ar el uso compasivo a t ravés de los hospit ales. Colorant e de Uninof enazina sust it uido con ef ect o cont ra el M. l epr ae; de absorción variable, pref erent ement e en t ej ido adiposo, sist ema ret iculoendot elial y sist ema nervioso. La excreción urinaria es despreciable (el 0, 1% de la dosis en 24 h), en cambio, la excreción f ecal alcanza 35%. Pequeña porción se excret a por sebo, esput o y sudor. Su acción comienza a los 50 días de la administ ración. Biodisponibilidad aument a cuando se ingiere con aliment os o con leche. Int erf iere con sínt esis de ADN bact eriano al int ercalarse con bases de guanina; su acción ant ibact eriana es similar a dapsona, cuya biodisponibilidad no la af ect a. Ef ect o ant iinf lamat orio a 200-300 mg diarios; en est as dosis no superar los 3 meses. Ef ect os secundar i os: En piel se observa pigment ación pardusca reversible de mayor int ensidad en áreas expuest as al sol, sequedad de la piel (xerodermia) y prurit o. En los oj os pigment ación conj unt ival que no int erf iere en agudeza visual. Anorexia, náuseas, vómit os, diarrea. Est e cuadro puede ser precoz (a los pocos días) o t ardío (después de varios meses) con dosis superiores a 300 mg diarios. Es at óxico a dosis convencionales. L Guía de tratamientos dermatológicos t rol. Disminuye la ef icacia de est eroides y de los aco, import ant e en f ért iles a las que se le administ ra t alidomida. Ver dosi s y pr esent aci ones en "gr anul oma de l as pi sci nas". Ef ect os secundar i os: Orina roj iza, exant ema cut áneomucoso, pruriginoso; cuadro seudogripal con mialgias, cef alea y escalof ríos; anemia hemolít ica, púrpuras; hepat it is (el daño hepát ico es más f recuent e si se combina la t erapéut ica con isoniazida, en dosis elevadas t iempo prolongado) y cuadro abdominal: Náuseas, vómit os, diarreas. 193 Guía de tratamientos dermatológicos L • Fluorquinolonas. Of loxacina en pacient es con t oxicidad o int olerancia, a una dosis de 400 mg/ día y pef loxacina a 800 mg/ día, dest ruyen el 99, 999% de micobact erias viables, a 1 y 2 meses de t rat amient o; incluso de bacilos mut ant es. Lo mismo sucede con la administ ración de 100 mg/ día de minociclina o 500 mg/ día de clarit romicina el mismo t iempo. • Minociclina. Es ést a la única t et raciclina que demost ró act ividad bact ericida cont ra Mycobact er i um Lepr ae, quizá porque sus propiedades lipof ílicas le permit en penet rar en pared celular. Más bact ericida que clarit romicina, pero menos que rif ampicina. Una dosis de 100 mg/ día logra una concent ración sérica que excede la CIM de est e f ármaco cont ra la micobact eria 10 a 20 veces. Ver en "acné". Rehabilit ación: Mano de predicador (cubit al), mano caída (radial), mano de mano (mediano). LEPRORREACCIONES • Leprorreacción I: - Formas leves: AINEs ± cloroquina (150 mg/ 8 h/ d). Con af ect ación neurológica (menos persist ent es que en las leprorreacciones II pero más graves): Suele ser suf icient e con t rat ar con prednisona a 0, 5 mg/ kg/ día, generalment e un mes). La dosis debe ser suf icient e para reducir el dolor y la inf lamación en 24-48 h. También se deben administ rar cort icoides si hay uveít is y orquiepidedimit is. 194 • Leprorreacción II: El t rat amient o de elección es la t alidomida a dosis 200-300 mg/ día (100 mg , 4 veces al día, reduciendo una t oma cada semana), aunque muchas veces bast a con 100 mg/ día. No hay que aj ust ar la dosis en f unción de la edad ni de enf ermedad hepát ica o renal. Thal i domi de Phar mi on. Cápsulas duras de 50 mg. Se consi gue a t r avés de Phar mi on SL 913579800; 800099997. L Guía de tratamientos dermatológicos Ef ect os secundar i os: - Neuropat ía perif érica. Se produce generalment e después del uso crónico durant e meses. Se recomienda exploración clínica y EMG un mes previo al inicio del t rat amient o, a los 6, 12 y 18 meses y anuales. El riesgo de neuropat ía aument a con la zalcit abina, didanosina y est avudina. - Mareos e hipot ensión ort ost át ica. - Neut ropenia (habit ual >1/ 100). - Sopor, sedación y somnolencia (habit ual). Pot encia, por lo t ant o, el ef ect o de cualquier ot ro sedant e o hipnót ico. Convulsiones (muy raro). - Ast enia, cambios de humor. - Edema perif érico. - Se ha comuni cado un aument o del r i esgo t r ombót i co en paci ent es oncol ógi cos t r at ados con doxor r ubi ci na. - Est reñimient o (habit ual), sequedad de boca y náuseas (raro). - Edema f acial y f ot osensibilidad (muy raro). - Aument o del apet it o (raro) y reducción de la libido (muy raro). - Arrit mia cardíaca, bradicardia o t aquicardia (raro). Puede ut ilizarse t ambién en la neurit is y la irit is. Cuadros crónicos y recidivant es: Clof azimina, a dosis >300 mg/ día, al menos inicialment e; no olvidar que t arda más de 2 semanas en empezar a act uar como ant iinf lamat orio, por lo que que durant e est e período previo dar t alidomida o cort icoides. Si cursa con irit is, orquit is, neurit is int ensas dar cort icoides a 1 mg/ kg y descender lent ament e asociando AINEs por el riesgo de rebrot e. Las LR II cort icodependient es se deben t rat ar con clof azimina y t alidomida j unt as. En las leprorreacciones I y II se ha usado la ciclosporina, pero al ser Cit P450-dependient e, la rif ampicina disminuye sus niveles séricos. Ot ros posibles t rat amient os adyuvant es son: Pent oxif ilina 400 mg/ 8 h. 195 Guía de tratamientos dermatológicos L Ant imoniales en el erit ema nodoso leproso leve, sobre t odo para las art ralgias. El Zn SO4 (220 mg/ día) después de las comidas, se puede dar en ENL recurrent e que requiere alt as dosis de clof a y cort is. Después de dar el zinc, se reduce la clof azimina a 100 mg/ día y ret irar cort icoides. ■ Linfogranuloma venéreo El t rat amient o de elección es el clorhidrat o de t et raciclina 500 mg o 1 g/ 6 h/ 2 semanas o doxiciclina 100/ 12 horas 3 semanas. Ver present aciones en "acné". - Sulf adiazina o sulf isoxazol dosis inicial de 4 gramos y después 4 gramos al día durant e 1 mes. - Cot rimoxazol 4 comprimidos/ día/ 2 semanas. Ver "piodermit is". - Azit romicina 1 g una vez a la semana o erit romicina 500/ 6 h/ 21 días. Ver "piodermit is". El diagnóst ico es clínico y serológico. La af ect ación rect al puede requerir ret rat amient o. Habrá que corregir quirúrgicament e las posibles secuelas (f íst ulas). Las adenopat ías pueden persist ir, siendo a veces de gran t amaño. Se ha de examinar y t rat ar a los cont act os en 60 días previos con un régimen est ándar para chlamydias (1 g de azit romicina o doxiciclina 100 mg/ 12 horas durant e 7 días). ■ Linfomas 196 • Papulosis linfomatoide: En casos asint omát icos o con pocas lesiones puede bast ar la observación. En casos sint omát icos o con muchas lesiones el t rat amient o de elección es el MTX a baj as dosis (15-20 mg/ semanales) (ver manej o en “ psoriasis” ). Un caso most ró resolución de las lesiones con met ot rexat e t ópico ( JAAD 2003; 49: 937-9). Si f racasa se recomienda PUVA. La t ercera línea de t rat amient o serían la QT t ópica, el int erf erón alf a, los ret inoides (t argret ina). L Guía de tratamientos dermatológicos • Micosis fungoides: En est adios T1 la supervivencia global es de 30 años, similar a la población general. Ningún t rat amient o alarga la supervivencia y las t asas de remisión son similares ent re t odos los t rat amient os. El único est udio clínico aleat orizado que comparaba en un grupo de 103 pacient es con micosis f ungoide en dist int os est adios la ef icacia de la irradiación cut ánea t ot al con elect rones combinada con poliquimiot erapia f rent e al t rat amient o conservador t ópico, el t rat amient o agresivo sólo consiguió unas t asas de remisiones complet as más elevadas, pero los ef ect os secundarios f ueron más import ant es y no se observaron dif erencias signif icat ivas con respect o a las supervivencias globales o al t iempo libre de enf ermedad ( N Engl J Med 1989; 321: 1784-90). En un est udio aleat orio, mult icént rico, doble-ciego y cont rolado por placebo, ést e consiguió t asas de remisión del 24% ( JAAD 2001; 44: 940-7). El t rat amient o se elige de f orma individualizada. Hay varias opciones: a) Cort icoides clase III-IV en est adios IA ( Ar ch Der mat ol 1998; 134: 949-954). b) Radiot erapia local. Los linf omas son t umores muy radiosensibles. La irradiación cut ánea t ot al con baño de elect rones es muy ef icaz en est adios iniciales (remisiones complet as superiores al 90%). Es menos t óxica que la radiot erapia convencional con f ot ones, y no pasa de la dermis papilar. Pero al no ser superior a PUVA ni a most azas nit rogenadas, se usa en pacient es con lesiones muy ext ensas por placas gruesas e inf ilt radas (est adio IB) o con múlt iples t umores (IIB). Una paut a habit ual consist e en alcanzar una exposición acumulada de 36 Gy (1, 5-2 Gy/ día) en un plazo de 10 semanas. Al alcanzar la remisión se ut iliza ot ro t rat amient o adyudant e como PUVA o quimiot erapia t ópica, por la elevada probabilidad de recaídas. Ef ect os secundar i os: Alopecia, t elangiect asias, epit eliomas. 197 Guía de tratamientos dermatológicos L 198 La radiot erapia con f ot ones de alt o volt aj e se limit a a zonas resist ent es a ot ros t rat amient os y/ o a lesiones t umorales, administ rando 2-3 f racciones de 400 cGy a 80-120 Kv. c) Fot ot erapia: PUVA o UVB consigue remisiones >60% en T1-T2. Los UVA1 (UVA de banda est recha, de 340-400 nm) son út iles en est adios IA. En un est udio con 8 pacient es en est adio IB, 4 en IIB y 1 en est adio III, un t ot al de 11 pacient es present aron remisión complet a (clínica e hist ológica) empleando dosis alt as (100 J/ cm 2) diarias, y 2 una respuest a parcial ( JAAD 2001; 44: 629-33). Los UVB de banda est recha (TL-01, 311 nm) son igualment e ef ect ivos a UVA1 de banda est recha en lesiones incipient es, sobre t odo si son poco inf ilt radas. El láser excimer de 308 nm no dej a de ser una variant e de f ot ot erapia ( Ar ch Der mat ol ogy 2004; 140: 1291-3). d) Quimiot erapia t ópica (60% de respuest as en T1): - Most aza nit rogenada t ópica: Consigue result ados similares o discret ament e inf eriores a las radiaciones ult raviolet a (80-90% de remisiones parciales; 50-80% de remisiones complet as en est adios IA). - Mecloret amina al 0, 01-0, 02% en pomada o ungüent o: Alquilant e que int errumpe el ciclo en f ase M o G1; produce a menudo eccema de cont act o, aunque menos a menudo si se usa en excipient e anhidro; xerosis, hiperpigment ación; t elangiect asias; f avorece aparición de epit eliomas; riesgo nulo de f ibrosis pulmonar. - Carmust ina (BCNU). Produce menos f recuent ement e eccema. También produce hiperpigment ación, t elangiect asias, edema. Puede dar mielosupresión si damos dosis >10-25 mg/ día. Nunca se debe dar como t rat amient o de mant enimient o). Es un medicament o de dispensación hospit alaria. - El peldesine (BCX-34) es un inhibidor de la PNP (f osf orilasa de nucleósidos de purina). En un est udio mult icént rico a doble ciego cont rolado con placebo no demost ró ser superior a placebo, aunque ot ros f ármacos que act úan por est a vía se est án invest igando L Guía de tratamientos dermatológicos ( JAAD 2001; 44: 940-7). Al inhibir la PNP, se acumulan inosina, desoxiinosina, guanosina y desoxiguanosina. Como los linf ocit os T son ricos en deoxicit idina quinasa, f osf orilan la desoxiguanosina que se conviert e en t rif osf at o de deoxiguanosina, la cual inhibe alost éricament e la ribonucleósido dif osf at o reduct asa, que es necesaria para la sínt esis de ADN. e) Bexarot eno es un ret inoide con af inidad select iva para los recept ores ret inoides X. De moment o reservado a est adios IA-IIA ref ract arios a ot ros t rat amient os. El 54-67% de 58 pacient es respondieron en dos meses (>50% de desaparición de las lesiones). Dosis habit ual: 300 mg/ m 2 (a dosis superiores es mal t olerado). 47% t uvieron cef alea. El 79% present ó hipert rigliceridemia (y 2 casos de pancreat it is). Se deben mant ener los niveles de t riglicéridos en ayunas por debaj o de 4, 52 mmol/ lit ro. En caso cont rario, baj ar la dosis o dar hipolipemiant es (ver en "acné" manej o de la hiperlipemia por isot ret inoína). El 28% present a hipercolest erolemia. El 29-40% de los pacient es suf re hipot iroidismo. En al gún caso se pr oduj o l eucopeni a. Tambi én puede pr oduci r anemi a y t r ansami ni t i s, cef al ea (27%), pr ur i t o (20%), ast eni a (19%), er upci ones y der mat i t i s exf ol i at i va (16%), dol or (12%), síndr ome gr i pal (Fi cha t écni ca y en Ar ch Der mat ol 2001; 137: 581593, 649-652). El bexarot eno es t erat ogénico y además reduce la ef icacia de los ant iconcept ivos orales. Tar gr et i n 100 cápsulas de 75 mg. A nivel t ópico en gel al 0, 1% dos veces al día consiguió remisión complet a en el 21% de 67 pacient es en est adio IA-IIA y respuest a global en el 63%. Los pacient es que no habían recibido ningún t rat amient o previo respondieron hast a en el 75%de casos. En 14 pacient es (21%) las lesiones desaparecieron complet ament e. El t iempo para el inicio de la respuest a f ue de 20 semanas. Al principio se debe ensayar la aplicación cada 48 horas para valorar la irrit ación ( Ar ch Der mat ol 2002; 138: 325-32). 199 Guía de tratamientos dermatológicos L 200 f ) Int erf eron alf a 2a: Aument a el pat rón de cit ocinas Th1 y generación de linf ocit os T cit ot óxicos. Consigue una t asa de respuest a global de hast a del 80% en est adio I-II, pero sólo un 25% de remisiones complet as. Dosis de at aque (12 semanas): Días 1-3: 3 MU días 4-6: 9 MU días 7-84: 18 MU. Fase de mant enimient o: Máximo 18 MU 3 veces por semana por vía subcut ánea o int ramuscular: Mínimo 1 año. La respuest a se valora a los 3-6 meses. En f ases precoces puede bast ar el empleo de dosis baj as de 3-9 MU t res veces por semana. Ver en "melanoma" y "herpes" present aciones. Los pocos ensayos publicados indican que el IFN alf a 2 b (nat ural) y el IFN gamma of recen result ados parecidos al IFN alf a 2 a. g) Combinaciones de los t rat amient os previos: Int erf erón en "herpes" present aciones) solo o asociado a acit ret ino (Neot igason; ver en "psoriasis") o a bexarot eno o PUVA. h) Met ot rexat e a 2,5-10 mg/ día vía oral o a 50 mg/ semana int ramuscular o subcut áneo. En un est udio de 69 pacient es (60 en T2) sólo un 12% most raron resolución complet a, 22% remisiones parcial ( JAAD 2003; 49:873-8). Ver en "psoriasis" present aciones y manej o. Se suele reservar para casos avanzados. Si hay af ect ación ganglionar o visceral demost rada, lesiones t umorales, erit rodermia… se emplean t rat amient os más agresivos: a) La combinación f ot oquimiot erapia ext racorpórea + IFN produce 50% de respuest as (21, 6% RC y 28, 6% RP) ( JAAD 2001; 44: 253-60). b) Irradiación corporal t ot al con elect rones (elect ron beam): 80% de remisiones. c) Poliquimiot erapia: Ciclof osf amida, adriamicina, vincrist ina, prednisona (CHOP), ciclof osf amida, adria- L Guía de tratamientos dermatológicos micina, vincrist ina, et opósido (CAVE) o et opósido, vincr i st i na, adr i ami ci na, ci cl of osf ami da, pr edni sona (EPOCH). En general, los linf omas T son quimiorresist ent es y sólo se consiguen respuest as parciales y de cort a duración. No hay est udios que demuest ren un aument o de supervivencia. d) 2-Clorodesoxiadenosina ( Cl adr i bi na, 7 viales de 10 mg/ 10 ml) es un análogo de las purinas. Se dan ciclos de 5 días de 0, 06 mg/ kg en bolus endovenosos cada 4 semanas. Mielosupresión >50% casos. Cef alea, ast enia, rash, raquicardia, malest ar, erit ema, prurit o, est reñimient o, dolor abdominal, mialgias, diaf oresis. e) Ont ak es una prot eína de f usión (t oxina dif t érica y IL-2) para est adios Ib-IVa de LCCT. Consigue un 20% remisiones parciales y 10% de remisiones complet as. Ha habido un “ warning” de la FDA por comunicaciones de pérdidas de agudeza visual, pérdida de visión de colores, con o sin pigment ación mot eada de la ret ina (www. f da. gov/ medwat ch de 16 de marzo de 2006). f ) Transplant e de médula ósea aut ólogo. g) Vorinost at ( Zol i nza) es un inhibidor de la deacet ilasa de hist onas (SAHA o ácido hidroxámico suberoilanilida) que en un ensayo f ase II en 33 pacient es polit rat ados previament e (media de 5 t rat amient os) a dif erent es regímenes obt uvo una media de t iempo de respuest a de 11, 9 semanas; duración de la respuest a de 15, 1 semanas y t iempo hast a la progresión de 30, 2 semanas. La dosis de 400 mg al día f ue la que most ró el mej or perf il de seguridad. Los ef ect os secundarios son f at iga, t rombocit openia, diarrea y náuseas ( Bl ood 2006; prepublicación online 7 de sept iembre). • Mucinosis folicular asociado a MF: Elect ron beam. • Reticulosis pagetoide: Radiot erapia o exéresis quirúrgica. También se ha publicado algún caso de remisión de la enf ermedad con el t rat amient o con láser de colorant e pulsado y con t erapia f ot odinámica. 201 Guía de tratamientos dermatológicos L • LCCT de células grandes CD30+: A dif erencia de la papulosis linf omat oide, sólo el 25% de est os casos regresa espont áneament e, pero est o es suf icient e para que se recomiende una act it ud expect ant e las primeras 4-6 semanas. Además la poliquimiot erapia con esquemas que incluyan doxorrubicina en f ases iniciales produce resul t ados decepcionant es. Se administ ra radiot erapia si hay lesiones escasas o localizadas (elect ron beam 4-10 millones eV hast a 40 Gy). En caso de lesiones generalizadas se recomienda int ent ar MTX a dosis más alt as porque ya se ha dicho que la poliquimiot erapia no consigue remisiones prolongadas. También se ha propuest o et opósido v. o. en casos muy recidivant es. Ot ras alt ernat ivas son la pent ost at ina, los ret inoides, el int erf erón gamma y la int erleuquina 12. En t odos los casos, cabe recordar que es import ant e buscar neoplasias asociadas y descart ar diseminación visceral. En t ales casos se administ ra poliquimiot erapia t ipo CHOP o similar. • LCCT pleomórfico de células pequeñas o medianas: RDT si lesiones escasas, CFM solo o Int erf erón (39 mill 3-7 v/ s IM o SC) si las lesiones son más ext ensas. • Paniculitis like LCCT: Se mueren a pesar de poliquimiot erapia agresiva. • Linfoma nasal-type NK/ T-Cell: Se han usado varios esquemas de quimiot erapia incluyendo CHOP, CEOP (ciclof osf amida, epirubicina, vincrist ina y prednisona), VEPA (vincrist ina, ciclof osf amida, adriamicina y prednisona) y BACOP (bleomicina, doxorrubicina, ciclof osf amida, vincrist ina y prednisona), ProMACE-Cyt aBOM (prednisona, met ot rexat e, doxorrubicina, ciclof osf amida, et opósido, cit arabina, bleomicina, vincrist ina, met ot rexat e), combinadas o no con radiot erapia. 202 • Síndrome de Sézary: Régimen de Winkelman: Clorambucilo 2-8 mg/ día + Prednisona 10-30 mg/ día. • LCCT células grandes CD30-: Poliquimiot erapia. Si 1 sola lesión o la enf ermedad est á localizada dar RDT. Supervivencia 5 años: 15%. L Guía de tratamientos dermatológicos Las paut as nuevas int ermit ent es consiguen result ados similares con una dosis t ot al inf erior al 50% y menos ef ect os secundarios: Cada dos semanas clorambucilo 10-12 mg/ día x 3 días + f luocort olona (1. er día 75 mg, 2. º día 50 mg, 3. er día 25 mg). 10 ciclos/ año de media ( Br J Der mat ol 2000; 143: 127-131). - Leuker an 100 comprimidos de 2 mg. - Leuker an 100 comprimidos de 5 mg. El clorambucilo no se debe administ rar con aliment os, sino en ayunas. Ef ect os secundar i os (del cl or ambuci l o) : Mielosupresión dosisdependient e, azoospermia o anovulaciónamenorrea, hiperuricemia, anorexia, náuseas, vómit os, diarrea, leucemia (0, 8%), dr ug f ever , neumonit is y f ibrosis pulmonar, alt eraciones neurológicas (conf usión, at axia, alucinaciones, convulsiones, neuropat ía perif érica), querat it is. Moni t or i zaci ón: Cont rol de hemograma y bioquímica hepát ica cada 2-4 semanas. Una alt ernat iva válida es la f ot of éresis ext racorpórea (suele ser inef icaz si CD8<15%). Respuest as en 50-88% casos. La adición de 125 microgramos de GM-CSF t ras la f ot of éresis aument a la act ividad present adora de ant ígenos. Los pacient es con número elevado de células de Sézary o muy inmunodeprimidos no suelen responder a la f ot of éresis, y la asociación IFN alf a + bexarot eno parece más recomendable. Met ot rexat e puede ser ef icaz en algunos casos. Ver present aciones y manej o en "psoriasis". El ant i cuer po m onocl onal CAMPATH1H o al em t uzum ab ( ant i CD52) m uest r a r esul t ados pr om et edor es en ensayos cl íni cos f ase II ( Bl ood 2003; 101: 4267- 72) . 203 Guía de tratamientos dermatológicos L 204 • Linfoma B cutáneo primario: En el 95% de casos la cirugía o la radiot erapia local permit e la remisión complet a (sólo el 5% t ienen af ect ación sist émica). Se administ ra generalment e radiot erapia con elect rones de 6 MeV en campos direct os amplios, a razón de 2 Gy por sesión, cinco sesiones semanales, hast a un t ot al de 40 Gy. Se administ ra poliquimiot erapia sólo en casos de diseminación cut ánea ext ensa, diseminación ext racut ánea o LBCGP. • Linfoma B de células grandes de las piernas (LBCGP): Poliquimiot erapia. Se ha empleado el rit uximab (ant icuerpo monoclonal ant i CD20 quimérico rat ón-hombre; el CD 20 est á en > 90% de células de linf omas B; es un canal de calcio o un cont rolador de canales de calcio que regula la progresión del ciclo celular. El rit uximab induciría apopt osis). Para algunos aut ores es mej or que CHOP. - Mabt her a 2 viales de 100 mg/ 10 ml. - Mabt her a 1 vial de 500 mg/ 50 ml. Inf usión de 375 mg/ m 2 semanal durant e 4 semanas. Inf undir a 50 mg/ hora. A los 30 minut os se puede increment ar la velocidad a razón de 50 mg/ hora cada 30 minut os hast a un máximo de 400 mg/ hora. En inf usiones post eriores 100 mg/ hora con increment os de 100 mg/ hora a int ervalos de 30 minut os hast a un máximo de 400 mg/ hora. Ret irar medicación ant ihipert ensiva 12 horas ant es de la inf usión. Ef ect os secundar i os: Mielosupresión, muy grave en <2% de casos, f iebre y escalof ríos durant e la inf usión en un 50% de casos, náuseas, vómit os, dolor abdominal, disgeusia, hipot ensión, arrit mias, dolor precordial, art romialgias, cef alea, mareos, empeoramient o de cardiopat ía isquémica. Est os ef ect os secundarios son menores en subsiguient es inf usiones. Casos de muert e por broncoespasmo y angioedema por lisis t umoral masiva ( Br J Der mat ol 2000; 143: 157161). ■ Lipoma El t rat amient o quirúrgico o la liposucción son los t rat amient os más comunes, pero cada vez son más comunes las inyecciones subcut áneas con f osf at idilcolina o/ y desoxicolat o sódico al 1-5%, cada 2 semanas. Se inyect a un volumen igual a la mit ad del volumen del lipoma ( JAAD 2005; 53: 973-8). L Guía de tratamientos dermatológicos En linf omas B de baj o grado se ha empleado incluso int ralesional. Se inf ilt ra 1-3 ml t res veces por semana. Algunos aut ores emplean 6 ciclos con descansos de 3 semanas (un t ot al de 6 meses), ot ros 45 sesiones inint errumpidas y ot ros 17 inyecciones —descanso de 6 semanas— segundo ciclo de 6 inyecciones ( Br J Der mat ol 2001; 144: 1239-1243; Ar ch Der mat ol 2000; 136: 374-378). ■ Liquen amiloide Es f undament al corregir el prurit o, que para muchos aut ores es la causa principal. Son siempre imprescindibles los ant ihist amínicos sedant es. Se suelen prescribir empíricament e j unt o a cort icoides t ópicos pot ent es. Et ret inat o: Es el t rat amient o sist émico más usado en la lit erat ura, pero con result ados discordant es. Probablement e se deba usar cuando haya asociado un t rast orno de la querat inización. Calcipot riol dos veces al día durant e 12 semanas f ue t an ef icaz como el 17-valerat o de bet amet asona al 0, 1%, aunque la ef icacia global era t an discret a que para los aut ores era "dif ícil de apreciar clínicament e" ( Int J Der mat ol 1999; 38: 539-41). Una muj er de 64 años con dermat it is at ópica severa y LA f ue t rat ada con 4 mg/ kg/ día de ciclosporina (300 mg/ día) con resolución t ot al de las lesiones ( Ar ch Der mat ol 2001; 13: 553-4). UVB y PUVA t ópicos f ueron superiores a cort icoides t ópicos, pero no se hallaron dif erencias signif icat ivas ent re ambos en un est udio de 20 pacient es ( Phot odermat ol , Phot oi mmunol 2001; 17: 42-43). 205 Guía de tratamientos dermatológicos L Ot r os t r at ami ent os: Cirugía, dermoabrasión, excisión con escalpelo, láser de CO2 o Q-swit ched Nd: Yag. El DMSO t ópico al 50% en solución acuosa: Mej oró a 9 de 10 casos en 11 semanas ( Haut ar zt 1997; 48: 31-7), aunque ot ros aut ores no consiguen est os result ados. En mi experiencia personal el result ado f ue espect acular en el único caso que he t rat ado. ■ Liquen escleroatrófico - Cort icoides t ópicos logran mej orar las lesiones. - Test ost erona al 2%. Riesgo de aparición de vello en cara int erna de muslos. - Progest erona al 0, 3-1% en prepúberes ( J Repr od Med 1993; 38: 37-40). - Acit ret ino en casos severos. - En un est udio no cont rolado de 10 pacient es con liquen escleroso y lesiones ext ragenit ales la aplicación de 4 sesiones semanales de 20 J/ cm 2 de UVA-1 durant e 10 semanas mej oró los parámet ros clínicos (induración y pigment ación), los hallazgos hist ológicos y ecográf icos ( JAAD 2002; 46(2): 251255). - El t rat amient o con t acrolimus al 0, 1% dos veces al día durant e 6 semanas se empezó a comunicar hace t iempo ( JAAD 2003; 48: 935-7), la sat isf acción de los pacient es es superior con t acrolimus respect o a clobet asol ( Am J Obst et Gynecol 2004; 190: 1759-1765) y ya disponemos de ensayos clínicos. Hengge et al. en un est udio mult icént rico alemán (f ase II; comunicación FC17. 10 en el Congreso de la EADV Rodas 2006) consiguieron un aclaramient o del liquen escleroso “ act ivo” en el 42, 9% de 84 pacient es durant e 24 semanas. Se consiguió una remisión parcial en el 34, 3%. ■ Liquen plano 206 - Los cort icoides t ópicos son el t rat amient o de elección. En casos concret os con mucha ext ensión, f alt a de respuest a al t rat amient o t ópico, af ect ación f acial, L Guía de tratamientos dermatológicos et c. , puede considerarse individualment e el t rat amient o con cort icoides sist émicos, por vía oral, a dosis de 25-40 mg/ día durant e 3 semanas. Se procede después a la disminución progresiva de la dosis. - Los ret inoides aromát icos t ambién son muy ef icaces. El et ret inat o es superior a la isot ret inoína. - Algunos aut ores han empleado griseof ulvina, sulf ona, o met ronidazol. Est e últ imo f ármaco, a dosis de 500 mg cada 12 horas de 20-60 días f ue út il en 15 de 19 pacient es ( JAAD 2000; 43: 260-262). - Se puede considerar en casos ext remados el t rat amient o con PUVA, ciclof osf amida, ciclosporina. - Liquen plano erosivo de la boca: Se recomienda descart ar dermat it is de cont act o al mercurio o met ales y biopsia conf irmat oria. En casos oligosint omát icos se puede simplement e hacer un seguimient o. Si l as mol est ias y l as l esiones son discret as se puede apl icar t rat amient o pal iat ivo con cort icoides t ópicos (ver dif erent es f órmul as magist ral es en “ af t as” ; cl obet asol 0, 05% es superior a acet ónido de t riamcinol ona; en f ormas l ocal izados considerar aerosol es de budesonida) o iniciar t rat amient o con t acrol imus. El t acrol imus t ópico al 0, 1% en pomada de paraf ina acuosa dos veces al día: En un est udio abiert o no cont rol ado de 17 pacient es, en t odos se produj o una reducción signif icat iva de l os dif erent es parámet ros eval uados, t ant o subj et ivos como obj et ivos (dest aca una reducción media del área erosionada del 73, 3%) a l as 8 semanas de t rat amient o. El 59% t uvo al gún ef ect o secundario: Hormigueos en l a boca, sensación urent e en l a boca, disgeusia, náuseas, cef al ea, est reñimient o. En 8 de l os 17 pacient es se observó absorción sist émica de t acrol imus dent ro del rango t erapéut ico. El 76, 5% present aron recidiva al suspender el t rat amient o ( JAAD 2002; 46: 35-41; cf r J Cut an Med Sur g 2005 Dec 22). Siempre que se prescriba Prot opic debemos advert ir al pacient e de que en l a f icha t écnica y el prospect o se prohíbe de f orma t axat iva, en varias ocasiones, su apl icación en mucosas. Si no 207 Guía de tratamientos dermatológicos L 208 t enemos l a conf ianza del pacient e es mej or no prescribir Prot opic en mucosa oral . En nuest ra experiencia la solución de t acrolimus al 0, 0001% empleada por primera vez por Olivier et al. en 8 pacient es ( Ar ch Der mat ol 2002 Oct ; 138(10): 1335-8) es más ef icaz y se t olera mej or. Es administ rada en las f armacias hospit alarias. Se disuelve 1 cápsula de 1 mg de Pograf en 1 l de agua dest ilada. Se hacen colut orios de 5 minut os cuat ro veces al día. A los 5 meses el 50% de casos ha mej orado de f orma signif icat iva. Los niveles plasmát icos de t acrolimus det ect ados son inf eriores a 1, 5 ng/ ml. La recidiva media se produce a los 38 días de abandono del t rat amient o. A los 12 meses el 100% de pacient es ha recidivado. También se ha empleado ya pimecrolimus al 1% dos veces al día durant e 4 semanas ( J periodont ol 2005; 76:627-635 ; Br J Dermat ol 2004 Apr; 150(4):771-3). La solución de ciclosporina (100 mg/ ml en aplicaciones t res veces diarias; Or al Sur g Or al Med Or al Pat hol Or al Radi ol Endod 1995 Aug; 80(2): 161-7) no es superior a la t riamcinolona t ópica ( Br J Der mat ol 1995; 132: 790-4) y es mucho más cara y mej ora más t arde que clobet asol al 0, 05% ( Br J Der mat ol 2006 Jan; 154(1): 139-45). Desde la int roducción de t acrolimus se ha dej ado de emplear, pues es 10-100 veces menos pot ent e y penet ra mucho peor. Sin embargo, en un póst er en Rodas ( EADV 2006, PO021.17) de Naoum et al., se comunicó un 100% de respuest as complet as en 11 pacient es t rat ados con 3-5 ml cada 6 horas de una solución de ciclosporina (500 mg). En f ormas en placa o ret iculadas se puede considerar la t ret inoína al 0, 05-0, 1% en gel ( Or al Sur g Or al Med Or al Pat hol Or al Radi ol Endod 2000; 89(1): 42-5) aunque no es superior a f luocinolona. También se ha usado la t alidomida ( Ann Der mat ol Vener eol 2003; 130: 1109-12), e incluso alef acept a 15 mg/ semana en dos pacient es rebeldes a t odo ot ro t rat amient o ( Ar ch Der mat ol 2006; 142: 151-2). El t rat amient o ant if úngico es inef icaz. Se debe proceder a la exéresis quirúrgica de las lesiones siempre que se pueda. Puede ensayarse la clof acimina a dosis de 300 mg/ día, y si hay mej oría clínica reducir la dosis a 100 mg/ día mant eniendo el t rat amient o durant e dos años. Los imidazólicos, la anf ot ericina B y la 5-f luorocit osina no son ef icaces ( JAAD 2005; 53: 931-951). Ver en "lepra". ■ Lupus discoide En t odos los casos es obligat oria la f ot oprot ección est rict a. En casos leves la aplicación de cort icoides t ópicos o inf ilt raciones de t riamcinolona pueden ser suf icient es para cont rolar la enf ermedad. Algunos aut ores han obt enido buenos result ados con t rat amient o t ópico con t acrolimus al 0, 3% combinado con propionat o de clobet asol 0, 05% dos veces al día ( Br J Der mat ol 2002; 147: 405). En los casos moderados-severos y en casos en que f racasen los t rat amient os t ópicos se suele ut ilizar como t rat amient o de primera línea los ant ipalúdicos de sínt esis (APS): - Cloroquina ( Resochi n; 50 comprimidos) a dosis de 3, 5-4 mg/ kg/ d (generalment e 250 mg/ 12 horas x 3-4 semanas y luego baj ar a 250 mg/ 24 horas si hay buena respuest a). - Hidroxicloroquina ( Dol qui ne 30 comprimidos) a 6-6, 5 mg/ kg/ día (200 mg cada 12 ó 24 horas). Respuest a valorable a las 4-8 semanas. NUNCA se deben combinar ambos APS. Es import ant e calcular la dosis en f unción del peso ideal como medida primordial para evit ar la ret inopat ía (porque se acumula muy poco en t ej ido adiposo: Riesgo de dosis excesivas en personas obesas). Son muy hidrosolubles y la absorción es muy rápida, casi t ot al a las 2 horas de la administ ración. Ef ect os secundar i os: Hast a el 25% de pacient es que t oma cualquier de los 4 APS desarrolla una pigment a- L Guía de tratamientos dermatológicos ■ Lobomicosis 209 Guía de tratamientos dermatológicos L 210 ción azulada oscura pret ibial. Puede af ect ar t ambién al lecho ungueal, nariz, cara, paladar y pabellones auriculares. Es debida a un depósit o de hemosiderina y melanina y es reversible aunque de f orma muy lent a. La mepacrina y rarament e la amodiaquina puede provocar una f alsa ict ericia "anaranj ada" que respet a las conj unt ivas, que af ect a t ambién a la secreción salival y lacrimal, y que desaparece a los 4 meses de dej ar dichos f ármacos. Hast a un 10% de las personas con pelo claro que reciben cloroquina pueden ver que su cabello se aclara aún más. La t oxicidad ret iniana es rarísima (para la hidroxicloroquina: 0, 08%: en dosis acumuladas t ot ales alt as o/ y diarias superiores a 6, 5 mg/ kg/ día; Ar t hr i t i s Rheum 1997; 40: 1482-1486; sobre 1. 207 casos) pero es irreversible cuando da clínica y puede agravarse aún después de haber det enido el t rat amient o, e incluso puede debut ar meses después de haberlo dej ado. La ret inopat ía debe ser det ect ada en la f ase preclínica. Es en rigor una maculopat ía. Los primeros sínt omas son f ot of obia, dif icult ad para leer, est rías luminosas y escot omas int ermit ent es pericent rales o anulares. El f ondo de oj o muest ra una pigment ación granulosa en anillo perimacular rodeada de una f ranj a hipopigment ada y a su vez de ot ra f ranj a pigment ada (imagen en oj o de buey). En est as f ases la agudeza visual y la angiograf ía f luoresceínica son normales. En f ases aún más avanzadas se inst aura una pseudorret init is pigment aria con visión t ubular, disminución de la agudeza visual, y acromat opsia. Es rarísima la ceguera por APS. Los APS t ambién pueden producir visión borrosa por t rast orno de l a acomodación (dosis dependient e y reversibl e, por disf unción del cuerpo cil iar), edema corneal , depósit os corneal es opacos y reversibl es de l a propia cl oroquina (l os pacient es ref ieren bril l o, y más rarament e pero de f orma pat ognomónica hal os col oreados al rededor de l as l uces y visión borrosa. La hidroxicl oroquina práct icament e nunca produce est os L Guía de tratamientos dermatológicos depósit os) y dipl opia por parál isis del múscul o ocul ar ext erno. Ot ros ef ect os secundar i os son: Neuro-miopat ía (simét rica, bilat eral, proximal con elevación de CPKs, reversible); leucopenia y t rombopenia (en los t res primeros meses de t rat amient o); int olerancia gast roint est inal; est eat osis hepát ica; vért igo; t innit us; nist agmo; sordera; convulsiones; at axia; psicosis y t rast ornos emocionales; miocardit is. Puede agravar psoriasis, porf irias, miast enia gravis, y provocar anemia en pacient es con déf icit de G-6-P deshidrogenasa. Puede provocar t ambién prurit o, t oxicodermias y erupciones liquenoides. Se recomienda cont rol of t almológico (f ondo de oj o, agudeza visual, campo visual y pruebas de colores) previo al inicio del t rat amient o y luego cada 6 meses y hemograma y bioquímica cada 3 meses. El signo más precoz y sensible de ret inopat ía es la aparición de un escot oma paracent ral en el campo del roj o. Algunos aut ores recomiendan usar gaf as oscuras ( Ann Der mat ol Vener eol 1990; 975-990). Est á demost rado que el t abaco disminuye mucho la t asa de respuest a a los ant imaláricos en pacient es con lupus discoide ( JAAD 2000; 42: 983-7). Como int eracción sólo dest aca que la cloroquina aument a los niveles de digoxina. Ot ros ant ipalúdicos son la mepacrina o quinacrina 100 mg, que puede ser añadido o sust it uir a los dos ant eriores, y la amodiaquina ( Fl avoqui ne, disponible en Francia). Los ant ipalúdicos se desarrollaron a part ir de la quinina, uno de los alcaloides del polvo de la cort eza de cinchona. Est e polvo se ut ilizaba ya por los j esuit as misioneros del Perú, que descubrieron sus virt udes ant ipirét icas. El nombre de la cinchona viene de la Condesa Ana de Chinchón, esposa del virrey del Perú, que curó de unas "f iebres" con est e polvo. Act úa a múlt iples niveles sin que se conozca cuál es el más import ant e: Unión al DNA inhibiendo la replica- 211 Guía de tratamientos dermatológicos L 212 ción y t ranscripción; inmunosupresión (evit a f ormación de células LE); inhibición enzimát ica; ef ect o ant iinf lamat orio; ef ect o f ot oprot ect or (disminución del erit ema act ínico); ant iagregant e plaquet ario; est abilización de membranas y lisosomal. Cont raindicados en esclerosis múlt iple, déf icit de G6PD, t esaurismosis, ret inopat ía. Relat ivas: Psoriasis, ant ipalúdicos de sínt esis ( The Cochr ane Li br ar y, 1, 2001). La azat ioprina se ha empleado en lesiones ref ract arias hiperquerat ósicas palmoplant ares. El met ot rexat e f ue ef icaz en un caso de lupus subagudo rebelde a ant ipalúdicos y cort icoides ( JAAD 2002; 46: 600-3). - Ot ros: - Sales de oro 3 mg/ 12 h. - La t erapia UVA-1 en dosis baj as (6 J/ cm 2) permit e mej orar las manif est aciones cut áneas y t ambién la act ividad biológica e incluso las manif est aciones ext racut áneas ( Ann Rheum Dis 2001;60:112-5). - Clof acimina 100 mg/ día (ver en "lepra"). - Ef aluzimab (ver en “ psoriasis” ): En una comunicación libre (FC03. 7) de 8 casos en Rodas (oct ubre de 2006) de Leeds comunicaron que 7 de ellos most raron una mej oría superior al 75%, y el ot ro lo t uvo que dej ar por ef ect os secundarios. Todos l os pacient es af irmaban que era el mej or t rat amient o que nunca habían probado. - La t alidomida consiguió la remisión t ot al en 17 de 23 pacient es, con mej orías del 75% en ot ros 3, y menor del 75% en los ot ros 3. Cinco pacient es present aron neuropat ía, pero llama la at ención la poca correlación clínica: Sólo dos de ellos t enían parest esias, y, por ot ro lado, de 6 pacient es con parest esias, sólo 2 t enían alt eraciones del EMG ( Ar ch Der mat ol 2003; 139: 50-4). En ot ro est udio de 18 pacient es ret rospect ivo se obj et ivó que la t alidomida se int roduj o t ras una media de 10, 6 años t ras el diagnóst ico. 15 pacien- L Guía de tratamientos dermatológicos t es (83, 3%) present aron una gran mej oría, y en 11 de ést os (61%) se apreció una remisión complet a. La dosis inicial media f ue de 100 mg/ día (50-150). El 33% de casos present ó ast enia, el 22% parest esias y el 16, 6% ganó peso. En diez pacient es de los 18 est udiados no hubo ningún ef ect o secundario. Se pract icaba un EMG ant es del inicio del t rat amient o, a los 6 meses y al año ( Ann Der mat ol Vener eol 2005; 132: 853-856). Thal i domi de Phar mi on. Cápsulas duras de 50 mg. Se consi gue a t r avés de Phar mi on SL 913579800; 800099997. Ef ect os secundar i os: - Neuropat ía perif érica. Se produce generalment e después del uso crónico durant e meses. Se recomienda exploración clínica y EMG un mes previo al inicio del t rat amient o, a los 6, 12 y 18 meses y anuales. El riesgo de neuropat ía aument a con la zalcit abina, didanosina y est avudina. - Mareos e hipot ensión ort ost át ica. - Neut ropenia (habit ual >1/ 100). - Sopor, sedación y somnolencia (habit ual). Pot encia, por lo t ant o, el ef ect o de cualquier ot ro sedant e o hipnót ico. Convulsiones (muy raro). - Ast enia, cambios de humor. - Edema perif érico. - Se ha comunicado un aument o del riesgo t rombót ico en pacient es oncológicos t rat ados con doxorrubicina. - Est reñimient o (habit ual), sequedad de boca y náuseas (raro). - Edema f acial y f ot osensibilidad (muy raro). - Aument o del apet it o (raro) y reducción de la libido (muy raro). - Arrit mia cardíaca, bradicardia o t aquicardia (raro). 213 ■ Máculas café con leche Según una observación aislada, los análogos de vit D3 mejoran y puede impedir desarrollo de neurofibromas en NFM (Eur J Der mat ol 1999;9:202-6) 2 veces/día durante 6 meses. Las máculas café con leche responden transitoriamente al láser de Nd: YAG y colorante pulsado, pero la recidiva es la regla. Guía de tratamientos dermatológicos M ■ Mastocitosis - El tratamiento de las manifestaciones cutáneas es sintomático con corticoides tópicos y antihistamínicos H1. No modifican el curso de la enfermedad. Se dan antihistamínicos H2 si existen síntomas gastrointestinales o úlcera gastroduodenal. En principio el tratamiento antihistamínico regular, diario, se administra sólo a los pacientes que hayan padecido reacciones anafilácticas, que presenten picor o en aquellos en que se sospecha un número total de mastocitos tan elevado que hace suponer que una liberación repentina de mediadores conlleve riesgo de reacción anafiláctica. - Todos los pacientes deberían conocer los síntomas de la anafilaxia, y en casos extensos o con antecedentes de anafilaxia, deberían llevar consigo "sets" de emergencia con adrenalina, corticosteroides y antihistamínicos. Ver presentaciones en "urticaria". Se deben evitar los factores que provocan degranulación de los mastocitos: Alcohol. Est ímulos f ísicos: Calor, frío (especialmente exposi- ciones bruscas en el baño), exposición solar, fricción. Toxinas bact erianas. Venenos: Serpiente, Hymenoptera. 215 Guía de tratamientos dermatológicos M 216 Polipépt idos biológicos: Ascaris, mariscos. Polímeros (compuesto 48/80, dextrano). Fármacos: Ácido acetilsalicílico, diclofenaco, alcohol, narcóticos (codeína, morfina y derivados), polimixina B, anfotericina B, D-tubocuranina y relajantes musculares empleados durante la anestesia, quinina, contrastes radiológicos yodados, escopolamina, reserpina, clortetraciclina, interferón alfa, 2-clorodeoxiadenosina. Moléculas de alto peso molecular empleadas en casos de hipotensión o hipovolemia como el dextrano. NO SE DEBEN ADMINISTRAR BETABLOQUEANTES DURANTE LA ANESTESIA GENERAL O SHOCK ANAFILÁCTICO. Aliment os: Pescados (atún, sardinas, anchoas, crustáceos, caballa, arenques), quesos (emmental, Tilsiter, Parmesano, Camembert), frutas (fresas, cítricos, bananas, frutos secos), verduras (espinacas, tomate, berenjenas, setas), carnes (salchichas y carne ahumada), huevos y chocolate. - En casos severos se ha administrado interferón-alfa 2a y 2b (resultados contradictorios), ciclosporina y corticoides sistémicos. - Pacientes que se deben someter a intervención con anestesia: Se debe preparar al paciente con antihistamínicos el día previo a la intervención, y 1 mg/kg de prednisolona 30 minutos antes de la misma. En la unidad de Mastocitosis del Hospital Ramón y Cajal utilizan 60 mg de prednisona 13, 7 y 1 horas antes de la anestesia + 5 mg i.v. de dexclorfeniramina + 300 mg de ranitidina disueltos en 50 ml de suero fisiológico 1 hora antes de la anestesia. Algún autor administra también Singulair 1 comprimido de 10 mg 24 horas antes y otro 1 hora. Sedación con diazepam o similares. Inducción con etomidato 0,3 mg/kg de peso. Relajación muscular con vecuronio 0,1 mg/kg de peso. Mantenimiento con inhalatorios fluorados. Hay que recordar que en ningún caso se deben dar morfina ni derivados (dolantina, fentanilo), ni coloi- M Guía de tratamientos dermatológicos des, ni beta o alfaadrenérgicos, ni antagonistas colinérgicos. En caso de shock durante la anestesia debemos tratar con actocortina + antihistamínicos H1 y H2 y epinefrina. - Anestesia local: Evitar los que tienen grupo ester como procaína, cloroprocaína, pontocaína. De elección los que tienen derivados amida como la bupivacaína, mepivacaína y lidocaína. - Exploraciones con contrastes radiológicos. En principio contraindicadas. Caso de ser inevitable, preparación como para la anestesia general. Emplear preferentemente contrastes de bajo peso molecular como ioxaglato, iopromida, iotrolan. - En pacientes con antecedente de reacción inducida por alimentos, se puede recomendar una dieta libre en histamina. - La inmunoterapia con veneno de himenóptero se usa habitualmente en pacientes que presentan reacciones de anafilaxia tras picaduras, pero puede ser eficaz incluso en aquellos pacientes en los que no se consigue demostrar IgE específica por RAST y pruebas cutáneas (Br J Der mat ol 2001;144:682-695). - El cromoglicato disódico sólo es útil en la clínica gastrointestinal porque sólo se absorbe el 1-2%, con lo que sólo puede producir algún beneficio en el prurito, a partir de las dos semanas. - El PUVA y UVA1 mejora el prurito y con el bronceado disimula las lesiones cutáneas. Según algunos estudios, dosis moderadas-altas (60130 J/cm2) consiguen reducir el número de mastocitos y mejorar la calidad de vida de estos pacientes (JAAD 2003;49:679-684). Este estudio citado trató a 10 pacientes con urticaria pigmentosa con altas dosis y a 12 con dosis medias. En la mayoría de pacientes no disminuyó el número de lesiones pero sí el número de mastocitos, el prurito y la calidad de vida. No hubo diferencias entre las dosis altas y las dosis medias. - Los mastocitomas autoinvolucionan y generalmente no se tratan. En casos aislados se pueden prescribir 217 Guía de tratamientos dermatológicos M corticoides potentes en cura oclusiva o incluso proceder a su exéresis o a PUVA local. - Ampollas: Curas locales, antihistamínicos y corticoides tópicos. - La aspirina, curiosamente, puede mejorar el f l ushi ng, aunque su uso es peligroso si desconocemos si el paciente es sensible al AAS. Recordamos que se debe practicar biopsia de médula ósea en todo adulto. Sobre todo si hay plaquetopenia, anemia, mastocitosis, visceromegalia o aumento de fosfatasa alcalina o de LDH. El diagnóstico y seguimiento se basa en los siguientes parámetros: - Suer o: Triptasa, alfa-protriptasa - Or i na 24 h: 1-metil-4-imidazol acético; n-metilhistamina (que tienen relación con actividad enfermedad); 11-dehidroxi-tromboxano B2 en orina. - Seriada ósea y en algunos casos gammagrafía Tc-99. ■ Melanoma maligno 218 Márgenes quirúrgicos: Health consensus melanoma 1992 (estudios de la OMS y Balch) y Task Force Guidelines Committee AAD (JAAD 2001;45:579-86) y UK Guidelines (Br J Der mat ol 2002;146:7-17). - MM in sit u, lentigo maligno: 0,5 cm. En caso de lentigo maligno, se pueden considerar otros tratamientos como la crioterapia o radioterapia, pero siempre se deberá documentar el motivo para tomar esta opción. - <2 mm: 1 cm. No hay diferencias significativas en recurrencia ni supervivencia entre márgenes de extirpación de 2 cm y 0,5 cm; no obstante, en los estudios realizados cuatro de los pacientes en que se hicieron márgenes de sólo 1 cm hubo recurrencia local precoz, por lo que algunos autores son partidarios de hacer márgenes de 2 cm. No obstante, en lesiones de 0,75 mm se pueden hacer márgenes de 1 cm o incluso menos. ESTADIO I de la AJCC: IA: <1 mm sin ulceración. IB: <1 mm con ulceración. 1,01-2 mm sin ulceración. ESTADIO II de la AJCC IIA: 1,01-2 mm con ulceración o 2,01-4 mm sin ulceración. IIB: 2,01 - 4 mm con ulceración o >4 mm sin ulceración. IIC: >4 mm con ulceración. M Guía de tratamientos dermatológicos - ≥2 mm: 2 cm. Muchos autores emplean 3 cm. ESTADIO III de la AJCC IIIA: Micrometástasis ganglionares + MM de cualquier Breslow sin ulcerar. IIIB: Micrometástasis ganglionares + MM de cualquier Breslow ulcerado. MM de cualquier Breslow no ulcerado + hasta 3 adenopatías palpables. MM de cualquier Breslow sin adenopatías pero con M1 en tránsito o satelitosis. IIIC: MM de cualquier Breslow con ulceración + hasta tres adenopatías. 4 o más adenopatías o metástasis en tránsito y adenopatías. Exéresis del tumor y disección ganglionar terapéutica. ESTADIO IV de la AJCC M1: Metástasis cutáneas, subcutáneas o adenopatías a distancia. M2: Pulmón. M3: Cualquier otra localización o cualquier sitio con niveles elevados de LDH. La cirugía sólo reduce la masa tumoral. Siempre que se pueda extirpar las metástasis. En un análisis de supervivencia en 41 pacientes en pacientes en estadio IV tratados con metastatectomía 219 Guía de tratamientos dermatológicos M 220 y vacunas peptídicas se describió una supervivencia de 3,8 años, muy superior a otras series previas publicadas (Cancer 2006;106:1353-1357). - La disección ganglionar inmediata en ausencia de ganglios palpables sólo mejora la supervivencia en los casos en que los ganglios estaban invadidos. Para detectar a los pacientes que tienen ganglio invadidos pero que no son palpables antes se debía proceder a la linfadenectomía regional de todos los pacientes. Ello conllevaba considerable morbilidad. Sin embargo, hoy sabemos que el MM invade los ganglios "en oleadas" y que siempre hay un primer ganglio invadido: Si demostramos que este ganglio está indemne de enfermedad, en principio el resto de ganglios también estará indemne. Morton diseñó en 1992 una técnica que permite identificar este primer ganglio. La técnica del "ganglio centinela" se realiza inyectando alrededor del tumor, en cada uno de los puntos cardinales, 0,1 ml de Nanocol l (sulfuro coloidal marcado con tecnecio 99). Originalmente se usaba azul patente-V o azul isosulfán al 1% de Zenith parenteral. Se espera 30 minutos. Con radiosonda se identifica el área de máxima emisión, y se hace una incisión, identificando el ganglio y extirpándolo. Se procesa el ganglio con tinciones de H/E, HMB-45 y S-100, aunque es sabido que el 4,1% de los ganglios negativos con esta técnica presentan recidiva en esa área. La técnica de identificación de tirosinasa con RT-PCR es mucho más sensible. En general, los MM de >1 mm tienen una posibilidad del 14% de presentar ganglio centinela positivo. - Interferón. Son factores sintetizados por células de vertebrados con efectos inmunomoduladores sobre células tumorales. Su nombre deriva de su capacidad de "interferir" la infección celular por virus. Facilita la respuesta inmune por células T y B, NK, células LAK, neutrófilos, macrófagos y células dendríticas; incrementa la expresión de antígenos tumorales y de los del sistema HLA. M Guía de tratamientos dermatológicos Existen 2 tipos de IFN: Tipo I (alfa, beta, tau y omega) y II (gamma). En el mercado hay 3 tipos de IFN (ver efectos secundarios en "herpes"). IFN alfa-2a (Rof er on A, Roche, ver en "herpes"). IFN alfa-2b (Schering-Plough). Int r ona viales de 10 MUI. Int r ona viales de 18 MUI. Int r ona 6 dosis en pluma con 1,2 ml con 18 MUI. Int r ona 6 dosis en pluma con 1,2 ml con 30 MUI. Int r ona 6 dosis en pluma con 1,2 ml con 60 MUI. IFN α-2c (Boehringer). En MM de riesgo intermedio (Breslow 1,51-4 mm; estadio II; Sv5 66%) IFN en pautas (alfa 2α-Roferon o alfa 2b-Intron A) bajas (3 MU al día o 3 veces semana, 12-18 meses) sólo aumenta el intervalo libre de enfermedad en el tercio de pacientes que recidivará en los dos estudios publicados. En MM de alto riesgo (ganglios positivos o espesor > 4 mm; estadio III) el protocolo de Kirkwood ECOG 1684 con Interferón alfa 2b a 20 MU x m2, 5 días por semana el primer mes, y 10 MU 3 días semana los siguientes 11 meses demostró (n = 287; 143 tratados, 137 observación) aumento del intervalo libre de enfermedad de 0,98 a 1,72 años, supervivencia de 2,78 a 3,82 años y la tasa de enfermos libres de enfermedad subió del 26 al 37% a los 5 años (p = 0,023). Este beneficio supone un 42% de aumento en la SLE (de 1 a 1,7 años). Pero lo más importante es que la supervivencia global mejoraba un 24% (46 frente a 37%; p = 0,0237), de 2,8 a 3,8 años. Los pacientes más beneficiados fueron los que tenían ganglios clínicamente palpables, seguidos de los que tenían metástasis microscópicas. Los pacientes con tumor localizado en la piel sin afectación ganglionar no tenían beneficio. Sin embargo, murieron 2 pacientes por hepatopatía y 2/3 tuvo toxicidad grado III. Sólo el 75% toleró todo el tratamiento. El 50% requirió una disminución de la dosis el primer mes. 221 Guía de tratamientos dermatológicos M 222 El ECOG 1684 ha sido actualizado recientemente, aumentando los interrogantes, ya que a los 12,6 años de media de seguimiento la SLE sigue mostrando la misma mejoría, pero la supervivencia global muestra una disminución de la significación estadística (p = 0,02 a los 7 años, pero 0,09 a los 12,6 años). El ECOG 1690 con 642 pacientes, que comparaba un grupo con dosis altas de IFN, otro con dosis bajas (3 MU SC tres días por semana durante dos años) y otro que no recibió tratamiento, no confirmó el aumento de supervivencia (52%, 53% y 55% en los tres brazos descritos), pero sí el aumento del tiempo libre de enfermedad (44% vs 35% a los 52 meses). Sin embargo, había un sesgo de selección en el brazo que sólo fue observado. El ECOG 1694, que comparaba IFN con vacunas anti GM2, sí que demostró mejor intervalo libre de enfermedad y de supervivencia en el grupo tratado con IFN. Se incluyeron 880 pacientes con melanomas en estadio IIB, III o con enfermedad regional recurrente. Al igual que en el ECOG 1690, y a diferencia del ECOG 1684, no se contempló la realización de linfadenectomía profiláctica a todos los pacientes. La vacuna usada en este ensayo había sido usada previamente y se rozó la significación estadística. El análisis posterior de los datos de aquel estudio mostró que un número considerable de los pacientes del grupo control tenían ya previamente anticuerpos antigangliósidos, que eran los que pretendían generar con la vacuna y, por lo tanto, habrían podido jugar a favor del grupo control. La vacuna usada en el ECOG 1694 se denominó GMK, dado que el gangliósido GM2 se conjugó con una molécula KLH (keyhol e l ympet hemocyanin) que hacía las veces de portadora, como adyuvante se utilizó saponina (QS21). Este estudio tuvo que ser cerrado antes de lo previsto, a los 16 meses de media, por la existencia clara de una ventaja en la supervivencia de los tratados con IFN alfa frente a los que recibían vacuna. Hay varias críticas a este ensayo, sobre todo por la ausencia de grupo control. M Guía de tratamientos dermatológicos En un estudio metaanalítico reciente se recomienda que el uso de interferón alfa 2b tiene una eficacia incierta en pacientes con MM primario intermedio (2,01-4 mm) que presentan ulceración histológicamente. Se llega a la conclusión de que es inapropiado para tumores no ulcerados de menos de 4 mm y con ganglios negativos (Ar ch Der mat ol 2001;1217-1224). Un análisis de todos los datos de los 3 estudios ECOG y de los ensayos Integroup demostraron en el grupo que recibía interferón a altas dosis una supervivencia global media de 6,2 años y una supervivencia libre de recurrencia de 2,3 años (J Cl i n Oncol 2004;22:53-61). En otro metaanálisis de los tres ensayos ECOG el riesgo relativo para la tasa de muertes a los 2 años fue del 0,85 (95% IC; 0,73-0,99; p = 0,03) (Cancer 2006;106: 1431-1441). En el estudio EORTC 18952 con 1.388 pacientes se compararon dos brazos a 5 MU y 10 MU sc tres veces a la semana durante 2 años, sin que se demostrara aumento de la supervivencia. En el ensayo randomizado, multicéntrico (85 hospitales) y controlado (EORTC 18952; Lancet 2005; 3661: 1189-1196) se comparó interferón vs observación en MM IIb/III (>4 mm o ganglios regionales metastásicos). La muestra incluyó 1.388 pacientes a los que 553 se administró 10 MU de IFN sc 5 días por semana durante 4 semanas, seguido de 10 MU sc 3 veces a la semana durante un año (total 1.760 MU); a otros 556 tras la misma pauta inicial de 4 semanas se administraba 5 MU 3 veces por semana durante dos años (total 1.760 MU); un tercer grupo de 279 pacientes eran simplemente observados. El porcentaje de pacientes que desarrollaron metástasis en 4,5 años fue 56%, 52% y 59%. ■ Melasma • Hidroquinona La hidroquinona (HQ) es un hidroxifenol (1,4-bencenedioparahidroxibenceno) que inhibe la tirosinasa y así 223 Guía de tratamientos dermatológicos M 224 el paso de DOPA a melanina. Su eficacia en el melasma llegaría al 80%. Puede producir irritación, hipopigmentación (reversible) y aplicada largo tiempo, ocronosis por daño de fibras elásticas y depósito de pigmento en dermis media (generalmente con HQ >6%), que provoca el característico aspecto reticulado castaño-azul irreversible. La leucodermia en confetti la produce el monobencil-éster de hidroquinona pero no la HQ pura. Si se formula hay que añadir antioxidantes (bisulfito sódico 0,1% o ácido ascórbico 0,1% o vitamina C al 2% o sólo poner "antioxidante" c.s.p.) porque en caso contrario se debe desechar el preparado en 3 semanas. La HQ es incompatible con bases alcalinas tipo "crema fría". Debe protegerse del sol (envase ámbar o con papel metálico). No introducir los dedos en el frasco. Indicar al farmacéutico que sirva un tubo de boca muy estrecha. Instruir al paciente a sospechar oxidación de la HQ caso de ennegrecimiento del preparado. La asociación de HQ con glicólico no es tan eficaz como con retinoides. El kójico (2-4%) es un derivado pirónico de una levadura, Coji-aspergilus oryza, que inhibe la tirosinasa por la quelación del cobre. Es más débil que HQ. La HQ se suele formular al 3-5% + hidrocortisona 1% o dexametasona 0,1% o indometacina 3% + tretinoína 0,05-0,1% o ácido retinoico 0,01-0,05% en solución hidroalcohólica (propilenglicol y etanol absoluto a partes iguales) o en crema base Beeler. La asociación inicial fue creada por Kligman. Se aplica por las noches, unas 18 semanas. La tretinoína puede añadirse a partir de la 2.ª visita (3.ª semana) al 0,01-0,025%, y si se tolera incrementar la concentración a partir de la 3.ª visita (6.ª semana). Existe HQ comercializada al 4%: Pi gment asa crema 25 g. Li cof or t e 4% gel tiene además ácido glicólico al 10% 30 g. Galderma tiene autorizada por la FDA y comercializada en EEUU Tr i -Luma cr eam con hidroquinona al 4%, M Guía de tratamientos dermatológicos acetónido de fluocinolona al 0,01% y tretinoína al 0,05%. Existen varias comercializadas al 2%: 1.- Hi dr oqui l aude: 30 ml hidroquinona 2%, cítrico, kójico, glicirético y dos plantas. 2.- Babé despi gment ant e: Glicólico 10%, rumex 1%, salicílico 0,3%, cítrico 0,3%. 3.- Hi dr oqui nona 2% gel Isdi n despi gment ant e : Glicólico 10%, hidroquinona 2%, kójico 1%, camamilla. 4.- Li cost r at a gel : Hidroquinona 2%, glicólico 10%, ácido cítrico. 5.- Mel anasa cr ema. Hidroquinona 2%. • Ácido azelaico al 20% es para algunos autores tan eficaz como HQ al 4% y más eficaz que HQ al 2%. Se suele dar en pacientes que no toleran la hidroquinona. Usar por el día, aplicando retinoico por las noches, o por las noches aplicando previamente ácido glicólico al 5-12% si la piel es sensible. Un estudio encontró mayor eficacia de AZ 20% + AR 0,05% que AZ 20% solo. Sea como sea, el azelaico es despigmentante sólo en células anómalas, por lo que se puede aplicar en toda la cara. Ver en "acné". Al ser un tratamiento antiacneico y sin efectos secundarios destacables, se puede usar como tratamiento de mantenimiento después de haber despigmentado con la fórmula de Kligman, y también en mujeres con cloasma y acné. • Otros: Betacarotenos en nanotalasferas, extracto de Bearberry, isopropilcatecol, ácido fítico, mercurio amoniacal, mequinol (Novo-Dermoquinona al 10% que tiene mequinol 0,1 g, polietilenglicol, alcohol cetílico y nipagin, tras aplicaciones diarias). • Rucinol: Ikl en 1 (30 ml) es una solución al 0,3% de 4-n-butilrresorcinol que se aplica dos veces al día. 225 Guía de tratamientos dermatológicos M • Peelings y láser: Son muy peligrosos en el melasma por el elevado riesgo de hiperpigmentación post-inflamatoria. Se puede hacer un peel ing con TCA al 25% (seguido de la fórmula indicada de hidroquinona; contraindicado en pacientes de piel oscura) o Jessner (14 g de resorcinol + 14 g de salicílico + 14 cc de láctico al 85% y cantidad suficiente de etanol de 95% para 100 cc) o de glicólico al 50-70%. • Maquillaj es. - La Roche Posay Uni f i ance corrector de rojeces. - Couvr ance (Avène) St i ck ant i r r oj eces (ver de) de avène o ant i oj er as (amar i l l o); Couvr ance cr ema cor r ect or a opal o, mar f i l , ar ena, dor ado, br onceado. Cr ema cor r ect or a y cr ema cor r ect or a oi l -f r ee. ■ Miasis En nuestro medio siempre traumáticas por parasitación de grandes heridas o úlceras descuidadas, por Luci l i a, Cal l i phor a, Muscay y Sar cophaga. • Miasis forunculoides: Der mat obi a homi ni s (Iberoamérica: "Torcel" o "tórsalo") y Cor dyl obi a ant r opophaga (África: "Mosca Tumbu"): Extraer por presión de las lesiones. Si no se puede, se ocluye con un excipiente graso o se sumerge la zona en agua, y la larva se verá obligada a salir para respirar, y entonces se puede extraer por presión. En caso de que tampoco podamos así, exéresis quirúrgica. • Miasis rampantes, hipodérmicas, migratorias: Gast er ophi l us (mosca zumbadora del caballo): Muere solo. Hi poder ma bovi s (mosca zumbadora del ganado, miasis hipodérmica): Antibióticos. ■ Micetoma 226 • Eumicetoma (Madur el l a mycet omat i s, M. Gr i sea y Scedospor i um api osper mum ). • Actinomicetoma (Act i nomadur a madur ae, St r ept omyces somal i ensi s y Nocar di a br asi l i ensi s). Sulfato de estreptomicina 1.000 mg/día i.m. Estreptomicina y cotrimoxazol, dos comprimidos por la mañana y dos por la tarde. Infección debida a A. madur ae y S. Somal i ensi s: Estreptomicina + dapsona 200 mg/día. Si no hay respuesta: Estreptomicina + rifampicina 600 mg/día. Otra opción es estreptomicina + sulfadoxina-pirimetamina en forma de un comprimido de Fansi dar dos veces a la semana. Cada comprimido contiene 500 mg de sulfadoxina y 25 mg de pirimetamina. ■ Micosis (incluye comentario a todos los antifúngicos excepto nistatina. Ver en “candidiasis”). Apuntamos algunas preparaciones tienen interés histórico: La solución de Castellani (resorcina 8% + ácido bórico 0,8% + ácido fénico 4% + dimetilacetona 4% + solución alcohólica de fucsina 8 ml + agua destilada csp 100 ml) y el ungüento de Whitfield (salicílico 6 g + benzoico 12 g + lanolina anhidra 5 g + vaselina filante 77 g). Hoy en día los antifúngicos disponibles son muchos. Aún se comercializan las clásicas Der momycose líquido 50 ml (combina ácido bórico 800 mg, resorcinol 8 g, rosanilina 8 ml, fenol 1,6 g, acetona 4 g) y Fungusol polvos 60 g (clorocresol 1%, óxido de zinc 10%, ácido bórico 10%). M Guía de tratamientos dermatológicos A menudo los tratamientos antimicóticos no son eficaces y se requiere amputación quirúrgica, que siempre es necesaria si hay afectación ósea. En algunos casos se emplea Ketoconazol 300-400 mg/día durante por lo menos 1 año (resultados superiores a itraconazol) asociado o no a tratamiento quirúrgico ( Ann Der mat ol Vener eol 1999; 126:727-8). 227 Guía de tratamientos dermatológicos M • Polienos: Anfotericina B (ver en "leishmaniasis") y Nistatina (ver "candidiasis"). Nunca se usan en infecciones por dermatofitos. • Tiocarbamatos: Tolnaftato al 1%: Solución incolora insoluble en agua. No es eficaz frente a cándidas ni en dermatoficias de uña y cabello. Ti nader m (crema o solución 30 ml) Mi coi sdi n nebulizador 50 ml. • Piridonas: Ciclopirox 1%. Activo frente a bacterias gram +, gram - y trichomonas). Interfiere la captación celular de macromoléculas (aminoácidos, potasio…) por lo que se puede dar con tratamientos vía oral que actúen por otra vía. Fungowas crema 30 g y solución 30 ml. Ci cl ochem crema 30 g y solución 30 ml y polvos 30 g. • Morfolinas: Se usan dodemorg, tridemorf, aldimorf, aldimorf o fenpropimorf en plantas y animales. La amorolfina es un análogo estructural de fenpropimorf con actividad fungicida y fungistática. Amorolfina 0,25% (Odenil crema 20 g). Una aplicación al día durante 2 ó 3 semanas. 228 • Alilaminas: naftitina, butenafina y terbinafina. Lamisil 1% crema 30 g; solución y spray 30 ml. Es el único antifúngico tópico autorizado por la FDA para tandas de tratamiento cortas en las micosis superficiales. Lami si l , Fungi car e y Tal i xane comprimidos de 250 mg (14 y 28 comprimidos). Posología adultos: 250 mg/día durante 14 días para las dermatofitosis. En niños <20 kg: 62,5 mg/día. Niños de entre 20-40 kg: 125 mg (1/2 comprimido con las comidas). Niños >40 kg: 250 mg/día. Coste de 2 semanas de terbinafina es parecido a 6 semanas de griseofulvina. M Guía de tratamientos dermatológicos Inhiben escualeno epoxidasa (no pertenece al complejo del cit P450 y por eso no tiene tantas interacciones, aunque sí puede ser hepatotóxica por ser de metabolismo hepático). In vi t r o son antimicóticos de amplio espectro, pero i n vi vo sólo han demostrado eficacia frente a dermatofitos. La eficacia ante levaduras y hongos filamentosos (Hendersonula, Scopulariopsis, Acremonium… es discreta). Alcanza niveles tisulares 75 veces superiores a las concentraciones plasmáticas. Ef ect os secundar i os (son infrecuentes): Pérdida transitoria del gusto (disgeusia), sensación de ebriedad, náuseas, vómitos, diarrea, letargia, rash, hepatitis (transaminitis asintomática en un 3,3% a las 4-6 semanas) y colestasis (1/45.000), cefaleas (12,9%), discromatopsia con visión teñida de verde. En 1/400.000 pacientes puede aparecer neutropenia grave, trombopenia en 1/20.000. Int er acci ones: No interacciona con fármacos metabolizados por el citocromo P450 excepto aquellos metabolizados por la enzima 2D6 (antidepresivos tricíclicos). La cimetidina aumenta el nivel de terbinafina, y fenobarbital y rifampicina lo disminuyen. Terbinafina puede aumentar la concentración sérica de propafenona, flecainida y metoprolol cuando se administra en la insuficiencia cardíaca. • Griseofulvina: Descubierta en 1939 a partir de Peni ci l l i um gr ei seof ul vum , hasta 1958 no se utiliza en hombre, muy parecida químicamente a colchicina (derivados del benzofurano). Mecanismo de acción desconocido: ¿Inhibe microtúbulos? ¿Replicación DNA? Es fungistático de bajo espectro: No sirve para las levaduras (cándidas y Pitiriosporum). Se distribuye en todo el organismo, alcanzando altas concentraciones en la capa basal, donde evita la infección de la nueva célula, por lo que la curaciónes al madurar y renovarse la epidermis hasta que todo su grosor está libre del dermatofito. Ful ci n 125: 25 y 100 comprimidos. 229 Guía de tratamientos dermatológicos M 230 Ful ci n 500: 20 comprimidos. Hay preparaciones en suspensión líquida, pero los comprimidos se pueden pulverizar y disolver con los alimentos. Posol ogía: 15-25 mg/kg/día si es griseofulvina micronizada. Si es ultramicronizada, la dosis es de 10-15 mg/kg/día. En adultos la dosis habitual es de 1.000 mg/día de la variedad microcristalina, y de 500 mg/día de la ultramicronizada. En menores de 3 años, 125 mg/día; 4-7 años: 250 mg/día; 8-12 años: 375 mg/día. En todos los casos se da en dosis única diaria, con las comidas, preferentemente GRASAS (mantequilla, cacao) porque así se absorbe mejor. La duración del tratamiento es individualizada, hasta la curación clínica, aunque suele bastar con 4 semanas, pero en tiñas tonsurantes suelen ser necesarias 6-8 semanas. Ocasionalmente se requieren 3-4 meses. Hay casos comunicados de éxito en 80% de casos en dosis única de 3 gramos en M. Audi ni i (recomendado en tercer mundo; menos en el primer mundo porque además T. Tonsurans es menos sensible). Hay casos de resistencia (sobre todo M. Cani s) que se pueden tratar a dosis mayores: 20-25 mg/kg/día. La tolerancia es excelente y no son necesarios los controles analíticos. Ef ect os secundar i os: Gastrointestinales, transaminitis, cefalea, vértigo, insomnio, depresión, rash, fotosensibilidad, puede desencadenar lupus subagudo, liquen plano, anemia, leucopenia, mactocitosis, enuresis. Contraindicado en porfiria agua intermitente, lupus y embarazo (se ha asociado a gemelos unidos). Int er acci ones: Baja la eficacia de los anticonceptivos, aumenta eficacia anticoagulantes, puede dar efecto disulfiram, y la ciclosporina y los inductores tipo fenobarbital reducen la eficacia de la griseofulvina. • Imidazoles: Inhiben la síntesis de lanosterol inhibiendo la cit. P450 dimetilasa (paso de lanosterol a M Guía de tratamientos dermatológicos ergosterol). La membrana del hongo queda defectuosa y permeable. En todos los estudios publicados se aprecia un índice elevado de recidivas en el tratamiento de las micosis con imidazólicos tópicos. Esto puede deberse a la baja actividad antifúngica de estos fármacos o a que precisan períodos de tratamiento de 28 días y el cumplimiento es bajo. El único tratamiento tópico aprobado por la FDA para un tratamiento más corto (1 semana) de un mes (todos los azólicos) es la terbinafina (Medi cal Let t er 1993;35:76). Son innumerables los imidazólicos disponibles para su uso tópico. Destacamos: Clotrimazol 1% (genérico: Cl ot r i mazol Bayvi t EFG polvos 30 g, crema 30 g, solución 30 ml; Canest en crema 30 g; polvo 30 g y solución 30 ml). Miconazol 2% (Dakt ar i n crema 40 g y polvos 20 g; Fungi sdi n aerosol 125 ml y gel 30 g). Flutrimazol 1% (Micet al , Funcenal y Fl usporan todos en gel 100 g; crema 30 g y 60; solución 30 ml; polvos 30 g) Fenticonazol 2% (Lomexin y Laurimic ambos crema 30 g) Tioconazol 1% (Tr osi d crema 30 g y spray 30 ml). Sertaconazol 2% (Dermof ix, Zalain y Dermosept ic todos crema 30 g y 60 g; gel 100 g; polvos 30 g y solución 30 ml). Bifonazol 1% (Mycospor , Levelina polvo 20 g, crema 30 g y solución 30 ml). A nivel sistémico: + Ket oconazol: Ket oi sdi n; Fungar est ; Panf ungol ; Fungo Hubber y Mi cot i cum 10 y 30 comprimidos de 200 mg. Imidazol con dos nitrógenos unidos al azol. Alcanza la capa córnea en una hora tras su administración por la secreción ecrina. Mejor administrar con zumo de naranja, pues la absorción mejora con pH ácido, y, por lo tanto, cuidado si toma antiácidos. Posol ogía: 3-6 mg/kg/día. 200 mg/día durante 4-8 semanas para dermatofitos, 400 x 5 días para cándidas. No activa frente hongos filamentosos. 231 Guía de tratamientos dermatológicos M Ef ect os secundar ios: La similitud del cit. P450 del hepatocito humano hace que puede provocar una transaminitis en el 6-18% casos (Hepat ol ogy 1997;25:103107). En 1-3 de cada 10.000 pacientes tratados puede darse una hepatitis por idiosincrasia, no dosisdependiente, sobre todo en mujeres y tratamientos de más de 2 semanas, más frecuente a los 25-30 días de tratamiento. Por esto es obligado practicar analíticas de control. A nivel suprarrenal: Ginecomastia, disminución libido, impotencia; ovario y testículo: Teratogenia. Ketoconazol tiene múltiples interacciones: Aumenta concentración de astemizol, ciclosporina, anticoagulantes orales, sulfonilureas, insulina, clordiazepóxido, nevirapina, triazolam, tacrolimus, inhibidores de HMG CoA reductasa, tolteradina, sildenafilo. La rifampicina, fenitoína e isoniazida aumentan la concentración de ketoconazol. Puede producir efecto antabús. A nivel cardíaco torsade de pointes con terfenadina y astemizol. + It raconazol: Spor anox, Hongoser i l , Canadi ol e It r aconazol EFG Al t er 6 cápsulas de 100 mg y 18 cápsulas de 100 mg. Se absorbe mejor con las comidas, preferiblemente grasas. La absorción también es mejor con bebidas ácidas (cola). Se deposita en los tejidos y a las 4 semanas de dejar el tratamiento persisten concentraciones tisulares significativas. Es 100 veces más activo que ketoconazol por su mayor afinidad por el citocromo P450 del hongo. No es activo frente a Hender sor ul l a ni frente a Scyt al l i di um . Ef ect os secundar i os: Transaminitis en el 3,8% de casos (sintomática en 1/500.000 personas) (J Cut an Med Sur g 2002;6:210-213), hipopotasemia con dosis altas, aumento del ST y TV si se asocia a antiH1; erupciones cutáneas (urticaria, prurito, u otras erupciones) en el 8,7%; cefaleas en el 7,2%. 232 Habi éndose descr i t o casos de edema pul monar e i nsuf i ci enci a car díaca, se r ecomi enda no admi ni st r ar l o en Interacciones múltiples (itraconazol inhibe la isoenzima 3ª4 del citocromo P450): Entre todas destaca que nunca debe asoci ar se a pi moci de, qui ni di na, dof et i l i da ni ci sapr i da por que se han descr i t o gr aves ef ect os secundar i os car díacos. Tambi én est án cont r ai ndi cados el t r i azol am, l os i nhi bi dor es de l a HMG CoA r educt asa, l a mi zol ast i na, bepr i di l y l a dof et i l i da. a) Medicamentos que bajan los niveles plasmáticos de itraconazol: Rifampicina, isoniacida, fenitoína, primidona, antiácidos, antihistamínicos H2, inhibidores de la bomba de protones, didanosina, anticolinérgicos, fenobarbital y carbamacepina. b) Medicamentos que aumentan los niveles de itraconazol: Macrólidos y antirretrovirales. c) El itraconazol aumenta los niveles plasmáticos de: Warfarina, ciclosporina, ADO, digoxina y otros antiarrítmicos (dofetilide, quinidina); antineoplásicos (docetaxel, busulfán, alcaloides de la vinca); estatinas; inmunosupresores (ciclosporina, tacrolimus); hipoglucemiantes; carbamacepina; benzodiacepinas; antipsicóticos (pimocide); bloqueantes de canales de calcio (verapamilo, dihidropiridinas). d) Disminuye la concentración de anticonceptivos orales y antipirina. M Guía de tratamientos dermatológicos paci ent es con di sf unci ón vent r i cul ar y/ o paci ent es que r eci ben i nhi bi dor es de l os canal es de cal ci o. + Fluconazol: Di f l ucan 7 cápsulas de 50 mg, de 100 mg, de 200 mg 1 cápsula 15 mg. Loi t i n las mimas presentaciones. Sol acap 4 cápsulas de 150 mg. Lavi sa ídem. Fl uconazol Bayvi t . El derivado azólico con mejor absorción, con biodisponibilidad >90%, independiente del pH. Baja unión a proteínas (11%) a diferencia de los otros azoles. Buena penetración LCR y orina. Poco metabolizado en el hígado, >80% excretado sin cambios por la orina. 233 Guía de tratamientos dermatológicos M 234 Efectos secundarios: Cefalea (6%), dolor abdominal y náuseas (2-3%), aumento de transaminasas (excepcional) y discrasias sanguíneas. Interacciones: Potencia antidiabéticos orales y anticoagulantes, fenitoína, tiazidas, y CS-A. La rifampicina baja los niveles de fluconazol. Contraindicados: Cisaprida, holofrantina, pimozida, terfenadina y ciprosida. Tinea Capit is: Griseofulvina (el mejor para M. Audinii!!!); itraconazol 100 mg/día 6 semanas (3-5 mg/kg/día). La terbinafina a 250 mg/día en adultos y 10 mg/kg/día en niños durante 6 semanas también es eficaz. En el Querion es importante dar fomentos de KMnO4 e incluso AINEs o corticoides vía oral (1 mg/kg/día durante una semana), así como retirar los pelos. En todas las tiñas del cuero cabelludo se debe tratar a los contactos familiares y escolares con champús antifúngicos para tratar a los portadores asintomáticos. Corporis: Una semana de tratamiento con cualquiera de los antifúngicos explicados. Pedis: Itraconazol 400 mg/día 1 semana consigue 85% de curaciones clínicas y 84% de negativizaciones micológicas, porcentaje superior al que se obtiene a 100 y 200 mg/día durante 2-4 semanas (JAAD 1997;36: 789). Fluconazol 150 mg/semana da un 78% de negativizaciones micológicas. Terbinafina 250 mg/día durante 2 semanas consigue un 86% de negativizaciones micológicas. La pauta corta de terbinafina tópica, dos veces al día durante una semana, consigue hasta un 94% de curaciones. El ajoene al 1% cura el 100% de los casos. Es un organosulfurado obtenido del extracto alcohólico del ajo (JAAD 2000;43:829). • Onicomicosis (tinea unguium): Las tasas de eficacia no se pueden comparar por utilizar diferentes criterios de curación en cada estudio. Muchos de estos estudios están financiados por la industria farmacéutica y podrían estar sesgados. M Guía de tratamientos dermatológicos Hay que advertir de un problema muy frecuente en la práctica clínica diaria. La mayoría de consultas por problemas ungueales son realizadas por mujeres que sobrepasan los 40 años. Pequeños o/y grandes traumatismos (pisotones, etc.), el calzado estrecho, problemas podológicos, etc., provocan a menudo onicodistrofias en los pies de estas pacientes. Hay que explicar a los pacientes que en estos casos el tratamiento antifúngico es largo, caro, y que puede eliminar los hongos, pero no la distrofia ungueal. - Griseofulvina sólo consigue 3-38% de curaciones (Der m Cl i n 1997;15:121-6). - Fluconazol 150 mg semana x 6-9 meses. En un ensayo con 450 mg/semana la curación fue del 62% a los 9 meses y 34% a los 4 meses (JAAD 1998;38:95-102). En otro ensayo con 150, 300 y 400 mg semanales el porcentaje de “éxito” clínico fue del 67, 79 y 86% respectivamente, y la curación micológica del 53, 59 y 61% (J Der mat ol 1998;37:815-820). - Itraconazol 400 mg/día una semana al mes 3-6 meses o 200/día/3 meses. 71% en manos, 68% en pies. - La terbinafina 250 mg/día continua 12 semanas es el mejor tratamiento (Ar ch Der mat ol 2002;138:811-6). Cura 95% en manos. 82% en pies. En un estudio reciente a doble ciego con 151 pacientes, las tasas de respuesta fueron superiores a itraconazol pulsátil. Las curaciones micológicas fueron 46% vs 13%, la recidiva micológica 23% vs 53%. En un subgrupo que recibió una segunda tanda de terbinafina la tasa de curación micológica fue del 88% (Ar ch Der mat ol 2002; 138:353-357). El tratamiento pulsátil con terbinafina no es eficaz. Alpsoy no detectó diferencias (74% vs 79% del tratamiento continuo) en un ensayo de 47 casos (J Der mat ol 1996; 23:259-262). En un metaanálisis de 32 ensayos, se concluye que los resultados terapéuticos a los 3 meses son irrelevantes, y que se evalúan mejor a los 9 meses. La pauta pulsátil para onicomicosis es de 500 mg/día una semana al mes. Algunos estudios afirman 235 Guía de tratamientos dermatológicos M que es eficaz (Medi ci ne 1999;133:74; Ar ch Der mat ol 2001;137:1253) pero un ensayo clínico de 306 pacientes encontró que la terapia continua es muy superior a la administración de 500 mg/día una semana al mes (JAAD 2005;53:578-84). Los mejores resultados se obtienen combinando tratamientos por vía oral y amorolfina tópica: Itraconazol + amorolfina (Br J Der mat ol 2001;145:21) o terbinafina + amorolfina (Br J Der mat ol 2001;145:15). El tratamiento tópico con bifonazol-urea 40% (Mycospor oni coset ) no es superior pero tiene la ventaja de su coste y que produce onicectomía química con lo que mejora las onicodistrofias. También se puede hacer la onicectomía con Rebl ader m (urea al 30% y AS 2%) y posteriormente aplicar una laca con antifúngicos. La fórmula clásica de urea al 40% es: Urea 40% + cera de abeja 5% + lanolina anhidra 20% + vaselina blanca 25% + gel de sílice micronizado 10%. Más simplificada: Urea 40% + lanolina anhidra 60%. Se protege la piel sana con esmalte de uñas o una pasta lassar. Se aplica una capa gruesa de la crema y se mantiene bajo oclusión con una lámina plástica adhesiva y esparadrapo. Se repite el procedimiento cada día. A los 5-8 días la uña se reblandece hasta el punto de poderse retirar mecánicamente con facilidad. Amorolfina 5% una o dos veces a la semana 6-12 meses (Odeni l l aca ungueal ; Locet ar ). Otros tratamientos tópicos no han demostrado tasas de eficacia aceptables: Cicl ochem l aca ungueal (ciclopiroxolamina 8%); Trosid l aca ungueal (tioconazol 28%). ■ Millium coloide Electrocoagulación, crioterapia, exéresis. El cuadro se estabiliza en 2 años de media. 236 ■ Miofibromatosis Exéresis quirúrgica porque la resolución espontánea de las lesiones deja mucha atrofia y los resultados estéticos son peores. Previamente hay que excluir la ■ Molluscum contagiosum - El legrado con cucharilla dermatológica sigue siendo el tratamiento más usado. Si se puede previa aplicación del anestésico tópico EMLA (prilocaína 5% + xilocaína 5% + crema o/w). - En casos puntuales se puede aplicar crioterapia (que debe ser más intensa y mantenida que lo que es para las verrugas vulgares) o ácido tricloroacético. - También se ha usado cidofovir : 0,3 al 3% en gel o crema una vez al día 5-15 días. De momento sólo usado en pacientes HIV. Es un análogo del nucleósido deoxicitina monofosfato activo contra virus DNA (papilomavirus, hepadnavirus, poxvirus). - Para muchos autores el tratamiento de elección (por ser indoloro) es la cantaridina, por ejemplo, formulada así: Cantaridina 1% + verde brillante 0,003% + colodion elástico 3 ml (± podofilino 3%). Es un extracto de veneno que producen varios escarabajos del orden coleóptero, familia Mel oi dae, de los que el más común en nuestro medio es Cant ar i s (Lytta) vesi cat or i a ("curillas", "escarabajo aceitero", bl i st er beet l e, spanish f l y) aunque hay 1.500 especies de escarabajo productores de cantaridina. Es un escarabajo de llamativo color verde esmeralda que se encuentra en Europa y en el norte de Asia. La cantaridina se encuentra en todos los fluidos corporales de estos coleópteros, producida por los machos para defensa de los predadores, y transmitida a las hembras durante la cópula. Se trata de un terpenoide (anhídrido exo-1,2-cisdimetil-3,6-epoxihexahidroftálico) incoloro e inodoro. Se extrae del cuerpo seco de los escarabajos (mylabris). Antiguamente se usaba como abortivo y afrodisíaco (congestión pélvica en la mujer y priapismo en el varón a dosis bajas por vía oral). 10 mg por vía oral (serían 1,5-3 g del polvo comercializado o la ingesta de 20 escarabajos) son letales, 1 mg no. M Guía de tratamientos dermatológicos afectación ósea que es frecuente, o visceral (hasta el 30% si son lesiones múltiples). 237 Guía de tratamientos dermatológicos M Actúa como inhibidor de fosfatasa que penetra la epidermis e induce vesiculación por acantolisis. Debe ser aplicada por el médico. Tiene la ventaja de que duele menos que el legrado, y de que no duele hasta que el niño no llega a su casa. Se debe lavar a las 4 horas de la aplicación (si hay mucha quemazón o vesiculación, antes). No hacer más de 20 lesiones por sesión. Repetir cada 2 semanas. Puede producir vesiculación, cicatrices, linfangitis, linfedema. Casi todos los pacientes prefieren este tratamiento al legrado (JAAD 2000;43:503-7). Otra opción mucho más simple es la oclusión con simple celofán, aunque faltan ensayos clínicos (Pedi at r Der mat ol 2004;21:609). Los molluscum involucionan espontáneamente en la mayoría de casos. Esto sucede de media entre 6 meses y 4 años tras la aparición. Éste es el motivo por el que algunos dermatólogos no tratan los molluscum. En cualquier caso, es muy útil explicar a los padres la naturaleza vírica del proceso, que no se trata habitualmente con antivíricos por su falta de eficacia, y explicar las ventajas e inconvenientes del legrado y el tratamiento con cantaridina para que ellos elijan. ■ Moniletrix Evitar el peinado y cepillado bruscos. El cuadro mejora progresivamente con la edad. No existen estudios controlados, pero en la literatura queda reflejado que se han ensayado L-cistina a 500 mg/12 h durante 3 meses, griseofulvina, ZnSO4, retinoico tópico. La administración de etretinato sistémico puede conseguir una repoblación que suele ser sólo frontovertical y no occipital, pero la hiperqueratosis folicular se resuelve. Suelen necesitarse tratamientos mantenidos con 25 mg/día. Ver manejo y presentaciones en "psoriasis". Moni = collar. Descartar defectos neurológicos, oftalmológicos, dentarios o ungueales. 238 ■ Mordeduras y picaduras • Humana: Si no hay signos de infección: Amoxiclavulánico 500 mg/8 h. Si se infecta (3-24 h después), cefoxitina 2 g e. v. /8 h o piperacilina/tazobactam 3.375 g/ 6 h e. v. Alternativa: Macrólidos. Si alergia a penicilina: Clindamicina + ciprofloxacino o TMT/SMX. • Mono: Her pes si mi ae: Aciclovir 12 mg/kg tid o ganciclovir 5 mg/kg bid. • Perro: Sólo se infectan el 5%. Amoxiclavulánico. Alternativas como en el hombre. La profilaxis es útil. Considerar tratamiento antirrábico con inmunoglobulina (sólo si hay clínica por el riesgo de anafilaxia y vacuna). • Gato: Alta probabilidad de Past er eul l a mul t oci da (resistente a cloxacilina): Amoxicilina-clavulánico. Se infectan el 80%. También se pueden dar tularemia y osteomielitis sobre todo en los dedos. • Ratas: S. moni l i f or mi s. Amoxiclavulánico. Tratamiento antirrábico no indicado. • Murciélago, mofeta y mapache: Tratamiento antirrábico en América y alguna área de Europa. • Sanguij uelas: Medicinal= Hi r udo medi ci nal i s (sepsis x Aeromonas, mionecrosis, celulitis), tierra (vegetación tropical)= Haemadi psa. Retirar manualmente con tracción suave y constante. Más fácil con alcohol, sal, vinagre o llama. • Serpiente: Suero antiofídico + profilaxis antitétanos + ceftriaxona (superior a penicilina). • Celentéreos (Medusas, hidras, corales y anémonas): Lavado con agua tibia salada. Amoníaco. Arena seca. • Viuda negra (Lat r odect us Tr edeci mgut t at us): Analgésicos + relajantes musculares. Gluconato cálcico es útil para tratamiento de espasmos y rigidez muscular. Sólo si todo esto no es útil se debe usar el suero específico, porque la tasa de enfermedad del suero provocado por el antídoto (3%) es alto, y sólo el 0-1% M Guía de tratamientos dermatológicos ■ Morbihan Isotretinoína combinada con ketotifeno o bien con clofacimina (Br J Der mat ol 1997;137:1011). 239 Guía de tratamientos dermatológicos M casos son mortales. El latrodectismo resuelve sólo en 1-7 días (Med Cl i n 1996;106:343-346). Loxoscelismo: Aplicación lo antes posible de frío, porque la actividad de la esfingomelinasa D aumenta con la temperatura. Suero antiloxosceles (es eficaz sobre todo si se aplica a las 2-4 horas): 1-2 ampollas s.c. o i.m. o e.v. Los corticoides y los antihistamínicos también deben emplearse de forma muy precoz, y vía parenteral por lo menos los 3 primeros días. Se ha empleado la dapsona a 50-200 mg/día durante 10-25 días (ver su manejo en "lepra" y "pénfigos"). Caso de afectación sistémica, tratar la hemólisis, la insuficiencia renal y las coagulopatías que pueden aparecer. Se recomienda dar aspirina a dosis antiagregantes de 100 mg/día (Pi el 2001;16:333-340). Repelent es: Deet (N,N-dietil-3-metilbenzamida, antes llamado 240 N,N-dietil-m-toluamida) es uno de los más eficaces, a concentraciones del 10-30%. También se usa el aceite de la citronela (6-octenal3,7-dimetil). Compuesto de citronelal y feraniol, extractos triterpénicos de diversas especies de citronela (de Ceilán, Lenabatu y Java). - Bl i t z-r epel ent e (2 pulseras) tiene deet al 18% y citronela al 2%. - Cusi t r i n ant i mosqui t os: Con deet al 20% y fenotrina al 0,3%. - El inwas loción repelente: Deet 15 g y fenotrina 0,3 g. - Goi bi antimosquitos loción repelente: Deet al 18%. - Mosqui t omi l k repelente en loción: Deet al 26%. - Moust i dose adulto crema y loción y loción infantil. Deet 8 g, etil hexanediol 8 g, enoxolona 0,1 g, 3 N-butil N-acetil aminopro 8 g. - Moust i dose l oci ón t r opi cal tiene deet 25 g y etil hexanediol 15 g en 50 ml de producto. - Must el a ant i mosqui t os repelente: - Rel ec Ext r a Fuer t e repelente: Deet 40%. - Ki f e P l oci ón ant i par asi t ar i a: Permetrinas al 1%, butóxido de piperonilo 2%, citronela 0,1%. M Guía de tratamientos dermatológicos Probablemente la mejor combinación son los repelentes con deet y la ropa impregnada de permetrina. Otra sustancia repelente muy conocida es el ácido piperidinocarboxílico o Bayrepel (Aut an). El Aut an fue igual de efectivo en ensayos de campo en Queensland (Australia) y África (JAAD 2004;51:947-53). - Aut an f ami l i a cr ema y Aut an bál samo f ami l i a: Bayrepel al 10%. - Aut an act i vo l oci ón, Aut an act i vo vapor i zador , Aut an act i vo spr ay y Aut an act i vo bar r a: Bayrepel al 20% y alcohol etílico al 30%. Otros repelentes: - Auyent ot r epel ent e: fenotrina al 0,2% y n-butil ftalato. - Hal l ey r epel ent e: Piretrinas y butóxido de piperonilo. - Mosyguar d spray, aerosol, barra y crema: Eucaliptus citriodora al 55, 40% y 30% respectivamente. - Mosqui spr ay: Eucaliptus citriodora al 55%. - Nosaki t l oci ón r epel ent e y Or r avan repelente de insectos: 3n-butil n-acetil aminopro. etilo al 25%. - Nut r ai sdi n ant i mosqui t os l oci ón: Misma sustancia que la anterior al 12%. - Vent upi k r epel ent e de avi spas y Vent upi k repelente de mosquitos: La misma sustancia al 5%. - Repel i ce solución alcohólica de 125 ml. con éster etílico del ácido 3-(N-butilacetamino)-propiónico al 20%. No tiene actividad pediculicida, es un “preventivo” que se aplica sobre el pelo seco cada 3-4 días. 241 ■ Necrobiosis lipoídica La mayoría de dermat ólogos, y sobre t odo los pacient es, opinan que los t rat amient os son decepcionant es. Se usan los cort icoides t ópicos pot ent es (a veces en oclusión) o int ralesionales. Algún aut or describe respuest as espect aculares con l a administ ración sist émica de cort icoides ( Br J Der mat ol 1992; 22: 885). Muchos aut ores ut ilizan dif erent es t rat amient os: Ticlopidina, dipiridamol o/ y pent oxif ilina. Ácido acet ilsalicílico. Criot erapia de los márgenes. Heparina inyect ada en márgenes. Ciclosporina en f ormas ulceradas graves. Clof azimina. PUVA. En algunos casos se ha empleado la cirugía, incluyendo la f ascia muscular para evit ar la recidiva. Guía de tratamientos dermatológicos N ■ Neurodermitis Cort icoides t ópicos pot ent es aplicados en oclusión asociados a ant ihist amínicos sedant es ( At ar ax , ver "urt icaria") o incluso a benzodiazepinas u ot ros ansiolít icos (ver "psicodermat osis"). Es import ant e mot ivar al pacient e y hacerle comprender la import ancia f undament al para el éxit o t erapéut ico de evit ar el rascado. Para ello se puede recomendar llevar las uñas cort as, t apar las lesiones por las noches para evit ar el rascado inconscient e. Cuando el pacient e no sabe evit ar el rascado puede ser út il la psicot erapia. ■ NEVIL Algunos aut ores t rat an las lesiones querat ósicas con ácido t ricloroacét ico, aunque generalment e no da buen result ado. Ot ros han empleado dit ranol t ópico en cont act o cort o, con alivio del picor y blanqueamient o 243 Guía de tratamientos dermatológicos N de las lesiones, aunque debemos advert ir que en t ales casos cabe plant earse la duda de si nos hallamos ant e una psoriasis lineal. Los cort icoides t ópicos o inf ilt rados no suelen dar buenos result ados. Varios aut ores prescriben una combinación de 5-f luorouracilo 5% con t ret inoína al 0, 1%. El calcipot riol 0,005% en ungüent o es el t rat amient o de elección para muchos dermat ólogos. Se debe aplicar de f orma discont inua porque muchas veces durant e las primeras semanas aument a el prurit o y el aspect o inf lamat orio, pero a los 2-4 meses se resuelven est os inconvenient es con buenos result ados ( Piel 2002;17 (7):316-22). En l esiones pequeñas o f ácil ment e abordabl es quirúrgicament e, l a excisión es una buena opción. La criot erapia y l a el ect rocoagul ación consiguen l a desaparición de l as l esiones hiperquerat ósicas de f orma t ransit oria. Cuando el nuevo es muy hiperquerat ósico se ut iliza el láser de argón o el de CO2. El láser de colorant e pulsado de 585 nm consigue aliviar el picor y mej orar algo las lesiones. ■ Nevus melanocíticos 244 Los NM adquiridos se pueden ext irpar por mot ivos est ét icos. En caso de sospecha de MM, se procederá a una exéresis simple con f ines de análisis hist opat ológico. En est e sent ido, es int eresant e recordar algunos aspect os en cuant o al riesgo de MM (ver JAAD 2001; 45: 260-76). Del 20 al 30% de MM se asocian con un NM en cont inuidad en el examen hist ológico. Los pacient es con 50 a 100 NM t ienen un RR 3, 2 respect o a los que t ienen ent re 0 y 4. Los que t ienen más de 100 t ienen un RR de 7, 7. Los NM clínicament e at ípicos (NMCA) no se asocian de por sí a un mayor RR de MM en ausencia de hist oria f amiliar de MM, y los individuos con NMCA múlt iples t ienen mayor RR pero sólo at ribuíble a t ener muchos NM. N Guía de tratamientos dermatológicos Los NM en nalgas, dorso de pies, part e ant erior del cuero cabelludo t ienen mayor RR de provocar MM. Los MM sobr e NM congéni t os (NMC) pequeños (<1, 5 cm) son muy inf recuent es, de origen epidérmico y casi nunca aparecen ant es de la pubert ad. Por t odo ello la mayoría de aut ores no recomiendan la ext irpación sist emát ica de est os NMC. En cambio, los MM que aparecen sobre NMC medianos (1, 5-20 cm) y grandes (>20 cm) son más f recuent es (5-20% en NMC grandes), lo hacen a menudo a part ir de células ubicadas en dermis prof undas e hipodermis (por lo que clínicament e no los vamos a det ect ar hast a que lleven un t iempo de evolución considerable), y en un 60% de casos se desarrollan en los primeros 5 años de vida, por lo que sí se recomienda su ext irpación sist emát ica. En cualquier caso, se recomienda en NMC de t amaño int ermedio una biopsia cut ánea para valorar mej or la presencia de melanocit os en dermis prof unda, pues est e dat o t iene más valor que el t amaño del NMC. Nevus de Ot a. Q-swit ched rubí o alej andrit a láser. ■ Notalgia parestésica Descart ar pat ología de columna con compresión nerviosa. Muchos dermat ólogos emplean t rat amient os sint omát icos con cort icoides t ópicos y ant ihist amínicos sedant es (ver en "urt icaria"). Aldridge et al. consiguieron una mej oría muy import ant e en dos casos t rat ados con 5-10 mg de amit ript ilina ( JEADV 2004; 18(suppl 2): 256-7). Se ha empleado t ambién la capsaicina t ópica (ver present aciones en "prurit o") y la gabapent ina (ver en "erit romelalgia"). Ver "neurodermit is". 245 ■ Onicodistrofias • "Uñas frágiles": Onicorrexis, estrías transversales y onicosquisicia lamelar: Ant es de prescribir ningún t rat amient o al pacient e es necesario explicarle que debe evit ar al máximo el cont act o con el agua y con cualquier sust ancia irrit ant e o corrosiva (det ergent es, j abones, f rut as y ot ros aliment os). Por el mismo mot ivo se debe recomendar el uso de guant es (ver en "dermat it is irrit at iva del ama de casa"). Sin t omar est a medida el cuadro no mej orará en absolut o. Baran recomienda en su libro de onicología la prescripción de biot ina ( Medebi ot i n f uer t e comprimidos de 5 mg; 40 comprimidos; 1-2 comprimidos al día durant e dos meses). No exist en ensayos clínicos randomizados y cont rolados. Se han dado ot ros múlt iples t rat amient os: Vit amina A, E, C, piridoxina, gelat ina por vía oral (7 g/ día), t iroglobulina. A nivel t ópico se debe recomendar hidrat ación con cremas grasas con urea en oclusión o/ y lacas, como: - Pi l opept an gel de uñas con pant enol, urea, propilenglicol, paraf ina, elast ina, mirra, ácido láct ico. Una got a sirve para t odas las uñas. - Neoceut i cal s cut ícul a con ácido oxi-acet il mandélico al 2% y vit amina E. - Lacadur a Pr omo. - Ver ni s Si l i ci um con silicio 0, 4% en colores mat e, past el beige, rosa (La Roche Posay). - Cor aza ungueal OTC. - Si -Nai l s (con dimet iconol -derivado del silicio orgánico- y ácido mercapt opropiónico –derivado del t iol–; Guía de tratamientos dermatológicos O 247 Guía de tratamientos dermatológicos O se aplica cada día durant e 3 días y se ret ira con un disolvent e no cet ónico). - Tot éphan crema de uñas con glicerina, urea, colest erol y ácido oleico. Se aplican cada dos días y se deben ret irar con disolvent es no cet ónicos, como Pur Di ssol vant de La Roche Posay o el Qui t aesmal t es de Promo. También se deben emplear est os disolvent es caso de pint arse las uñas. • Onicolisis: Eliminar cosmét icos, humedad, manipulación excesiva. Según el Rook si se recort an mucho las uñas y se usan cremas "polivalent es" (Int erderm, Posit on, Quat roderm…, ver en "int ert rigo") puede mej orar. Descart ar f ot oonicolisis. Una diet a rica en bet a-carot enos, por ej emplo t omando un zumo de papaya diario y varias zanahorias pueden conseguir niveles séricos de 10 mg/ día de bet a-carot eno, cosa que curó a dos pacient es de Taiwan ( Br J Der mat ol 2002; 147: 389-91). • Mordedura habitual de uñas: Pimient a roj a pulverizada 5 g + glicerina 2 got as y alcohol et ílico y agua en part es iguales para 10 ml. Ver "psicodermat osis" t écnicas psicot erapéut icas de ayuda. 248 • Onicogrifosis: Onicect omía quirúrgica o química con ureas al 30%, como Queraderm, Xerial 30 (lleva salicílico y glicólico t ambién) o Rebladerm (con ácido salicílico al 2%) en cura oclusiva t odo el día durant e 710 días. Es dif ícil de hacer una buena emulsión pero se puede prescribir la siguient e f órmula: Urea 40% + paraf ina 5 + lanolina anhidra 20 + pet róleo blanco 25 + gel t ipo H 10%. Ot ra f órmula clásica de urea al 40% es: Urea 40% + cera de abej a 5% + lanolina anhidra 20% + vaselina blanca 25% + gel de sílice micronizado 10%. Más simplif icada: Urea 40% + lanolina anhidra 60%. Se suele recomendar aplicar una past a lassar o una laca de uñas en la piel sana que circunda a la uña, • Onicocriptosis (uña incarnat a): Trat amient o conservador con f oment os ast ringent es. Considerar ant ibiót icos. Trat amient o quirúrgico si f racasa. Hay varias t écnicas. Una sencilla es separar la placa del lecho hast a la mat riz proximal. La f enolización consist e en aplicar con un bast oncillo f enol al 85% durant e 45 segundos repit iendo dos veces. O Guía de tratamientos dermatológicos como, por ej emplo: Lacadur a Pr omo periungueal + past a lassar. Así se prot ege a est a piel de la quemadura química. Se aplica una capa gruesa de la crema y se mant iene baj o oclusión con una lámina plást ica adhesiva y esparadrapo. Se repit e el procedimient o cada día. A los 5-8 días la uña se reblandece hast a el punt o de poderse ret irar mecánicament e con f acilidad. • Paroniquia: Aguda: Trat amient o ant ibact eriano ( S. Aur eus, St r ept ococos, Pseudomona). Cr óni ca: Trat amient o t ópico ant icandidiásico. ■ Oncocercosis (ceguera de los ríos) Ivermect ina dosis única de 150 microgramos/ kg en ayunas por la mañana (1-2 comprimidos de 6 mg para adult o; ver “ sarna” ), lact ona macrocíclica semisint ét ica derivada de St r ept omyces aver mi t i l i s, con amplísimo espect ro f rent e a arácnidos, insect os y parásit os. Produce la denominada reacción de Mazzot t i con alt o valor diagnóst ico: Fiebre, rash prurit o, edema f acial, aparición de nuevas lesiones… que puede requerir administ rar cort icoides. Se pueden repet ir cada 6 meses si hay alt a endemia. ■ Orzuelo Ext erno: S. Aur eus. Foment os calient es son el t rat amient o de elección. Suele drenar espont áneament e. Int erno o meibomit is: S. Aur eus. Cloxacilina 125 mg cada 6 horas vía oral + f oment os calient es. Drenaj e quirúrgico. 249 Guía de tratamientos dermatológicos O ■ Oxiuros • Mebendazol: 100 mg en dosis única. Lomper 6 comprimidos de 100 mg. Suspensión 30 ml a 100 mg/ 5 ml. Mebendan 8 cápsulas de 100 mg. Suspensión 30 ml a 100 mg/ 5 ml. Suf i l 8 cápsulas 100 mg; 30 comprimidos 500 mg. Suspensión 30 ml a 100 mg/ 5 ml. Ef ect os secundar i os: Dolor abdominal, diarrea, cef alea, t innit us. Se debe pract icar hemograma en las primeras semanas de t rat amient o. Cont raindicado en menores de 3 años, en los que se debe dar pamoat o de pirant el. - • Pamoato de pirantel: Dosis única a 11 mg/ kg: - Lombr i ar eu 30 ml de suspensión 250 mg/ 5 ml. - Tr i l ombr i n 6 comprimidos mast icables 250 mg y 30 ml de suspensión 250 mg/ 5 ml. Ef ect os secundar i os: Coloración roj a de las heces, náuseas, vómit os, f ot osensibilidad, diarrea. • El pamoato de pirvinio ( Pamoxan) no se recomienda por ser menos ef icaz y por producir f ot osensibilidad y coloración de los dient es y de la ropa. • Se aconsej a repet ir el t rat amient o a las 2 semanas y TRATAR A TODA LA FAMILIA. 250 ■ Paraqueratosis axilar Aunque no se conoce con certeza la causa, se recomienda dejar de usar desodorantes y evitar la fricción. ■ Patomimias Psicoterapia conductista. Ver "psicodermatosis". ■ Pediculus Considerar que el 33% de pacientes con P. pubi s tienen otra enfermedad de transmisión sexual. En pacientes con Pedi cul us Cor por i s debemos considerar que se trata de un vector de Bartonella Quintana (>50% de "homeless" en París son seropositivos, correlación con número de pediculosis; puede producir bartonelosis, angiomatosis bacilar y endocarditis), tifus epidémico y fiebre recurrente por piojos (R. Pr owazecki ) (JAAD 2004;50:3-12). Las medidas de control sobre los fomites no son imprescindibles pues no han demostrado influencia en la transmisión. De todas formas es un problema de salud de la comunidad que debería ser discutido abiertamente, advirtiendo a padres y a directivos de la escuela u otra institución afectada. Sólo deben tratarse los casos afectados. Las resistencias se producen por diversos mecanismos: - Sobre la transferasa de s-glutatión. - Insensibilidad "nerviosa" (knock-down r esi st ance o ner ve i nsensi t i vi t y). - Sobre la monooxigenasa. Otros fallos terapéuticos se deben a una dilución excesiva (por ejemplo, al aplicar el producto sobre el cabello mojado), uso de acondicionadores y suavizan- Guía de tratamientos dermatológicos P 251 Guía de tratamientos dermatológicos P 252 tes para el cabello que impiden que el fármaco se una activamente al cabello, duración inapropiada del tratamiento, reinfestación... Hay diferentes opciones terapéuticas: 1. - Benzoato de bencilo 5-25% en emulsión o crema o/w. 2. - Monosulfiram 25% en solución alcohólica. 3. - Lindane 1%. Pertenece al grupo de los organoclo- rados, derivados del etano clorado (como el DDT). Para las parasitosis se usa el metoxiclor (parametil-DDT) y sobre todo el lindano, que es uno de los 8 isómeros, el gamma, del hexacloruro de benceno o hexaclorocilohexano. Actúa como inhibidor de la colinesterasa. Se decía que es eficaz en unos minutos en matar a los adultos, pero en realidad en un estudio reciente en 3 horas sólo había matado el 17%. Por eso se debe dejar toda la noche. Además es poco ovicida (mata sólo el 24% de los huevos), por lo que debe aplicarse varias semanas seguidas. Todo esto, unido a que cada vez hay muchas resistencias y a los efectos secundarios potenciales (convulsiones) ha hecho que en EEUU (California) se haya retirado del mercado. Además es liposoluble. Si se ingiere puede provocar convulsiones, degeneración grasa hepática y necrosis vascular miocárdica, cerebral, renal y pulmonar. Se debe evitar en pacientes menores de 18 años, con la barrera epidérmica alterada o en epilépticos. Hay que advertir a los pacientes que no se reapliquen el producto "compulsivamente" porque eso es lo que ha producido en algunos casos la absorción sistémica suficiente como para producir convulsiones. - Ki f e loción, gel y champú (1%; el champú también alcohol feniletílico) - Quel l ada loción y champú (1%) 4. - Piretrinas: Son sustancias neurotóxicas derivadas del crisantemo (Chr ysant emum ci ner ar i af ol i um ). El piretro es un extracto alergénico obtenido de la flor y la piretrina un extracto muy refinado que contiene las 6 piretrinas naturales, de las cuales la más insecticida es la I. Los piretroides son derivados sintéticos menos tóxicos para el hombre. Su eficacia aumenta 2-12 veces si se usa con piperonyl-butóxido (BP) o con bucorpalato, que inhiben enzimas hidrolíticos del citocromo P450 que degradan las piretrinas. Además el BP es de por sí acaricida e insecticida. Son mucho más rápidas que el lindane (con aplicaciones de 10 minutos es suficiente) pero aún menos ovicida, y algunos parásitos aparentemente muertos "resucitan" después de unas horas. Han aparecido muchísimas resistencias últimamente. Se deben reaplicar a la semana. Son además resistencias cruzadas con la permetrina. - Sar pex l oci ón y champú : Fenotrin al 0,3%. - Cusi t r ín pl us: Fenotrín al 0,3% + BP 2%. - Br evi s: Fenotrin 0,3% + p-amino benzoato de benzilo. Champú y loción (Wasserman). - Ant i pi ox : Sumitrín 0,4% (champú) y 0,2% (loción) (Dermo Cruz de Malta). - Mi t i gal pl us: Fenotrin 0,4%. Champú y colonia 100 y 200 ml (Bayer). - El i nwas: Fenotrin 0,3% + dietiltoluamida 15% (Wasserman). - It ax : Fenotrin 0,5% + trietanolamina (champú 125 ml) (Pierre Fabre). - Nosa: Fenoxibencil-crisantemato 0,4%: Champú y loción (VCS Farma). - Vapi o ant i par asi t ar i o (Lácer) loción 150 ml: Bioaletrina 0,66% + BP 2,64% + petróleo. P Guía de tratamientos dermatológicos - Br uj o i nsect i ci da (0,25%) loción 50 ml. - Yacut ín emul si ón 100 g (1%). - Li nt est ol (1%; champú con ácido acético 6% y loción con alcohol etílico 60%-100 ml). 253 Guía de tratamientos dermatológicos P 254 5. - Permetrina 1, 5%, piretroide que retrasa la despolimerización de la membrana celular (bloqueo del canal de sodio) y, por lo tanto, es neurotóxico y produce la parálisis respiratoria del piojo. En 30 minutos ha matado el 99% de los adultos. Es ovicida en el 80% de casos. Tiene actividad residual que puede prolongarse hasta 3 semanas. Por el aumento de resistencias se recomienda usarla al 1,5%. Recordamos que las resistencias son cruzadas con los piretroides y piretrinas. - Ni x cr ema: Permetrina al 1%. Mejor usar en el pelo seco porque sinó se diluye y baja la concentración y la eficacia. De todas formas se aconseja repetir a la semana. - Ki f e P champú ant i par asi t ar i o y pedi cul i ci da: Permetrina 0,3% + BP1% - Dr ecap : Permetrina 0,75% y ácido acético. Champú y loción 150 ml. - Quel l ada per met r i na (1%) Champú y crema 60 ml. - Per met r i na champú Uni phar ma 1,5%. - Fi l vi t P sol uci ón capi l ar . - Per met r i n 1, 5% OTC champú y sol uci ón al cohól i ca. Con antiliendrera. - Goibi champú ant iparasit ario 125 ml. Permetrina al 1%. 6. -Carbamatos: Los ditiocarbamatos son de uso agrícola. Dentro de los derivados del n-metilcarbamato el más usado es el carbarilo (1 naftil carbamato), un inhibidor de la colinesterasa. La absorción percutánea es muy baja, pero si se inhala es muy tóxico, aunque menos que los organofosforados. Fi l vi t sol uci ón capi l ar y champú : Carbaril 0,25%-0,5% respectivamente. Malation al 0,5-1% es la sustancia más eficaz. Es un organofosforado anticolinesterasa irreversible (es ovicida en el 95%, y mata el 88% y 100% de adultos a los 10 min y 20 min respectivamente; Ar ch Der mat ol 2002;138(2):220-224). Comercializado como: - Fi l vi t l oci ón 0, 5% (Solvay Pharma 100 y 160 ml; también lleva ácido cítrico y citrato potásico). P Guía de tratamientos dermatológicos - Par a Pl us en aerosol, spray, loción y champú: Contiene malation al 0,5%, y además permetrina al 1% y butóxido de piperonilo al 4% en base alcohólica (82,6%) en la presentación en loción. Aunque el protocolo original de la FDA aconsejaba aplicar 8-12 h, con 15 minutos es suficiente, y acortar el tiempo de exposición podría dificultar la aparición de resistencias. Ingerido provoca efectos muscarínicos (miosis, sialorrea, hipotensión, bradicardia…). Es inflamable. Se suele formular en isopropanolol al 78% (que es lo que lo hace inflamable) y dipenteno terpineol que contribuyen a su capacidad pediculicida. 7. - Trimetoprim-Sulfametoxazol durante 3 días (ver dosis en "piodermitis"), y repetido a los 10 días, ha sido utilizado con éxito en niños. Los autores sugieren que actuaría sobre bacterias intestinales simbióticas del parásito, que necesita para la síntesis de vitamina B (Pedi at r i c Der mat ol ogy 1997;14:409-10; Br J Der mat ol 1978;98:699-700; revisión JAAD 2004;50:3-11). No es eficaz en escabiosis. 8. - Ivermectina al 0, 8%. Muy eficaz como tratamiento tópico. No disponible. La ivermectina a dosis como las usadas en escabiosis no es útil. Se debe prescribir el doble: 400 microgramos por kg. Es la misma dosis que la usada en Wuchereria bancrofti y loiasis, siendo bien toleradas. Hay que repetir el tratamiento en 7-10 días debido a que no es ovicida. 9. - Loción de dimeticona al 4%: En un ensayo clínico randomizado y controlado en 214 pacientes, la loción de dimeticona consiguió un 69% de curaciones frente a 78% obtenida con fenotrin. Sin embargo, la dimeticona es una molécula de silicona de larga cadena lineal en una base siliconada volátil (ciclometicona) que no genera resistencias ni es irritante y puede ser útil en casos de resistencias (BMJ 2005;330:1423-1425). 255 Guía de tratamientos dermatológicos P 10. - Otros: Crotamitón 10% aplicándolo hasta que seque, y repitiendo a las 24 horas (actúa como los organofosforados; ver en “sarna”; curó a 47 de 49 pacientes en un ensayo); mesulfeno 25% durante 3 días. También se usan el keroseno, la vaselina, la mayonesa, levamisol, la esencia de Lippia multiflora, combinaciones de aceite de coco, anís y ylang-ylang (3 veces con 7 días de intervalo 15 minutos). - Cuero cabelludo: Después del tratamiento peinar con peine fino para retirar los huevos (Fi l vi t pei ne ant i l i endr es). - Pestañas: Hay varias opciones; vaselina durante 8 días retirando a mano; cuprex (oleato tetrahidronaftaleno de cobre) 0,3% durante 15 minutos; fisostigmina al 0,25% en ungüento; permetrina 1% crema; ácido acético 50%; óxido amarillo de mercurio 5-10%. 256 - Medidas de prevención: No se recomienda la exclusión de niños que sólo tienen liendres. La probabilidad de que tengan piojos viables es inferior incluso a la de los niños sin liendres (JAAD 2004;50:7). El peinado sistemático con peines especiales cada 23 días tiene por sí solo una eficacia del 50% respecto al malation, pero si humedecemos el cabello porque eso paraliza por unos minutos a los piojos. En niños con cabello grueso las liendreras de plástico se pueden romper. En Internet hay liendreras metálicas comercializadas. También se puede usar ácido fórmico al 8% o vinagre para ayudar al peinado. Repel i ce solución alcohólica de 125 ml con éster etílico del ácido 3-(N-butilacetamino)-propiónico al 20%. No tiene actividad pediculicida, es un “preventivo” que se aplica sobre el pelo seco cada 3-4 días. - Pubis: Tratar la pareja. Aplicar en tronco, muslos, axilas… si hay muchas liendres, rasurarse. No tratamiento del cuero cabelludo. ■ Pénfigo El tratamiento de elección son los corticoides por vía oral a 1-2 mg/kg/día repartido en tres tomas diarias durante un mes inicialmente. Muchos pacientes entran en remisión en 4-12 semanas. A pesar de eso mantendremos la dosis durante 6-10 semanas, y entonces se debe reducir muy lentamente (10-20 mg cada dos-cuatro semanas). Cuando el paciente esté tomando 40 mg a días alternos se reduce la dosis 5 mg cada 2-4 semanas. Si no recurre la enfermedad, se mantendrán 5 mg al día o a días alternos durante varios años. No se debe suspender la corticoterapia porque la recidiva es segura. Algunos autores inducen la remisión con un pulso diario endovenoso de 1 gramo de metilprednisolona infundido en 1-3 horas durante 3 días. En estos casos hay que tener mucha precaución con al balance electrolítico. Puede aparecer hipertensión, pancreatitis, convulsiones y arritmias cardíacas. Un estudio retrospectivo halló un mejor balance entre riesgos y beneficios a largo plazo con esta estrategia (Ar ch Der mat ol 1996;132:1435-9). Si no se consigue la remisión con corticoides, se añade un inmunosupresor. Esto permitirá a veces retirar los corticoides y en tal caso mantendremos el inmunosupresor 18-24 meses. Se recomienda la azatioprina como ahorrador de corticoides. Las alternativas son la ciclofosfamida y el micofenolato. Al parecer, la ciclofosfamida sería más eficaz, pero con un perfil de seguridad inferior. - Imur el caja de 50 comprimidos de 50 mg. P Guía de tratamientos dermatológicos - Piojos del cuerpo: Aunque se suelen tratar con lindane y otras sustancias, en principio bastaría con eliminar la ropa "parasitada". 257 Guía de tratamientos dermatológicos P 258 Se administra a dosis de 2-4 mg/kg/día (2-3 comprimidos al día para 70 kg) con los alimentos. A través del glutatión se metaboliza a 6-mercaptopurina y ésta a su vez pasa a 6-tioguanina (6-TG) que es el metabolito activo que interfiere la síntesis de DNA y RNA. La tiopurina-metiltransferasa (TPMT), sin embargo, metaboliza parcialmente la 6-MP a 6-metilmercaptopurina, que es inactiva. Por eso antes de iniciar la administración de azatioprina debe medirse la actividad de la TPMT en cada individuo (contactar con Cel l t ech-Medeva 91.383.13.32), y ajustar la dosis en función de ésta. El ajuste posterior de la dosis se hace en función del VCM, bien correlacionado con la concentración intraeritrocitaria de 6-TG, que es significativo a partir del tercer mes y se estabiliza a partir del sexto. A los 3 meses el incremento de VCM debe ser de entre 3-8 fl y a los 6 meses de 6-8 fl. Si el incremento es inferior, se debe aumentar la dosis de azatioprina en 0,5 mg/kg/día y si es superior disminuir en la misma medida. Int er acci ones: La más importante es con alopurinol, que inhibe la xantina oxidasa. Obliga a reducir en un cuarto la dosis de azatioprina por el riesgo de mielosupresión. Azatioprina disminuye el efecto anticoagulante de la warfarina y potencia los bloqueantes neuromusculares (succinilcolina). Ef ect os secundar i os: 1. Mielosupresión, sobre todo leucopenia en 2% de casos. Es reversible y dosisdependiente. Otras veces plaquetopenia o anemia. Aumento del VCM y de la HCM es frecuente. 2. Infecciones generalmente cutáneas. 3. Drug fever. 4. Digestivos: Náuseas, vómitos, diarrea, hepatitis 1% sobre todo en artritis reumatoide, y sobre todo aumenta la fosfatasa alcalina de forma reversible. Descrito Budd-Chiari y pancreatitis. 5. Neoplasias (linfoma no Hodgkin en 1/1.000 pacientes/año. Más riesgo si infección por Ebstein-Barr virus o enfermedades autoinmunes. P Guía de tratamientos dermatológicos 6. Fracturas de fatiga descritas todas tibia distal. Muy poco teratogénico: No afecta la fertilidad, sólo 4,3% de defectos RN. Una perfusión endovenosa de 1-2 mg/kg de inmunoglobulinas por ciclo en un grupo de 15 pacientes demostró efecto ahorrador de corticoides (Ar ch Der mat ol 2002;138:1158-1162). Se administra como tratamiento adyuvante al tratamiento inmunosupresor, llegando a los 2 gramos/kg por ciclo. Una pauta posible es 400 mg/kg/día durante 5 días. En un análisis de cinco pequeñas series la ciclofosfamida consiguió la remisión en 32% (0-80%) (Mt Si nai J Med 2001;68:268-78). El micofenolato es otra opción. En nueve de diez pacientes con pénfigo grave y resistente a corticoides y azatioprina se consiguió la remisión a las semanas 616 administrando dosis de 2 gramos diarios (Ar ch Der mat ol 2003;139:739-42). Ciclofosfamida (Genoxal grageas de 50 mg, viales de 200 mg, viales en polvo para solución inyectable de 1 gramo): Es un alquilante, que, por lo tanto, sustituye un átomo de hidrógeno por un radical alquílico, formando puentes de unión entre dos cadenas de DNA y bloqueando así su replicación. Es específico de ciclo, pero no de fase. Se disuelve en suero fisiológico o glucosado al 5%, administrando la infusión en 1-2 horas o en 20-30 minutos si la dosis es de 500-1.000 mg. Ef ect os secundar i os: Mielosupresión dosis limitante (se debe medir los leucocitos a los 10 días), cistitis hemorrágica (sobre todo a dosis altas, pero se recomienda hidratación y MESNA como profilaxis — ampollas de 200 mg/2 ml: Dar 80-100% de la dosis del alquilante, 15 minutos antes, 4 y 8 horas después de la ciclofosfamida—), colitis hemorrágica, náuseas, vómitos, alopecia, estomatitis, nefrotoxicidad, hiperuricemia, trastornos de la acomodación, SIADH, y a largo plazo carcinoma de vejiga y leucemia aguda. 259 Guía de tratamientos dermatológicos P 260 Una pauta posible en el pénfigo es la usada por Siddhartha et al. (comunicación FC 03.4 en Rodas, EADV 2006). Cada 4 semanas se ingresa al paciente. Durante 3 días, cada día se dan 100 mg de dexametasona en 2-3 horas en perfusión endovenosa. El segundo día se añaden 500 mg de ciclofosfamida. En los intervalos se administran 50 mg al día de ciclofosfamida. El grupo francés de enfermedades ampollosas comunicó que el tratamiento con rituximab (Mabt her a, ver en "linfomas") conseguía un 83% (7/9) de remisiones completas y un 17% (2/9) de remisiones parciales en un grupo de pacientes con pénfigo resistente a dosis altas de corticoides o en los que los corticoides estaban contraindicados (simposium S13.6 del Congreso de la EADV, Florencia, noviembre 2004). En un reciente artículo se revisan hasta 10 comunicaciones (Act as Der mosi f i l i ogr 2006;97(1):48-51). Las dosis iniciales siempre son de 375 mg/m2/semana. Siempre asociado a inmunosupresores. Una revisión de 10 artículos revisando un total de 17 casos abundaban en la eficacia de estos 37,5 mg/m IV durante 4 semanas. 14/17 (88%) de pacientes mejoraron, con 9 casos de remisión completa durante 6 meses, y 5 respuestas parciales. Dos de tres pacientes con recidivas entraron en remisión tras un segundo curso de rituximab. Hubo 4 infecciones severas, incluyendo una que fue mortal. Cualquier otro efecto fue leve (JAAD 2006;55:449-459). En otra comunicación de 7 casos de enfermedades ampollosas (4 pénfigos, 3 penfigoides y 1 penfigoide de mucosas) sólo un caso presentó remisión completa más allá del año de la infusión (aunque sufrió una neumonia y un TEP) sin necesidad de tratamiento. En dos casos hubo una respuesta parcial y en otros dos una respuesta clínica parcial (Br J Der mat ol 2007;156:352-6). Una terapia prometedora es la i nmunoabsor ci ón (IA). Elimina de forma específica inmunoglobulinas e inmunocomplejos circulantes, sin eliminar otras proteínas plasmáticas (como hace la plasmaféresis). En el grupo P Guía de tratamientos dermatológicos de Marburg (Rüdiger Eming y colaboradores) estudiaron a 4 pacientes con pénfigo vulgar y 2 con pénfigo foliáceo con curso severo y crónico, resistente a tratamientos habituales. Se usan dos absorbentes Globaffin. Se hacían ciclos de 4 días separados uno de otro por 4 semanas. Durante todo el período los pacientes mantenían su tratamiento inmunosupresor y corticoideo (de hecho la IA estimula la formación de más anticuerpos). Tras cada ciclo de IA se administraban inmunoglobulinas endovenosas (10 g/paciente/ciclo). Incluso en algunos casos se añadía posteriormente bolus de ciclofosfamida (Der mat ol ogy 2006;212:177-187). Otros: Fotoféresis, plasmaféresis. Clorambucilo a 4-8 mg/día puede ser más ahorrador que azatioprina (Shah, 9 casos de Miami; JAAD 2000;42:85-88). La ciclosporina es ineficaz para este fin, aunque hay cierta controversia al respecto (JAAD 2004;51:862-877; Ar ch Der mat ol 2000;136:868-872). El metotrexate es menos eficaz que azatioprina. Se han ensayado también con eficacia inferior las sales de oro (parenterales), sulfona, tetraciclinas, etanercept (Cut i s 2004 Oct;74(4):245-7; Ar ch Der mat ol 2005 Jun;141(6):680-2) e infliximab. El pénfigo eritematoso suele responder a corticoides tópicos. El pénfigo foliáceo se trata con corticoides sistémicos. Caso de no controlarse se añade sulfona, oro o hidroxicloroquina. Prevención de osteoporosis en pacientes tratados con corticoides (Arch Dermat ol 2001;137:477-81). Se debe solicitar densitometría ósea de cuello femoral y columna lumbar. Se deben aconsejar ejercicios para fortalecer musculatura abdominal y de espalda, dejar el tabaco y alcohol, aumentar la ingesta de calcio (1.0001.500 mg/día) y vitamina D (800 UI diarias). Se recomienda administrar bifosfonatos (alendronato sódico 10 mg/día; risedronato sódico 5 mg/día o etidronato cíclico 400 mg/día) si hay osteopenia al inicio del tratamiento con corticoides o si se objetiva una pérdida acelerada de 261 Guía de tratamientos dermatológicos P 262 masa ósea a los 6 meses de iniciado el tratamiento. Otros agentes eventualmente usados (que preferentemente debe manejar el reumatólogo) son el raloxifeno, la terapia hormonal sustitutiva y la testosterona en hombres. • Penfigoide ampolloso: En principio se debe tratar con corticoides tópicos potentes, y si no se logra controlar la enfermedad plantearse inmunosupresores por vía oral. Los corticoides tópicos potentes se consideran el tratamiento de elección para casos de intensidad leve y moderada, y son muy útiles como tratamiento adyuvante a los tratamientos sistémicos en casos de intensidad severa. En los casos extensos y severos el tratamiento consiste en la corticoterapia oral. No se recomienda utilizar dosis superiores a 0,7 mg/kd/día (52 mg para una persona de 70 kg). Incluso dosis bajas de prednisolona (30 mg) se asocian a alta mortalidad. Las tetraciclinas (tetraciclina 500-2.000 mg/día; doxiciclina 200-300 mg/día; minociclina 100-200 mg/ día) solas o en combinación con nicotinamida (5002500 mg/día) pueden ser eficaces, aunque se necesitan series más largas para confirmarlo. La eritromicina puede ser eficaz, y se recomienda considerar especialmente este tratamiento en niños, a dosis de 1.000-3.000 mg/día. El inmunosupresor más utilizado es la azatioprina a dosis de 2,5 mg/kg/día. Los estudios publicados hasta el momento son contradictorios en cuanto a un posible efecto "ahorrador de corticoides". Se recomienda como tratamiento de segunda línea caso de fracaso o contraindicación absoluta de tratamiento con corticoides orales. Como alternativa se recomienda el metotrexate , particularmente en pacientes afectos además de psoriasis (Br J Der mat ol 2002;147:214-221). El metotrexate a dosis de 7,5 y 12,5 mg/semana combinado con propionato de clobetasol tópico durante 2 a 3 semanas • Herpes gestationis: Los casos leves responden a antihistamínicos y corticoides tópicos. Otros casos requieren prednisona a 0,5 mg/kg/día. La mayoría de autores concluye que no está aumentada la tasa de abortos aunque sí de prematuridad y bajo peso al nacer a pesar de haber instaurado trata- P Guía de tratamientos dermatológicos fue eficaz en 17 de 18 casos, al conseguir la remisión completa de las lesiones. Después de ésta el tratamiento se continuó sólo con metotrexate durante 39 meses (Ar ch Der mat ol 2002;138:1255-6). Esta línea ha sido seguida por Eriksson et al. de Estocolmo, que un póster en Rodas en octubre de 2006 (FC03.10) comunicaron que de 114 pacientes, 76% de ellos fueron tratados con metotrexate a dosis bajas (media de 6 mg/semana) durante una media de 14 meses. Recibían además corticoides tópicos. Al final del estudio el 34% de pacientes estaban en remisión completa y no requerían tratamiento con metotrexate, el 50% recibían aún tratamiento con metotrexate y el 10% lo había dejado por los efectos secundarios (anemia o transaminitis). Es importante conocer un estudio de 341 pacientes ancianos, en 188 con un penfigoide extenso, la aplicación de 40 g/día de propionato de clobetasol consiguió el control de la enfermedad en 92/93 casos en 3 semanas. La tasa de supervivencia al año fue del 76%. En el grupo que recibió corticoides orales (1 mg/kg), se logró controlar la enfermedad en 86/95 casos a las 3 semanas, y la supervivencia al año sólo fue del 58%. El número de pacientes con complicaciones severas por el tratamiento fue de 27 de 93 pacientes que recibieron clobetasol y en 51 de 95 de los que recibieron prednisona. En los 153 pacientes con PA moderado, no hubo diferencias estadísticamente significativas en la tasa de respuesta a las 3 semanas, la supervivencia anual ni en los efectos secundarios entre los pacientes que recibieron tratamiento tópico y los que recibieron 0,5 mg/kg/día de prednisona vía oral (N Engl J Med 2002; 346:321-327,364-367). 263 Guía de tratamientos dermatológicos P 264 miento corticoideo. Clásicamente se advierte de la posibilidad de recidiva con nuevos embarazos (95% de casos, siendo la clínica más precoz e intensa) y con anticonceptivos. El tratamiento de elección son los corticoides, y generalmente se necesita administrarlos por vía oral a 20-40 mg/día. Se ha ensayado la ritodrina, la piridoxina y la plasmaféresis, así como la ciclosporina A. Se tiene mucha experiencia en la administración de este fármaco durante el embarazo, que no aumenta el riesgo de malformaciones congénitas, aunque sí se ha observado prematuridad y retraso del crecimiento en el 40% de los neonatos (Act as Der mosi f i l i ogr 2001;92: 302-4). Recordar que aparece en el 2º-3º trimestre, suele mejorar poco antes del parto, pero puede empeorar coincidiendo con el mismo. Puede haber recidivas con la menstruación y los anticonceptivos orales. En siguientes embarazos la enfermedad es más leve. • Penfigoide de mucosas y cicatrizal: Pacientes de alto riesgo (afectación ocular, genital, nasofaríngea, laríngea): Prednisona 1-1,5 mg/kg/día y ciclofosfamida 1-2 mg/kg/día. La prednisona se mantiene durante 6 meses y la ciclofosfamida durante 24 meses. Como alternativa a la ciclofosfamida se administraría azatioprina a 1-2 mg/kg/día, pero es menos eficaz. También se ha usado las inmunoglobulinas endovenosas a altas dosis en pacientes en que fracasó el tratamiento convencional. Se debe administrar mitomicina tópica a nivel conjuntival para evitar la fibrosis. La mucosa oral responde antes que la conjuntiva. Ri esgo moder ado: Dapsona 50-200 mg/d durante 12 semanas. Caso de no observar respuesta, administrar el tratamiento propuesto para pacientes de alto riesgo. Ri esgo baj o (afectación cutánea o/y oral): Corticoides tópicos potentes, anestésicos locales, hidrocloruro de tetraciclina, nicotinamida, dapsona. Se pueden • Pénfigo benigno familiar (Hailey-Hailey): Evitar maceración y fricción. Usar ropa amplia y evitar sudoración. Antiperspirante. El láser Erb: YAG puede inducir remisión completa porque destruye los queratinocitos, pero no los de los folículos pilosos, que no tienen el defecto de la ATPasa calcio-dependiente responsable de la enfermedad (Ann Der mat ol 2000; 127:1014-6). Sin embargo, son pocos los pacientes que presenten lesiones siempre en las mismas localizaciones. La mayoría tienen brotes en localizaciones diferentes, cosa que hace difícil aplicar este tratamiento. A menudo se produce la curación espontánea o remisiones prolongadas. Los brotes inflamatorios se tratan con corticoides tópicos. A menudo se asocian a antibióticos y antifúngicos tópicos porque en ocasiones es difícil descartar una sobreinfección. Hay casos anecdóticos en que han sido eficaces el tacalcitol, toxina botulínica A. En casos severos se ha dado por vía oral: Ciclosporina, metrotrexate, sulfona, vitamina E, talidomida. Los retinoides son ineficaces. Un póster de Szmurlo (Varsovia) en Rodas (EADV 2006; PO04.38) decía que habían conseguido que las lesiones se curasen con calcipotriol al 0,005%. El tratamiento de la hiperhidrosis con toxina botulínica produjo la remisión completa de la enfermedad en una paciente (Dermat ol Surg 2000;26:371-4), aunque los estudios posteriores han desmentido este dato. En la experiencia en nuestro hospital el resultado ha sido nulo. Hay resultados contradictorios con respecto a la eficacia del tacrolimus tópico (ver carta Ar ch Der mat ol ogy 2004;140:1282). • Dermatitis herpetiforme: La dieta sin gluten produce una mejoría no sólo cutánea, sino en el estado general. Probablemente previene el desarrollo de lin- P Guía de tratamientos dermatológicos prescribir también dosis bajas de corticoides o azatioprina (Ar ch Der mat ol 2002;138:370-9). 265 Guía de tratamientos dermatológicos P fomas. El tratamiento farmacológico con dapsona (diaminodimetilsulfona) es espectacularmente eficaz en 24-48 horas. Se deben determinar los valores de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa antes de su administración para evitar el desarrollo de anemia grave (en todos los casos hay un descenso de 1-3 g de hemoglobina por hemólisis y metahemoglobinemia que se compensa en dos semanas). Otros efectos secundarios raros son letargia, neuropatía periférica dosis-dependiente reversible, hepatotoxicidad (rara a dosis <200 mg/día), mononucleosis-lyke, hipoalbuminemia, agranulocitosis, azoospermia, colestasis. Suele iniciarse con 100 mg/día y si se obtiene control se pasa a 50 mg/día de mantenimiento. Las alternativas son sulfapiridina (1-2 g/día) y la sulfametoxipiridacina (0,5 g/día). Si no es eficaz se debe revaluar el diagnóstico. • Pénfigo IgA: Sulfona. En el Sneddon (desmogleína 1 y 3) descartar gammapatía. A menudo se puede llegar a abandonar el tratamiento sin que haya recidiva. Los corticoides orales son ineficaces. Después de la sulfona las alternativas son colchicina, isotretinoína a dosis bajas (JAAD 2000;43:923-6) el PUVA. En el IEN (desmocolina 1) se da sulfona, colchicina, antihistamínicos o corticoides. • Dermatitis IgA lineal: En la infancia cura el 64% en dos años de forma espontánea. La sulfona es eficaz en el 75% de los casos, menos que en la dermatitis herpetiforme. La sulfona se da a 300 mg/día (1-2 mg/kg/día en niños) y la sulfapiridina a 1-1,5 g/día (niños 60-150 mg/kg/día). Se pueden emplear dosis más bajas combinándolas con prednisona a 15-30 mg/día. Segunda elección: Corticoides sistémicos, colchicina. 266 ■ Perniosis Medidas de prevención (guantes, protección del frío). Existe comercializada la llamada cr ema de Mahi ou como uso preventivo, pero no suele ser eficaz. Otros ■ Piel escaldada estafilocócica Tomar muestras de fosa nasal, CAE, faringe, genitales y área perianal. Tratamiento antiestafilocócico: Amoxiclavulánico, cloxacilina. Tratamiento sintomático centrado en la aplicación frecuente de emolientes y sobre todo en una correcta analgesia. P Guía de tratamientos dermatológicos tratamientos tópicos, como el minoxidil y el ácido nicotínico y los derivados de trinitrina, son de eficacia dudosa. No hay estudios al respecto. Si aparecen las lesiones, aplicar corticoides tópicos. En formas severas: Vasodilatadores periféricos tipo bloqueantes de canales de calcio tipo nifedipino (Adalat 1-0-1) o diltiazem (mejor tolerado). ■ Piedra Blanca (Tricomicosis nodosa) T. Beigelii: Champú antifúngico. Ver en "micosis". ■ Piedra Negra Pi edr ai a hor t a: Antifúngico. Ver en "micosis". ■ Piel senil Glicólicos: - Neost r at a cr ema ant i agi ng o Neost r at a dayt i me (8% glicólico, 1% gluconolactona) o Neost r at a cr ema f or t e (15% compuesto glicólico) o crema facial (4% gluconolactona). - Gl i coi sdi n cr ema 8%, gel 10%, cr ema y gel al 15%, gel al 25%(los geles son de 100 ml y las cremas de 50 ml). - "Babé act i vo ant i ar r ugas" (glicólico 10, karité, rosa mosqueta, vits...); Hi dr agel (AG 10%, vitamina E 0,25%, hialurónico 0,5%). - Mar t íDer m cr ema r egener ador a gl i cól i co al 8 y 15% (colágeno 5%, vitamina E 2% y F 1%). Mar t íDer m cr ema r egener ador a w/ s con ác. glicólico 5%, salicílico 1,5% y vitamina E 2%. 267 Guía de tratamientos dermatológicos P - Acgl i col i c 20 cr ema hi dr at ant e o nut r i t i va, gel hidratante, gel crema hidratante, ampollas. Acgl i col i c cr ema hi dr at ant e o nut r i t i va. - Eut r of i c pi el cr ema hi dr at ant e (AG 5), For t e cr ema (10%), Gel (8%), Ampol l as Eut r of i c super act i v (30%) 10 ampollas. - Neot op La Roche Posay 40 ml. Retinoides: - Vi t anol cr ema (tretinoína) al 0,01%, 0,025% y 0,05% (tubos de 30 g respectivamente). - Ret i n-Ox : Tretinoína 0,05% de Roc-Neutrogena. Es grasa (W/O), 20 g. - Ret irides (tretinoína) 0,025%, 0,05%, 0,1% (tubos 30 g). - Der mo-Juvent us crema 60 gramos con ácido retinoico al 0,04%. Los retinoles y derivados no tienen demostrada promoción de la síntesis de colágeno y probablemente su eficacia es inferior: - Yst heal cr ema con retinaldehído 0,05% (Avène). - Ret i sdi n i nt ensi vo con retinol puro y retinolciclodextrinas, vitamina E y FPS-10. - Ret i sdi n l i f t i ng con retinol en micropartículas, vitamina E, dipalmitoil hidroxiprolina, péptidos de trigo, cafeína y bupleurum chinensis y fucogel. - Neost r at a cr ema r enovador a (Pro-retinol 1%, gluconolactona 12%, vitamina E y ácido cítrico) Ret igel (glicólico 10%, aloe vera 1%, retinol 0,5%, hialurónico 0,5%). - Hi dr at oi l f r ee ant i r i des (OTC) microsomas de retinol 3% + ácido ascórbico 3%, nipagín, bisabolol. - Theavi t Renova: Glicólico 5,6%, retinol 0,05%, salicílico 0,5%, vitaminas C, E, a-bisabolol, alantoína 2%, polifenoles en extracto de té verde 70 ml. - Hél yxol con retinol palmitato 1% (10000 UI/ml) y avocadofurane 1% y pentapéptidos 2%. Hexapéptidos sintéticos (Argireline): 268 - Pr i mavi a crema decontracturante con argireline (acetil-hexapéptido-3) al 5%, oligopéptido 2,5%, reti- Peelings: - Superf icial (0,06 mm: Estrato granuloso-dermis papi- lar superficial): - Solución de Combes (Jessner): Resorcinol 14 g, AS 14 g, AL 85% 14 ml, etanol 95% 100 ml. - Alfa-hidroxiácidos. De la caña de azúcar el 2-hidroxietanoico o ácido glicólico. Se usa al 30-70%. Del zumo de tomate el láctico o 2-hidroxipropanoico. De los cítricos el cítric. - Pasta de Unna (resorcinol 40 g, óxido de cinc 10 g, ceisatita 2 g, axungia b 28 g). - Nieve carbónica. - Tricloroacético 10-25%: Es el más usado. En solución acuosa al 15-20%: Ver preparación más adelante. Se aplica con torundas de algodón extendiendo el líquido de forma homogénea. Se empieza por la zona frontal por ser la piel más gruesa. Se sigue el sentido de las agujas del reloj hasta acabar en la zona perioral. Se insiste en la zona de cicatrices. Para favorecer la penetración del TCA en las mismas es útil estirar la piel. Al cabo de 30-90 segundos se neutraliza el ácido con una solución básica o mediante aerosol. Algunos autores sólo emplean compresas impregnadas en suero frío. También se puede aplicar en mascarillas al 11 y 16,9%, pero en este caso se deja aplicada durante 10-20 minutos. El paciente debe quedarse en casa durante 3 días posteriores al peel i ng sin aplicarse ningún tipo de cremas, hasta que se desprenda la epidermis necrosada. P Guía de tratamientos dermatológicos nol 0,1%, vitamina C en liposomas al 2%, vitamina E al 0,2%, aceite de jojoba 1% y filtro solar 15,40 ml. - Ret i sdi n D-Cont r act con argireline, retinol, acetato de vitamina E, aceite de albaricoque, dexpantenol, manteca de shorea, manteca de karité, filtros UVA y UVB FPS 12 y ceramidas. En teoría tiene un mecanismo de acción similar a la toxina botulínica (ver en “hiperhidrosis”). Reduce la profundidad de la arruga un 27% en 30 días. 269 Guía de tratamientos dermatológicos P 270 - Medio (0,45 mm: Dermis papilar a reticular superior): - Tricloroacético 35-50%. La aplicación de ácido retinoico 0,025-0,05% tópico unas semanas previas al peel ing mejora mucho los resultados. Justo antes del peel ing se hace un "scrub" con alcohol y acetona para eliminar los lípicos y disminuir el grosor. De la misma forma que hemos explicado antes, se puede hacer una aplicación previa de solución de Jessner (14% láctico, 14% salicílico, 14% resorcina) o de glicólico acuoso no tamponado al 70% durante 2 minutos, para provocar un daño epidérmico que facilite la penetración del tricloroacético al 35% posteriormente. En este caso se debe proceder a la neutralización al cabo de 15-30 segundos. El TCA provoca gran desnaturalización proteica con necrosis coagulativa posterior. A los 7 días se produce un recambio epidérmico y de dermis superficial, con eliminación de queratinocitos y colágeno dañado. Se recomiendan curas con pomada de gentamicina en vaselina fluida 3-5 veces al día. El resultado siempre es mejor en pieles claras, fototipo II. En otros fototipos hay riesgo de hiperpigmentación. Siempre hay que usar fotoprotectores. Se puede aplicar en pacientes con patología cardíaca, hepática o renal. El único "efecto secundario" es el ardor y el edema. Algunos autores administran corticoides intramusculares previos al peel i ng. Estos peel i ngs se pueden repetir a las 6-8 semanas. - Fenol 88%. - Prof undo (0,6 mm: Dermis reticular media): Desde la aparición del láser casi no se utiliza. Fórmula de fenol de Baker-Gordon: Fenol 88% 3ml, aceite de croton 3 gotas, septisol 8 gotas, agua destilada 2 ml. Otros: El tratamiento hormonal sustitutivo es beneficioso en la mayoría de estudios (ver análisis literatura en Act as Der mosi f i l i ogr 2001;92:431-437), aunque puede provocar cloasma, aumento del tamaño de los nevos melanocíticos y telangiectasias. P Guía de tratamientos dermatológicos Hay estudios que demuestran cierta eficacia de los estrógenos tópicos. Las vitaminas por vía oral E y C (120 mg/día): No está demostrado que sean eficaces. La vitamina C al 5% alcanza niveles cutáneos 30 veces superiores a los conseguidos con la administración por vía oral. Hay estudios que demuestran aumento de la síntesis de colágeno. - Hél yx C con vitamina C glucósido 2%, avocadofurane 1% y pentapéptidos 2%. - Act i ve C pi el es secas 30 ml, pi el es nor mal es y mi xt as 30 ml. - Reder mi c piel normal y pieles secas (vitamina C al 5%, ácido hialurónico y madecasoside). - Fl avo C es vitamina C pura al 8% a un pH ácido, de 2,9 a 3, presentado en un envase de 15 ml en suero, junto a octoxinol 11, propilenglicol, extracto de gingko biloba al 10% e imidazolin urea. - Xavea C Compl ex Ser um + Fl ui do. - El Ser um es vitamina C al 5%. Se mezclan dos dosis con 3 dosis del Fl ui do (que es ácido alfa lipoico al 2% y acetato de vitamina E al 2%). Tratamiento para un mes. Una vez agotado el envase de Ser um continuar la aplicación del fluido (3 dosis) hasta su finalización. ■ Pezón invertido Aspiración haciendo el vacío con una jeringa que se aplica a un dispositivo en forma de vaso de plástico, que se aplica sobre el pezón. ■ Pili canaliculi Llamado síndrome del peino impeinable. Champú de piritiona de zinc, acondicionadores, biotina. Mejora con edad. ■ Pioderma gangrenoso Los casos muy leves pueden manejarse incluso con corticoides tópicos. 271 Guía de tratamientos dermatológicos P 272 - Históricamente el tratamiento de elección es la corticoterapia: Se suelen recomendar dosis elevadas de corticoides por vía oral, de 1-3 mg/kg/día, o bien los bolus de 1 gramo diario disuelto en 150 ml de dextrosa 5% e infundido en una hora de metilprednisolona durante 5 días. Se debe mantener el tratamiento hasta la remisión de la clínica. Un síntoma precoz es la desaparición del dolor. Algo más tarde se puede apreciar una disminución de la inflamación de los bordes de la úlcera. El clorambucil 2-4 mg/d también se puede usar como ahorrador de corticoides (JAAD 1996;35:720-4) es mejor que la ciclofosfamida. - En muchos centros se considera tratamiento de elección la inmunosupresión con ciclosporina a dosis de 510 mg/kg/día. Otros tratamientos pueden ser micofenolato mofetil, tacrolimus, oxígeno hiperbárico, plasmaféresis (ver revisión Med Gen Med junio 2001). - Otras opciones: Algunos autores emplean un tratamiento tópico combinando tacrolimus 0,3% y propionato de clobetasol 0,05%. Algunos autores usan también salazopirina (4-6 gramos diarios), sulfapiridina o quimioterapia dependiendo de la patología asociada. Las infiltraciones de corticoides no suelen ser eficaces. El yoduro potásico, y la pentoxifilina se han usado como fármacos asociados a los corticoides, así como la colchicina (Der mat ol ogy 2004;209:233-236). El oxígeno hiperbárico reduce el dolor y puede acelerar la curación. Otros tratamientos usados, para los que no hay ensayos controlados, son la clofazimina (200-400 mg/día), la minociclina 100 mg/12 horas y las gammaglobulinas endovenosas. Según el Rook la colectomía en los casos asociados a enfermedad inflamatoria intestinal "no siempre es efectiva". ■ Piodermitis Tópicos (de elección en foliculitis, impétigo si hay un número escaso de lesiones). P Guía de tratamientos dermatológicos - Eritromicina 2% (base, estearato, propionato) en solución alcohólica o alcohol-propilenglicol aa. Ver en "acné". - Sulfato de Gentamicina 0,2 % en crema o gel. Muy activa para gram negativos. Gevr amycin cr ema (15 g). - Tetraciclina al 1-3%. Genera resistencias. P. ej. Dermosa Cusí Aur eomi ci na es aureomicina al 3%. - Clindamicina al 2%. Dal aci n t ópi co y emul si ón 30 ml. - Sulfadiacina argéntica 1% crema o aerosol. Resistencias. Si l veder ma crema 50 g-2 y aerosol 50 ml. Fl ammazi ne cr ema 50 g. - Fusídico al 2%. Fuci di ne crema y pomada 15 g y 30 g. - Mupirocina al 2%. Activo frente a St aph. aur eus meticilin-resistente. Bact r oban, Pl asi mi ne 15 g y 30. - Formaldehído en agua o alcohol al 0,2-0,5%. - Sulfato de neomicina 0,2-0,5% en agua destilada o en crema con base que contenga emulgentes no iónicos (Tweens, base de neopcl o/w) o en pomadas. Como antisépticos se emplea: - Violeta de genciana 0,5-1% bactericida gram positiva y antifúngico. O su derivado fucsina 0,1-2%. Ver “tiñas”. - Solución acuosa de eosina al 2%. - Otros: Di asept yl sol uci ón y gel (clorhexidina)/ Esencia de pino al 5-20%/Cl or i na sobres (1/2-1 sobre por litro de agua. Tosilcloramida sódica. Envase 12). - Asociaciones de ant ibiót icos t ópicos: - Der mi sone Tr i Ant i bi ot i c: Bacitracina 400 UI, sulfato de neomicina 5 g, sulfato de polimixina B 800 UI. 15 g y 30 g. Reemborsable S.S. - Banedi f : Bacitracina 500 UI, sulfato de neomicina 5 g, óxido de zinc 80 mg, 20 g. - Neo Baci t r i n: Misma fórmula con 10 mg de óxido de zinc, 15 g y 30 g. - Ter r ami ci na t ópi ca: Clorhidrato de oxitetraciclina 30 mg, sulfato de polimixina B 10.000 UI, 14,2 g y 4,7 g. Sistémicos - Tet raciclinas: Ver en "acné". - Met ronidazol: Ver en "rosácea". 273 Guía de tratamientos dermatológicos P 274 - Sulf amidas: Trimetoprim/Sulfametoxazol (1/5) y cotrimacina (TMT-Sulfadiazina 1/5): Las sulfamidas son bacteriostáticas, pero la sinergia con el TMT da un efecto bactericida con un espectro superior a la suma de ambos antibióticos por separado. Compiten con el PABA en la unión con la enzima que forma el ácido fólico (DHF reductasa). Su actividad es inhibida por el pus y los restos necróticos (porque hay mayor disponibilidad tisular de purinas con lo que no se necesita la vía de la DHF reductasa para formar fólico). Las resistencias a sulfamidas pueden ser cromosómicas o plasmídicas. La más frecuente es vía mutación DHP sintetasa, pero puede ser vía disminución de la permeabilidad de membrana y por sobreproducción de PABA. Ef ect os secundar i os: Gastrointestinales, exantemas (puede darse eritema multiforme y necrolisis epidérmica tóxica), anemia megaloblástica, anemia por déficit de G6PDH, plaquetopenia, neutropenia. Menos frecuentes son: Colestasis, nefritis intersticial, necrosis tubular aguda, cristaluria (si se emplean dosis altas, con orina ácida y diuresis escasa), hipotiroidismo. Son teratogénicas. Están contraindicadas en el embarazo y en menores de dos años. - Sept r i n For t e comprimidos 800/160 mg 20 y 50. - Sept r i n Nor m comprimidos 400/80 mg 100 y 20. - Sept r i n pediátrico suspensión 200/40 mg 100 ml: 2 meses-12 años: 20/4 mg/kg/12 horas vía oral. - Macrólidos: Bactericida por inhibición síntesis subunidad 50S ribosómica. Interesa saber (sobre todo en el acné) que las resistencias generalmente se deben a plásmidos que introducen metilación de adenina en la subunidad 50S y que este mecanismo es común a la clindamicina y otras lincosaminas. Por otro lado, hay que saber que los macrólidos se comportan como inhibidores enzimáticos y dan lugar a múltiples interacciones: El mayor potencial lo tienen eritromicina y troleandomicina, pues se metabolizan por el sistema P450 IIIA. P Guía de tratamientos dermatológicos La claritromicina, josamicina, roxitromicina y acetilmedicamicina también forman complejos, aunque en menor grado. La azitromicina, la diritromicina y la espiramicina no se metabolizan por el citrocromo P450 y son los que menos interacciones dan. La dosis es de 10 mg/kg/día durante 3 días. En la suspensión 5 ml equivalen a 200 mg. Ef ect os secundar i os: Náuseas, vómitos, diarreas, molestias abdominales, ictericia colestática, reacciones alérgicas. A dosis elevadas, la eritromicina puede provocar pérdida de audición. - Azitromicina - Vi nzam : Cápsulas 250 mg (6 cápsulas), comprimidos 500 (3), sobres de 250 (6) y 500 (3) y suspensión de 200 mg/5 ml (15 ml y 30 ml). - Goxil : Mismas presentaciones y precios casi idénticos. - Tor asept ol : Cápsulas 250 mg (6), sobres de 250 (6) y 500 (3) y suspensión de 200 mg/5 ml (15 ml y 30 ml). - Zi t r omax : Cápsulas 250 mg (6), comprimidos 500 (3), sobres de 250 (6) y 500 (3) y suspensión de 200 mg/5 ml (15 ml y 30 ml). - Josamicina: Josami na adultos 0,5-1 gramo cada 12 horas. Niños 15-25 mg/kg cada 12 horas. Suspensión de 125, 250 (5 ml cada 12 horas para niños de 12 kg) y 500 mg/5 ml (para niños de 24 kg aproximadamente). Comprimidos de 500 y sobres de 1 gramo. - Ket ólidos: - Telitromicina (Ketek) 400 mg-cajas de 10. Contraindicada la administración concomitante con derivados de ergotamina, pimocide, astemizol, terfenadina, simvastatina, atorvastatina y lovastatina. Con precaución en personas con antecedentes de arritmias y otros problemas cardíacos. Ef ect os secundar i os: Diarrea, náuseas, vómitos, transaminitis, cefalea, ictericia colestática, visión borrosa, rash, sofocos, palpitaciones, arritmias, bradicardia, hipotensión, arritmia auricular. Activo 275 Guía de tratamientos dermatológicos P 276 sobre todo frente a bacterias gram positivas aerobias, chlamydias, mycoplasmas. Resistencia intermedia en Haemophillus. - bet a-lact ámicos: Las penicilinas naturales son degradadas por la penicilasa y sólo sirven para gram+. Penicilina G: Bencilpenicilina o penicilina G: Pekami n vi al 1 MUI. Peni bi ot viales de 1, 2 y 5 MUI, Peni l evel , Sodi open, Uni ci l i na. Bencilpenicilina-benzatina (penicilina G-benzatina): Es de administración intramuscular y de liberación sostenida a lo largo de 1-3 semanas. Benzet aci l (viales de 1,2 MUI; 2,4 MUI y 600.000 UI) y Cepaci l i na (viales de 1,2 y 600.000 MUI). Penicilina-procaína: Liberación lenta en 24 horas. Aquci l i na (viales 600.000 UI) y Far mapr oína (viales de 600.000 y 1,2 MUI). Penicilina V o Fenoximetilpenicilina: Única administrable vía oral, pero de absorción errática y sólo se recomienda para gérmenes altamente sensibles: Penil evel oral cápsulas de 600.000 UI y sobres de 250 mg. Fenoximetilpenicilina-benzatina (penicilina V-benzatina) Benor al suspensión. La incorporación de un grupo isoxazol las hace resistir a la penicilasa: Por ejemplo la cloxacilina. Cloxacilina: Tratamiento empírico inicial indicado ante toda sospecha de infección por S. aureus meticilín-sensible. Se administra a dosis de 0,5-1 gramo cada 4-6 horas administrados con el estómago vacío (1 hora antes o dos horas después de las comidas). En niños se dan dosis de 50-100 mg/kg/día repartidos cada 6 horas, con un máximo de 4 gramos al día. Como efectos secundarios, aparte de los propios de todas las penicilinas, destacar la frecuente elevación de transaminasas, bilirrubina y LDH, sobre todo en niños. Puede provocar leucopenia reversible dependiente de dosis y duración del tratamiento. - Anacl osi l cápsulas de 500 mg (envase de 12 y 30). - Or beni n cápsulas de 500 mg (envase de 12) y jarabe de 125 mg/5 ml (frasco 60 ml). P Guía de tratamientos dermatológicos Las aminopenicilinas, ureidopenicilinas y carboxipenicilinas son penicilinas de espectro ampliado a gérmenes gram-negativos. Entre las aminopenicilinas destacan la amoxicilina, la ampicilina, la bacampicilina, la metampicilina. Hay asociaciones con inhibidores de la beta-lactamasa: - Amoxi ci l i na-cl avul áni co Gemi ni s EFG (comprimidos de 500/125) o Augment i ne 30-40 mg/kg/día; jarabes de 5 ml=125 mg. Sobres de 250 y 500. - Ampicilina- Sulbactam: Unasyn. 375-750 mg cada 12 h (1-2 tabletas). Suspensión 60 y 120 ml. Niños 2550 mg/ kg/día. - Cefditoren pivoxilo (Tel o y Spect r acef 200 y 400 mg) un cada 12 horas 10 días. ■ Pitiriasis alba El tratamiento suele ser decepcionante. Se debe recomendar restringir al máximo el contacto con agua y jabones, hidratar mucho la piel y usar corticoides de baja potencia. Aun así, la repigmentación tarda mucho en aparecer, y debemos advertir de ello a los pacientes. Los nuevos inmunomoduladores tópicos son también de ayuda. ■ Pitiriasis liquenoide Responde mal a diversos tratamientos: Tetraciclinas, macrólidos, UVB o PUVA (mejora pero no modifica historia natural). Corticoides tópicos mejoran algo las lesiones individuales. En casos severos se puede prescribir dosis bajas semanales de metotrexate que suelen ser útiles. Ver en "psoriasis". ■ Pitiriasis rosada de Gibert Aunque el cuadro resuelve espontáneamente en una media de 6 semanas, Kumar et al., en un estudio a doble ciego con 90 pacientes, trataron con eritromicina 250 mg/6 horas durante 2 semanas (25-40 mg/kg en niños), de los que el 73,3% no tenían lesiones tras dicho 277 Guía de tratamientos dermatológicos P tratamiento. En el grupo tratado con placebo ningún paciente se había curado en la semana 2ª. (J Am Acad Der mat ol 2000;42:241-4). ■ Pitiriasis versicolor El sulfuro de selenio aplicado diariamente en tronco y extremidades superiores es el tratamiento tradicional de esta enfermedad. Disponemos de Bi osel eni um champú (100 ml y 35 ml) o Sel egel champú dejando 2 minutos (disulfuro de selenio 2%). Una vez curado se puede recomendar la aplicación dos-tres veces al mes como mantenimiento. Generalmente se combinan estos champús con antifúngicos tópicos: Ci cl ochem , Fungowas, Mi cet al solución (vienen en spray y la aplicación es más cómoda) cada 12 horas durante 15 días. La terbinafina es eficaz en sólo una semana. Ver todos ellos en "micosis". For mas sever as: Itraconazol 2 cápsulas de 100 mg una vez al día durante una semana. Ver presentaciones en "micosis". Puede haber recurrencias hasta en el 60% en un año y 80% en dos años. Faergemann et al, comprobaron que los pacientes que reciben 200 mg cada 12 horas un día al mes tienen menor riesgo de recidiva (88% permanecieron micológicamente negativos vs 57% en el grupo placebo en un total de 205 casos) (Arch Dermat ol 2002;138:69-73). Estos resultados no han sido confirmados en otros ensayos clínicos ni en mi experiencia personal. ■ Policondritis recidivante Prednisona 0,5 mg/kg/día. La adición de colchicina e indometacina puede disminuir la dosis necesarias de corticoides (JAAD 2002;46:S22-24). ■ Porfirias Fotoprotección solar estricta. 278 Porfiria cutánea tarda: Las sangrías de 500 ml/día una o dos veces al mes siguen siendo el tratamiento de elec- ■ Protoporfiria eritropoyética: Fotoprotección estricta con filtros físicos. Los betacarotenos tienen una eficacia variable. Deben administrarse a dosis de 50-200 mg/día manteniendo niveles séricos de 500 microgramos/100 ml. Los efectos se notan a partir de 1-3 meses. No se afectan los niveles de protoporfirinas. Cisteína: 500 mg cada 12 horas, también puede mejorar la fotosensibilidad. PUVA y UVB-nb protegen al inducir pigmentación e hiperplasia epidérmica. Evitar sustancias hepatotóxicas. Para prevenir el daño hepático por acumulación de protoporfirinas se ha sugerido el hierro oral, la hematina endovenosa, las transfusiones sanguíneas, dietas P Guía de tratamientos dermatológicos ción. Generalmente retirando 2-4 litros de sangre suele ser suficiente. Se deben mantener las cifras de hemoglobina por debajo de 12 g/dl. Con este tratamiento se corrige la sobreproducción de porfirinas y se resuelve la fotosensibilidad cutánea, aunque no está tan claro su efecto a nivel hepático. Con las sangrías se logran remisiones de 31 meses de media (6 meses-10 años). La cloroquina (ver en "lupus") se debe administrar a dosis bajas de 100-300 mg semanales (125 mg dos veces por semana), o hidroxicloroquina 100-200 mg dos veces por semana. Se administra en períodos de 3-18 meses según las series, hasta que la excreción de uroporfirinas es correcta. La cloroquina es más eficaz que las sangrías en reducir los niveles de porfirinas pero es menos beneficioso a nivel hepático. Dosis altas pueden provocar hepatotoxicidad. Caso de recidiva, que es frecuente, se debe reintroducir la medicación. En caso de anemia o insuficiencia cardíaca o respiratoria es de elección la cloroquina. Algunos autores asocian ambos tratamientos, con lo que se consiguen remisiones más rápidas, pero la combinación de ambos tratamientos produce fiebre y transaminitis y mialgias, y debe ser administrado hospitalariamente (ingreso). 279 Guía de tratamientos dermatológicos P ricas en carbohidratos. Los ácidos biliares por vía oral ayudarían al transporte y secreción de protoporfirina del hígado a la vía biliar. La colestiramina interrumpe la circulación enterohepática. Los casos con daño hepático severo se someten a trasplante, aunque el nuevo hígado también puede sufrir daño posteriormente. Está en desarrollo la terapia génica. Porfiria hepatoeritropoyética: Fotoprotección estricta. Las sangrías no son eficaces. No hay tratamiento eficaz. Porfiria congénita eritropoyética: Fotoprotección estricta. Es poco eficaz la fotoprotección tópica: Es preferible protegerse del sol mediante ropa. Mientras se desarrolla el tratamiento genético, se trata a estos pacientes con betacarotenos para mejorar la tolerancia al sol, esplenectomía para tratamiento de la anemia hemolítica, hipertransfusiones de hematíes concentrados para suprimir la eritropoyesis y disminuir la producción de porfirinas, desferroxiamina, hematina endovenosa, o trasplante de médula ósea. ■ Poroqueratosis Crioterapia, tretinoína tópica, 5-fluorouracilo, exéresis quirúrgica. En general son poco eficaces. Casos anecdóticos de buenos resultados con tacalcitol (JAAD 1999;40:479-80) y calcipotriol. También se han reportado respuestas terapéuticas a imiquimod al 5% (Cl i n Exp Der mat ol 2002;27(8):703-6) y de terapia fotodinámica aunque no disponemos de ensayos clínicos controlados. Degenera en un 2-7,5% de casos. La poroqueratosis de Mibelli, que suele iniciarse en niños varones, al ser lesiones únicas puede plantearse la extirpación quirúrgica. ■ Prurito 280 • Prurito braquiorradial (actínico): En un estudio reciente con 21 pacientes ningún tratamiento fue efi- • Prurito sine mat eria (una vez descartadas causas subyacentes; los siguientes son tratamientos sintomáticos): - Antihistamínicos H1 (ver en "urticaria"). - UVB es el tratamiento más eficaz. Ver en "psoriasis". Se empieza determinando la DEM, y luego se inicia el tratamiento con una dosis del 75-100%, con incrementos por sesión del 15-40%, intentando mantener un eritema mínimamente perceptible. El pico de eritema se debe evaluar a las 24 horas, y entonces decidir si se va a incrementar la dosis y cuánto. Se hacen de dos a cinco sesiones semanales. Si no se puede determinar la DEM se decide en función del fototipo: P Guía de tratamientos dermatológicos caz. La capsaicina tópica tampoco fue eficaz en un estudio controlado con placebo en 16 pacientes (JAAD 1998;39:803-6). Recordamos que hay que descartar patología cervical artrósica o tumoral como causa del prurito: Algunos pacientes refieren la resolución del cuadro tras la manipulación cervical: Hasta 10 de 14 en un estudio australiano (Aust r al as J Der mat ol 1998;39:168-70). Wallengren y Sundler han utilizado técnicas de estimulación eléctrica en campos localizados, con aplicaciones diarias de 5 minutos de duración de corrientes de 0,8 mA. Se consiguió una reducción de la intensidad de prurito valorada por escalas visuales analógicas del 78% a un 42% en 19 pacientes (Ar ch Der mat ol 2001;137: 1323-5). En algún caso se ha comunicado respuesta a la gabapentina 600-1.800 mg (JAAD 2001;44:704-5). Ver en "eritromelalgia". Se recomienda evitar estrictamente la exposición solar y utilizar ropa que cubra los antebrazos. En muchos casos con esta medida se consiguiría la remisión de la clínica (Br J Der mat ol 1996;135:486-7). Aldridge et al. comunicaron resultados excelentes aunque en un solo caso, con amitriptilina 25 mg/día (JEADV 2004;18(suppl 2):256-7). Ver en "psicodermatosis". 281 Guía de tratamientos dermatológicos P 282 I 0,015-0,03 J/cm2. II 0,025-0,04 III 0,03-0,05 IV 0,04-0,06 V 0,06-0,09 VI 0,09-0,15 Protocolo en función de la DEM 1 DEM 2 + 50 3 + 40 4 + 30 5 + 20 6 + 20 7-15 + 15 15-20 + 10 >20 0 En brazos y piernas se pueden dar dosis algo superiores. Los ciclos de tratamiento son de 25-30 sesiones. Si no hay mejoría a las 10 sesiones reconsiderar el incremento de la dosis o cambiar el tratamiento. El tratamiento de mantenimiento será de dos sesiones semanales a la dosis última administrada o del 5080% durante uno o dos meses. - Naltrexona 50 mg/día (JAAD 1999;41:533-9). No hay ensayos clínicos controlados. En mi experiencia no es eficaz. - Ant axone 14 cápsulas de 25 mg y 50 mg. - Cel upan 14 comprimidos de 50 mg; 28 comprimidos. - Revi a 14 comprimidos 50 mg; 28 comprimidos. • Prurito anal: Descartar hemorroides, fístula, seno pilonidal, fisura, oxiurasis… También se ha atribuido a una radiculopatía lumbosacra (JAAD 2005;52:61-6; en 16/20 casos hallan cambios radiológicos y estudios de conducción nerviosa y 15/20 mejoran con infiltraciones). Considerar el uso de corticoides tópicos en tandas cortas y pasta lassar para evitar la irritación local, e incluso antihistamínicos. Se puede formular una pasta lassar con hidrocortisona 2% y ketoconazol 2% para P Guía de tratamientos dermatológicos aplicación cada mañana. En algunos casos puede ayudar evitar dieta rica en cafeína, teobromina, ketchup. Evitar uso de jabones, alcohol. Lavados con agua tibia y evitar usar papel higiénico (p. ej., Cuml aude t oal l i t as par a hi gi ene anal ). En un estudio cross-over a doble ciego se comparaba la capsaicina al 0,006% con placebo (mentol 1%) en 44 pacientes con prurito anal crónico rebelde a múltiples tratamientos. 31 pacientes respondieron a la capsaicina pero no al mentol, y sólo un paciente respondió al mentol y no a la capsaicina. En un seguimiento de 10,9 meses, 29 pacientes requirieron reaplicaciones de la capsaicina para permanecer asintomáticos, reaplicándose la pomada entre 0,5 y 7 días (Gut 2003;52:1323-1326). Ya hemos mencionado el estudio abierto de 20 pacientes de los que 15 mejoraron con infiltraciones a nivel L5S1 con 2,5 ml de lidocaína al 1% y 2,5 ml de acetónido de triamcinolona al 0,1% (JAAD 2005;52:61-6). • Prurito vulvar: Descartar Kathon G de desodorantes, apósitos, duchas vaginales. Ver "vulvodinia". • Prurito acuagénico: Se suele recomendar antihistamínicos potentes 1 hora antes del baño y aplicar emolientes rápidamente después de él. Otros tratamientos que se usan son: Capsaicina tópica 0,025% (Kat r um crema 15 g/30 g; Capsi cum f ar maya; Gel cen cr ema) aunque provoca una sensación urente que lleva a que muchos pacientes abandonen el tratamiento. Se ha ensayado también la alcalinización del agua (350-500 g de bicarbonato hacen que el pH del agua suba a 8. Esto mejora al 25% de casos); Propanolol 10 mg 20-30 min. antes de el baño; Clonidina 0,1 mg dos veces al día; Fluoxetina. • Prurito solar: Suele responder a antihistamínicos. • Prurito urémico: Como medidas generales se recomienda hidratar bien la piel con emolientes que con- 283 Guía de tratamientos dermatológicos P 284 tengan ácido láctico, polidocanol, etc. Se suelen prescribir antihistamínicos. Los UVB son el tratamiento más eficaz y puede conseguir remisiones de hasta 6 meses (metaanálisis JAAD 1991;25:811-818). Éstos son los tratamientos ordinarios a considerar. Otros tratamientos descritos en la literatura son: El carbón activado a dosis de 6 gramos al día es útil pero tiene muchas interacciones. Se ha utilizado el ondansetron 8 mg cada 8 horas (Zof r an, ver "prurigo nodular"), pero un estudio aleatorio doble ciego cruzado con placebo no demostró eficacia tras dos semanas de tratamiento (Br J Der mat ol 2003;148:314-7). Lo mismo sucedió en un estudio en que se administró durante 4 semanas 50 mg/día de Naltrexona, que además provoca efectos adversos gastrointestinales en el 35% de pacientes. Otros tratamientos que se han empleado son los suplementos dietéticos de aceite de onagra, la paratiroidectomía (muy útil en hiperparatiroidismos secundarios), la capsaicina tópica (citas en editorial Piel 2001;16:421-3). • Prurito hepático: Además del tratamiento tópico con emolientes el tratamiento habitual es la colestiramina. Li smol 50 sobres de 4 gramos. Resi ncol est i r ami na Rubi o 50 sobres de 4 gramos. La dosis es de dos sobres (8 gramos) antes del desayuno y antes de la cena. Antes de las comidas disuelto en medio vaso de leche o zumo de frutas. No tiene contraindicaciones. Dadas sus propiedades absorbentes es aconsejable no administrar otros fármacos en un plazo de 3 horas. Puede interferir la absorción de vitaminas liposolubles. Puede dar diarrea y estreñimiento que responden bien a los laxantes tipo docusatos o mucilaginosos. Rifampicina mejoró 52% de 33 niños a 5 mg/kg/día (Ar ch Di s Chi l d 1993;69:141-143). Ver en "granuloma de las piscinas" presentaciones y efectos secundarios. ■ Prurigo nodular Es conveniente explicar al paciente la naturaleza del proceso, recalcando la importancia de evitar el rascado, e instruyéndole para que lleve las uñas cortas y romas. Se debe hidratar bien porque la xerosis puede aumentar el prurito (recordar que muchos de estos pacientes son atópicos). Ver en "psicodermatosis" algunas técnicas de psicoterapia útiles para evitar el rascado. - Corticoides tópicos potentes. Incluso en cura oclusiva (lo que además de favorecer la penetración, dificulta el rascado) o infiltraciones de acetónido de triamcinolona. - Antihistamínicos sedantes (tipo At ar ax ). Ver "urticaria". - Ondansetron (Zof r an 15 comprimidos de 4 mg; 15 comprimidos de 8 mg) se ha usado en algún caso a dosis de 4 mg cada 12 horas. - Azatioprina a 100 mg/día (Br J Der mat ol 1996;134: 1151-1165; 2 casos). Ver "pénfigo" manejo y presentaciones. - Ciclosporina: Es eficaz pero la recidiva es frecuente tras la suspensión del tratamiento. Ver "psoriasis". - Talidomida: Aunque no hay ensayos clínicos controlados publicados, probablemente es muy eficaz. Sin embargo, P Guía de tratamientos dermatológicos - Cremas comercializadas "antiprurito" (de eficacia poco demostrada en la literatura): - Pr amox cr ema, gel , emul si ón (pramoxina 1%, avena 2%, aceite de jojoba 1%, glicerina 2%, aceite de aguacate 1%). Tannosynt cr ema. - Nuvo Der mo Conf or t Fluido Calmante (Dermathea) con rhamnosoft, sepicalm, enteline 2, glicerina, aceite de macadamia y aguacate, capriloilglicina. - Sar t ol l oci ón (mentol 0,5%, alcanfor 0,5% en parafina) (75 ml y 150 ml). - Lenoxi ol f l ui do l eni t i vo. - Pr ur i ced en crema (aceite de borraja y 8% de calamina; 100 g) y gel (calamina y glicocola 1%). 285 Guía de tratamientos dermatológicos P 286 se ha ido recogiendo en la literatura que estos pacientes desarrollan más neuropatía (hasta el 50%, entre 4 y 12 meses después de iniciado el tratamiento) que pacientes con otras patologías. Es posible que a dosis bajas de 100 mg/día, combinado con nb-UVB, la neuropatía sea menos frecuente, con buenos resultados. - Calcipotriol: Eficacia no demostrada. Se recomienda combinarlo con corticoides tópicos (Br J Der mat ol 1996;135:237-40, 1996; Ar ch Der mat ol 2000;136: 807-808). Ver "psoriasis". ■ Pseudo-foliculitis No existe un tratamiento satisfactorio. Se recomienda no dejarse la barba ni muy corta ni muy larga y descansos de afeitado. Las máquinas eléctricas generalmente empeoran el cuadro. Se puede ensayar un tratamiento con cremas con glicólico al 8% o tretinoína al 0,05% aplicada por la noche. En el mercado existen varios productos para la aplicación antes y después del afeitado, de eficacia dudosa, pero que todos los dermatólogos recomendamos: - Medi ci s gel pr epar ador del af ei t ado y af t er shave. - Aqua gl i col i c espuma de af ei t ar . - Hyf ac pl us espuma de af ei t ar der mat ol ógi ca (con PO 0,5%, glicocola 1%). - Noxzema espuma de afeitar. - Let i Der m espuma de af ei t ar y af t er shave. La erradicación del problema se consigue con la depilación definitiva con láser infrarrojo (810-nm) diode (Li ght Sheer ) a pulsos de 20-30-ms de 30-40 J/cm2 (Ar ch Der mat ol 2000;136:1343-1346). Otra opción es la depilación química con productos con tioglicolato. ■ Pseudomona "hot foot" Cefalexina vía oral, analgesia, elevación de los pies, compresas frías (N Engl J Med 2001;345:335-338). Las piscinas deben ser tratadas con derivados de amonio cuaternario y ozono. La hipercloración del agua no es útil. P Guía de tratamientos dermatológicos ■ Pseudo-quiste auricular Cualquier tratamiento debe intentar evitar el daño del cartílago. Se puede aspirar simplemente o inyectar corticoides. En cualquier caso, después se debe aplicar presión local para evitar la recurrencia. Si la presión es excesiva, se puede producir pericondritis y a la larga la deformidad "en coliflor". Para ello se puede aplicar compresión con polietileno ligero termoplástico (JAAD 2001;44:285-6). Oyama et al además inyectan 0,5-1 ml de una solución de minociclina (0,1-1 mg/ml en suero salino) inyectado a nivel intracartilaginoso seguido de compresión (JAAD 2001;45:557-65). ■ Pseudo-xantoma elástico Evitar traumatismos y AINEs. Dieta pobre en calcio para evitar calcificaciones. Control valores lipídicos. Consejo genético (mayoría de veces HAR). ■ Psicodermatosis PSICOTERAPIA En Dermatología puede ser útil sobre todo en trastornos como la neurodermitis, el prurigo nodular, las excoriaciones por rascado compulsivo en el cuero cabelludo, y sobre todo en la dismorfofobia. • Autorregistro y monitorización diaria de la conducta a extinguir: El paciente apunta dos veces al día en un cuaderno dedicado sólo para eso cuándo se ha rascado, en qué circunstancias se hallaba y por qué cree que se ha rascado. De esta manera puede identificar situaciones en que se rasca casi siempre y en cambio otras en que casi nunca lo hace: Por ejemplo al comer. Esto le puede ayudar a prevenir las situaciones en que al día siguiente va a sentir la necesidad de rascarse e intentar mentalizarse a no hacerlo. • "Contrato conductual": Se establece un pacto con el dermatólogo o el psicólogo: En función de las veces 287 Guía de tratamientos dermatológicos P en que se ha tenido la conducta a extinguir se aplica un "castigo" que en niños puede ser no ver el programa de TV preferido, o quedarse sin postres. En adultos es más complicado pero generalmente se hace un pacto por el que el refuerzo negativo tiene repercusiones económicas: Prohibición de gastarse un dinero determinado para ocio o para ropa, etc. • Inversión de hábitos: Cuando se sientan ganas de rascarse se pueden apretar los puños y contar hasta 30, o bien sentarse encima de las manos cerrándolas fuertemente. También puede sugerirse pellizcarse la piel en el lugar del picor como alternativa al rascado. Una técnica de refuerzo negativo es ponerse una goma de plástico en la muñeca y cada vez que se cae en la conducta a extinguir aplicarse un "castigo" tirando de la goma y dejando que haga daño. • Exposición in vivo con prevención de respuesta, que supone exponer al paciente a la situación ansiógena y prevenir la conducta ritual. • Terapias de apoyo. • Técnicas de relaj ación de Shulz. Entrenamiento autógeno. • Terapia de grupo: En la dismorfofobia se invita al paciente a expresar sus sentimientos respecto de su imagen. Se puede comentar en grupo, hacer dibujos en los que se contrasta la propia percepción con la de los demás, etc. PSICOFÁRMACOS • Antidepresivos: Como norma advertir que la mejo- 288 ría se nota a partir de las 2-3 semanas y que se mantendrá el tratamiento durante 9 meses. Son de buen pronóstico el inicio brusco, las características melancólicas y la personalidad premórbida normal. Un pri- P Guía de tratamientos dermatológicos mer episodio debe tratarse durante 9-12 meses, las recidivas durante 3-5 años y una segunda recidiva obliga a mantener el antidepresivo de por vida. - Triciclicos y het erocíclicos: Se forman por tres anillos: Dos bencenos y un anillo central de 7 carbonos. La absorción es total por ser muy liposolubles, aunque lenta por su acción anticolinérgica (disminuye la motilidad) y variable, con un gran efecto de primer paso (30-70%), por lo que poco llega a la circulación sistémica. Son muy liposolubles, por lo que la distribución es buena, con un elevado volumen de distribución y alta unión a proteínas (80%), y, por lo tanto, los niveles plasmáticos son bajos. A las pocas horas de su administración inhiben la síntesis, recaptación y recambio de noradrenalina (NA), serotonina y en menor grado de dopamina. También pueden producir cierto bloqueo de receptores postsinápticos de NA, 5HT, y Ach. A partir de las dos semanas el principal mecanismo de acción es el bloqueo de la recaptación aminérgica. También disminuyen la sensibilidad del receptor postsináptico beta y el presináptico alfa-2. Aumentan la sensibilidad del receptor presináptico alfa-1. A nivel cardíaco bloquean los canales de sodio y, por lo tanto, estabilizan la membrana en fase 0. Ef ect os secundar i os: - Cardíacos: Taquicardia sinusal, trastornos de la conducción y repolarización (alarga el PQ, QRS y QT y más raramente altera el ST y la onda T) por el efecto antiquinidínico estabilizador de membrana. Pueden darse arritmias (extrasístoles auriculares y ventriculares) hasta en el 50% de casos si se llega a una dosis de 1 g y en el 100% de casos si se llega a 3 gramos. - SNC: Temblores finos y rápidos (muy frecuentes), somnolencia, alucinaciones, convulsiones (por la disminución del umbral convulsivante), mioclonías, coma. - Anticolinérgicos: Miosis (y visión borrosa), retención urinaria, sequedad de mucosas, taquicardia, temblor, 289 Guía de tratamientos dermatológicos P 290 disartria... La xerostomía mejora mucho con pilocarpina 10-30 mg/día (Am J Psychi at r y 2005;162(5): 1023). El tratamiento puede provocar hiperhidrosis e incremento de diuresis. El efecto se nota en un solo día. - Amitriptilina: Potente y rápido pero con muchos efectos secundarios. - Tr ypt i zol comprimidos de 10 (24), 25 (24 y 60), 50 (30) y 75 mg (30). - Depr el i o cápsulas de 25 mg (envase 30) - Asociado a medazepam en Nobr i t ol (ver más adelante en asociaciones). - Clomipramina: Menos efecto estimulante pero también menos efectos secundarios. Indicado en depresión en pacientes obsesivos, en TOC y en niños con déficit de atención. - Anaf r ani l grageas de 10 mg (envase 50) y 25 mg (envase 40); comprimidos de 75 mg (envase 28). - Dotiepina: Menos sedante pero más anticolinérgico que amitriptilina. - Pr ot hi aden grageas de 75 mg (envase 28). - Doxepina: Similar a amitriptilina pero menos cardiotóxico. Se inicia a dosis de 25 mg cada 8 horas o tres cápsulas de 25 juntas cada noche. La dosis máxima es de 300 mg/día. - Si nequan cápsulas de 25 mg (envase 30 y 100). - Imipramina: Poco sedante pero muy anticolinérgico. - Tof r ani l grageas de 10 (60), 25 (50) y 50 mg (30). - Nortriptilina: Muy similar a imipramina. - Nor f enazi n 30 comprimidos de 10 mg o de 25 mg. Asociado a diazepam en Tropargal(ver más adelante en asociaciones). - Amoxapina: Heterocíclico similar a amitriptilina con menos efectos secundarios. Dosis inicial de 50 mg/8 horas. Dosis máxima 300 mg/día. Demol ox comprimidos de 50 mg (50) y 100 mg (30). - Maprotilina: Similar a amitriptilina, menos efectos anticolinérgicos pero más convulsivante. Dosis iniciales de 25 mg/día. Máxima de 200 mg/día. Administrar por la noche. tos secundarios. - Deprax 25 (30), 50 (30) y 100 mg (60). - Mirtazapina: Antidepresivo tetracíclico análogo de la mianserina con marcado efecto sedante. Posol ogía: 15 mg/24 horas al acostarse. Dosis máxima: 45 mg/día repartidas en dos tomas. - Rexer f l as comprimido bucal dispersable 15 mg. - Rexer f l as comprimido 15 mg. - Rexer comprimidos de 15 y 30 mg. - Vast at f l as de 15 y 30 mg. P Guía de tratamientos dermatológicos - Ludiomil comprimidos de 10 (30), 25 (30) y 75 mg (28). - Trazodona: Similar a amitriptilina pero menos efec- • Inhibidores selectivos recaptación serotonina: - Fluvoxamina: Dumi r ox 50 (30) y 100 mg (30); Fl uvoxamina Géminis: semivida de eliminación 15 horas. Dosis terapéutica 100-300 mg/día. Efectos adversos: Naúseas, vómitos, sequedad de boca, ansiedad (muchas veces se prescriben benzodiacepinas una semana antes del ISRC), somnolencia (algo más sedante que fluoxetina), cefalea, sudoración. Estos efectos son comunes a otros ISRC, así como la disfunción sexual (35-50% de casos); SIADH (sobre todo en ancianos hay que hacer un control analítico en un mes para valorar la natremia); seudo-síndrome del lóbulo frontal (apatía, desinhibición, afectividad plana, pérdida de la iniciativa...); aumento de riesgo de HDA; interacciones (no se pueden administrar con terfenadina, astemizol ni cisaprida por el riesgo de alargamiento de QT; aumentan niveles de anticoagulantes orales, antidepresivos tricíclicos, antipsicóticos, fenitoína, flecainida). - Fluoxetina: Pr ozac, Adof en y Reneur on cápsulas, comprimidos y sobres de 20 mg (14 y 28), Ast r i n, Nodepe... y muchos genéricos. Dosis terapéutica de 20-80 mg/día. Vida media de 16 días, por lo que cuando se quiera cambiar a otro antidepresivo se necesita un período de "aclarado" largo, de 5 semanas. Es uno de los ISRC más euforizantes pero también el ISRC que causa más ansiedad, por lo que se 291 Guía de tratamientos dermatológicos P 292 recomienda iniciarlo con dosis bajas de 5 mg/día o incluso asociado a ansiolíticos. También puede producir náuseas, diarrea y cefalea. Es el ISRC con menor potencial convulsivante. - Paroxetina: Casbol comprimidos de 20 mg —caja de 14 y 28—; Fr osi nor ; Mot i van y Ser oxat . Vida media de 21 horas. Dosis terapéutica de 20-60 mg/día. Eficacia similar a fluvoxamina. Produce más efectos anticolinérgicos que otros ISRC. También puede producir los efectos secundarios de los otros ISRS. Junto al efecto antidepresivo tiene cierto efecto antiobsesivo y ansiolítico. Para los obsesivos se dan dosis dobles (20 mg/8-12 horas) combinado a veces con alprazolam. - Sertralina: Besi t r an y Ar emi s 50 y 100 mg. Cajas de 30 comprimidos. Hemivida media de eliminación de 26 horas. Dosis terapéutica de 50-200 mg/día. Eficacia similar a fluvoxamina. Efectos adversos: Cefalea, náuseas, insomnio. Riesgo mínimo de interacciones. Se puede dar en enfermos de Parkinson y mujeres con mastopatía fibroquística (es el ISRC que inhibe menos la recaptación de serotonina). - Citalopram: Ser opr am 20 mg (cajas de 14 y 28) y 30 mg (cajas de 28) y Pr i sdal mismas presentaciones. La dosis terapéutica es de 20-60 mg/día. Semivida de 33 horas. Efectos secundarios similares a los descritos para fluoxetina. Es el inhibidor más selectivo de la recaptación de serotonina. Muy pocas interacciones. - Escitalopram (Cipralex, Lexapro), el S-enantiómero activo del inhibidor selectivo de la recaptación de la serotonina (SSRI) del citalopram racémico (RS- citalopram), es un inhibidor altamente selectivo de la proteína transportadora de la serotonina. Posee un rápido inicio de actividad antidepresiva, y es un tratamiento eficaz y generalmente bien tolerado para el trastorno depresivo mayor (MDD) de moderado a severo. Los análisis combinados de una base de datos de ensayos clínicos extensa sugieren que el escitalopram es constantemente más eficaz que el citalopram en el MDD de moderado a severo. • Benzodiazepinas: Actúan sobre el complejo receptor GABA: Tienen un receptor propio que facilita la unión del GABA a su propio receptor y este complejo produce la apertura de un canal de cloro anejo. Se trata en concreto de un ionóforo. Al activarse se produce la entrada de cloro con lo que baja el potencial de membrana (se hace más negativo) y así se dificulta la despolimerización de la misma y, por lo tanto, la transmisión del impulso nervioso. Este proceso lleva en concreto a la inhibición sobre todo del sistema serotonina/noradrenalina y en menor grado de los dopa/Ach. El efecto final es sedante, miorrelajante y ansiolítico. Los efectos secundarios son la P Guía de tratamientos dermatológicos Los estudios preliminares sugieren que el escitalopram es tan eficaz como otro SSRIs y la formulación de liberación prolongada (XR) del inhibidor de la recaptación de la serotonina/noradrenalina (norepinefrina) venlafaxina, y pueden tener ventajas de rentabilidad y de coste-utilidad. Sin embargo, a largo plazo, los estudios comparativos que evalúan la eficacia específica, tolerabilidad, calidad de vida relativa a la salud y los índices económicos serían útiles en el posicionamiento definitivo del escitalopram en relación con estos otros agentes en el tratamiento del MDD. Sin embargo, los datos clínicos y farmacoeconómicos disponibles indican que el escitalopram es una opción de primera línea eficaz en el tratamiento de pacientes con MDD. - Venlafaxina: Vandr al 37,5 mg, 50 y 75 mg (cajas de 60); Vandr al Ret ar d 75 mg y 150 mg (cajas de 30). Dobupal mismas presentaciones. La semivida es de 4-10 horas. Dosis 75-325 mg. Eficacia similar a fluvoxamina. Efectos adversos: Náuseas, vómitos, insomnio, somnolencia, sudoración, hipertensión arterial (el antecedente de HTA es una contraindicación relativa). No es un ISRS puro: A dosis superiores a 150 mg/día también inhibe la recaptación de NA. 293 Guía de tratamientos dermatológicos P 294 somnolencia, amnesia anterógrada, cansancio, debilidad, ataxia, caídas, confusión. Se debe instruir al paciente (para mejorar el cumplimiento) explicándole que se trata de aliviar su ansiedad, no de provocarle sueño, y que debemos buscar una dosis tal que le mejore la ansiedad sin llegar a darle sueño. Nunca se deben suspender de forma brusca para minimizar el riesgo de síntomas de abstinencia. Se aconseja reducir un cuarto de la dosis cada semana. La elección de una BZD se hace según: - Vida media - Larga (>48 horas): Problemas de acumulación y sedación excesiva. Clordiazepóxido: Huber pl ex 5 mg (30 grageas), 10 mg (30 grageas) y 25 mg (30 grageas), Omnal i o comprimidos 10 mg (30 y 60 grageas). Clorazepato dipotásico: Tr anxi l l i um cápsulas 5 mg, 10 mg y 15 mg, comprimidos de 50 mg (cajas de 30). Dor ken comprimido 5 mg, comprimidos 10 mg y 25 mg (cajas de 30). Clobazam: Noi af r en 10 mg y 20 mg (cajas de 20 comprimidos): Para la ansiedad de la vida cotidiana. Diazepam: Val i um comprimidos de 5 mg (30) y 10 mg (25); Di azepam Leo comprimidos. de 2 y 5 mg; Di azepam Pr odes comprimido de 2,5, 5 mg: En ansiedad se usa a 10-30 mg/día repartidos en dos o tres tomas. Vida media de 14-100 horas. Concentración pico en 1 hora en adultos y 30 minutos en niños. Flurazepam (Dor modor ). Ketazolam (Sedot i me). - Media (12-48 horas) : Flunitrazepam (Rohi pnol comprimido 1 mg). Nitrazepam (Ser enade comprimido 5 mg). Clonazepam (Ri vot r i l ): Anticonvulsivante, antimanía y antipánico. Bromacepam (Lexat i n). Oxacepam (Adombr an). P Guía de tratamientos dermatológicos Lormetazepam (Noct ami d, Lor amet y Al dosomni l comprimidos de 1 y 2 mg): Es teratogénico. Riesgo de dependencia. Poca somnolencia diurna. Lorazepam (Orf idal comprimido 1 mg; Donix grageas de 1 y 5 mg; Idal prem comprimido de 1 y 5 mg): El que da más amnesia (ideal, por lo tanto, para "cosas que conviene no recordar" como una intervención quirúrgica). Alprazolam: Tr anki mazín comprimidos de 0,25 (30), 0,5 mg (30), 1 mg (30) y 2 mg (30 y 50). Tr anki mazín Ret ar d comprimidos de 0,5 (30), 1 mg (30), 2 mg (30) y 3 mg (30). Hay muchos genéricos. Es de elección para los ataques de pánico. Útil en trastornos de ansiedad con sintomatología depresiva leve, a diferencia de otras benzodiacepinas que pueden tener discreto efecto depresor del ánimo. La vida media es de 12 horas, pero sus efectos terapéuticos duran 6 horas. La forma retard tiene la misma vida media pero los efectos duran 12 horas. Se puede recomendar media tableta de 0,25 mg cuatro veces al día si es preciso. - Corta (3-12 horas): Problemas posibles de dependencia. Poco probable que los necesitemos en Dermatología. Triazolam (Hal ci on comprimidos 0,125 mg): Sólo para usos ocasionales. Riesgo de dependencia y de amnesia anterógrada. Midazolam (Dor mi cum comprimidos de 7,5 mg). - Metabolitos activos: Triazolam, bromazepam, alprazolam y diazepam tienen metabolitos activos, por lo que la acción es más larga y hay riesgo de acumulación. Asoci aci ones (dosis bajas de un ansiolítico y un antidepresivo. La acción final es predominantemente ansiolítica). Clorhidrato de amitriptilina 12,5 mg + medazepam 5 mg: Nobr i t ol 60 cápsulas. Nobr i t ol F 60 cápsulas con 25 y 10 mg respectivamente. 295 Guía de tratamientos dermatológicos P Clorhidrato de nortriptilina 12,5 mg + diazepam 2,5 mg: Tr opar gal 30 cápsulas; 60 cápsulas. Flupentixol 500 mcg-clorhidrato de melitracén 10 mg: Deanxi t 30 grageas. La buspirona azapirona es útil en ansiedad crónica, es agonista parcial del receptor serotoninérgico 5-HT, no tiene efecto sedante, no causa dependencia y casi nunca causa efectos secundarios. Se utiliza a dosis de 7,5 mg/12 horas y se puede aumentar hasta 60 mg/día. Las tabletas de 15 y 30 mg están ranuradas para ser biseccionadas o triseccionadas. • Inductores del sueño no benzodiacepínicos: Zaleplon (Sonat a 5 y 10 mg; 14 comprimidos): Vida media de sólo 1 hora. Zolpidem (Dal par an 10 mg 30 comprimidos; St i l nox 10 mg 30 comprimidos): Derivado de imidazopiridinas de acción rápida. Se debe tomar acostado. Puede producir somnolencia residual, mareo, vértigos, cefalea, náuseas, vómitos, amnesia anterógrada, depresión, ansiedad, pesadillas (2-6%). • Neurolépticos 296 Aunque son muy pocos los dermatólogos que utilizarán neurolépticos, pueden ser de gran utilidad tanto en pacientes con delirio dermatozoico, pacientes ancianos con demencia que presenten trastornos de conducta como excoriaciones neuróticas, e incluso pacientes con dismorfofobia “delusional type”. - Fenotiazinas Clorpromazina (Lar gact i l comprimidos de 25 y 100 mg; ampollas de 25 mg/5 ml). Es el neuroléptico más estudiado, con poco efecto antipsicótico y alta tasa de efectos secundarios sobre todo en forma de sedación y síntomas anticolinérgicos. También puede dar ictericia colestásica con o sin eosinofilia, leucopenia, agranulocitosis, discinesia tardía, síndrome neuroléptico maligno, síndrome anticolinérgico maligno, déficit de fola- P Guía de tratamientos dermatológicos tos, galactorrea, ginecomastia, ganancia de peso, retinopatía pigmentaria, depresión y convulsiones. Se deben monitorizar TA, pulso, ECG, pruebas de función hepática, hemograma. Controles oftalmológicos anuales. Evaluación de la disquinesia tardía en el test AIMS cada 3-6 meses. Flufenazina (Modecat e ampollas de 25 mg/1 ml): Neuroléptico depot útil en pacientes con poca adherencia al tratamiento. Perfil de seguridad similar a clorpromazina. - Butirofenonas Haloperidol (Hal oper i dol Est eve y Hal oper i dol Pr odes: Comprimidos de 0,5 y de 10 mg; gotas de 2 mg/ml en frascos de 15 y 30 ml). Menos efectos anticolinérgicos e hipotensión que la clorpromazina. Más síntomas extrapiramidales, sobre todo distonía aguda y acatisia. Evitar ante cualquier sospecha de enfermedad de ganglios basales. - Derivados butirofenónicos Pimocide (Or ap comprimidos de 1 mg; 30 comprimidos y 75 comprimidos): Tratamiento de elección del delirio parasitorum. También se usa en el delirio dermatozoico asociado al abuso de cocaína. Se empieza por dosis de 2 mg/día y la dosis máxima es de 20 mg/día. Hay que practicar un ECG de control porque puede provocar cambios de la repolarización (alteraciones onda T y U). Puede provocar extrapiramidalismo que puede controlarse con biperideno. Biperideno se comercializa como Aki net on comprimidos 2 mg (de 20 o 50): Se empieza con 1 g/12 horas y se puede llegar a 4 mg/8 horas. Puede provocar todos los efectos anticolinérgicos explicados arriba en los antidepresivos tricíclicos. Risperidona (Ri sper dal comprimidos de 1, 3 y 6 mg, Ar ket i n, At or ni l , Di af or i n, Ri sf ar mal , Ri sper i dona Dermogen y otros EFG): Derivado benzisoxazólico antagonista de muchos receptores. Sobre todo anti 5HT2, dopa D2, alfa 1 y alfa 2 y antiH1. En la esquizofrenia se da a 6 mg/día en una única toma diaria por la noche. 297 Guía de tratamientos dermatológicos P 298 Conviene alcanzar estas dosis de forma progresiva. La dosis máxima es de 16 mg/día. Tiene la ventaja de producir menos sedación que otros neurolépticos, que puede tener mayor eficacia que algunos neurolépticos clásicos, pero puede provocar un aumento del peso y es más caro que otros psicofármacos. Puede dar insomnio y ansiedad al principio del tratamiento. La frecuencia de efectos extrapiramidales es algo superior a la del resto de antipsicóticos atípicos nuevos. Se ha descrito aumento de accidentes vasculares cerebrales en pacientes ancianos que tomaban risperidona durante largos períodos de tiempo. Se ha aprobado la indicación de tratamiento en cuadros de agresividad en pacientes con demencia. Al parecer mejora la agresividad pero no la agitación, y no está demostrado que sea superior a haloperidol (But l l et í Inf or mació t er apèut ica vol.17;2,2006). La FDA, en base a los resultados de 17 ensayos clínicos, comunicó que los pacientes con demencia tratados con antipsicóticos atípicos tienen entre 1,6-1,7 veces más probabilidades de morir que los tratados con placebo, por insuficiencia cardíaca, infecciones o muerte súbita. - Análogos de las fenotiazinas Clotiapina (Et umi na comprimidos de 40 mg, ampollas endovenosas de 40 mg): Potencia antipsicótica intermedia, más sedante que clorpromazina. - Antipsicóticos atípicos Clozapina (Leponex comprimidos de 25 y 100 mg): Alta eficacia antipsicótica, el más eficaz en síntomas negativos. Pocos efectos extrapiramidales. Destaca la sedación, hipotensión, y posible aumento de peso y diabetes. Aunque hay cierta controversia al respecto (But l l et í de Far macovi gi l anci a vol. 4, nº 4, juliosetembre 2006), parece tener menor tasa de efectos extrapiramidales (distonía aguda, parkinsonismo, acatisia…) e incluso puede mejorar la discinesia tardía. Riesgo de agranulocitosis. mas negativos y positivos. Menos efectos extrapiramidales, pero puede provocar aumento de peso y diabetes. Quetiapina (Ser oquel comprimidos recubiertos de 25, 100 y 200 mg): Sedación, aumento de peso y diabetes. Se incrementa la dosis lentamente: Primer día 25 mg/ 12 horas, segundo día 50 mg/12 horas, tercer día 100 mg/12 horas y día cuarto 150 mg/12 horas. Luego se puede incrementar hasta los 750 mg si hace falta. Otros: Ziprasidona (Geodon, Zel dox ): Aumento del QT. Amisulpirida (Sol i an). Aripiprazol (Abi l i f y): Agonista parcial con receptores D2 y 5-HT1A. Antagonista de los 5-HT2A y 5-HT2C. Zuclopentixol (Ci sor di nol y Cl opi xol comprimidos de 10 y 25 mg, gotas de 20 mg/ml, acufase ampollas de 50 y 200 mg/1 ml, depot ampollas de 200 mg/1 ml). Tiene alta potencia antipsicótica (sobre todo para la impulsividad) y sedante. P Guía de tratamientos dermatológicos Olanzapina (Zypr exa de 2,5, 5, 7,5 y 10 mg, Zypr exa Vel ot ab bucodispersables de 5 y 10 mg): Eficaz en sínto- ■ Psoriasis La psoriasis es otra de las enfermedades dermatológicas en la que se impone el pacto paciente-médico. Hay que explicar las alternativas terapéuticas, los riesgos, los resultados esperables, y adaptarse a las expectativas del paciente. Evitar precipitantes conocidos: tabaco (Arch Dermat ol 2005;141:1580-84 y 1527-34), betabloqueantes, litio. TRATAMIENTOS TÓPICOS (PASO I) • Corticoides tópicos (ver "eccema"). Sus inconve- nientes son la taquifilaxia, la recidiva precoz (<30 días), y el posible efecto rebote al dejarlos. Sin tratamiento de mantenimiento hasta el 60% de casos recidivan al cabo de un mes y un 93% al cabo de un año. Con tratamiento corticoideo de mantenimiento hay recidivas en el 31% al cabo de un mes y en el 71% al año (Cut i s 1995;55:306-10). 299 Guía de tratamientos dermatológicos P Los corticoides sistémicos sólo están indicados en el i mpet i go her pet i f or mi s por la teratogenia de los otros fármacos. En cualquier otro caso puede provocar la aparición de psoriasis pustuloso. • Retinoides tópicos: Tazaroteno (retinoide de 3ª generación acetilénico) gel 0,05-0,1% (Zor ac) 1 vez al día. Tan eficaz como corticoides clase II, pero irrita más, aunque las remisiones son más largas. Zor ac 0,05% gel 15 g y 60 g. Zor ac 0,1% gel 15 g y 60 g. Usar con emolientes o corticoides para retirar la hiperqueratosis (además el tazaroteno evita la atrofia cortisónica). Cada vez se usa más en combinación con un corticoide porque además de disminuir la posible irritación por el retinoide, aumenta globalmente la eficacia. Además, el tazaroteno previene la atrofia cutánea por corticoides (JAAD 2000; S43-6). Se han desarrollado combinaciones con gran eficacia y menor irritación: Tazaroteno 0,01% lunes-miércoles-viernes y pomada de clobetasol 0,05% martes y jueves. Tazaroteno por las mañanas y mometasona por las noches. Tazaroteno diario durante 45 minutos-1 hora y retirar con agua y jabón por la noche y un corticoide o un emoliente por la mañana. Ver más adelante la combinación con ultravioletas. Actúa de forma selectiva sobre los receptores RAR, sin afectar a los RXR. Así se regula la transcripción génica, aumentando la expresión de TIG1 y TIG2. • Análogos Vit D3: 300 Calcipotriol 0,005% (dos veces al día): Dai vonex crema 30 g 60 g. Dai vonex pomada 30 g 100 g. Dai vonex loción 30 ml 60 ml. Tacalcitol 0,0004% (una vez al día): Bonal f a pomada 30 g y 50 g. • Breas: Son derivados de la hulla (>10.000 sustancias como hidrocarburos aromáticos policíclicos tipo bencenos, naftalenos, cresoles, fenoles) o de la madera como pino o enebro (poco usados: Menos eficaces e inducen eccema). Antimitóticos (inhiben la síntesis de DNA del queratinocito, siendo reductores) + sensibilizan a UVA ("efecto ahorrador de luz" en tratamientos con UV). Pueden agravar acné y causar foliculitis. Bazal i n crema asocia la brea de hulla al 2% con fluocinolona 0,025% y AS 3%; 60g. Ha sido retirada. P Guía de tratamientos dermatológicos Calcitriol 3 microgramos/gramo: Si l ki s 30 g y 100 g. Se aplica dos veces al día. Regulan proliferación queratinocitos y su diferenciación. Absorción sistémica es del 1% y los metabolitos son inactivos. Con calcipotriol no superar los 100 g/ semana: Riesgo de hipercalcemia y nefrolitiasis. Sin embargo, el único efecto secundario en la práctica es la irritación. Eficacia en 50% de casos. Advertir de que no se alcanza el pico de eficacia hasta las 8 semanas, que hay que lavarse manos tras aplicarselo y no tocarse la cara (aunque se ha usado con éxito en cara y pliegues pero si se hace debe ser con precaución) En general no es bueno para el "eritema". La descamación periférica en las placas es signo de buen cumplimiento del tratamiento (Br J Der mat ol 2000; 143:206-7). No produce taquifilaxia. Efecto sinérgico con ultravioletas. El uso de betametasona a semanas alternas con calcipotriol fue más eficaz que los corticoides solos en un grupo de 25 pacientes (JAAD 2000;43:61-65). Se pueden combinar corticoides con derivados de la vitamina D, con lo cual la eficacia parece ser superior a la suma de ambos tratamientos por separado: Dai vobet pomada 60 g. Una aplicación al día durante 3 semanas. La aplicación dos veces al día no aumenta la eficacia. 301 Guía de tratamientos dermatológicos P FM: Brea de hulla 1-5% + ácido salicílico 0,5-2% + vaselina o ungüento hidrófilo csp (1-2 veces al día). Si st ema o mét odo "Goecker man" (data de 1921: Originalmente era la aplicación durante 24 h de brea y después exposición a lámpara de cuarzo). Después pasó a aplicarse las breas al 1-5% en vaselina durante toda la noche, y después se exponía al paciente a UVB por la mañana. Se pueden dar corticoides por el día. Induce remisión en un 4-5 semanas (40 sesiones). Ya no se utiliza: Carcinogenicidad (pulmón, piel, escroto) de alquitranes en trabajadores. Se considera que la brea no es imprescindible y que es el excipiente el que favorece la acción de los UVB. • Antralina, ditranol o cignolina (1, 8-dihidroxi-9antrona). Es un derivado de la crisarrobina (3-metil- 302 ditranol o araroba amarilla), compuesto activo del polvo de Goa (derivado del árbol Vouacopoua Ar ar oba, llevado por los portugueses de Brasil a India y Mozambique, y que se usaba para las tiñas) o del árbol brasileño Andi r a gor ot ea. Sintetizado por Galewski en 1916 al no disponer de cignolina de Brasil por la Primera Guerra Mundial. Por la generación de muchos radicales libres de oxígeno se inhibe la proliferación de queratinocitos y produce cierta inmunosupresión. Está comercializada al 0,1% como Psor ant r al (50 g): Ditranol 1 mg, AS 1 mg por 1 g. Usar toda la noche al 0,3-0,5% (fototipos III-IV) o 0,2% (fototipos I-II) en Pasta Lassar csp 150 g (± AT0,1, AS3). Si se desea más dura poner "añádase parafina blanda y parafina dura csp pasta dura". Se recomienda formular con salicílico al 1-3% para estabilizar la antralina. Instrucciones para el paciente: 1) Aplicar con guantes o con depresor sólo en la placa, quitando el exceso con pañuelo, dejando 812 h. 2) Se puede cubrir con talco. 3) Advertir de la hiperpigmentación (es buena señal). La pigmentación cutánea se puede tratar con sali- • Método de Ingram ( 1953) = antralina alquitrán seguido de UVB y finalmente antralina al 0,42% en pasta lassar). Remisión antes que PUVA (20 frente a 34 días), pero recidiva más precoz. Como el salicílico añadido al ditranol actúa de fotoprotector, éste debe aplicarse después de los UVB. P Guía de tratamientos dermatológicos cílico al 5% o una crema de trietanolamina al 10%30 g a después de retirar el ditranol. 4) Advertir de la posibilidad de irritación (usar sólo en 2-3 placas al principio), no tocar piel sana (se puede proteger con pasta lassar) ni pliegues, cara o párpados. Esta irritación se evita en cierta medida con alquitranes o UVB o PUVA (no con corticoides tópicos). 5) Usar ropa vieja. Precaución con ropa, cortinas de baño, muebles... La tinción de los muebles se puede paliar con detergentes con hipocloritos, la de la ropa con alcohol 96º durante 5 minutos o con jabones ácido suaves. 6) Retirar con aceite. Después con agua secar con una toalla vieja. La aplicación de una crema con trietanolamina al 10% reduce la pigmentación e irritación. No lavar con jabón porque los álcalis aumentan la pigmentación cutánea. 7) Aplicar un corticoide tópico durante el día, o crema hidratante. Se cita al mes y si se tolera se dobla la concentración. El ditranol microencapsulado se libera al contacto con superficies calientes, como la piel. Irrita menos que el ditranol convencional y penetra más, y evita la oxidación del ditranol. Sin embargo también produce pigmentación cutánea, aunque no de muebles y otros objetos. Micanol 3% (50 g): Se deja aplicado durante 10-30 min. Mi canol 1% (50 g) una vez al día. Debe retirarse con agua fría porque con agua caliente se libera el ditranol y se puede extender a la piel contigua. Se utiliza sobre todo para psoriasis del cuero cabelludo. 303 Guía de tratamientos dermatológicos P • Short-Contact Therapy: Desde concentraciones al 0,5% durante 30 minutos. Comprobar irritación a 48 h e ir subiendo hasta concentraciones del 1-2% durante 10 min a 1 hora. Pauta de ejemplo: Día 1 y 2: 10 minutos. Días 3-4-5: 20 minutos. Día 6 y siguientes: 30 minutos. Se puede empezar directamente al 1,5% durante 10 minutos. El tratamiento se hace a diario hasta la remisión y luego una vez a la semana de mantenimiento. - Aunque los inmunomoduladores macrolactámicos no parecían eficaces en psoriasis a las concentraciones empleadas en atopia, las concentraciones superiores podrían ser útiles. Así, Ortonne et al. comunicaron que el tacrolimus en gel al 0,3% y al 0,5% en crema fueron tan eficaces como el calcipotriol en un ensayo clínico randomizado (póster P06.69 en el Congreso de la Academia Europea en Florencia, 2004). - La cyclopamina se halla en ensayos clínicos fase III al haber demostrado en fase II que las placas de psoriasis se resuelven en 2-3 días (Der mat ol ogy 2004; 209:126-131). - Los inmunomoduladores macrolactámicos (ver en “atopia”) tienen eficacia. En un ensayo de 124 pacientes con psoriasis en placas, simple ciego, no hubo diferencias estadísticamente significativas entre calcipotriol 0,005%, un gel de tacrolimus al 0,3% y una crema de tacrolimus al 0,5% (Act a Dermat ol Venereol 2006;86:29-33). PSORIASIS EN LOCALIZACIONES ESPECIALES • Onicopatía psoriásica: Los resultados suelen ser 304 pésimos a no ser que se instaure un tratamiento sistémico que consiga que además mejoren las uñas. Como tratamiento específico de las uñas se suelen emplear corticoides potentes en cura oclusiva. Las infiltraciones de triamcinolona cada 2 semanas puede mejorar el 75% de los casos, pero son dolorosísi- Psoriasis palmo-plantar: Aparte de todos los tratamientos tópicos y sistémicos descritos, tradicionalmente se han usado: Pomada cetílica FE IX csp 100 g con AT 0,1%, urea 20 o 30% ± MTX 0,1% (hacer otra receta con ampollas de 50 mg de MTX y que el farmacéutico añada 2 cada 100 gramos de crema). Pomada cetílica 100 g + AT 0,1% + U 30% + agua destilada 30 g. Gel celulósico hidroalcohólico csp 120 g + propilenglicol 60% + salicílico 6% + AT 0,1% cuando es muy hiperqueratósica. En las pustulosis palmoplantares se ha empleado PUVA tópico en baño o con cremas de 8-MOP al 0,0006% (Pht oder mat ol , Phot oi mmunol Phot omed 1999;15:4751) y sistémico, sulfonas, colchicina, metotrexate, ciclosporina A y retinoides. Puede ser útil el cloruro de aluminio hexahidratado al 20% en solución acuosa tres veces al día (Act as Der mosi f i l i ogr 2000;91:416-419). Ver pustulosis palmoplantares más adelante. En un estudio abierto en 10 pacientes, el empleo de radiación UVB de 308 nm conseguida mediante láser P Guía de tratamientos dermatológicos mas y difícilmente el paciente las soporte. Un ensayo aplicando 0,4 ml de triamcinolona 10 mg/ml (Br J Der mat ol 1998;138:90-5). La onicectomía química mejora el 50% de los casos. Se puede usar también PUVA tópico: solución de 8-MOP 1% en 1 ml (disolver 0,5-1 ml en 2 litros de agua) o 5MOP 0,1% en 100 ml (disolver 5 ml en 1,6 l de agua). Algunos autores han usado: - Laca de clobetasol hasta del 8%. - 5-Fluorouracilo al 1%. - Ditranol 0,4-2% en ungüento hidrófilo csp 30 g, 1 vez al día durante 30 min. y retirar con agua. Crema de trietanolamina al 10% -30 g a continuación para evitar la pigmentación. - Se ha empleado también el calcipotriol. - Tazaroteno 0,1% en gel (Cut i s 2001;68:355-8). 305 Guía de tratamientos dermatológicos P 306 excimer consiguió reducciones del PASI del 63,6% tras cinco semanas, un resultado comparable al 64,6% del del PUVA tópico (Act a Der m Vener eol 2006;86:22-24). • Grietas: Toques con nitrato de plata (Ar genpal varillas 10). Es doloroso. Propilenglicol puro 50 ml (queratolítico a partir del 40%), algo menos eficaz, pero no es doloroso. Vendaje con esparadrapo ("taping"). • Psoriasis invertida: Hasta hace poco los recursos terapéuticos eran escasos y los resultados insuficientes. Se aconsejaba, y se aconseja, evitar el fenómeno de Koebner: Aplicar gasitas bajo sujetador, usar sólo corticoides clase I-II advirtiendo del riesgo de atrofia. Sin embargo últimamente la aparición de los inmunomoduladores macrolactámicos (pimecrolimus y tacrolimus), y en algunos casos, también la asociación calcipotriol-betametasona, han mejorado mucho los resultados. • Cuero cabelludo: En las formas leves ver champús y lociones en "dermatitis seborreica". En casos moderados de falsa tiña amiantácea se puede emplear el aceite de almendras puro (algunos autores asocian boricina 3%, que se obtiene en droguerías, pero si se usa en áreas extensas se puede absorber y es nefrotóxico) durante una hora para reblandecer las costras, y una hora después una solución de ácido salicílico 10% en vaselina. Se hace durante 3 días. En casos severos ataque con crema Novo Darier (crema base lanette csp 100 g, acetónido de triamcinolona 0,1% + urea 7% + ácido salicílico 7% + resorcina 7%). Recordar que puede manchar la ropa. Aplicar por la noche con un gorro de plástico y retirar por la mañana con champú, ayudando mecánicamente a retirar las costras. Algunos autores recomiendan el uso diario hasta la remisión y otros el uso 3 veces por semana y después ir espaciando las aplicaciones. Alternativas similares a esta crema son Xer i al P bál samo en base w/o con urea al 30%, glicerol 5%, ictiol P Guía de tratamientos dermatológicos 1% y ácido salicílico al 3% o Squaphane mascarilla crema con ácido salicílico al 3%, resorcina al 0,5%, climbazol al 0,6%, miconazol al 0,4% y aceite esencial de enebro al 0,5%. En ambos casos se pueden i ndi car al f ar macéut i co que añada cor t i coi des. Con breas se puede dar ácido salicílico 5% + azufre 10% + aceite de enebro 20% en vaselina o ungüento hidrófilo. Se ha dado también Metotrexate 0,25% en spray-gel. En casos de recidiva precoz mantenimiento con AT 0,1%; undecilato de neomicina 2% + excipiente hidroalcohólico y emolientes csp 125 ml "hágase en spray ecológico". Champú de ataque: Piritiona de zinc 2% + bioazufre 5% + coaltar 12% + ketoconazol 2% + hidrocortisona 2% + aceite de enebro 2% champú tensioactivo anfótero csp 200 g (detergente sulfonado aniónico) pH = 5,5. RADIACIÓN ULTRAVIOLETA Y TRATAMIENTOS SISTÉMICOS • Ultravioletas (ver documento de consenso del Grupo de Fotobiología de la AEDV; Carrascosa et al. Act as Der mosi f i l i ogr 2005;96(10):635-58). PUVA es el tratamiento sistémico que puede conseguir remisiones en más del 70% de pacientes usando regímenes apropiados (2-4 sesiones semanales), y consiguiendo períodos de remisión de hasta 3-4 meses en la mitad de pacientes, pudiendo llegar a 6 o más meses. Se debe determinar la irradiación con radiómetros (mW/cm2) una vez por semana. Algunas cabinas llevan el radiómetro incorporado. Una vez al año el radiómetro debe ser calibrado por un laboratorio de metrología para garantizar que las dosimetrías son correctas. Las lámparas se suelen sustituir entre 500 y 1.000 horas de uso. • PUVA (UVA + psoralenos) (N Engl J Med 1974;291: 1207-1212). Los UVA son radiación de 320-400 nm de longitud de onda. Se suele indicar en psoriasis graves (PASI >20) y moderadas (10-20) que no responden a UVB ni a tratamiento tópico. 307 Guía de tratamientos dermatológicos P 308 La mayoría de unidades UVA emiten ondas de 350-355 nm, y la terapia PUVA tiene un pico entre los 320 y 355 nm. Los psoralenos son furocumarinas, cuya estructura consiste en un núcleo benzo-2-pirona (cumarina), ya utilizadas por griegos y egipcios para el vitíligo hace 2.000 años, que se intercalan entre los pares de bases de ADN en ausencia de luz ultravioleta, y al exponerse a los mismos se forman complejos ADN-psoraleno que impiden la replicación, y así inhibiendo la proliferación celular epidérmica. Se usa el 8-MOP a 0,6-0,8 mg/kg 2 horas antes de los UVA en la forma cristalina o 1,5 horas en la forma líquida (con un máximo de 60-70 mg por toma) o el 5-MOP a 1,2 mg/kg 1 hora antes (se debe formular, no está comercializado). El 3-MOP o trioxaleno es un psoraleno sintético que resulta menos fototóxico y por eso se puede emplear con el sol natural. Metoxaleno: Oxsoralen cápsulas de 10 mg; envase de 25. Psoraleno: Novo Mel ani di na comprimidos de 5 mg, envase de 30. - Prot ocolo europeo: Se debe determinar la dosis fototóxica mínima y empezar las sesiones con el 75% de la dosis (aunque quizás dosis mucho inferiores ya tengan efecto antipsoriásico: JAAD 1999;41:408-413). Cuatro sesiones semanales (descansando miércoles y fin de semana) con incrementos de dosis de 0,25-1,5 J/cm2 cada tercer tratamiento. Se recomiendan dosis máximas por sesión de 8-10 J/cm2 para individuos de fototipo II y 12 J/cm2 para fototipos III, IV o V. - Prot ocolo americano: Según fototipos. I- Dosis inicial 0,5-1 incrementos 0,25-0,5 II1-2 0,5 III1,5-3 0,5-1 IV2,0-4,0 1 V2,5-5,0 1 VI3,0-6,0 1,0-1,5 Probablemente el protocolo europeo consigue resultados similares con menores dosis acumuladas. P Guía de tratamientos dermatológicos Se debe proteger labios, genitales, ojos y cara a menos de que exista afectación facial. Para valorar esta dosis conviene esperar 72 horas tras la primera exposición, pues el eritema por PUVA puede aumentar durante 48 horas. Se recomiendan 4 sesiones semanales, aunque generalmente se hacen 2-3. La mayoría de veces se hacen unas 30 sesiones, lo que supone 6-10 semanas de tratamiento y dosis acumuladas de 60-150 J/cm2. Ante la pérdida de sesiones Carrascosa et al. recomiendan en el artículo citado: - pérdida de una sesión: Mantener dosis previa. - Pérdida de una semana: Disminuir dosis en el 25%. - Pérdida de 2-3 semanas: Disminuir dosis 50%. - Pérdida de más de 3 semanas de tratamiento: Reinicio. No está bien establecido que la reducción progresiva de la frecuencia de sesiones prolongue el período de remisión. Por eso los tratamientos de mantenimiento se dejan para casos graves y con recurrencias rápidas (no en otros casos para reducir la dosis acumulada). Una vez conseguida la remisión se prolonga el tratamiento 1-2 meses con una sesión semanal. Ef ect os secundar i os: La hiperpigmentación es casi constante. Er i t ema se debe controlar sobre todo a individuos de fototipos claros y en época estival. La administración de Pol ypodi um l eucot omos a 7,5 mg/kg (ver en “erupción polimorfa”) reduce la fototoxicidad e hiperpigmentación en estudios experimentales. A diferencia del tratamiento con UVB, la terapia PUVA debe mantenerse siempre por debajo de niveles eritematógenas. En caso de eritema moderado con síntomas asociados (prurito o dolor) se debe suspender el tratamiento durante 1-2 sesiones. Otro efecto secundario es la f ot ot oxi ci dad y las quemaduras, que a diferencia de las solares son más tardías (tardan 24 horas en aparecer y el pico es a las 48 horas), que puede darse en el 10-15% de pacientes. La 309 Guía de tratamientos dermatológicos P 310 fototoxicidad es más probable en formas eruptivas, eritrodermia psoriásica y formas pustulosas. Se ha descrito una variante de fototoxicidad en forma de placas eritematosas dolorosas y pruriginosas que pueden confundirse con la psoriasis. Se dan más en pacientes de fototipo I-II. Se resuelven al suspender el tratamiento o al reajustar la dosis. También puede aparecer dolor cutáneo a las 4-8 semanas del inicio del tratamiento o incluso después de suspendido aquél. Suele aparecer en nalgas, miembros y abdomen. Recordar que se debe proteger del sol durante el día de tratamiento. Náuseas y vómi t os por psoralenos. Las náuseas se pueden evitar ingiriendo los comprimidos cada 15 minutos con comida, tomando lácteos o 500 mg de jenjibre 20 minutos antes del psoraleno o haciendo las sesiones por la tarde da menos náuseas que por la mañana. Algunos autores recomiendan bajar la dosis de 8-MOP a 0,4 mg/kg, con eficacia similar y reducción de la intolerancia digestiva al 10%. Por último, también se puede usar el 5-MOP. El pr ur i t o suele ser casi siempre por la xerosis; responde bien a emolientes. Hay otro tipo de prurito más persistente en pacientes que llevan muchas sesiones que sólo remite al interrumpir el tratamiento. La hepat ot oxi ci dad por 8-MOP es infrecuente, pero se recomienda disponer de un perfil hepático previo al inicio del tratamiento. Los tratamientos prolongados provocan en muchos casos la aparición de léntigos. No se ha demostrado claramente un incremento el riesgo de carcinoma basocelular, cuya incidencia podría aumentar a partir de los 260 tratamientos. También está demostrado un incremento de 11 veces de riesgo de carcinoma espinocelular. La piel de los genitales del varón es una zona susceptible de desarrollar este tipo de cáncer, por lo que siempre debe protegerse durante las sesiones de PUVA con ropa opaca. P Guía de tratamientos dermatológicos Se ha demostrado también un aumento de incidencia de melanoma. En 1.380 pacientes norteamericanos seguidos durante dos décadas hubo 9 pacientes con melanoma (0,7%). Casi todos habían sido tratados con regímenes agresivos y que recibieron más de 250 sesiones y fueron seguidos durante más de 15 años (N Engl J Med 1997;336:1041-5). PUVA también se asocia a la aparición de cataratas. Por estos motivos se recomienda no sobrepasar las 200 sesiones a lo largo de toda la vida (o 2000 J/cm2) (Semi n Cut an Med Sur g 2005;24:37-45) ni de las 30 sesiones anuales. Ot r os ef ect os secundar ios son: Fotoonicolisis, pigmentación ungueal, ampollas tensas, penfigoide inducido por PUVA, disosmia, hipertricosis, letargia, cefalea, dermatitis de contacto sistémica, inducción de lupus o de fiebre medicamentosa, cataratas (8-MOP persiste en el cristalino hasta 12 horas después de su administración). NO está demostrada la utilidad de determinar periódicamente los títulos de anticuerpos antinucleares. El uso de dihidroxiacetona permite alcanzar dosis mayores en menor tiempo porque como se pierde más en la piel psoriásica por la mayor velocidad de renovación epidérmica, la piel sana queda protegida para UVA de onda larga (ver en “vitíligo”). También se puede hacer PUVA tópico con cremas con 8-MOP al 0,0006% en crema w/o (30% de agua). Halpern usa 8-MOP en base alcohólica o emulsión al 0,1%, pudiendo diluirse al 1:10 si se objetiva eritema a la dosis mínima de UVA. Se aplica 15-30 minutos antes de la exposición a UVA; con incrementos de 0,5-2 J/cm2 cuadrado. Dos sesiones por semana. La fotosensibilidad es máxima una hora después de la aplicación y dura 3 horas. El protocolo en detalle se ha descrito brillantemente por Carrascosa en Act as Der mosi f i l i ogr 2004;95(5): 259-84 y Halpern (Br J Der mat ol 2000;142:22-31). En la terapia PUVA en baño los pacientes son sumergidos durante 15-20 minutos en una solución de 311 Guía de tratamientos dermatológicos P 312 0,5-5 mg/l de 8-MOP, o de 0,2-0,5 mg/l de trioxaleno a una temperatura de 30-37,5ºC. Antes de media hora tras el baño se seca la piel y se expone a radiación UVA. Se hacen 2-4 sesiones semanales. La dosis inicial de UVA no puede ser superior al 30% de la dosis fototóxica mínima y en general no se recomienda iniciar incrementos en la dosis de UVA hasta pasados los primeros 5 dias de tratamiento. Las dosis iniciales habituales son de 0,2-0,5 J/cm2, con incrementos del 20-50% por sesión. El 8-MOP se prepara disolviendo 30 ml de 8-MOP en 140 litros de agua a 37ºC (concentración final de 2,6 mg/l). Baño de 15 minutos. El trimetilpsoraleno se prepara disolviendo 50 mg de TMP en 100 ml de etanol. La preparación se mezcla en 150 litros de agua a 37ºC (concentración final de 0,33 mg/l). Baño durante 15 minutos. Exposición inicial a UVA del 40% de la DFM, o 0,1-0,4 J/cm2, incrementando la dosis 0,5 en cada tratamiento. El 5-MOP no se emplea porque es más fototóxico y pigmentogénico que 8-MOP. La ventaja de este tratamiento es que el paciente no se ve obligado a protegerse del sol durante el resto del día, porque la fotosensibilidad desaparece muy rápido. Sin embargo, eso obliga a cumplir el protocolo escrupulosamente, exponiéndose a los UVA poco después de la aplicación de los psoralenos. Asociaciones de PUVA: La combinación de corticoides puede acelerar la respuesta pero no modifica el número total de sesiones ni la dosis necesaria para alcanzar la remisión. El calcipotriol mejora la respuesta de la psoriasis al PUVA. Acelera el tratamiento, reduce la dosis total acumulada. Se deben aplicar después de la sesión. La aplicación de gel de tazaroteno también mejora la respuesta. Se aplica también después de las sesiones, reduciendo un 30% la dosis de UVA. En la práctica diaria esta pauta a menuda es irritante. La combinación PUVA-retinoides es superior a cualquiera de los dos por separado. Además disminuye los • Ultravioletas B (UVB): (290-320 nm; su eficacia biológica es 1.000 veces mayor a UVA, por lo que se manejan unidades radiométricas de mJ/m2). Por sus características físicas penetran poco y sus efectos se limitan a las células epidérmicas: Queratinocitos, células de Langerhans, linfocitos intraepidérmicas. El mecanismo de acción depende sobre todo de la formación de dímeros de pirimidina en el DNA: Esto lleva a la distorsión de la función presentadora de antígeno, a la inducción de apoptosis (vía FAS) y a la síntesis de IL-10 por los queratinocitos. El resultado es el desplazamiento de inflamación Th1 a Th2. Son más seguros (riesgo inferior de quemadura y de cáncer cutáneo) pero poco eficaces tanto en la inducción de remisión como en la duración de la misma respecto de PUVA. El método Goeckerman ya se ha expuesto (se ha visto que a dosis máximas el alquitrán de hulla crudo no tiene ningún efecto, aunque sí el vehículo que podría aumentar la penetración de los ultravioletas; por lo que dicho método se puede utilizar simplemente con emolientes previos a la exposición (Pi el 2000;15:156-60). Se calcula la dosis eritematógena en zonas no expuestas y luego se empieza a partir del 50% de la misma. Los UVB en monoterapia pueden producir fotoenvejecimiento, eritema y descamación. No hay datos que indiquen que aumente el riesgo de cáncer cutáneo (Consensus conference JAAD 2001;45:544-53). P Guía de tratamientos dermatológicos efectos secundarios de ambos tratamientos al utilizar dosis menores radiación y de fármaco. Los retinoides podrían disminuir la tasa de neoplasias cutáneas que el PUVA provoca (ver protocolo más adelante). La combinación PUVA-metotrexate también es eficaz pero no es recomendable por el incremento de riesgo de carcinomas escamosos. Una combinación sorprendentemente eficaz (blanqueamiento en 11,6 sesiones) es UVB + PUVA. 313 Guía de tratamientos dermatológicos P 314 Los UVB de banda ancha son eficaces en psoriasis en gotas y con distribución seborroide, y lo son poco en placas de psoriasis gruesas. - UVB de banda est recha o nbUVB: Se empezaron a usar con la lámpara Phillips, disponible desde 1984, llamada TL-01. Produce un pico de emisión del 83% entre longitudes de onda de 311±2 nm (lo que se acerca mucho a los 313 nm que son la longitud de onda óptima para la psoriasis) y un pico mucho menor de 305 nm. Se evitan así las longitudes de onda que provocan mayor eritema, las de menos de 300 nm. En este último caso se puede determinar la MED y partir de un 70% de la misma para luego incrementarla un 20-40% dependiendo de la aparición de eritema. Como más cercana a la MED es la dosis, más rápida es la remisión, pero los resultados a largo plazo son iguales si se empieza por dosis bajas, con el consiguiente "ahorro" de dosis total administrada. Se prolonga el tratamiento hasta la remisión, y no se efectúa tratamiento de mantenimiento. Sin embargo, un ensayo clínico turco con 191 pacientes no encontró diferencias estadísticamente significativas al emplear incrementos del 5-10% de UVBnb en 44 pacientes (tasa de respuesta del 88,6%) en comparación con incrementos del 20% en los otros 147 (tasa de respuesta del 90,5%). La media de sesiones necesarias para observar respuesta tampoco fue diferente: 19,5 vs 19 (J Am Acad Der mat ol 2006;55:269-271). Los nUVB tienen eficacia similar a PUVA según algunos estudios (siempre que se administre tres veces por semana), excepto en cuadros graves. Según otros, los nbUVB son menos eficaces, sobre todo en las lesiones infiltradas y en pacientes con PASI muy elevados, y suelen persistir lesiones pequeñas en codos, rodillas y piernas. Se consiguen remisiones en el 80-90% de los casos, con respuestas completas o casi completas en el 50-80%. La recaída ocurren en el 30-60% de casos en un intervalo de 12 semanas. Sólo el 10-25% mantienen los beneficios del tratamiento a los 6 meses. P Guía de tratamientos dermatológicos Posiblemente para obtener esta eficacia con nbUVB se necesitan 3 sesiones semanales (JAAD 1999;41:728732). Sin embargo, los riesgos son menores tanto a corto plazo (quemaduras) como a largo plazo (cáncer), y además las remisiones con nUVB son más largas. Se puede usar en la infancia y en el embarazo. Protocolo de UVB de banda estrecha: - Según l a DEM: Empezar con el 50-70% de la DEM e incrementar 10-20% por sesión (dependiendo de la tolerancia). - Según f ot ot i po: Dosis inicial: 100-200 mj/cm2 (fototipos I-III) o 240500 (fototipos IV-V). Dosis máxima: 1,200 mj/cm2 para fototipos II, 1.500 mj/cm2 para fototipo III y 1800 mj/cm2 para fototipos IV. Tres exposiciones por semana. Incremento de dosis: En ausencia de eritema aumentar un 10-40% (o 50, 70 o 100 J según el fototipo). Eritema leve asintomático: Repetir dosis previa. Eritema moderado que produce molestias: Suspender una dosis y seguir con dosis anterior a la que produjo eritema. Eritema grave: Suspender hasta la resolución. No comparecencia: Si son uno o dos tratamientos perdidos se repite la última dosis y si hay tres tratamientos perdidos valorar reinicio de pauta o tratar con la penúltima dosis. Al acabar la tanda se administran de 3 a 6 sesiones adicionales. Ef ect os secundarios: Aunque en teoría los nbUVB deberían ser menos eritematógenos, en la práctica el 50% de pacientes sufre eritema, que puede ser más persistente y prolongado que el eritema por UVB de banda ancha. Es especialmente frecuente en pacientes de más de 70 años. Prurito, ampollas asintomáticas (a los 4-5 días del tratamiento), queratitis, fotoenvejecimiento. Los nbUVB son igual o más carcinógenos e inmunosupresores que los UVB de banda ancha, pero menos que 315 Guía de tratamientos dermatológicos P 316 los UVA. Se ha calculado que se necesitan entre 400 y 1.200 tratamientos para incrementar el RR de cáncer cutáneo no melanoma entre 1,2 y 2 veces (Br J Der mat ol 2003;149:419-46). - Combinaciones de UVB y ot ros t rat amient os: El calcipotriol aumenta la eficacia de la fototerapia. Sin embargo, se inactiva cuando es irradiado con UVA, por lo que debe de aplicarse siempre después. Los métodos de Ingram y Goeckerman ya han sido descritos. El salicílico y las breas disminuyen la eficacia de la radiación ultravioleta. Con ditranol el beneficio es muy pequeño y los pacientes se muestran reacios. Las sesiones de UVB combinadas con corticoides tópicos reducen el tiempo de remisión. Si se usa tazaroteno 3 veces por semana previamente a UV, se reduce la MED, por lo que se recomienda iniciar a dosis más bajas las sesiones de fototerapia (JAAD 1999;41:927-30). Se reducen así la dosis total de ultravioletas. Así, pacientes que reciben 50 mg/día de acitretino pueden no blanquearse totalmente, y en cambio la combinación UVB-acitretino consigue una remisión completa empleando dosis de sólo 10-30 mg/día de acitretino. La adición de 10-25 mg/día de acitretino consigue repuestas más rápidas y más intensas tanto a PUVA como a UVB. Algunos estudios parecen indicar que se reduce la incidencia de neoplasias cutáneas. La combinación de metotrexate y UVB es muy eficaz, disminuyendo la dosis total de metotrexate (que se para totalmente tras entrar en remisión), y el número necesario de sesiones de UVB. También se puede emplear como pretratamiento, durante 3-4 semanas, para reducir el grosor de las lesiones de forma previa al inicio del tratamiento. También la combinación con acitretino es eficaz. - Empezar a dosis bajas de 0,3-0,5 mg/kg/día (o 25 mg/día) durante dos semanas antes de la fotote- P Guía de tratamientos dermatológicos rapia. En la práctica, si el paciente pesa más de 70 kg se prescriben 25 mg/día y si pesa menos de 70 kg, 10 mg/día. - En pacientes con respuestas subóptimas a acitretino en monoterapia, reducir la dosis antes de introducir UVB o PUVA para minimizar el eritema por adelgazamiento de la capa córnea que produce el acitretino. - En pacientes con respuesta subóptima a UVB o PUVA, reducir la dosis un 30% antes de introducir acitretino. - Prudencia al incrementar las dosis: 0,5 J/cm2 por sesión en fototipos III-IV y cada 2 sesiones en fototipos II en terapia PUVA o incrementos cada dos sesiones en terapia UVB-BE. - Una vez alcanzado el aclaramiento, se reduce la dosis de acitretino a la mitad (por ejemplo, 25 mg cada 48 horas) y se hacen 1-2 sesiones por semana tomando como dosis de referencia el 75-90% de la dosis final, al menos durante 4 semanas. La dosis de mantenimiento de UVB puede bajarse un 10% caso de aparición de eritema. Se pueden dar tratamientos semanales de mantenimiento. Se han llegado a usar combinaciones UVB + metotrexate + acitretino. - Ot r as r adiaciones no ult r aviolet as se emplean: Han aparecido ensayos que demuestran la eficacia del láser excímer de 308 nm en las placas de psoriasis (por ejemplo JAAD 2002;46:732-7 y 2002;47:7018). Se emplean dosis equivalentes a entre 4 y 6 DEM. Tiene la ventaja de que se tratan sólo las zonas de piel afecta respetando la piel indemne. Al parecer en pocas sesiones (6-10) se consigue un aclaramiento rápido y mantenido (media de 3,5 meses) pero tiene la desventaja del precio, y la posibilidad de aparición de eritema, ampollas, hiperpigmentación y ampollas. También se ha usado la terapia fotodinámica (ver procedimiento en “queratosis actínicas”) en lesiones aisladas refractarias al tratamiento tópico, con resultados muy superiores al tratamiento tópico en ensayos abier- 317 Guía de tratamientos dermatológicos P tos con pocos pacientes (Br J Der mat ol 2006;155:110114). El coste y el dolor sólo justifican este tratamiento para pacientes seleccionados. • Retinoides (III): Neot i gason cajas de 30 comprimidos de 10 mg. 30 comprimidos de 25 mg. El acitretino es el metabolito activo del etretinato. De forma empírica se ha llegado a ver que es el retinoide más eficaz en psoriasis. Puede conseguir períodos de remisión superior a los que consigue la ciclosporina. Es de elección en psoriasis pustuloso según AAD. Obliga a evitar la prevención del embarazo durante 2 años. Conviene advertir que el consumo de alcohol aumenta mucho la conversión de acitretino en etretinato mediante esterificación, y, por lo tanto, el depósito en grasa, por lo que es importante que LAS MUJERES NO TOMEN ALCOHOL durante el tratamiento y DOS MESES después). Se puede usar isotretinoína sobre todo en mujeres en edad fértil, aunque es mucho menos eficaz. Ver efectos secundarios en "acné" y monitorización. • Metotrexate (III): Met ot rexat o Lederle caja de 50 comprimidos de 2,5 mg. Emt hexat e 1 vial de 2 ml a 50 mg/ml. Met ot r exat e Al mi r al l 1 vial de 25 mg/ml en 2 ml. Met ot r exat o Phar maci a 1 vial de 20 ml a 25 mg/ml. 318 Se puede dar tópico al 0,1% (viales de 50 mg, por lo que se deben dar dos viales por 100 g de crema). Es absorbido rápidamente a través del tracto gastrointestinal. La biodisponibilidad oral varía dependiendo de la dosis administrada, a > dosis < biodisponibilidad: Oral, (10-90%), i.m. (75-100%), Tmax = 1-2 h (oral), 30-60 min (i.m.). Su volumen aparente de distribución es de 0,76 l/kg. La leche altera su biodisponibilidad. P Guía de tratamientos dermatológicos El grado de unión a proteínas plasmáticas es del 50%. Es metabolizado en el interior de las células a las que accede por mecanismo de transporte activo y puede ser retenido en ellas, parte se metaboliza probablemente en el hígado. Algunos metabolitos pueden volver a convertirse en metotrexato. Tercer espacio elevado por eso se puede dar semanalmente: Las dosis oscilan entre 7,5 mg hasta un máximo de 30 mg una vez a la semana o repartido en tres tomas pero siempre EN AYUNAS. Se excreta a nivel renal, por eso no se debe dar en nefrópatas. Se debe hacer una PRUEBA CON 5 mg y un primer control analítico a la semana o a los 15 días. Cuando se ha alcanzado la remisión se disminuye la dosis a razón de 2,5 mg por mes. Se recomiendan análisis de control con creatinina, hemograma, transaminasas y propéptido procolágeno aminoterminal cada mes-dos meses. Probablemente su mecanismo de acción es a través del linfocito (sólo a dosis altas es antagonista del fólico y, por lo tanto, antiproliferativo, y la administración de folínico no reduce su eficacia en psoriasis). Se puede combinar con UVB y con tratamientos biológicos. Aprobado por la FDA para la psoriasis desde 1971. En un ensayo clínico abierto randomizado en 88 pacientes, el 61% del grupo tratado con MTX y el 71% del grupo tratado con ciclosporina consiguió una reducción del 75% PASI en 16 semanas (N Engl J Med 2003;349: 658-665). Estos resultados chocan un poco con los del ensayo clínico controlado CHAMPION que se muestra en el apartado sobre adalimumab. Es llamativo un pequeño estudio de 22 pacientes que sugiere que el suplemento de ácido fólico reduce la eficacia del tratamiento. Tras 12 semanas, el PASI medio en el grupo que recibió placebo pasó de 9,8 a 9,2. En el grupo que sí recibió suplemento de ácido fólico, el PASI empeoró de 6,4 a 10,8. Los autores 319 Guía de tratamientos dermatológicos P 320 comentan que de confirmarse estos hallazgos en muestras más grandes, pueden tener relevancia clínica, pues la mielotoxicidad por metotrexate es más frecuente en pacientes con depleción de ácido fólico (Br J Der mat ol 2006). Ef ect os secundar i os: - Altera la esper mat ogénesi s (advertírselo al varón). Aunque han nacido muchos niños de enfermos que recibían MTX, ser recomienda retrasar 3 meses el embarazo. - Hemat ol ógi cos (sólo 1,4%, pero los responsables de todas las muertes por mielosupresión aguda). Puede disminuir cualquier serie. Es normal que aumente el volumen corpuscular medio. Como medida preventiva se recomienda dar 5 mg/día de ácido fólico: - Acf ol 5 mg 28 comprimidos. - Áci do f ól i co Aspol 50 cápsulas de 10 mg. Si el VCM supera los 106 se debe suspender el tratamiento. El riesgo de mielosupresión aumenta con la edad, la administración concomitante de AINEs o cotrimoxazol, la nefropatía y el déficit de folatos. El ácido folínico permite el "rescate" caso de toxicidad severa: - Leder f ol i n 10 comprimidos de 15 mg. - Isovor i n (levofolinato) 30 comprimidos de 5 mg. 30 comprimidos de 7,5 mg. 30 comprimidos de 12,5 mg. - Gast roint est inales (10-30%): Náuseas, vómitos, diarrea. Estrategias para el manejo de los vómitos: - Administrar 5 mg/día de ácido fólico (ver arriba). - Dividir las dosis a lo largo del día. - Tomar los comprimidos durante las comidas. - Administración parenteral. - Antieméticos: Metoclorpramida (Pr i mper an 30 comprimidos de 10 mg) - Haloperidol 20 gotas/8 horas; Domperidona (Mot i l i um 30 comprimidos de 10 mg). P Guía de tratamientos dermatológicos - Antiácidos. No se deben dar AINEs por el riesgo de úlcus gástrico. - Hepát i cos: Aumento transaminasas 8-67%. Se debe parar el tratamiento si suben 3 veces los niveles. Nunca asociar retinoides. Evitar alcohol. Biopsia hepática al llegar a 1.500 mg (son unas 100 semanas a 15 mg/semana) o niveles elevados respecto de los basales durante 1 año de PIIINP (péptido aminoterminal de procolágeno III; Br J Der mat ol 2005; 152(3):444-50) (determinaciones cada 3 meses predicen el riesgo de CH; aunque es poco específico porque aumenta en otras hepatopatías y en la artritis psoriásica; pero de no variar respecto a los niveles basales del paciente permite no practicar biopsia). El riesgo de cirrosis es bajo, casi imposible antes de los 1.500 mg y en los casos que se desarrolla, es una forma muy indolente que no suele progresar. La biopsia hepática tiene mortalidad del 0,03% y morbilidad del 0,15%. Hepatopatía grado I (normal) y II (esteatosis) permite continuar el tratamiento. El grado IIa (fibrosis leve) obliga a la biopsia cada 6 meses. El grado IIb (fibrosis moderada-severa) y III (cirrosis) obliga a retirar el tratamiento. La cirrosis hepática por MTX es más frecuente que en la AR (los reumatólogos no hacen biopsias hepáticas). El equipo de Nimega revisó 278 biopsias hepáticas en 125 pacientes tratados con metotrexate, encontrando que la progresión a cirrosis sucedió en el 15% de pacientes, dándose sobre todo en pacientes que habían recibido entre 1.500 y 6.000 mg, dándose sobre todo en diabéticos y obesos (Al i ment Phar macol Ther 2006; 805-811). - Inmunosupr esi ón: No se deben dar vacunas vivas. Descritos casos de linfomas que remiten espontáneamente al retirar el fármaco. - Pul monar es: Neumonitis intersticial aguda por hipersensibilidad. Puede ser de instauración brusca. 321 Guía de tratamientos dermatológicos P Generalmente el paciente refiere tos o respiración entrecortada. Inmediatamente se debe interrumpir la administración de MTX. Fibrosis pulmonar. - Neur ol ógi cas: Excepcionalmente (<1%): Cefalea, convulsiones; leucoencefalopatía (después de administración i.v. en pacientes con irradiación craneoespinal). - Ot r os: Estomatitis, úlceras mucosas. También mejoran con la administración de ácido fólico. "Recall radiation". Linfomas. Cont r aindicaciones: úlcus gastroduodenal, hemopatías, nefropatías, hepatopatía, alcoholismo, inmunosupresión. La edad se asocia a riesgo de insuficiencia renal funcional. Los diabéticos y obesos tienen mayor riesgo de cirrosis hepática que la población general, por lo que debe considerarse otros tratamientos antes del MTX. Int er acci ones: AINEs (pueden reducir la excreción renal de MTX y provocar toxicidad medular por niveles altos; y el propio MTX puede elevar niveles de algunos AINEs como naproxeno; en pacientes con artritis psoriásica que tomen MTX sólo se pueden dar piroxicam o ketoprofeno). Fármacos antifólico (fenitoína, barbitúricos, sulfamidas). El probenecid, penicilinas y cefalosporinas, alopurinol, tetraciclinas y sulfamidas (como el trimetoprimsulfametoxazol), sulfonilureas, retinoides y los salicilatos pueden elevar los niveles plasmáticos de MTX al competir por la unión a proteínas plasmáticas. El dipiridamol aumenta las concentraciones intracelulares de MTX. El MTX potencia el efecto de los anticoagulantes. • Ciclosporina (III): Sandi mmun Neor al 30 cápsulas de 25 mg, 50 mg y 322 100 mg. Péptido lipofílico cíclico de 11 aa (importan el 1, 2, 3, 11) y 1202D de peso molecular, que se obtiene del hongo Beauver i a ni vea (Tol ypocl adi um Inf l at um ). Ac- P Guía de tratamientos dermatológicos túa inhibiendo la función de la calcineurina. Tras su absorción a nivel intracelular se une a la ciclofilina y el complejo resultante bloquea la actividad fosforilasa de la calcineurina. De esta forma no se activa el NF-AT que regula la transcripción génica de IL-2 (ver en atopia los inmunomoduladores macrolactámicos). Su absorción es mala y la biodisponibilidad es del 30%, aunque mejora en microemulsión. Metabolismo hepático por el citocromo P450 y excreción biliar. Se recomienda empezar a 3 mg/kg/d repartida en dos tomas, e ir subiendo cada dos semanas si es necesario hasta una dosis máxima de 5 mg/kg/d. Otros autores recomiendan empezar a 5 mg/kg/d y reducir la dosis al observar la mejoría para ahorrar dosis total (incluso dando tratamientos pulsátiles de 2-12 semanas). Recientemente un grupo canadiense obtuvo eficacia similar dando tandas cortas bien hasta la remisión o bien de 12 semanas de ciclosporina a 3-5 mg/kg/día. El hecho de reducir la dosis súbitamente o progresivamente no se asociaba de forma significativa a una recidiva más precoz, por lo que este tipo de disminución de dosis sólo se debe considerar en casos puntuales. La administración de ciclosporina en pulsos reduce el riesgo de efectos secundarios. En este estudio el 71% de los pacientes sólo precisó un ciclo al año (JAAD 2001;44:643-651). La AAD recomienda controlar TA, creatinina y BUN cada 2-3 semanas los 3 primeros meses y luego cada mes, controlando además los niveles de uricemia, magnesio, lípidos, función hepática y hemograma. Es más fiable determinar la tasa de filtrado glomerular que el aclaramiento de creatinina. El problema que suele dar el tratamiento con ciclosporina es el “efecto rebote”, que es más acusado que con otros tratamientos. Algunos autores empiezan a tratar con fármacos de inicio rápido (ciclosporina, infliximab) y asocian de entrada o poco después otros tratamientos como etanercept (J Am Acad Der mat ol 2006;54:S135-138). 323 Guía de tratamientos dermatológicos P 324 Ef ect os secundar i os (en general la ciclosporina es más recomendable para tandas cortas de tratamiento, y el metotrexate para más largos): Carcinogenicidad: En un estudio con 1.252 pacientes seguidos durante 5 años, el riesgo global de padecer un tumor maligno fue el doble al de la población general, siendo el riesgo de carcinoma espinocelular 24,6 veces superior (J Invest Der mat ol 2003;120:211). Hipertensión Arterial : 10-22% de casos, casi siempre leve, puede aparecer desde el principio y no se relaciona con la edad, dosis, ni nefropatía previa. El tratamiento con nifedipino ya no se usa porque aumenta el riesgo de hiperplasia gingival. Ahora son de elección los IECA o los ARA II. Los diuréticos aumentan la nefrotoxicidad al producir una depleción de sodio. Si no se controla así se debe suspender el tratamiento. Nefropatía: Pr ecoz (dosis-dependiente, reversible, por vasoconstricción de la arteriola aferente glomerular) o t ar día (dosis-dependiente suelen ser cuando se usan dosis >5 mg/kg, pero irreversible: >1 año riesgo significativo de fibrosis glomerular —atrofia tubulointersticial e hialinosis arteriolar—, por vasoconstricción crónica arteriola glomerular). La edad es factor de riesgo. Se ha sugerido que el uso de bloqueantes de los canales de calcio puede prevenir el daño renal. Lo ideal sería determinar la creatinina basal haciendo la media de al menos dos determinaciones previas al inicio del tratamiento. Si aumenta más de un 30% la creatinina, reducir la dosis un 25%, a 0,5-1 mg/kg/día. Si persiste al mes o la creatinina persiste en valores >10% de los basales, reducir otro 25%. Si persiste al mes, retirar el tratamiento. Se recomienda determinar 3 veces la creatinina basal y hacer la media por ser un valor variable entre personas. Hay “calculadores de Tasa de Filtrado Glomerular” (TFG) en internet www.nephron.com/mdrd. Hombres: Aclaramiento de creatinina (ml/min)= Trast ornos hidroelect rolít icos: Hipomagnesemia, hiperpotasemia (generalmente se controla bien sólo con dieta, pero a veces exige la administración de hidroclorotiazida) o hipopotasemia. Otros: Cefalea, temblor, parestesias, disestesias acrales y neuropatía periférica, transaminitis leves, hipertrofia gingival, sebácea, hipertricosis, hiperuricemia, hiperlipidemia, inmunosupresión. POR ESTO ÚLTIMO ESTÁ CONTRAINDICADA EN CASO DE ANTECEDENTE DE NEOPLASIA, HEPATITIS Y EN MUJERES SE DEBE PRACTICAR CITOLOGÍA DE CERVIX!!!. Es necesario conocer el estudio prospectivo de 1.252 pacientes que demostró incremento de riesgo de neoplasias, sobre todo carcinomas escamosos cutáneos, de hasta 6 veces (J Invest Der mat ol 2003;120:211-6). NO ES TERATOGÉNICA y se puede emplear en embarazadas. También está contraindicada en nefrópatas, hipertensos no controlados, inmunodeficiencia primaria. Int er acci ones: - Fármacos que aumentan los niveles de ciclosporina: Diltiazem, doxiciclina, ketoconazol, fluconazol e itraconazol, macrólidos, metilprednisolona, nicardipino, anticonceptivos orales, alopurinol, bromocriptina, danazol, metoclorpramida, propafenona, verapamilo y ácido fólico. - Fármacos que disminuyen los niveles plasmáticos de ciclosporina: Barbitúricos, carbamacepina, metamizol, rifampicina, fenitoína, octeótrido, ticlopidina. - Fármacos que aumentan el riesgo de nefrotoxicidad: Cimetidina y ranitidina, tacrolimus, trimetoprim, AINEs, aminoglucósidos, anfotericina B y ketoconazol, ciprofloxacino y melfalán. P Guía de tratamientos dermatológicos (140–edad [años] x peso [kg]/72 x creatinina sérica [mg/dl]. Mujeres: Aclaramiento de creatinina (ml/min) = (140–edad [años] x peso [kg] x 0,85/72 x creatinina sérica [mg/dl]. 325 Guía de tratamientos dermatológicos P - La ciclosporina reduce la eficacia de los anticonceptivos que contienen derivados con progestágenos. - La absorción intestinal aumenta con metoclorpramida y disminuye concolestiramina. Cont r ai ndi caci ones: - Absolutas: Hipersensibilidad conocida a ciclosporina, hipertensión arterial, infecciones graves. Int er acci ones: - Relativas: Procesos malignos previos o intercurrentes excluídos los carcinomas cutáneos, de cérvix y próstata totalmente curados; nefropatías, inmunodeficiencias, hepatopatía severa, diabetes, obesidad, edad >65 años, fotoquimioterapia previa o intercurrente, dependencia de drogas/alcohol, embarazo, fármacos que interaccionan con ciclosporina, gota. • Micofenolato mofetil: Cel l -Cept 100 cápsulas de 250 mg. 326 50 comprimidos de 500 mg. - Myf or t i c comprimidos de 180 y 360 mg: Recubrimiento entérico que en principio se utiliza en pacientes trasplantados junto a ciclosporina. Es una prodroga, un éster morfolinoetil del ácido micofenólico, que es el metabolito activo. El ácido micofenólico producía a menudo diarrea y un 11% de pacientes presentaban herpes zóster. Es una lactona fenólica que inhibe mitosis por unión específica no competitiva y reversible a la deshidrogenasa de inosina monofosfato. Por lo tanto, bloquea la síntesis de novo de nucleótidos de guanina. Los linfocitos T y B utilizan esta vía de forma preferente, a diferencia de otras células que usan sobre todo la vía de rescate. Biodisponibilidad: Vía oral, IM, IV: Su biodisponibilidad (a partir del éster morfolinoetílico o mofetilo) es del 90-95%, alcanzando una concentración sérica máxima de ácido micofenólico de 1,6-2,5 µg/ml (dosis orales de 1-1,5 g) al cabo de 6-7 h. Tras de 20 días de tratamiento, estos valores son de 9-11 µg/ml, al cabo de 0,7-1,5 h. Los alimentos reducen la absorción oral en un 40%. El grado de unión a P Guía de tratamientos dermatológicos proteínas plasmáticas es del 97%. Es metabolizado rápidamente en el hígado, dando lugar a ácido micofenólico, el cual es también metabolizado a nivel hepático formando el derivado glucurónido correspondiente, sin actividad biológica significativa. Es eliminado en un 85-90% con la orina. Una parte significativa del glucurónido es excretado con la bilis al intestino, donde el metabolito es desdoblado, reabsorbiéndose parte del ácido micofenólico. Su semivida de eliminación es de 11 h. Posol ogía: Se suele usar a dosis de 1 gramos cada 12 horas o 500 cada 6 horas. La dosis se puede disminuir o aumentar en 250 mg/día cada mes. La dosis máxima diaria es de 4 g/día. Se puede usar junto con la ciclosporina, y es útil sobre todo cuando se está reduciendo la dosis de ésta. Se debe monitorizar: Hemogramas completos una vez por semana durante el primer mes de tratamiento, dos veces al mes durante los meses segundo y tercero, y una vez al mes durante el resto del primer año. Se recomienda suspender el tratamiento cuando el recuento de neutrófilos sea inferior a 1.300/µl, el de leucocitos sea inferior a 3.000/µl, el de plaquetas sea inferior a 100.000/µl o los niveles de hemoglobina sean inferiores a 8 g/dl. Int er acci ones: - Aciclovir: Se observaron concentraciones plasmáticas de MPAG y aciclovir más altas tras la administración de micofenolato mofetilo con aciclovir que con cualquiera de estos fármacos por separado. Dado que las concentraciones plasmáticas de MPAG y aciclovir aumentan cuando está deteriorada la función renal, existe la posibilidad de que los dos fármacos compitan en la secreción tubular y, como consecuencia, se eleve aún más la concentración de ambos. - Antiácidos con hidróxidos de magnesio y aluminio: La absorción del micofenolato mofetilo disminuyó tras su administración con antiácidos. - Azatioprina: No se recomienda administrar al mismo tiempo que azatioprina, ya que su administración concomitante no se ha estudiado. 327 Guía de tratamientos dermatológicos P 328 - Colestiramina: Tras la administración de una dosis única de 1,5 g de micofenolato mofetilo a sujetos sanos tratados previamente con 4 g de colestiramina, tres veces al día, durante 4 días, disminuyó en un 40% el AUC del MPA. - Ganciclovir: Teniendo en cuenta los resultados de un estudio de administración de dosis única a las dosis recomendadas de micofenolato oral y ganciclovir intravenoso, así como los conocidos efectos de la insuficiencia renal en la farmacocinética del MMF (véase apartado 4.4 Advertencias y precauciones especiales de empleo de la ficha técnica) y del ganciclovir, se prevé que la administración conjunta de estos fármacos (que compiten por los mismos mecanismos de la secreción tubular renal) produzca un aumento de la concentración del MPAG y del ganciclovir. Como no hay indicios de que se produzca una alteración sustancial de la farmacocinética del MPA, no es necesario ajustar la dosis de MMF. Se deben considerar las recomendaciones de dosis de ganciclovir, así como llevar a cabo una estrecha vigilancia en aquellos pacientes con insuficiencia renal y que estén siendo tratados con MMF y ganciclovir simultáneamente. - Tacrolimus: Se observó un aumento de aproximadamente el 30% del AUC en plasma del MPA y una disminución de alrededor del 20% del AUC en plasma del MPAG en pacientes trasplantados renales estables, en tratamiento con ciclosporina y micofenolato de mofetilo, cuando la ciclosporina se sustituyó por tacrolimus. La Cmax del MPA no se vio afectada y, sin embargo, la Cmax del MPAG disminuyó un 20% aproximadamente. El mecanismo de esta interacción no se conoce con detalle. El aumento de la secreción biliar del MPAG unido a un aumento de la recirculación enterohepática del MPA pudieron ser parcialmente responsables de la interacción, ya que el incremento en las concentraciones del MPA asociadas con la administración P Guía de tratamientos dermatológicos de tacrolimus fue más pronunciada en las últimas fases del perfil concentración-tiempo (4-12 horas después de la dosis). En otro estudio con pacientes trasplantados renales se observó que la concentración de tacrolimus no se veía afectada por micofenolato de mofetilo. - Probenecid: Posible aumento de las concentraciones de MPAG y debido a competencia de los mecanismos de secreción tubular activa. - Vacunas de organismos vivos: Las vacunas de organismos vivos no deben administrarse a pacientes con una respuesta inmune deteriorada. La respuesta de anticuerpos a otras vacunas puede verse disminuida. Ef ect os secundar i os: - Dermatológicas: Acné (8-9%), erupciones exantemáticas (6-7%). - Cardiovasculares: Hipertensión (28-32%), edema periférico (25-30%). - Digestivas: Diarrea (31-36%), calambres abdominales (31%), náuseas y/o vómitos (19-24%), estreñimiento (1823%), anorexia (12-18%), dolor abdominal, dispepsia (13-17%). Suelen mejorar dividiendo las tomas diarias. - Endocrinas: Hiperglucemia (8-12%). - Genitourinarias: Infecciones del tracto urinario (3540%). Hematuria (12-14%), urgencia urinaria, sensación de quemazón uretral (7-16%), necrosis tubular renal (6-10%). - Hepatobiliares: (1-9%): Incremento de los valores de transaminasas. - Neurológicas: cefalea (15-20%), temblor (11%), mareos (5-11%). - Osteomusculares: (1-9%): Mialgia, calambres musculares. - Psicológicas/Psiquiátricas: Insomnio (9-11%). - Respiratorias: Infección del tracto respiratorio (22-24%), disnea (15-17%), tos (13-16%), faringitis (9-11%). - Sanguíneas: Leucopenia (23-34%) y anemia (25%). Septicemia (18%), trombocitopenia (8-10%), leucocitosis (7-11%). 329 Guía de tratamientos dermatológicos P - Aumento de incidencia de linfomas en un 1-2% de pacientes, y hasta un 5,5% desarrollan tumores no cutáneos a largo plazo (JAAD 2001;45:651-660). • Pimecrolimus: Disponemos de dos ensayos controlados con placebo en los que a las 12 semanas de tratamiento el 54% de pacientes que recibieron 30 mg de pimecrolimus cada 12 horas mejoraron un 75% su PASI (3% el grupo placebo). No hubo alteraciones de la presión arterial ni de la creatinina, por lo que se han puesto en marcha más ensayos, puesto que mejoraría el perfil de seguridad de la ciclosporina. • Leflunomida: Ar ava 10 mg 30 comprimidos. Ar ava 20 mg 30 comprimidos. Ar ava 100 mg 3 comprimidos. 330 Su uso en psoriasis es muy discutible por la evidencia de que disponemos (Br J Der mat ol 2002;146:335-336; Ar ch Der mat ol 2004;140:1288-89). Aportación reducida, diagnóstico hospitalario. Es N-(4n-trifluorometilfenil)-5-metilisoxazol-4-carboxamida. Inmunomodulador isoxazólico que inhibe la dehidroorotato deshidrogenasa (involucrado en la síntesis de novo de pirimidina). Posología en la artritis reumatoide: Adultos, oral: Dosis de ataque de 100 mg una vez al día durante 3 días; mantenimiento 10 mg a 20 mg una vez al día. El efecto terapéutico normalmente empieza tras 4 a 6 semanas y puede mejorar posteriormente hasta los 4 a 6 meses. Insuf i ci enci a r enal : No se recomienda ajuste de dosis en pacientes con insuficiencia renal leve. Pr ocedi mi ent o de l avado: El metabolito activo de leflunomida, A771726, tiene una larga vida media, generalmente de 1 a 4 semanas. Pueden darse efectos indeseables graves (p. ej.: Hepatotoxicidad, hematotoxicidad o reacciones alérgicas), incluso si se ha inte- P Guía de tratamientos dermatológicos rrumpido el tratamiento con leflunomida. Por tanto, cuando aparezcan estas toxicidades o cuando se cambie a otro DMARD (p. ej: Metotrexato), tras el tratamiento con leflunomida o en caso de desear un embarazo, se debe realizar un período de lavado. Pr ocedi mi ent o de l avado: Administrar 8 g de colestiramina 3 veces al día. Alternativamente, 50 g de polvo de carbón activado 4 veces al día. La duración de un lavado completo es generalmente de 11 días. La duración se puede modificar dependiendo de variables clínicas o de laboratorio. - Monitorizaciones: Deberán controlarse al comienzo del tratamiento y posteriormente de forma periódica (cada 4 semanas o más frecuente durante los 6 primeros meses, después cada 8 semanas) los niveles de ALT (SGPT). La presión sanguínea debe controlarse antes de iniciar el tratamiento y después de forma periódica. Se debe realizar un recuento hemático completo, incluyendo recuento diferencial de leucocitos y plaquetas, antes de iniciar el tratamiento con leflunomida, así como cada 2 semanas durante los 6 primeros meses y, posteriormente, cada 8 semanas. Ef ect os secundar i os: - Frecuente aumento de la presión arterial (habitualmente leve). - Gastrointestinal/hepatobiliares: Diarrea, náuseas, vómitos, anorexia, trastornos de la mucosa oral (a saber, estomatitis aftosa, úlceras bucales), dolor abdominal, elevación de los parámetros hepáticos (transaminasas, especialmente ALT, menos frecuente la gamma-GT, fosfatasa alcalina, bilirrubina). Ha habido casos de insuficiencia hepática y necrosis hepática aguda fatales. - Hematológico y linfático: Leucopenia (leucocitos >2 g/l), anemia, trombocitopenia ligera (plaquetas <100 g/l), eosinofilia, pancitopenia. La incidencia global de infecciones puede incrementarse (particularmente rinitis, bronquitis y neumonía). - Sistema nervioso: Frecuente, cefalea, mareo, astenia, parestesia. Infrecuente, trastornos del gusto, ansiedad. 331 Guía de tratamientos dermatológicos P 332 - Otros: Tenosinovitis. Rotura de tendones, alopecia, sequedad de piel, necrolisis epidérmica tóxica, eritema multiforme, ligera hiperlipidemia. Los niveles de potasio y ácido úrico suelen disminuir, pequeños aumentos de la LDH y la CK, hipofosfatemia leve. - Cambio a otros tratamientos: Como leflunomida permanece en el organismo durante mucho tiempo, cualquier cambio (p. ej.: Metotrexato) sin período de lavado podría incrementar la posibilidad de riesgos adicionales, incluso tras un período de tiempo prolongado tras ese cambio. El tratamiento reciente con fármacos hepatotóxicos o hematotóxicos (p. ej.: Metotrexato) puede resultar en un incremento de los efectos adversos graves. Dado que el metabolito activo de la leflunomida, el A771726, se une en gran medida a las proteínas plasmáticas y es eliminado por el metabolismo hepático y secreción biliar, se espera que los niveles plasmáticos de A771726 se incrementen en los pacientes con hipoproteinemia o deterioro de la función hepática. Está contraindicado en los pacientes con hipoproteinemia severa o afectación severa de la función hepática. En caso de persistir elevaciones de ALT (SGPT) de más de dos a tres veces el límite superior normal, considerar la reducción de la dosis a 10 mg (con seguimiento semanal). Si las elevaciones anteriores persisten o si se supera más de tres veces el límite superior normal suspender el tratamiento e iniciar el procedimiento de lavado. - Alcohol: Debido al potencial de efectos hepatotóxicos aditivos, se recomienda evitar el consumo de alcohol durante el tratamiento con leflunomida. - Procreación (recomendación para los hombres): No existen datos específicos sobre el riesgo de toxicidad fetal mediada a través del varón. Sin embargo, no se han realizado los estudios con animales para evaluar este posible riesgo. Para minimizar este posible riesgo, los hombres que deseen ser progenitores, deben considerar el suspender el uso de leflunomida P Guía de tratamientos dermatológicos y tomar colestiramina 8 g, 3 veces al día, durante 11 días o 50 g de carbón activo en polvo, 4 veces al día, durante 11 días. Ver presentaciones y posología en "prurito hepático". En ambos casos, debe medirse por primera vez la concentración plasmática de A771726. Posteriormente, debe determinarse de nuevo la concentración plasmática de A771726 tras un intervalo de 14 días como mínimo. El riesgo de toxicidad fetal es muy bajo si ambas concentraciones plasmáticas son inferiores a 0,02 mg/l, y tras un período de descanso, de un mínimo de 3 meses. • Otros tratamientos sistémicos. Combinaciones. - Metotrexate (7,5-10 mg/semana) + ciclosporina (3 mg/kg/día): En casos recalcitrantes. El uso combinado de ambos fármacos puede ser más eficaz y tener menos efectos secundarios que cada fármaco por separado (Br J Der mat ol 1999;141:279-282). - Tacrolimus: Ver en “atopia”. Efectos secundarios similares a ciclosporina, pero no produce hipertricosis ni hiperplasia gingival, aunque son frecuentes los neurotóxicos, cardiotóxicos, metabólicos, pulmonares, hematológicos y constitucionales. Dosis inicial 0,05 mg/kg/día, y se puede subir hasta 0,15 mg/kg/día. - Hidroxiurea: Raramente se usa porque el 50% de pacientes sufren mielosupresión. - Ranitidina 300 mg/12 h. - El ácido fumárico consigue mejorías de hasta un 80% del PASI, pero muchos pacientes abandonan el tratamiento por dolor abdominal, diarrea y flushing. También puede provocar linfocitopenia y eosinofilia. Martin-Ezquerra et al. presentaron un póster en el congreso nacional de la AEDV (Madrid 2006) en que comunicaban una mejoría del PASI 75 en 7/11 pacientes (63%) empleando la siguiente fórmula: Dimetilfumarato 30 mg, monoetilfumarato Ca 30 mg, gluconato de zinc 30 mg, gluconato magnésico 30 mg, vitamina C 100 mg, levadura de selenio 1 mg (para una 333 Guía de tratamientos dermatológicos P - - - - cápsula) n.º 80-100. Esquema terapéutico: Primera semana 0-0-1; 2.ª: 1-0-1; 3.ª 1-1-1; 4.ª: 1-1-2; 5.ª semana: 2-1-2. El 22% de pacientes presentaban náuseas y vómitos y el 18% eosinofilia y el 9% diarrea. Sulfasalazina: Se inicia a 500 mg/8 horas y si se tolera, a los 3 días se aumenta la dosis a 1 g/8 horas. Si se tolera, a las 3 semanas se sube la dosis a 1 g/ 6 horas. La respuesta se debe observar a las 6 semanas. A menudo da cefalea, rash y diarrea. 6-Tioguanina. Aunque la psoriasis gutata está relacionada con infecciones por estreptococo beta-hemolítico (Pedi at r Inf ect Di s J 2000;19:151-4), no hay evidencia de que los tratamientos antibióticos antiestreptocócicos mejoren la psoriasis gutata (Cochrane Library enero 2001). No obstante, hay muchos casos comunicados en que se ha observado dicha mejoría. Incluso hay casos de mejoría tras amigdalectomía. No hay estudios prospectivos a doble ciego, randomizados, multicéntricos que demuestren la eficacia de la dieta. En un estudio con 39 pacientes, de los 33 con anticuerpos antigliadina (IgA y/o IgG), 30 tuvieron una mejoría significativa tras 3 meses de dieta libre de gluten. Al reintroducir el gluten en la dieta, en 18 de ellos se apreció recidiva de la psoriasis (Br J Der mat ol 2000;142:44-51). En algunos pacientes con artrosis tratados con condroitín sulfato se observó mejoría de la psoriasis. TRATAMIENTOS BIOLÓGICOS Estrategia 1: Inhibición de la activación y/ o de la migración de los linfocitos T de memoria 334 Las células T necesitan dos señales para activarse: La presentación de antígeno en unión al complejo mayor de histocompatibilidad I o II por parte de la célula presentadora de antígeno (CPA, por ejemplo, células de Langerhans). El linfocito une este complejo mediante su receptor en asociación con el CD4 o el CD8. P Guía de tratamientos dermatológicos Sin embargo, se requiere una segunda señal activadora que es llevada a cabo por una de las siguientes interacciones de moléculas de superficie (coestimulación): - ICAM-1 con LFA-1. - B7 (CD80), CD86 con CD28, CTLA-4. - LFA-3 (CD58) con CD2. El CD2 es una proteína monomérica de membrana que se expresa en linfocitos T maduros y en timocitos. Al unirse al CD58 (también llamado LFA-3 o leukocyte function-associated antigen 3) se amplifica la señal primaria generada por la interacción entre el RCT y el antígeno presentado en el MHC. Esta amplificación es lo que se conoce como coestimulación. Alef acept (LFA-3TIP): Amevi ve: Es una proteína de fusión que combina el lugar de unión (dominio extracelular) del LFA-3 con la porción Fc de la IgG1 humana (en concreto el Ch2 y el Ch3). Se une de forma específica a linfocitos que expresan CD2 (la mayoría son CD45RO+, de memoria), el ligando natural del LFA-3. De esta forma la célula T no se une al LFA-3 de la célula presentadora de antígeno. Estas células son las más importantes en la psoriasis. Con Alef acept el número de estas células circulantes disminuye. Alef acept se une también a los receptores para Fc gamma III IgG presentes en macrófagos y células NK, favoreciendo la apoptosis de las células con elevada expresión de CD2, es decir, las células CD4 de memoria activadas. Se emplean dosis de 0,075 mg/kg en bolus endovenoso semanal durante 12 semanas. Sin embargo, se ha observado que dosis de 7,5 mg de forma independiente al peso consiguen resultados parecidos. La vía intramuscular se usa pero a dosis muy altas para obtener los mismos resultados (15 mg/semana). En una revisión de alrededor de 1.300 pacientes, el 60% de los pacientes mejoran un 50% y un tercio de los mismos mejora un 75%. Al ef acept a 0,075 mg/kg en infusión endovenosa o inyección intramuscular produce una inmunosupresión selectiva sobre los linfocitos Th, al parecer sin favorecer infecciones oportunistas. Los 335 Guía de tratamientos dermatológicos P únicos efectos secundarios serían linfopenia (máxima a las 6 semanas) y escalofríos. Se recomienda practicar un hemograma mensual y determinar la cifra de CD4 totales antes del tratamiento y semanalmente. Si los CD4 bajan por debajo de 250, hay que parar el tratamiento y reiniciarlo si se recuperan las cifras. Hasta el 10% de pacientes tienen que parar el tratamiento temporalmente por este motivo, y el 2% definitivamente. - 12 semanas PASI 75 en un 21% de casos y una reducción del PASI 50 en un 42%. - A partir de la semana 14 los resultados no siguen mejorando. Contraindicación relativa en infecciones crónicas y pacientes que hayan recibido muchas tandas de PUVA. Los pacientes siguen mejorando en los 3 meses posteriores al tratamiento. Una segunda tanda de tratamiento después de 12 semanas incrementa los porcentajes de respuesta, con un 40% de pacientes con reducciones de >75% del PASI (N Engl J Med 2001;345:248255,284-287; JEADV 2003;49:S87-9). El 3% de los pacientes desarrolla anticuerpos antialefacept. Debido a que los datos expuestos demuestran una baja tasa de respuestas no se ha autorizado la comercialización de alefacept en Europa por la EMEA. - Denileukin Dif t it ox Ont ak: Es una proteína de fusión que combina IL-2 con una subunidad de toxina diftérica. Sólo las células T activadas internalizan la IL-2. Ver en "linfomas". Su toxicidad descarta su uso en psoriasis. • Efaluzimab (hu1124): 336 - Rapt i va (cajas de 4 viales; diagnóstico hospitalario; el fabricante proporciona una nevera para su transporte llamando al teléfono 900200400). Es un anticuerpo monoclonal murino humanizado anti-CD11a, el cual es a su vez un componente del LFA1. Recordamos que LFA-1 está “destinada” a unirse al ICAM-1. P Guía de tratamientos dermatológicos LFA-1 es una beta-2-integrina formada por dos péptidos: el CD11a y el CD18. La expresan los neutrófilos, monocitos, macrófagos, linfocitos, y se pueden unir a las moléculas ICAM-1, 2, 3, 4 y 5 expresadas por las células endoteliales y algunas CPA. Por lo tanto media, en la activación, en la migración a la piel, y en la función citotóxica de las células T. Al bloquear el CD11a no se produce la interacción con el ICAM y no se produce la adhesión del linfocito al endotelio ni la coestimulación que permite a las células producir las placas de psoriasis. Tampoco se produce el tráfico de las células T a la epidermis. Posología y cont roles: Se emplea por vía subcutánea (aunque no se hace, se podría hacer por vía endovenosa) a dosis semanales de 0,3-2 mg/kg. Una única dosis de 0,3-1,0 mg/kg bloquea totalmente el CD11a en sangre y piel durante menos de dos semanas. El esquema que se ha impuesto es la administración de 0,7 mg/kg una primera semana (es una primera dosis baja que disminuye el riesgo de reacciones seudogripales) y a partir de entonces dosis de 1 mg/kg/semana. Se presenta en envases que deben reconstituirse con suero. Una vez reconstituido el fármaco es estable durante 4 horas. Se recomienda dejar una media hora para que aumente la temperatura del líquido y duela menos la administración. En las dos primeras dosis también se recomienda tomar un comprimido de 650 mg de paracetamol o similares una hora antes de la inyección. En caso de t r ansi ci ón desde ot r os f ár macos se ha propuesto reducir la dosis de ciclosporina y metotrexate hasta su suspensión en la semana 6-8 de efalizumab. Ef icacia: A las dosis comentadas, en un estudio controlado con placebo, randomizado, multicéntrico, a doble ciego, en 145 pacientes, se administró a 0,3 mg/kg por vía endovenosa, en una dosis semanal durante 8 semanas, con una mejoría del 48% del PASI (JAAD 2001;45:665-74). 337 Guía de tratamientos dermatológicos P 338 En un ensayo controlado del Mount Sinai School of Medicine (New York, Dr. Lebwohl) se randomizaron en tres grupos 597 pacientes que recibieron placebo, 1 mg/kg o 2 mg/kg. A la semana 12, el porcentaje de pacientes que habían mejorado un 75% su PASI era del 5, 22 y 28%. La respuesta se mantuvo en el 77% de casos en la semana 24 (N Engl J Med 2003;349:2004-22). El conjunto de ensayos permite concluir que se consiguen las siguientes reducciones del PASI: - 12 semanas PASI 75 en un 22-39% de casos y una reducción del PASI 50 en un 52-67%. - 24 semanas PASI 75: 44%, PASI 50: 67%. - 48 semanas PASI 75: 59%, PASI 50: 78%. - 3 años de tratamiento PASI 90: 40%, PASI 75: 73% (n = 113) (Ar ch Der mat ol 2005;141:31-8). Ret rat amient o: Un grupo de 365 pacientes que habían recibido una primera tanda recibieron una segunda tanda de 12 semanas a dosis de 1-2 mg/kg/semana, consiguiéndose una mejoría del 75% o más del PASI en el 25% de casos y de entre el 50 y el 75% en otro 57%. El 66% de pacientes estaba satisfecho o muy satisfecho y el perfil de efectos secundarios fue igual al de los ensayos estándar (Póster 06.74 en Congreso de la EADV Florencia 2004). Ya disponemos de metaanálisis que agrupan los resultados de varios estudios (ACD2058g, ACD2059g y ACD2390g) que sobre un total de 1.651 pacientes tratados a 1-2 mg/kg/semana durante 12 semanas el 28% alcanzan PASI 75 y el 55-57% un PASI 50 (bibliografía en Act as Der mosi f i l i ogr 2006;97(1):1-17). La recaída es la pérdida del 50% de la mejoría del PASI con respecto al determinado al inicio del tratamiento. Ocurre una media de 67 días tras dejar efalizumab. Cont raindicaciones: Hipersensibilidad a efalizumab o a excipientes (polisorbato 20, histidina, hidrocloruro de histidina monohidrato y sacarosa). Antecedentes de tumores malignos en los últimos 5 años, excepto carcinoma basocelular sin signos de recidiva en el momento de la visita. Ef ect os secundar i os: - El 29% de los pacientes refieren algún efecto secundario. Puede dar escalofríos, síntomas gripales y fiebre . Es muy importante que el paciente, sobre todo en las primeras dosis, tome un paracetamol de 1 gramo una hora antes (Ef f er al gan). A partir de la 3.ª dosis el número de pacientes que presentan estas reacciones no fue superior al número que las presentó en el grupo tratado con placebo. - También puede aparecer dolor abdominal, náuseas, cefalea. - La incidencia de reacciones locales en el punto de inyección es similar al placebo a partir de la tercera inyección. - El 40% de los pacientes presentan linfocitosis en sangre periférica (puede llegar al doble de lo normal), el 26% leucocitosis. Esto se debe en gran parte a la inhibición de la diapédesis de los linfocitos hacia el espacio extravascular. Entre 3.291 pacientes, hubo nueve casos (0,3%) de trombocitopenia (<52.000 células/mm3). - El 13,8% de pacientes presenta efecto rebote de la psoriasis (PASI >125% al PASI de base a las 12 semanas) al abandonar el tratamiento, siendo más susceptibles aquellos pacientes que no alcanzan PASI 50 a las 12 semanas. En un 0,7% puede ser una psoriasis pustulosa severa. La reducción progresiva de la dosis no sirve para prevenir el efecto rebote. - Erupción papular transitoria: Se trata de una erupción que puede aparecer en el 25-33% de pacientes de lesiones nuevas en forma de pápulas de 3-5 mm (no P Guía de tratamientos dermatológicos Pacientes con tuberculosis activa u otras infecciones graves (descartar VHB, VHC y VIH). Formas específicas de psoriasis, como psoriasis palmo-plantar (aunque se han comunicado muchos casos de respuesta). NO SE DEBEN EMPLEAR VACUNAS CON GÉRMENES VIVOS durante el tratamiento con efalizumab. Se recomiendan antigripal anual y antineumocócica de 23 antígenos cada 5 años. 339 Guía de tratamientos dermatológicos P 340 afecta a las placas de psoriasis) generalmente a las 48 semanas de inicio del tratamiento, que puede afectar a pacientes que responden y a los que no responden. Puede afectar a cuello, tronco y flexuras. Responde a corticoides tópicos y se resuelve espontáneamente en semanas. Se debe distinguir de la erupción inflamatoria generalizada, que aparece en las primeras 6-10 semanas (aunque hay una forma tardía a los 5 meses) con lesiones eritematoedematosas en las placas de psoriasis y a veces también aparecen lesiones nuevas. Aparece generalmente en pacientes no respondedores. No hay consenso en la actitud terapéutica a tomar, pero algunos artículos recomiendan añadir un tratamiento sistémico durante 4-6 semanas (metotrexate o ciclosporina) o retirar el tratamiento directamente (J Am Acad Der mat ol 2006;54:S171-81), ya que se asocia a no respuesta a efalizumab. Se están evaluando estrategias para el manejo de los empeoramientos que aparecen durante el tratamiento (por ejemplo, Carrascosa y colaboradores consiguieron la reducción del 79% del PASI (hasta quedarse en 6) en sólo 9 sesiones de nb-UVB; póster P035.35 del XV Congreso EADV 2006). - El 6,3% de pacientes desarrollan anticuerpos antiefaluzimab sin evidencia de que eso afecte a la respuesta clínica. - Urticaria por hipersensibilidad a efalizumab. - Un metaanálisis no logró demostrar un aumento de riesgo de infecciones con el tratamiento con efaluzimab: un conjunto de 1.620 pacientes que fueron tratados vs 715 pacientes que recibían placebo tuvieron diferencias no significativas (28,6% vs 26,3%) aunque el 0,5% de pacientes con efaluzimab tienen infecciones "serias" y sólo el 0,1% de los que reciben placebo (póster 06.79 en el Congreso de la EADV Florencia 2004; JEADV 2004 18 (suppl. 2) 348; cfr Act as Dermosif iliogr 2006;97(1):1-17). En los ensayos clínicos hubo 3 SAEs por infección (pielonefritis, sialoadenitis, epididimitis) con efalizumab vs ninguno en el grupo placebo. P Guía de tratamientos dermatológicos - En otro metaanálisis de 13 ensayos clínicos con más de 3.000 pacientes, no se apreció aumento del riesgo de padecer un tumor respecto a los individuos que recibieron placebo (póster 06.110 en el mismo congreso). - En las primeras 12 semanas de los estudios controlados con placebo, se observó artritis psoriásica y exacerbación o brote de artritis psoriásica en el 1,8% de los pacientes tratados. Se han comunicado varios casos (p.ej., Act a Derm Venereol 2006;86:456-7). - En un análisis de cinco ensayos clínicos fase III y dos estudios abiertos, un total de 1.740 pacientes que recibían 1 mg/kg, 409 recibían 2 mg/kg y 979 recibieron placebo. Durante las primeras 12 semanas, las tasas de artropatía fueron 0,15 por paciente-año y de 0,16 por paciente-año con efaluzimab y placebo respectivamente. Durante las siguientes 12 semanas, la artropatía permaneció baja, a 0,17 por paciente-año, y no se observaron incrementos durante los 36 meses. Casi el 75% de los pacientes que desarrollaron artropatía tenían antecedentes (Ar ch Der mat ol Res 2006). - Un 4,5% de los pacientes presentó una elevación sostenida de fosfatasa alcalina a lo largo del tratamiento, frente a un 1% de los tratados con placebo. - Un 5,7% de pacientes presentó una elevación de la ALT durante el tratamiento, en comparación a un 3,5% del grupo placebo. Todos los casos fueron asintomáticos. IDEC-114 (Anti-CD80): Es un anticuerpo monoclonal anti-CD80 (B7-1). De esta forma bloquea la interacción entre esta molécula y el CD28, que es una segunda señal para la activación de la célula T. Después de esta activación, se sobreexpresa el CTLA-4 en la superficie celular, y al unirse al CD80 se desactiva la célula T y se inhibe la respuesta inmune. El IDEC-114 bloquea la interacción CD28 con el CD80 sin modificar la interacción de éste con el CTLA-4. Se usa en infusiones endovenosas de 0,05-15 mg/kg. Puede producir cefalea, astenia, náuseas. 341 Guía de tratamientos dermatológicos P CTLA4 Ig: Anticuerpo quimérico anti B7 (J Cl i n Invest 1999;26:2320-8) Daclizumab: Zenapax 1 vial de 5 ml a concentración de 5 mg/ml. 3 viales. Es un anticuerpo monoclonal quimérico anti-CD25, la subunidad alfa del receptor de IL-2 de la célula T. Por lo tanto, bloquea la acción de la IL-2 (estimulante de la proliferación en las células T) y no se desarrollan linfocitos efectores específicos de antígeno. En la profilaxis del rechazo agudo de trasplante renal alogénico se usa a 1 mg/kg endovenoso en 15 minutos un día antes del trasplante. En estudios iniciales en psoriasis ha mostrado una eficacia muy discreta (reducción del PASI del 30% con administraciones cada dos semanas, sólo en pacientes que puntuaban menos de 36 antes del tratamiento a las 8 semanas) (JAAD 2000;43:448-458). Se había apuntado a la posibilidad de usarlo como tratamiento de mantenimiento en pacientes que entraban en remisión tras el tratamiento con ciclosporina, pero se ha mostrado ineficaz en este aspecto. Efectos secundarios: Alergias. No aumenta la tasa de infecciones respecto a placebo. Estrategia 2: Inhibición de la proliferación de las células T (básicamente bloqueando el CD25) - Basiliximab. Si mul ect vial 20 mg. 342 Anticuerpo monoclonal quimérico murino/humano (IgG-1K) que actúa uniéndose a la cadena alfa del receptor de la interleukina-2 (antígeno CD25) sobre la superficie de los linfocitos-T activados, impidiendo así la unión de la IL-2 al receptor, que es la señal para la proliferación de las células-T. El bloqueo se mantiene con niveles séricos de basiliximab >0,2 µg/ml (4-6 semanas) y con niveles inferiores, la expresión del antígeno CD25 vuelve a valores pretratamiento en 1-2 semanas. Basiliximab no produce liberación de citoquinas o mielosupresión. En la prevención del rechazo del trasplante renal se dan junto a ciclosporina y corticoides, 40 mg de basili- P Guía de tratamientos dermatológicos ximab en perfusión endovenosa en 30 minutos en dos dosis de 20 mg cada una; la 1.ª, durante las 2 h anteriores al trasplante y la 2.ª, 4 días después del trasplante 2 horas antes del trasplante. Según los ensayos clínicos realizados, basiliximab no parece sumarse al perfil de efectos adversos de base observados en pacientes trasplantados. - Siplizumab (medi-507): Anticuerpo humanizado antiCD2, que se expresa a grandes concentraciones en las células T activadas. Bloquea la interacción CD2-LFA3. Condicionan una depleción selectiva de células T antígeno-específicas a través de mecanismos citotóxicos mediados por células NK. Se administra en inyecciones endovenosas semanales de 0,4 a 40 microgramos/kg de peso durante 12 semanas. En fase de ensayos clínicos. Produce escalofríos, cefaleas y linfopenia. - Daclizumab: Es un anti-CD25. CD25 es la subunidad alfa del receptor IL-2. Al bloquear este receptor se inhibe la expansión clonal de linfocitos T activados. Estrategia 3: Desviación inmune al patrón tipo Th2 En la psoriasis predominan las citocinas tipo 1, por lo que la administración exógena de citocinas de tipo 2 persigue buscar un reequilibrio. - IL-10 recombinant e: Tenovi l La IL-10 es importantísima en la down-regulation de las respuestas Th1. Otra posibilidad en el futuro es buscar tratamientos que desplacen el tipo de respuesta Th1 al Th2. La IL-10 promueve la expresión de selectinas en el endotelio vascular, promueve la sobreexpresión de anticuerpos y la proliferación de células B e inhibe la actividad presentadora de antígeno de las CPA. Esta última inhibición la ejerce evitando la expresión de CD86 por parte de las células de Langerhans. La IL-10 vía subcutánea produjo una mejoría del PASI del 68% en 10 de 14 pacientes tras 6 semanas de tratamiento (J Invest Der mat ol 1998;111:1235-6). 343 Guía de tratamientos dermatológicos P En un estudio con 10 pacientes, en los que recibieron 8 microgramos/kg diariamente se registró una mejora del PASI del 45%. De los que recibieron 20 microgramos/kg tres veces por semana, la mejora fue del 65% (Ar ch Der mat ol 1999;135:187-92). Ef ect os secundar i os: Fiebre, cefalea, fatiga, inhibición de las respuestas de hipersensibilidad retardada. También se está investigando la IL-4. - Oprevelkina: Neumeg: Es IL-11 (patrón Th2) recombinante, aprobada por la FDA para la trombocitopenia inducida por quimioterapia. Se inyecta por vía subcutánea. Se observó una respuesta clínica en 7 de 12 pacientes tratados en un ensayo clínico fase I reciente (J Cl i n Invest 1999;104(11):1527-37). También cabría la administración de IL-4 (RhuIL-4) con el mismo sentido. - Anti-p40 (CNTO1275): Se unirían a la porción constante de la IL-12 y la IL-23 bloqueando a ambas. En un estudio de Krueger et al. de JAAD 2006 en 320 pacientes se administraba una inyección de 50 o 100 mg y l se conseguían un 80% de pacientes con mejoría del PASI75 a la semana 12, con un 50% de pacientes que alcanzaban el PASI90. Estrategia 4: Bloqueo de las citoquinas del patrón Th1: Básicamente AGENTES ANTI-TNF • ETANERCEPT Enbr el 4 viales de polvo liofilizado estéril de 25 mg y 344 de 50 mg. Se debe conservar este medicamento en el frigorífico (2-8 ºC). Inyecciones subcutáneas dos veces por semana. Con el paso del tiempo hemos ido viendo que el tratamiento con etanercept es seguro a largo plazo (ver el registro BIOBADASER de la Sociedad Española de Reumatología (www.ser.es). Algunos autores empiezan a tratar con fármacos de inicio rápido (ciclosporina, infliximab) y asocian de entrada o poco después otros tratamientos, como etanercept (J Am Acad Der mat ol 2006;54:S135-138). P Guía de tratamientos dermatológicos Etanercept es una proteína de fusión recombinante 100% humana que actúa como inhibidor competitivo de la unión del TNF a sus receptores de superficie celular, y, por ello, inhibe la actividad biológica del TNF. El TNF y la linfotoxina son citoquinas proinflamatorias que se unen a dos receptores de superficie diferentes: Los receptores del factor de necrosis tumoral (RFNT) 55kilodalton (p55) y 75-kilodalton (p75). Ambos RFNT existen de forma natural unidos a la membrana y en forma soluble. Se cree que los RFNT solubles regulan la actividad biológica del FNT. Hay dos tipos de receptores solubles: El tipo I (TBP-1) y tipo II (TBP-2). Etanercept es una proteína de fusión de la Fc del receptor p75 del factor de necrosis tumoral humano, producida por tecnología del ADN recombinante en un sistema de expresión de mamífero, el ovario del hámster chino (CHO). Usa el dominio extracelular del TNF-alfa unido a la porción Fc de la IgG1 humana. Se une biológicamente al TNF alfa y lo inactiva. No es un anticuerpo monoclonal. Al ser una molécula dimérica, etanercept es capaz de unirse al TNF con mayor afinidad (50-1.000 veces más) que los receptores solubles fisiológicos del TNF. Es humanizado y, por lo tanto, es poco inmunogénico. No produce la lisis de las células productoras de TNF cuando se une a esta citocina expresada en la membrana celular y no genera anticuerpos anti-etanercept neutralizantes. Farmacocinét ica - Absorción: Se absorbe lentamente desde el sitio de inyección sc, alcanzando una concentración máxima en 51 ± 14 horas en voluntarios sanos y en 69 horas en pacientes con AR. La biodisponibilidad es del 62,6 %. Con dosis administradas dos veces a la semana, se prevé que las concentraciones estacionarias sean aproximadamente dos veces más elevadas que las observadas después de dosis únicas. Después de una dosis s.c. única de 25 mg de etanercept, la concentración sérica máxima media 345 Guía de tratamientos dermatológicos P 346 observada en voluntarios sanos fue de 1,65 ± 0,66 mcg/ml, y el área bajo la curva (ABC) fue de 235 ± 96,6 mcgxh/ml. - Distribución: El volumen central de distribución del etanercept es 7,6 l, mientras que el volumen de distribución en el plató es de 10,41. - Eliminación: Se elimina lentamente del organismo. La semivida es larga, aproximadamente 70 horas. El aclaramiento en pacientes con artritis reumatoide es de aproximadamente 0,0661/h, algo inferior que el valor de 0,111/h observado en voluntarios sanos. - La presencia de alteración renal y hepática no requerirá un cambio en la dosificación. Aparentemente, no existe diferencia farmacocinética entre hombres y mujeres. - El metotrexato no produce efecto sobre la farmacocinética de etanercept. El efecto de etanercept sobre la farmacocinética humana del metotrexato, no ha sido investigado. Sí que se ha visto que la coadministración metotrexato-adalimumab disminuye el aclaramiento del primero. - Insuficiencia renal o insuficiencia hepática: No se requiere ajuste de la dosis. Posología: Se administra vía subcutánea. 25 mg se reconstituyen con 1 ml de agua para inyección. Las soluciones preparadas con agua para inyección deberán administrarse lo antes posible y dentro de las 6 horas siguientes a su reconstitución. El tratamiento debe continuar hasta conseguir la remisión, hasta 24 semanas. El tratamiento debe ser discontinuado en pacientes en los que no se observe respuesta después de 12 semanas. La posología en artritis reumatoide es de 25 mg, administrado dos veces a la semana como inyección subcutánea, es la dosis recomendada para una respuesta terapéutica óptima. Una dosis de 25 mg una vez a la semana ofrece una respuesta más lenta y puede ser menos efectiva. En psoriasis, en un estudio doble-ciego, controlado con placebo, de 60 pacientes con artritis psoriásica, el P Guía de tratamientos dermatológicos 26% de pacientes consiguió una mejora del 75% del PASI en el grupo que recibió etanercept. Una lesión considerada "diana" mejoró el 50% en comparación con el 0% en el grupo placebo. El 26% de pacientes que mejoró ese 75% aumentó hasta un 40% de pacientes cuando el tratamiento se prolongaba durante 24 semanas. Debe tenerse en cuenta que en ambos grupos había pacientes que recibían corticoides y metotrexate (Lancet 2000;356:385-90). En otro estudio de la Universidad de San Louis (Dr. Leonardi) 652 pacientes fueron randomizados en 4 grupos: Placebo o etanercept 25 mg/semana, 25 mg dos veces por semana o 50 mg dos veces por semana. A la semana 12 el PASI había mejorado un 75% respectivamente en cada grupo: 4, 14, 34 y 49%. A la semana 24 el PASI 75 se consiguió en el 59% de pacientes que recibían 50 mg dos veces por semana (N Engl J Med 2003;349:1987-1990). En otro estudio de Gottlieb et al. (Simposium internacional Toronto 2004) se comprobó que tras la interrupción del tratamiento con etanercept, la psoriasis reapareció gradualmente en unos 3 meses. La retirada del etanercept no produce efecto rebote. La tasa de respuestas con los retratamientos es similar. El retratamiento tampoco se asocia a aumento de antigenicidad ni a la formación de anticuerpos neutralizantes frente a etanercept. - 12 semanas PASI 75 en un 34% de casos. - 24 semanas PASI 75: 44%. Se podría plantear una inducción de 3 meses en dosis de 100 mg a la semana y luego pasar a 50 mg a la semana. La respuesta se detecta a los 15 días. Aunque la mayoría de pacientes responde a las 4 semanas, los pacientes que no han alcanzado una respuesta de PASI 50 a la semana 4 es muy probable que la alcancen al tercer mes de iniciado el tratamiento con etanercept. Elewsky et al publicaron un ensayo clínico en que 265 pacientes fueron aleatorizados en dos grupos: 25 mg dos veces por semana o 50 mg una sola vez a la sema- 347 Guía de tratamientos dermatológicos P na. No hubo diferencias estadísticamente significativas (Br J Der mat ol 2007;156:138-142). Un ensayo clínico randomizado abierto comparó 1.272 pacientes a que la inducción stándard de 50 mg dos veces a la semana durante 12 semanas siguió una única administración semanal de 50 mg, comparado a un segundo grupo de 1.274 en que se discontinuó el tratamiento. A la semana 12 los dos grupos respondieron de forma homogénea: 71,3% vs 72%. En el grupo que siguió tratamiento de mantenimiento se mantuvo la respuesta (71% a la semana 24 vs 59,5%) (JAAD 2007;56:598-603). No se requiere ajuste de dosis en ancianos ni en insuficiencia renal ni hepática. En principio no aparecieron interacciones, e incluso hay artículos con un número bajo de pacientes en que la combinación del tratamiento de etanercept con metotrexate, hidroxiurea, UVB, PUVA, acitretino o ciclosporina no supuso un aumento de toxicidad. Combi naci ones: En Reumatología es frecuente combinar el tratamiento entre etanercept y metotrexate (estudio TEMPO en 682 pacientes; Lancet 2004; 363:675-681), y hay pequeñas series publicadas en que se comunica que la adición de acitretino 25-50 mg/día incrementa mucho la respuesta a etanercept y a otros tratamientos biológicos (J Der mat ol Tr eat 2006;17:86-89). Int er acci ones: 348 - En ensayos clínicos, no se han observado interacciones cuando etanercept se administró con glucocorticoides, salicilatos, antiinflamatorios no esteroideos (AINEs), analgésicos o metotrexato. También se puede administrar conjuntamente etanercept y digoxina (Act as Der mosi f i l i ogr 2005;96(Suppl 3):2-9). - Anakinra: La administración concomitante con etanercept se ha asociado con un incremento del riesgo de infecciones graves, un incremento del riesgo de neutropenia y sin beneficio adicional comparado con estos medicamentos por separado. Uso contraindicado. Ef ect os secundar i os: - Di scr asi as sanguíneas: Nada frecuentes (>1/1.000, <1/100): Trombopenia. Raras (>1/10.000, <1/1.000): Anemia, leucopenia, neutropenia. Pancitopenia y anemia aplásica: Ha habido informes postcomercialización de pancitopenia y anemia aplásica, algunos de los cuales tuvieron consecuencias fatales. - Se han comunicado varios casos de linfoma agresivo cutáneo o no en pacientes que han recibido tratamientos anti-TNF (p. e., JAAD 2004;51:660-2). - Tr ast or nos neur ol ógi cos: Raros (>1/10000, <1/1000): Convulsiones, cuadros desmielinizantes del SNC sugestivos de esclerosis multiple o afectación desmielinizante localizada como neuritis y mielitis transversa aguda. - Tr ast or nos car díacos: Ha habido informes relativos a empeoramiento de insuficiencia cardíaca congestiva. P Guía de tratamientos dermatológicos - No se dispone de datos sobre los efectos de una vacunación en pacientes que reciben etanercept. Para recomendaciones de vacunación, véase sección precauciones. - t r ast or nos cut áneos y r eacci ones en el si t i o de i nyecci ón: Se dan hasta en el 20-42% de casos. Estas reacciones ocurrieron normalmente en el primer mes durante aproximadamente 3-5 días. No se administró tratamiento para la mayoría de las reacciones en los grupos de tratamiento y la mayoría de los pacientes a los que se les administró el tratamiento recibieron preparaciones tópicas (corticosteroides o antihistamínicos orales). Adicionalmente, algunos pacientes desarrollaron reacciones en el sitio de inyección de recuerdo (reacción en la piel en el sitio de inyección más reciente junto con la aparición simultánea de reacciones en sitios de inyección previos) que fueron generalmente transitorias y no recurrieron con el tratamiento. También es frecuente el prurit o, que aparece hasta en el 37% de casos. Menos frecuentes (>1/1000, <1/100) son el angioedema y la urticaria. 349 Guía de tratamientos dermatológicos P 350 - Inf ecci ones: En ensayos clínicos, las infecciones más frecuentemente notificadas en pacientes con etanercept fueron infecciones de las vías respiratorias altas ("resfriados") y otras infecciones “leves” como sinusitis, cistitis, bronquitis, foliculitis. En ensayos controlados con placebo que evaluaban etanercept, no se observó aumento alguno en la incidencia de infecciones graves (muerte, peligro de muerte o que requieren hospitalización o antibióticos i.v.). Entre los 1.809 pacientes con artritis reumatoide tratados con etanercept hasta 48 meses, se observaron 143 infecciones graves, incluyendo, por ejemplo, abscesos (en diferentes lugares), bacteriemia, bronquitis, bursitis, celulitis, colecistitis, diarrea, diverticulitis, endocarditis (sospecha), gastroenteritis, herpes zóster, úlcera de piernas, infección bucal, osteomielitis, peritonitis, pneumonía, pielonefritis, sepsis, artritis séptica, sinusitis, infección cutánea, úlcera cutánea, infección del tracto urinario, vasculitis e infección de heridas. En los ensayos placebo controlados de artritis psoriásica, no hubo diferencias en las tasas de infección entre etanercept y placebo y no hubo infecciones graves en pacientes tratados. 50 de 1.197 pacientes tuvieron infecciones graves, como pielonefritis, neumonía, artritis séptica, absceso abdominal (Ann Der mat ol Vener eol 2005;132:861-76). - Autoanticuerpos: De los pacientes con artritis reumatoide evaluados en cuanto a anticuerpos antinucleares (AAN), el porcentaje de pacientes que desarrollaron nuevos AAN positivos (≥1:40) fue superior en los tratados (11%) que en el grupo placebo (5%). El porcentaje de pacientes que desarrolló nuevos anticuerpos positivos anti ADN de doble filamento fue también superior por radioinmunoensayo (15% para etanercept frente al 4% para placebo) y con el ensayo Cr i t hi di a l uci l i ae (3% para etanercept en comparación con ninguno para placebo). La proporción de pacientes tratados con etanercept que desarrollaron anticuerpos anticardiolipina aumentó de forma simi- P Guía de tratamientos dermatológicos lar en comparación con los pacientes tratados con placebo. No se conoce el impacto del tratamiento a largo plazo sobre el desarrollo de enfermedades autoinmunes. Ha habido raros informes de pacientes con factor reumatoide positivo, que han desarrollado otros anticuerpos junto a un síndrome de tipo lupus o a erupciones compatibles, clinicamente y tras la realización de biopsia, con lupus cutáneo subagudo o lupus discoide. El 6% desarrolla anticuerpos anti-etanercept, sin relación aparente con la aparición de efectos adversos o de pérdida de eficacia. - Trast ornos aut oinmunes: Raros (>1/10000, <1/1000): Lupus eritematoso cutáneo subagudo, lupus eritematoso discoide. - Ha habido informes postcomercialización sobre empeoramiento de la insuficiencia cardiaca, con y sin factores de precipitación identificables, en pacientes en tratamiento con etanercept. - Un estudio de cohortes de 41.885 pacientes con artritis reumatoide, entre 1998 y 2001, detectó un aumento de tasa de hepatotoxicidad en pacientes tratados con infliximab y etanercept, pero no en los tratados con metotrexate o leflunomida (Am J Med 2004;117:87-92). - Protocolo a seguir: Inicio: Antes de iniciar el tratamiento se practicará hemograma, BQ, serologías VHB, VHC (VIH), anticuerpos antinucleares, análisis de orina, test de embarazo, PPD y Rx Tórax. - Seguimiento: Aproximadamente cada doce semanas hasta finalizar el tratamiento se realizará: Análisis de sangre: Hemograma, BQ, ANAs, análisis de orina. TUBERCULOSIS: Deberá recogerse en la historia clínica: • La existencia de antecedentes de tuberculosis, • Posibles contactos recientes con pacientes con tuberculosis, • Realizar una radiografía de tórax para descartar tuberculosis activa o signos radiográficos consisten- 351 Guía de tratamientos dermatológicos P 352 tes con una antigua infección tuberculosa, y • Realizar una prueba de la tuberculina (PPD): - Si el PPD es positivo (>5 mm a las 48-72 horas en VIH+, contactos próximos con TBC o evidencia radiológica de TBC antigua curada), se considerará que padece infección tuberculosa latente. - El PPD se considera positivo a partir de los 10 mm si hay factores de riesgo diferentes a VIH (diabetes, silicosis, tratamiento esteroideo, pacientes oncológicos, gastrectomía, malabsorción intestinal, adictos a drogas, personas que viven en residencias, prisiones, personal sanitario y menores de 5 años). A partir de los 15 mm si no hay ninguno de los factores de riesgo mencionados. - Si se detectara anergia o una induración inferior a 5 mm se debe realizar una nueva prueba de tuberculina (booster), 1-2 semanas después, especialmente en personas mayores de 50 años. - Si a las 48-72 horas del booster la induración es >5 mm se considerará igualmente que el paciente padece infección tuberculosa latente. - Puesto que en individuos vacunados con BCG es imposible saber si un PPD positivo es consecuencia de la vacuna o indicativo de infección tuberculosa latente, deberán seguirse las mismas recomendaciones que en los no vacunados. - En todo paciente con infección tuberculosa latente, evidenciada por lesiones radiográficas residuales en la radiografía de tórax y/o un PPD positivo, debe instaurarse tratamiento específico antes de iniciar terapia biológica. Se recomienda que antes de iniciar el tratamiento con antagonistas del TNF, se inicie la profilaxis adecuada al menos un 1 mes antes, aunque podrían iniciarse ambos tratamientos simultáneamente. La pauta de elección para tratamiento de la infección tuberculosa latente es con isoniazida (5 mg/kg/día hasta un máximo de 300 mg diarios) con suplementos de vitamina B6, durante 6-9 meses. En caso de intolerancia a la P Guía de tratamientos dermatológicos isoniazida se recomienda rifampicina a dosis de 10 mg/kg/día (máximo de 600 mg diarios) durante 4 meses. Por su mayor riesgo de hepatotoxicidad, el tratamiento con rifampicina a la misma dosis más pirazinamida (15-20 mg/kg/día) durante 2 meses, es actualmente poco recomendable. En caso de tener que hacer quimioprofilaxis con isoniazida debemos suspender el tratamiento combinado que estuviéramos haciendo etanercept-metotrexate. CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES: - Aunque ha habido pocos casos de reactivación de infecciones, se recomienda descartar TBC y HIV como con infliximab. EN PACIENTES PPD + Y RX TÓRAX- SE DEBE PRESCRIBIR ISONIAZIDA 9 MESES. - No se debe prescribir este tratamiento en presencia de cualquier tipo de infección, antecedente de linfoma o INSUFICIENCIA CARDÍACA y extremar las precauciones en pacientes con enfermedades autoinmunes, historial previo de discrasias sanguíneas y en pacientes con historial o antecedentes recientes de enfermedad neurológica desmielinizante, tales como NEURITIS ÓPTICA o ESCLEROSIS MÚLTIPLE. - Los niños con una exposición significativa al virus de la varicela deben interrumpir temporalmente el tratamiento. Su médico puede considerar adecuado un tratamiento profiláctico con inmunoglobulina de varicela Zóster. - Vacunación: No se dispone de datos sobre los efectos de una vacunación en pacientes que reciben etanercept. No deben administrarse vacunas vivas (fiebre amarilla, poliomielitis, sarampión, parotiditis, rubeola, varicela) simultáneamente con etanercept. No se dispone de datos sobre la transmisión secundaria de la infección por vacunas vivas en pacientes que reciben etanercept. Se recomienda que los pacientes con artritis crónica juvenil, si es posible, sean vacunados de acuerdo con los calendarios de vacunación previstos, antes de comenzar la terapia con etanercept. - No se recomienda el uso de etanercept en mujeres embarazadas, y las mujeres en edad fértil deben ser 353 Guía de tratamientos dermatológicos P advertidas de no quedarse embarazadas durante la terapia. El registro británico (Hyrich et al., Ar t hr i t i s Rheum 2006) en agosto de 2005 tenía 11.473 pacientes censados que habían recibido anti-TNF y habían quedado embarazadas 32, sin que hubieran incidencias en el embarazo para la madre ni para el hijo. En el registro español (BIOBADASER) de 5.361 pacientes, hubo 11 embarazos, acabando todos bien (Joven et al.; Ar t hr i t i s Rheum 2005). - La farmacocinética se ha estudiado en un análisis de las concentraciones séricas de etanercept en población anciana. El aclaramiento y volumen estimados, en pacientes entre 65 y 87 años, fueron similares a los de los pacientes menores de 65 años de edad. SOBREDOSIS: - Síntomas: En los ensayos clínicos en pacientes con artritis reumatoide, no se observó toxicidad limitante de la dosis. La dosis más alta evaluada ha sido una dosis de carga inicial intravenosa de 32 mg/m2 seguida de dosis subcutánea de 16 mg/m2 administradas dos veces a la semana. Un paciente con artritis reumatoide se autoadministró por error 62 mg de etanercept sc dos veces a la semana durante 3 semanas sin experimentar efectos adversos. - Tratamiento: No se conoce ningún antídoto para etanercept. • INFLIXIMAB Remi cade viales de 100 mg/20 ml. Conservar entre 354 2°C -8°C. No congelar. Se reconstituye cada vial con 10 ml de agua sin agitar. Se extrae con suavidad la solución mediante movimiento rotatorio del vial sin agitar. Se diluye hasta 250 ml en solución para perfusión de ClNa al 0,9%. Se prepara una bomba de infusión con filtro de tamaño menor a 1,2 mm, baja afinidad de proteínas. También bloquea el TNF-alfa. Es un anticuerpo monoclonal quimérico murino 25%/humano 75% con la región variable del ratón y la región constante humana de la P Guía de tratamientos dermatológicos IgG1-alfa. Bloquea así directamente al TNF-alfa humano. Una única perfusión de infliximab a dosis de 5 mg/kg administrada a un paciente con Crohn y psoriasis hizo que ambas enfermedades entraran en remisión (la psoriasis a las dos semanas de la infusión) (JAAD 2000;42:829-30). Dos casos de eritrodermia rebelde a otros tratamientos también entraron en remisión de 3-4 meses tras una única perfusión (Ar ch Der mat ol 2002; 138:644-8). En un estudio randomizado con 22 pacientes, 17 (73%) se blanquearon o casi se blanquearon tras tres infusiones en 6 semanas (Lancet 2001;357:1842-47). Gottlieb et al. obtuvieron en un estudio multicéntrico, doble ciego y controlado con 249 pacientes una mejoría del 75% o más del PASI en el 72% de pacientes tratados con 3 mg/kg y en el 88% de los tratados con 5 mg/kg de infliximab (semanas 0,2 y 6 meses). La respuesta se observa ya a las dos semanas con un máximo de mejoría a las 10 semanas. Las recaídas empezaron a apreciarse a las 10-14 semanas (JAAD 2004;51:534-42). La mejoría puede perdurar más de 6 meses. Es compatible con metotrexate y no produce nefro ni hepatotoxicidad. - 10 semanas PASI 90: 58%, PASI 75: 88%, PASI 50: 97%. El inicio de la mejoría se produce en las primeras 2 a 4 semanas y en la mayoría del 75% con respecto al PASI basal un 87% de los pacientes tratados con una tanda inductora estándar (semanas 0, 2 y 6 a dosis de 5 mg/kg). Los ensayos clínicos han logrado demostrar que el PASI75 que se consigue en el 80,4% de pacientes a la semana 10 (en la que los investigadores consideran blanqueados un 40%) se mantienen hasta las 50 semanas (Lancet 2005;366(9494):1367-74), aunque se observa cierto descenso con el tiempo: a la semana 50 el 60,5% de los que iniciaron el estudio y el 70,5% de los que recibieron el tratamiento completo mantienen la respuesta PASI75, y los que mantienen un PASI90 son el 45 y el 55% respectivamente. En un estudio se intentó valorar si es mejor el tratamiento de mantenimiento o variar el esquema en fun- 355 Guía de tratamientos dermatológicos P 356 ción de la evolución clínica. Los resultados son superiores al tratamiento continuo (5 mg/kg)- PASI75 75,5% a la semana 10; PASI90 45,2% (JAAD 2006; Sep 6; Menter et al.). POSOLOGÍA: Se debe administrar en una unidad de hospital de día. Se utiliza a dosis de 5 mg/kg la sesión. Ante aparición de falta de respuesta los digestólogos aumentan la dosis hasta 10 y 15 mg/kg sin que aparezcan más efectos secundarios. El paciente debe estar monitorizado durante las dos horas que dura la infusión. La segunda tanda es a las 2 semanas, la tercera a las 6 semanas y a partir de entonces cada 8 semanas. La pauta inicial de inducción mediante 3 dosis y luego esperar la recidiva se ha ido abandonando por otras estrategias: Inducción y pasar a otro tratamiento (metotrexate, efalizumab, ciclosporina), o tratamiento continuo (ya que los retratamientos con infliximab con cada recaída aumentan el riesgo de reacciones y de pérdida de eficacia). Ante la pérdida de eficacia se recomienda acortar los intervalos de administración, aumentar la dosis y/o la administración concomitante de MTX a 4-7,5 mg/semana. Los digestólogos acostumbran a premedicar a los pacientes con Pol ar ami ne e incluso con hidrocortisona endovenosa. Ef ect os secundar i os: En estudios clínicos con infliximab, las reacciones adversas medicamentosas (RAMs) se observaron en el 57% de los pacientes tratados con infliximab y en el 36% de los pacientes tratados con placebo. Anticuerpos anti-infliximab: El 8-13% de pacientes los desarrollan, y el riesgo se multiplica por 3 en pacientes tratados de forma intermitente, pudiendo llegar al 61% de pacientes que reciben cinco dosis de retratamiento desarrollan autoanticuerpos. Es posible que la tasa disminuya en pacientes que reciben metotrexate. P Guía de tratamientos dermatológicos Un grupo de pacientes presenta reacciones tipo enfermedad del suero con el tratamiento con infliximab. Reacciones a la infusión: El 19% de pacientes que reciben infusiones de infliximab presentan fiebre o escalofríos y más raramente dolor torácico e hipo o hipertensión. También se ha comunicado prurito y urticaria. La administración previa a la infusión de hidrocortisona no previene el desarrollo de anticuerpos antiinfliximab pero sí disminuye los efectos adversos. Las reacciones a la infusión suelen suceder entre 10 minutos y 4 horas tras el inicio de la misma, pero puede suceder hasta 24 horas después. La mayoría son reacciones no alérgicas. En las verdaderamente alérgicas suele haber broncoespasmo, urticaria, y puede haber hipotensión, opresión torácica y disnea. Se ha observado una reacción de hipersensibilidad tardía en un número significativo de pacientes con enfermedad de Crohn (25%) que se volvieron a tratar con infliximab después de un período de 2 a 4 años sin tratamiento con infliximab. Los signos y síntomas incluyen mialgia y/o artralgias con fiebre y/o rash dentro de los 12 días después de la vuelta al tratamiento. Algunos pacientes también experimentaron prurito, edema facial, en la mano o labial, disfagia, urticaria, dolor de garganta y/o cefalea. También se han descrito cuadros lupoides y formación de AAN sin clínica. Infecciones: En estudios clínicos, un 35% de los pacientes con infliximab fueron tratados por infecciones en comparación con un 22% de los pacientes con placebo. Se comunicaron infecciones graves, como neumonía, en el 5% tanto en los pacientes tratados con infliximab como en los pacientes tratados con placebo. En las notificaciones espontáneas de poscomercialización, las infecciones son los acontecimientos adversos graves más frecuentes. Algunos de los casos han tenido consecuencias fatales. Casi el 50% de las muertes notificadas se han asociado a infección. Se han notifi- 357 Guía de tratamientos dermatológicos P 358 cado casos de tuberculosis, algunas veces fatal, incluyendo tuberculosis miliar y tuberculosis con localización extrapulmonar. En la base de datos BIOBADASER se comunicó que los casos de TBC pasaron de 90 antes de los biológicos a 1.893 en el año 2000 tras la introducción de estos fármacos (Ar t hr i t i s Rheum 2003;48:2122-2127). Se han comunicado varios casos de infecciones posteriores al tratamiento (reactivación de tuberculosis en pacientes con enfermedad de Crohn o artritis reumatoide). Sólo se han comunicado reacciones severas en <1% de los pacientes. De todas, formas, se debe practicar antes del tratamiento una Rx de tórax, PPD (que se repetirá a la semana caso de ser negativo por el efecto booster), serologías para HIV y virus de la hepatitis, bioquímica y hemograma antes del tratamiento. Después de esto no es preceptivo practicar analíticas de control. A los pacientes con PPD positivo se les prescribirá profilaxis con isoniazida durante 9 meses independientemente de la edad. Como alternativa se recomienda rifampicina 600 mg/día durante 4 meses o etambutolpirazinamida. En el I Congreso de Terapia Biológica 2006 se recomendó que caso de realizar quimioprofilaxis se retire el MTX si está asociado para disminuir la posible hepatotoxicidad. Sí está demostrado con el porcentaje de individuos con inmunización positiva (4 veces incremento de título de ac frente a distintas cepas) disminuye respecto a los pacientes tratados con metotrexate (Ann Rheum Di s 2006;65:S184). Neoplasias y alteraciones linfoproliferativas: En estudios clínicos con infliximab y durante el período de seguimiento de tres años, de 2.914 pacientes-año, se detectaron seis casos de linfomas y otras 18 neoplasias, en comparación con 4 neoplasias detectadas entre los 389 pacientes/año tratados con placebo. Se han comunicado varios casos de linfoma agresivo cutá- P Guía de tratamientos dermatológicos neo o no en pacientes que han recibido tratamientos anti-TNF (por ejemplo, JAAD 2004;51:660-2). Los datos de BIOBADASER detectan que la tasa de incidencia en los pacientes tratados con biológicos es de 289 (casos por 100.000 pacientes/año) (n = 4102) contra 842 en una cohorte de pacientes con AR (n = 778) (Ar t hr i t i s Rheum 2004;50:S562). Sin embargo, un metaanálisis que incluyó nueve ensayos clínicos en infliximab y adalimumab en pacientes con artritis reumatoide, que duraban todos al menos 12 semanas e incluían en total 3.493 pacientes que recibieron tratamientos anti-TNF y 1.512 pacientes que recibieron placebo, concluyó que los pacientes que recibieron anti-TNF tenían un riesgo 3,3 veces superior a los pacientes tratados con placebo de tener una neoplasia maligna, y un riesgo 2,0 veces superior de tener una infección seria (JAMA 2006;295:2275-85). Neurológicos: Infliximab y otros agentes que inhiben el TNF-alfa han sido asociados en raros casos con neuritis óptica, crisis convulsiva y nueva aparición o exacerbación de los síntomas clínicos y/ o evidencia radiográfica de enfermedades desmielinizant es, incluida la esclerosis múltiple . En pacientes con enfermedades desmielinizantes del sistema nervioso central preexistentes o de reciente aparición, se deberán considerar cuidadosamente los beneficios y riesgos del tratamiento con infliximab antes del inicio de la terapia. Cardíacos: Deberá utilizarse con precaución en pacientes con insuficiencia cardíaca leve (grado I/II según la clasificación NYHA). Los pacientes deberán ser controlados estrechamente y no se deberá continuar el tratamiento en pacientes que desarrollen síntomas nuevos o empeoramiento de la insuficiencia cardíaca. Otros: Náusea, diarrea, dolor abdominal, dispepsia, depresión, confusión, agitación, amnesia, apatía, nerviosismo, somnolencia. A nivel cutáneo puede producir: Lupus eritematoso, vasculitis leucocitoclástica, eritema multiforme, erup- 359 Guía de tratamientos dermatológicos P ciones liquenoides y curiosamente erupciones psoriasiformes o incluso provocar un brote de psoriasis (JEADV 2004;18:349). Un estudio de cohortes de 41.885 pacientes con artritis reumatoide, entre 1998 y 2001, detectó un aumento de tasa de hepatotoxicidad en pacientes tratados con infliximab y etanercept, pero no en los tratados con metotrexate o leflunomida (Am J Med 2004;117: 87-92). CONTRAINDICACIONES: Ver en “Etanercept”. Hipersensibilidad a infliximab, o a proteínas murinas o a algunos de los excipientes. Relativa en pacientes que han recibido PUVA en dosis superiores a 1.000 julios por cm2, o que han recibido ciclosporina después de haber recibido PUVA. - Embarazo Categoría B de la FDA. En estudios de toxicidad de desarrollo embrionario llevados a cabo en ratón que utilizan un anticuerpo análogo que selectivamente inhibe la actividad funcional del TNF-alfa del ratón, no hubo indicación de toxicidad materna, embriotoxicidad o teratogenicidad. Anti-TNF y embarazo: El registro británico (Hyrich et al.; Ar t hr i t i s Rheum 2006) en agosto de 2005 tenía 11.473 pacientes censados que habían recibido anti-TNF y habían quedado embarazadas 32, sin que hubieran incidencias en el embarazo para la madre ni para el hijo. En el registro español (BIOBADASER) de 5.361 pacientes, hubo 11 embarazos, acabando todos bien (Joven et al.; Ar t hr i t i s Rheum 2005). ADALIMUMAB Humi r a (Abott). Se suministra en jeringas precarga- 360 das de 40 mg. Se conserva en nevera a 2-8ºC. Es un anticuerpo monoclonal IgG1 totalmente humano (porción variable y constante) anti TNF alfa (efalizumab tiene 5-10% de proteínas murinas e infliximab un 25% de proteínas murinas). Se une al TNF alfa soluble y al unido a membrana: Bloquea así su unión a los receptores de superficie p75 y p55. P Guía de tratamientos dermatológicos La biodisponibilidad tras una inyección SC de 40 mg es del 64%. Vida media 10-20 días. Concentración plasmática máxima 131 horas. Posología: Se administra a dosis de 40 mg sc a semanas alternas en la artritis reumatoide. En esta enfermedad hay experiencia desde abril de 1997, y desde entonces se han tratado más de 160.000 pacientes. En psoriasis se va imponiendo una dosis de inicio de 80 mg SC. 40 mg a la semana 1, 40 mg a la semana 2 y luego 40 mg sc en semanas alternas. No es necesario ajustar la dosis en ancianos o dependiendo del peso. Ef icacia: En un ensayo inicial randomizado, dobleciego y controlado, el 80% de pacientes que recibieron 40 mg semanales durante 12 semanas consiguieron una mejoría del 75% del PASI. Un 40% (76% del grupo de mejoría PASI75) experimentó un aclaramiento completo o PASI90 (Póster 06.40 en el 13.º Congreso EADV Florencia 2004; JEADV 2004;18(suppl 2):337). Si la dosis era de 40 mg cada dos semanas se conseguía PASI50 en el 76%, PASI75 en el 53% y PASI90 en el 24%. En un póster de Langley et al., en Londres (EADV 2005) se apreciaba que esta respuesta se mantenía durante 60 semanas de tratamiento. En el póster PO35.102 en Rodas (EADV 2006), de Gordon, Leonardi et al, se comunican los datos de 148 pacientes en un ensayo clínico doble-ciego, randomizado. Había 3 brazos: 1) placebo (11 semanas y luego 40 mg semanales sc de adalimumab). 2) 80 mg sc iniciales y 40 mg semanales posteriores, 3) 80 mg semanas 0 y 1 seguido de 40 mg semanales. Semana 24: PASI50 de 77/73/80 y PASI75 de 55/64/72. Es el primer fármaco en que disponemos de ensayos clínicos comparativos con otro fármaco sistémico: El ensayo CHAMPION (presentado en parte en Rodas EADV 2006) en una muestra de 271 pacientes comparaba metotrexate (empezando de 7,5 llegando hasta 361 Guía de tratamientos dermatológicos P 362 25 mg/semana en función de la respuesta; n = 110) con adalimumab (40 mg cada dos semanas; n = 108) y placebo (n = 53). A la semana 16 el 79,6% de pacientes con adalimumab habían conseguido una mejoría del PASI75 frente a un 35,5% del grupo tratado con MTX. Más de la mitad de pacientes con adalimumab conseguían PASI90. Las semanas previas los resultados del PASI75 eran: Semana 4: 23,1%; semana 8: 62%; semana 12: 76,9%. Los de MTX eran 2,7%, 9,1%, 24,5%. Ef ect os secundar i os: Más frecuentes son reacciones locales en el punto de inyección (17% vs 11% en placebo), rash, cefalea, parestesias, náuseas, diarrea, hipertensión, artritis, transaminitis, infección de vías respiratorias superiores, herpes simple y zóster, infecciones fúngicas superficiales, infecciones del tracto urinario. Todos estos efectos secundarios no son superiores en el grupo adalimumab respecto al grupo placebo. El estudio STAR en artritis reumatoide, realizado en cooperación con la FDA (J Rheumat ol 2003;30(12): 2563-71) y otro metaanálisis de los ensayos clínicos y estudios post-comercialización (Ann Rheum Di s doi 10.1136/ard 2005.043166) que analiza datos de 1997 a 2005 concluyen que no existen diferencias significativas entre adalimumab y placebo en los efectos adversos. Se ha visto que la co-administración metotrexatoadalimumab disminuye el aclaramiento del primero. A pesar de su seguridad documentada, al ser un antiTNF se consideran riesgos potenciales las infecciones graves, enfermedades desmielinizantes, ICC, fenómenos autoinmunes, pancitopenias, reacciones alérgicas… El hecho de ser un anticuerpo totalmente humano hace que su antigenicidad sea menor: No se asocia a riesgo de reacción anafiláctica ni de menor respuesta terapéutica con la reintroducción del fármaco. Tampoco se han descrito anticuerpos contra el fármaco, aunque sí ANA (26%) y anti-DNA (12%). • ABX-IL8: ABX-IL-8 es un anticuerpo monoclonal totalmente humano que bloquea IL-8. Esta citoquina es segregada en grandes cantidades por queratinocitos y células inmunes en las placas de psoriasis, y se cree que media en la atracción de linfocitos y neutrófilos. Se piensa que probablemente no es tan importante como el TNF alfa en psoriasis. En un estudio controlado con placebo de 45 pacientes con psoriasis usando este anticuerpo a dosis crecientes de 0,03-3,0 mg/kg, el 30% de los que recibieron dosis máxima tuvieron una mejoría del 50% o más del PASI (comunicación personal Dr. Krueger citado en Der Cl i ni cs 2001; 19; 649-657). P Guía de tratamientos dermatológicos • Embarazo y anti-TNF: El registro británico (Hyrich et al; Art hrit is Rheum 2006) en agosto de 2005 tenía 11.473 pacientes censados que habían recibido anti-TNF y habían quedado embarazadas 32, sin que hubieran incidencias en el embarazo para la madre ni para el hijo. En el registro español (BIOBADASER) de 5.361 pacientes, hubo 11 embarazos, acabando todos bien (Joven et al; Ar t hr i t i s Rheum 2005). • SMART Anti-IFNg: Anticuerpo monoclonal anti-IFN gamma. CUADRO COMPARATIVO DE LA EFICACIA DE LOS TRATAMIENTOS BIOLÓGICOS (porcentajes referidos a tasa de PASI75) Medicación Efalizumab Etanercept 25 mg/2 sem Etanercept 40 mg/2 sem Infiximab Adalimumab 40 mg/2 sem Semana 12 28% (42%) 33% 49% 84% 76,9% Semana 24 49% 44% 59% 82% 80% Semana 48-52 50% 45% 60% 71% - • Otros anti-TNF: Certolizumab (CDP 870, Cimzia), UCB-Pharma. 400 mg s.c. inducción semanas 0, 2, 4. Mantenimien- 363 Guía de tratamientos dermatológicos P to mensual. Consigue que un 82,4% de pacientes alcance PASI75. Golimumab (CNTO148) (Centocor–Schering-Plough): Futuro sustituto Remicade (vías e.v./s.c., Crohn, psoriasis). ■ Pterigium inversum unguis Se ha ensayado la electrocoagulación, cirugía, pomadas de tretinoína, clobetasol, urea al 20% y ácido salicílico al 50% sin ningún resultado. ■ Pustulosis aguda La pustulosis aguda generalizada suele ser siempre postestreptocócica (menos frecuentemente farmacológica) y se resuelve sola en una o dos semanas. La pustulosis exantemática aguda generalizada es una toxicodermia. ■ Pustulosis palmoplantares Las pustulosis palmoplantares las consideramos en el capítulo de psoriasis porque el tratamiento es similar. En un estudio reciente de 123 pacientes, el 18% tenían anticuerpos antigliadina Ig A y 10% anti-transglutaminasa. El 6% acabaron diagnosticados de celiaquía. Los pacientes con anticuerpos que siguieron dieta libre de gluten, 8 de 16 mejoraron completamente y 5 parcialmente (Br J Der mat ol 2007; abril; DOI 10.1111/J. 1365-2133.2006.07725.x). 364 ■ Queilitis angular Trat ar con cremas con ant if úngicos, cort icoídes y ant ibiót icos. Ver present aciones en "int ert rigos". La prevención de la recidiva se debe hacer inst ruyendo al pacient e para que procure t ener seca la comisura bucal. Si las recidivas son muy seguidas se puede dar un t rat amient o coadyuvant e con cremas prot ect oras con óxido de zinc e ict iol (por ej emplo, Ict i ol cr ema con ict iol 1%, óxido de zinc 6%). Guía de tratamientos dermatológicos Q ■ Queilitis glandular Los result ados de los t rat amient os disponibles son mediocres: Ant ibiót icos por vía oral, cort icoídes t ópicos, ant ihist amínicos, pant allas solares. En casos avanzados o muy molest os se puede recurrir a la criot erapia o incluso a la bermellect omía. Se t rat a de una condición que probablement e se hereda de manera aut osómica dominant e y que requiere exposición solar prolongada para manif est arse. Se asocia t ambién a escasa higiene oral. Por est e mot ivo se debe aconsej ar f ot oprot ect or solar labial e higiene oral ( JAAD 2006; 54: 336-7). ■ Queilitis granulomatosa Exist en muchos t rat amient os. El problema es la elevada f recuencia de recidivas: - Clof acimina 100 mg/ 12 horas 10 días y luego repet ir 2 ó 3 días por semana (dosis de mant enimient o 200400 mg/ semana durant e 4-6 semanas). - Lampr en cápsulas de 100 mg (100 cápsulas). Ver en "lepra". Ya no est á comercializada en España pero se puede conseguir como medicación ext ranj era, previa solicit ud de uso compasivo, en los hospit ales. - Met ronidazol. Ver "rosácea". 365 Guía de tratamientos dermatológicos Q - Inf ilt raciones de cort icoídes (1 ml de acet ónido de t riamcinolona a 10 mg/ ml) cada 2-3 semanas. Se puede combinar con queiloplast ia. - Suel en necesit arse inf il t raciones periódicas cada 4-6 meses como mant enimient o. - Si hay inf ilt ración granulomat osa ext ensa se pueden dar cort icoídes vía oral a 1 mg/ kg/ día reduciendo la dosis en 6 semanas. La adición de minociclina 100 mg/ día puede t ener ef ect o sinérgico. Probablement e ést e es el t rat amient o de elección en la inf ancia. - Recient ement e se ha descrit o por Camacho que la combinación de queiloplast ia (que por sí sola siempre conlleva recidiva) con inf ilt raciones de acet ónido de t riamcinolona y t et raciclina a 2 gramos al día durant e 6 meses consigue la remisión complet a del cuadro sin recidivas post eriores. - Algunos casos han respondido a t alidomida. ■ Queloides y cicatrices 366 - El t rat amient o más usado son las inf ilt raciones con t riamcinolona sin diluir. Previament e a las mismas se puede aplicar criot erapia que además t iene ciert o ef ect o "anest ésico" que disminuye el dolor por las inf ilt raciones. Est e t rat amient o no elimina el queloide: Sólo lo consigue "aplanar" y elimina el prurit o o el dolor que a veces producen los queloides. No se det ect aron dif erencias est adíst icament e signif icat ivas ent re las inf ilt raciones de cort icoídes, las inf ilt raciones combinadas con 5-f luorouracilo int ralesional, el 5-FU int ralesional solo o el láser de colorant e pulsado de 585 nm en un pequeño est udio de 10 pacient es ( Ar ch Der mat ol 2002; 138: 1149-1155). - Compresión y aplicación de silicona: Si l i pack parche y Gel (12-24 h al día x 3 meses) Mepi f or m saf et ac: Apósit o siliconado que ej erce ciert a presión. No requiere f ij ación adicional. Se cort a el apósit o, dej ando 1 cm de más como mínimo. Se puede dej ar 24 h, se puede duchar, y se puede dej ar hast a Q Guía de tratamientos dermatológicos 7 días. Hay de 4x30 cm, 5x7, 5 y 10x18 cm. Pueden aplicarse cremas. Lab Molnlycke. Apósit os de poliuret ano: Tr of ol ast i n r educt or de ci cat r i ces 5x7, 5 cm; 4x30 cm; 10x18 cm. Al l evyn t hi n es ot ro apósit o de poliuret ano. Hay cinco present aciones. Las de 10x10 cm y 15x15 cm con t res unidades est án f inanciadas por el SNS en úlceras por presión y vasculares. - Ácido ret inoico 0,05%dos veces al día durant e 3 meses. - Cirugía: La exéresis simple conlleva una recidiva de 50-80% de los casos. Si después de la exéresis se aplican cort icoídes recidiva < 50% casos. Cirugía + int erf erón alf a int ralesional durant e la exéresis y a la semana. Recidiva 8% en series pequeñas. En los casos de lóbulo de la orej a: Cirugía + compresión. También se ha probado el verapamilo int ralesional post cirugía. Un grupo de Miami comunicó ausencia de recidiva en 13/ 13 casos con imiquimod al 5% por la noche durant e 8 semanas desde el día post erior a la cirugía (2001 Meet i ng Wor cest er Der mat ol ogi cal Soci et y ). Ot r o grupo de Virginia consiguió que no hubiera ninguna recidiva en 4 pacient es polit rat ados desde hacía años con queloides en el lóbulo de la orej a. Tras la excisión quirúrgica mediant e “ shaving” , se aplicaba una pomada por la mañana e imiquimod por las noches durant e 6 semanas. El período de seguimient o f ue de 1 año ( Der mat ol Sur g 2006; 32: 380-386). Ot ros aut ores comunican buenos result ados a las 48 horas aplicando radiot erapia (dosis t ot al de 15-40 Gy). Remisión complet a en 88, 77% (166 casos), parcial en 11, 23% (21 lesiones) ( JEADV 2004; 18(suppl 2): 187). - Bleomicina: Inhibe la incorporación de t imidina al DNA. 15 mg de bleo + 8 ml de suero + 7 ml xilocaína 1%; inyecciones de 0,1 a 1 ml a 1 mg/ ml, una vez a la semana; máximo 5 ( Ann Dermat ol Venereol 1996; 123:791-4). La bleomicina es cardiot óxica. Se ha querido minimizar su absorción mediant e t écnicas de “ t at uaj e” . Naeini y colaboradores, t ras la anest esia local con lido- 367 Guía de tratamientos dermatológicos Q caína al 2%, hacen micropunciones con una aguj a (25 punciones por cada 5 mm 2), sin sobrepasar los 2 ml/ cm 2 a concent ración de 1,5 IU/ ml, y un máximo de 10 IU de bleomicina por sesión. 23 pacient es t rat ados de est a f orma f ueron comparados con 22 pacient es t rat ados con criot erapia e inf ilt raciones de t riamcinolona sin diluir. La respuest a f ue mej or en el grupo t rat ado con bleomicina (88,3 ± 14 vs 67,3 ± 22,5; siendo 100% el aplanamient o t ot al y el 80% un aplanamient o “ muy signif icat ivo” , del 60-80% “ signif icat ivo” ), sobre t odo en lesiones grandes, de más de 100 mm 2. Sin embargo, el 75% de pacient es t rat ados con bleomicina suf rieron hiperpigment ación, por un 20% de casos con t elangiect asias y un 18% con hipopigment ación en el grupo t rat ado con cort icoídes ( Dermat ol Surg 2006;32: 1023-1030). - En casos aislados f ue út il la irradiación con UVA1, pues es sabido que los UVA est imulan la colagenasa ( Ar ch Der mat ol 1999; 135: 348-9). - Product os de paraf armacia (ef icacia no probada): Aceit e de rosa de mosquet a: Repavar , laborat orio OTC; Cicapost Isdin lleva t ambién niacinamida, vit amina E, dexpant enol, t rit erpenos de cent ella asiát ica. - Mit omicina C ( Br J Der mat ol 2007; 156: 682-6): la aplicación de 1 mg/ ml de mit omicina C después del “ shaving” del queloide repet ida a las 3 semanas consiguió una mej oría discret a en 4 de 10 pacient es. ■ Quemaduras (No calcular >50% Superf icie corporal quemada — SCQ—; si es superior al 50% hacer como si se hubiese quemado el 50% de la SCQ). 368 1) Reposición de líquidos: Regla de Evans: 1. er día: 1 cc coloides/ % SCQ/ kg + 1cc crist aloides + 2. 000 ml sg 5%. 2. º día: 1/ 2 coloides y crist aloides y 1. 500 ml suero glucosado al 5%. 3. º día: Reducir progresivament e. Q Guía de tratamientos dermatológicos Regla de Parkland: (si >15%). Sondar para asegurar cálculo correct o diuresis. 1. º: Ringer lact at o 4 ml/ kg/ % SCQ, la mit ad en 8 horas y rest o en 16 horas (no se dan coloides porque por la permeabilidad aument aría el edema y no repones volemia). 2. º: Crist aloides (p. ej . SG 5%) 30-40% del 1. er día, aj ust ado x diuresis/ h (adult os: 40-50 ml/ hora except o quemaduras eléct ricas 80-100 ml/ h)+ coloides (SG 5%): 0, 3-0, 5 ml/ kg/ % SCQ (plasma f resco congelado o albúmina diluida en salino). 3. º: SG 5% aj ust ado diuresis + iones. Sangre a quemados de 3. er grado después de las primeras 48 h (el calor dest ruye 15% de erit rocit os por cada 20% de SCQ + el ef ect o de la hemólisis ret ardada). Diurét icos a quemaduras de alt o volt aj e (por la gran dest rucción t isular). Puede ser necesario bicarbonat o si hay acidosis met abólica. Considerar reponer el sodio; baj ar pot asemia. 2) Analgesia ( Dolant ina, morfina pueden ser necesarios). 3) Curas: Ver el t rat amient o t ópico de las lesiones en "úlceras". Escarot omías y f asciot omías si signos de isquemia. 4) Si las quemaduras est án inf ect adas se debe administ rar ant ibiot icot erapia que cubra Pseudomonas aer ugi nosa, Ent er obact er i as, St aph aur eus y S. pyogenes: Vancomicina 1 g cada 12 horas ev + amikacina 10 mg/ kg cada 12 horas + piperacilina 4 g cada 4 horas e. v. o t eicoplanina 400 mg cada 12-24 horas. Se puede dar media dosis de penicilina en el t ej ido subescara con eliminación quirúrgica en 12 horas. 5) En niños con quemaduras del > 40% de superf icie cut ánea, los bet abloqueant es, como propranolol, disminuyen el gast o energét ico y el cat abolismo muscular, en un est udio en que 13 niños f ueron t rat ados con 0, 33-1, 05 mg/ kg cada 4 horas mient ras ot ros 12 se usaron como grupo cont rol, lo que se t raduj o en menor consumo de oxígeno y pérdida de grasa ( N Engl J Med 2001; 345: 1223-1229). 369 Guía de tratamientos dermatológicos Q Regla de los 9 (múlt iplos superf icie de la cabeza) o de la palma de la mano del pacient e (1% SCQ). - Prof ilaxis ant it et ánica. - Prof ilaxis del TEP. - Prof ilaxis ant ibiót ica: Sólo indicada en las eléct ricas (anaerobios). - Prof ilaxis úlcus de est rés. - Vigilar la neumonía como primera complicación. ■ Queratolisis plantar sulcatum Hacer baños o f oment os con sust ancias ast ringent es (ver en “ eccema agudo” ), como, por ej emplo: Alumbre (sulf at o alumínico pot ásico) 25 g + ácido bórico 10 g. "Para un sobre. Iguales 20 seg. Se disuelve en 1/ 2 lit ro de agua cada papelillo, pediluvios de 15 minut os, mañana y noche. También se puede dar f ormaldehído al 5-10% en alcohol 96 o agua. Después se puede prescribir un ant ibact eriano t ópico (ácido f usídico, mupirocina, clindamicina. . . cuyas present aciones se pueden consult ar en el apart ado de "piodermit is"). En nuest ro Servicio recomendamos un baño de pies con f ormol al 10% durant e 15 minut os seguido de una aplicación diaria durant e una semana de una crema de ácido f usídico. ■ Queratomas actínicos 370 • Crioterapia. - 5-fluorouracilo 5% (últ imament e se debe f ormular, ant e la f alt a de disponibilidad de la clásica Ef udi x pomada). Se aplica t res veces por semana, por la noche, durant e 3-6 semanas. Ot ra f orma de aplicarlo es diariament e hast a que aparezca una erosión, moment o en el que se dej a de aplicar la crema y se espera a la epit elización. Se debe inst ruir bien al pacient e: Advert ir de la posibilidad de irrit ación y de que la misma desaparecerá al dej ar de aplicar la crema. Caso TERAPIA FOTODINÁMICA. Consist e en la f ot ooxidación de mat erial biológico inducida por un f ot osensibilizant e, aument ando select ivament e la producción de porf irinas f ot oact ivas endógenas en células t umorales. El ALA ( Levul an Ker ast i ck ®, comercializado en EUA) es un precursor del f ot osensibilizant e act ivo, la prot oporf irina IX (PpIX). Se puede administ rar por vía oral o t ópicament e. Q Guía de tratamientos dermatológicos de excesiva irrit ación se debe dej ar de aplicar la crema. No t rat ar más de 2-5 lesiones simult áneament e. El rest o de lesiones se abordarán más adelant e. Trat ar las lesiones que "se palpan", no sólo las que se ven. - Imiquimod 5%: En un ensayo clínico mult icént rico, randomizado, doble-ciego, cont rolado (placebo era el vehículo), la crema de imiquimod al 5% t res veces por semana durant e 6 semanas curó t ot alment e al 57, 1% de pacient es ( vs 2, 2% en el grupo t rat ado con el vehículo) con querat omas en cara o en zona calva de la calot a craneal. Se comprobó hist ológicament e la curación a las 8 semanas de f inalizado el t rat amient o. El 72, 1% t uvo un aclaramient o parcial de las lesiones. El 70, 7% t uvo algún ef ect o secundario. El 30, 6% de pacient es present ó erit ema, el 29, 9% inf lamación y cost ras, y el 10, 2% erosiones o ulceración ( JAAD 2004; 51: 547-55). En ot ro ensayo se demost ró una ef icacia similar con sólo dos aplicaciones semanales ( JAAD 2004;50:714-21). Ver en "condilomas" present aciones y ef ect os secundarios. - Cirugía: Se puede considerar en lesiones hiperquerat ósicas grandes. - Diclofenaco al 3% en gel hialurónico al 2, 5% ( Sol ar aze) ( Br J Der mat ol 2002; 146: 94-100). Recient e met aanálisis en Ar ch Der mat ol Tes 2005; 297: 185-189. 371 Guía de tratamientos dermatológicos Q 372 Al ser una molécula hidróf ila se requieren concent raciones alt as (20%) y aplicarla durant e 4-8 horas para conseguir que se acumule y t ransf orme en los t ej idos a t rat ar. Por eso se desarrolló un derivado, el 5-met ilo aminolevulinat o (MAL), más lipof ílico. MAL ( Met vi x ®; crema de met ilést er del 5-ALA a 160 mg/ g) t iene una alt a especif icidad por células neoplásicas, en part icular por las del carcinoma basocelular (9: 1 respect o células sanas; el ALA posee especif icidad 2: 1), requiere menor exposición lumínica (3 horas) y produce menos dolor que ALA. A las 24-48 horas desaparece t ot alment e de los t ej idos. El pico de absorción es de 410 nm y t iene ot ro menor alrededor de 630 nm (út il para lesiones de más de 2 mm de prof undidad, aunque es menos pot ent e que el primero). Pr ocedi mi ent o: El pacient e va a buscar el t ubo de Met vix ® y lo debe conservar en la nevera (2-8º C). El día del t rat amient o lo t rae a la consult a. 1. - Curet aj e de la hiperquerat osis. Se f avorece aplicando vaselina durant e los 10 días ant eriores. 2. - Limpieza con suero f isiológico. 3. - Aplicación de 5-ALA (Sesderma) o de Met vix ®. Un t ubo de 2 gramos cubre aproximadament e 20 cm 2. Se recomienda un grosor de 1 mm y aplicar la crema en 5 mm alrededor. 4. - Oclusión con apósit o t ransparent e adhesivo (por ej emplo Operf ilm ®) y post erior aplicación de un apósit o opaco o simplement e papel de aluminio. 5. - Espera de 3 horas en el caso de Met vi x ® y de 4-5 horas en el caso de ALA. 6. - Ret irada del f ot osensibilizant e con gasa y suero f isiológico. 7. - Visualización de f luorescencia roj o-rosada mediant e luz de Wood (indicat ivo de sínt esis de porf irinas en t ej ido diana). 8. - Iluminación con Akt i l i t e CL 128 (128 diodos emisores), longit ud de onda 635 nm (espect ro cont inuo de 570-670 nm), a 37 J/ cm 2, dist ancia 50-90 mm, durant e Q Guía de tratamientos dermatológicos 7 minut os 24 segundos (el int ervalo puede oscilar ent re 7 y 9 minut os; t ant o el t iempo como las caract eríst icas de la longit ud de onda vienen predet erminadas o se aut orregulan por la propia lámpara Akt ilit e). Se recomienda que el pacient e lleve gaf as negras y el dermat ólogo gaf as verdes para prot egerse de la luz roj a. 9. - Durant e la iluminación se puede aplicar spray con agua t ermal f ría, vent ilador con aire f río, o incluso se puede usar el aparat o de criot erapia a dist ancia suf icient e para sólo enf ríar la zona t rat ada. En la f icha t écnica se recomienda no t rat ar querat omas act ínicos gruesos (hiperquerat ósicos). El alcohol puede causar dermat it is, así como el parahidroxibenzoat o de met ilo y de propilo (E-218 y E-216). Debe evit arse la exposición solar de las zonas t rat adas y circundant es durant e dos días después del t rat amient o. Para ello se cubren las zonas o se aplican f ot oprot ect ores. La reacción inf lamat oria por la iluminación en ocasiones se mant iene en grados inf eriores, habiendo llegado a durar años en algunos pacient es. Dent ro de ot ro grupo de f ot osensibilizant es, las clorinas, exist e una sust ancia promet edora, la ATX-S10 (Na), con un espect ro de absorción de 670 nm, que es ideal para lesiones prof undas. Las t asas de curación con t erapia f ot odinámica (8992% ent re las cinco series mayores publicadas, que suman unos 800 pacient es) son comparables a ot ros t rat amient os. Su principal desvent aj a es el cost e, el t iempo de espera que t iene que est ar el pacient e con las cremas y el dolor; siendo su vent aj a el result ado cosmét ico, que es excelent e y superior a los demás t rat amient os. En carcinoma basocelular se recomiendan dos sesiones separadas una semana. - En l esiones muy inf l amat orias y muy mol est as, muchos dermat ólogos aconsej an la aplicación durant e 2-3 días de un cort icoide como t rat amient o sint omát ico. Ver en "eccema". 373 Q ■ Queratomas seborreicos Guía de tratamientos dermatológicos ■ Queratosis artefacta Elect rocoagulación y curet aj e (probablement e da el mej or result ado est ét ico), criot erapia (a menudo result ados cosmét icament e peores), t ricloroacét ico. El Rook aconsej a recomendar al pacient e que los "acept e". Evit ar la f ricción compulsiva. Ver "psicodermat osis". ■ Queratosis liquenoide benigna (Enf . de Nekam) Calcipot riol t ópico mej ora el aspect o inf lamat orio de las lesiones y posiblement e sea el t rat amient o t ópico de elección. Los mej ores result ados, sin embargo, se obt ienen con PUVA y et ret inat o. ■ Queratosis pilar Los emolient es t ópicos simplement e mej oran un poco el aspect o. Los cort icoídes t ópicos pueden mej orar el component e inf lamat orio. La hiperquerat osis se puede mej orar con cremas o pomadas con ácido salicílico al 2% y urea al 20%. Se puede recomendar t ambién el uso de esponj as abrasivas. ■ Quiste mucoide 374 Vaciado t ras la punción del quist e y aplicación post erior de criot erapia con nit rógeno líquido y/ o inf ilt raciones con cort icoídes como t riamcinolona (Trigon) diluido al 1: 3. - Event ualment e exéresis quirúrgica, aunque al no t ener cápsula a veces cuest a det erminar los márgenes de ext irpación. - El hidrocloruro de minociclina inyect ado se usa en lesiones quíst icas, como el linf angioma y los quist es renales y hepát icos. Yaj ima et al. han t rat ado con éxit o a 7 pacient es con gangliones o quist es mucoides. En 6 casos se curaron con una sola inyección de 0, 2 ml de hidrocl oruro de minocicl ina al 0, 2% ( Der mat ol ogy 2004; 209: 241-2). ■ Reticulohistiocitosis multicéntrica - Se ha t rat ado est a rara ent idad con: AINEs Cort icoides sist émicos. Hidroxicloroquina. Met ot rexat e. Guía de tratamientos dermatológicos R ■ Rosácea y dermatitis perioral Tratamientos sistémicos: - Met ronidazol: Es el t rat amient o más usado en Europa. Fl agyl 250 mg (20 comprimidos). Met r oni dazol Nor mon EFG 250 mg (20 comprimidos). Tr i cowas B comprimidos 250 mg (20 comprimidos). Se r ecomi enda una t anda i ni ci al de 250 mg cada 12 hor as dur ant e 15-20 días (hast a l a r emi si ón par ci al ) y pr ol ongar el t r at ami ent o a 250 mg cada 24 hor as dur ant e un mes más. En l a der mat i t i s per i or al al ar gar el t r at ami ent o 3-8 semanas más. Si hay af ect aci ón ocul ar mant ener hast a 3-6 meses después de l a r emi si ón. Si es sever o i ncl uso más. Hay que adver t i r al paci ent e de que hast a el 60% r eci di var á en 6 meses. El met ronidazol f orma part e con el t inidazol y el ornidazol de la f amilia de los nit roimidazoles, ant ibiót icos que reducen el pot encial de oxidoreducción de la célula, por lo que liberan component es int ermedios de vida media cort a y radicales libres que llevan a la lisis celular. Es un ant ibiót ico en principio act ivo f rent e a anaerobios y parásit os. Como int eracciones y ef ect os secundarios dest acan: Ef ect o disulf iram (no se debe t omar con alcohol), pot encia los ant icoagulant es. Puede dar cef alea, dolor abdominal, sabor met álico, náuseas. 375 Guía de tratamientos dermatológicos R 376 Cat egoría B de la FDA. Un met aanálisis no encont ró relación ent re met ronidazol durant e el primer t rimest re de gest ación y def ect os congénit os ( JAAD 2004; 51: 499-511). Puede producir neuropat ía e incluso convulsiones en usos prolongados, en alt as dosis o en individuos con alt eraciones del SNC. - Alt ernat ivas: Los nort eamericanos ut ilizan pref erent ement e las t et raciclinas (minociclina 100 mg/ día, doxiciclina 100 mg/ día). - También se pueden prescribir erit romicina, amoxicilina. Para la variant e ant es llamada "acné agminat a" es de elección la sulf ona. - Isot ret inoína 0, 5 mg/ kg/ día, 4-6 meses mej ora la inf lamación, la seborrea y la hiperplasia sebácea en rinof ima. Dosis baj as de 10-20 mg al día por 4-6 meses, aunque se debe valorar que los ret inoides pueden empeorar la querat it is. Puede ser út il en pacient es con recidivas muy f recuent es. Ver en "acné". - Espironolact ona 50 mg/ día un mes en post menopáusicas o hist erect omizadas. Ver en "acné". • Tratamiento tópico (rara vez suf icient e sin t rat amient o oral): - Met ronidazol 0, 75-1%: Una o dos veces al día. Rozex gel, emulsión y crema 30 g. Met r oni dazol Vi ñas 0, 75% gel 30 g. El met r oni dazol t ópi co apl i cado en f ase de r emi si ón di smi nuye el númer o de br ot es post er i or es. El f ár maco f or mul ado en gel que exi st e comer ci al i zado puede ser i r r i t ant e. Suel e t ol er ar se mucho mej or, sobr e t odo l as muj er es, en exci pi ent e cr emoso: Cr ema base beel er csp 50 g + met r oni dazol 12%. Se puede añadi r uno o var i os de l os si gui ent es: Ict i ol 1%, al ant oína 0, 5%, ext r act o de cent el l a 1% o t i nt ur a de r uscus al 10%. No se debe t ener miedo a prescribir concomit ant ement e durant e unos 5-7 días cort icoides t ópicos por la mañana para ayudar a disminuir la inf lamación, aun- R Guía de tratamientos dermatológicos que hay que t ener en cuent a el peligro de dependencia y explicárselo al pacient e. En el pasado se usaron mucho, y siguen siendo válidos como coadyuvant es del met ronidazol la t int ura de mirt ilo al 10% (el mirt ilo es una f resa silvest re o arándano con propiedades vasoconst rict oras o la t int ura de ruscus al 10% (cont iene ruxcogenina, vasoconst rict or usado en hemorroides). Ot ros t rat amient os t ópicos: - Sulf acet amida sódica 10% + azuf re 5% en solución hidroalcohólica. - Erit romicina 2-4% (ver "acné"). - El ácido azelaico t ambién puede ser út il: Finacea gel (ver "acné"), con result ados comparables al met ronidazol pero algo más t ardíos. - Los ret inoides t ópicos son ef icaces pero de f orma más t ardía que los ant ibiót icos. Ver en "acné". También t ret inoína 0, 025% o ret inaldehído 0, 05% (Diroseal t iene además hesperidina met il-chalcona y dext rano). - Casos ref ract arios a t rat amient o convencional, y si hay cult ivo o/ y biopsia con abundant es Demodex, valorar permet rina t ópica semanal e ivermect ina v. o. ( JAAD 1999; 41: 775-7). - Aunque se ha usado el t acrolimus al 0, 1% en erupciones rosaceif ormes inducidas por est eroides, pudiéndose asociar a minociclina vía oral ( JAAD 2004; 51: 499-511), no se ha podido demost rar que los inmunomoduladores sean út iles en la rosácea. En un ensayo clínico randomizado y doble-ciego en 40 pacient es, pimecrolimus no f ue superior a placebo ( Br J Dermat ol 2007; 156: 728-732). Telangiectasias: Láser de colorant e pulsado, colorant e cont inuo, neodinio-Yag o elect rocirugía. . . Blefarit is seborreica: Debe el iminarse mecánicament e l as escamit as; el medicament o sól o evit a l as recidivas: Ket oconazol sol ución oral o sul f uro de sel enio. . . Fusídico. Pueden ser út il es l os l avados con Bl ef ar i x , Lephagel o Lephasol (ver en “ dermat it is seborreica” ). 377 Guía de tratamientos dermatológicos R 378 Flushing: Clorhidrat o de clonidina 25-50 gammas para n cápsulas. 2-3 cápsulas al día durant e un mes (0, 075 mg/ día). Rilmenidina 1 mg/ día. Propanolol u ot ro bet abloqueant e a 40 mg dos veces al día. Cremas cosmét icas específ icas: - Lut si ne Cuper osi s pi el seca, col or eada o pi el gr asa y mi xt a. - Cr ema al mel i l ot o. - Avène Di r oseal . - Yst heal cr ema, gel . - Neost r at a cr ema f aci al (gluconolact ona, base W/ Si). - Rosaderm. - Der mal i bour cr ema para dermat it is perioral. - Rosél i ane cr ème Ur i age f luido 250 ml (mant eca de karit é 0, 2%, aceit e de almendras de albaricoque 1%, glicerina 1, 5%) y crema ant irroj eces 40 ml (ext ract o de vida roj a, t é verde, dext rano, cera esencial de rosa 5% y aceit e de macadamia 0, 2%). Rosal i ac XL con SPF15. La Roche Posay 40 ml. - Rosacur e f ast con met ilsulf onilmet ano, glicirrét ico y silimarina, hialurónico. 50 ml. Text ura gel crema. - Rosacur e i nt ensi ve en mouse. - Rosacur e pr event ive con FPS químico, glucurónico, pant enol e hialurónico. 50 ml. Para hidrat ación diaria. - Leni l i ne cr ema de día 50 ml con áci do gl i ci r r ét i co, r uscus, bi sabol ol , kar i t é, vi t ami na E y oct i l met oxi ci namat o. Leni l i ne cr ema de noche 50 ml con óxi do de ci nc, aguacat e, j oj oba, bi sabol ol , vi t ami na E y A, NMF a base de ami noáci dos, l act at o sódi co y pant enol . - Est á demost rado que el t rat amient o de H. Pyl or i no es superior al placebo. - Como recomendaciones generales: Evit ar t é, caf é, comidas calient es, sol, t emperat uras ext remas, est rés. - El 25% r eci di va en pocos días y el 60% en pocos meses. Los casos con querat it is requieren t rat amient o muy prolongado. ■ Rosácea-seborrea Trat amient o parecido al de la rosácea. Se ha propuest o la siguient e f órmula magist ral: Gel hidroalcohólico o emulsión w/ s o loción de calamina como excipient es, añadiendo met ronidazol 1 % + clot rimazol 1% (o miconazol 2%) + hidrocort isona 2% (o ict iol 1%). R Guía de tratamientos dermatológicos - Maquillaj es: La Roche Posay Uni f i ance cor r ect or de r oj eces. 379 ■ Sarcoidosis - El t rat amient o de elección de la sarcoidosis son los corticoídes por vía oral a dosis inmunosupresoras. Hay que ponderar mucho el t rat amient o con cort icoídes sist émicos porque de int roducirse, deben mant enerse ent re 1 y 2 años de media. Caso cont rario se producirá recidiva de f orma precoz. Por est e mot ivo muy rarament e se cree j ust if icado est e t rat amient o por la af ect ación cut ánea, y no se da a menos de que de f orma concomit ant e exist a af ect ación pulmonar, neurológica, et c. En casos individuales puede valorarse dicho t rat amient o en casos de lupus pemio y para las f ormas en placas que pueden causar dest rucción local import ant e. En cualquier caso, se administ ran 0, 5 mg/ kg/ día durant e 3 meses, y si hay remisión se procede a disminuir la dosis de f orma muy lent a, prolongando el t rat amient o durant e 15-18 meses de media. - Los corticoídes tópicos t ienen una ef icacia muy limit ada. De prescribirse, deben usarse cort icoídes pot ent es, de clase IV, como, por ej emplo, propionat o de clobet asol al 0,05%. Se deben aplicar de f orma prolongada. Ot ra est rat egia válida consist e en pract icar inf ilt raciones int radérmicas con acet ónido de t riamcinolona diluido en suero f isiológico a dosis 5-10 mg/ ml. - Los antipalúdicos de síntesis (APS) son el t rat amient o de elección para la sarcoidosis cut ánea. Se desarrollaron a part ir de la quinina, uno de los alcaloides del polvo de la cort eza de cinchona. Est e polvo se ut ilizaba ya por los j esuit as misioneros del Perú, que descubrieron sus virt udes ant ipirét icas. El nombre de la cinchona viene de la Condesa Ana de Chinchón, esposa del virrey del Perú, que curó de unas "f iebres" adquiridas allí con est e polvo. Guía de tratamientos dermatológicos S 381 Guía de tratamientos dermatológicos S 382 Se dispone de cloroquina, hidroxicloroquina y mepacrina. Cloroquina: Resochi n 50 comprimidos. Se prescribe a dosis de 250 mg cada 12 horas durant e 3-4 semanas y si se produce respuest a se puede disminuir la dosis a 250 mg al día. La dosis pediát rica es de 3-4 mg/ kg/ día de cloroquina. La dosis máxima es de 3, 5 mg/ kg/ día. Hidroxicloroquina: Dol qui ne 30 comprimidos. Se recomiendan 200 mg cada 12 ó 24 horas. Dosis máxima de 6, 5 mg/ kg/ día. La respuest a es valorable a las 4-8 semanas. Nunca se deben combinar cloroquina con hidroxicloroquina. Se ha usado t ambién int ralesional (6 inyecciones por lesión de una solución de 50 mg/ ml de hidrocloruro de cloroquina), durant e 22 semanas ( Int J Der mat ol 1996; 35: 682-3). Ef ect os secundar i os: Son comunes a t odos los ant ipalúdicos. Los más f recuent es son las náuseas y los vómit os. Se recomienda t omar CON LAS COMIDAS. Sin embargo, los más t emidos son los oculares. No obst ant e, la t oxicidad ret iniana es rarísima. En un amplio est udio con 1. 207 pacient es, la ret inopat ía por hidroxicloroquina se est imó en 0, 08% de t odos los casos, y se observó en pacient es a los que se les ha administ rado dosis acumuladas t ot ales alt as o/ y dosis diarias superiores a 6, 5 mg/ kg/ día ( Ar t hr it is Rheum 1997; 40: 14821486). Son además pacient es de más de 65 años t rat ados con una dosis t ot al de 150 gramos mínimo. Se recomiendan exámenes of t almológicos cada 4-6 meses. También se puede producir visión borrosa por t rast orno de la acomodación (ef ect o secundario dosis-dependient e y reversible) y depósit os corneales (reversibles al ret irar el f ármaco), rash, t ransaminit is, neuropat ía, leucopenia y t rombopenia, int olerancia gast roint est inal, vért igo, t innit us, nist agmo, sordera, convulsiones, at axia, psicosis y t rast ornos emocionales. También se ha descrit o agranulocit osis y canicie. S Guía de tratamientos dermatológicos Los ant ipalúdicos pueden provocar un agravamient o en pacient es con psoriasis, porf irias, miast enia gravis, y puede provocar anemia en pacient es con déf icit de la enzima glucosa 6 f osf at o deshidrogenasa. Se recomienda cont rol of t almológico (f ondo de oj o, agudeza visual, campo visual y pruebas de colores) cada 6 meses y pract icar un hemograma simpl e y det erminaciones bioquímicas convencionales cada 3 meses. Est á demost rado que el t abaco disminuye mucho la t asa de respuest a a los ant imaláricos en pacient es con lupus erit emat oso cut áneo ( J Am Acad Der mat 2000; 42: 983-987), ef ect o que quizás deba considerarse en ot ras enf ermedades en las que el t rat amient o consist e en APS, como es el caso de la sarcoidosis. Como int eracciones sólo dest aca el que la cloroquina aument a los niveles de digoxina. Ot ros ant ipalúdicos son la mepacrina o quinacrina 100 mg, que puede ser añadido o sust it uir a los dos ant eriores, y la amodiaquina ( Fl avoqui ne, disponible en Francia). También se pueden prescribir los APS como t rat amient o ahorrador de cort icoídes. Hay que t ener en cuent a que los APS no son ef icaces en ninguna ot ra manif est ación de la sarcoidosis que en la piel, con la excepción de la hipercalcemia, y quizás de f orma discret a en f ormas pulmonares. Con t odo, la ef icacia de los ant ipalúdicos es limit ada. Algunos aut ores son part idarios de proponer al pacient e la abst ención t erapéut ica, con la excepción del lupus pernio por sus repercusiones est ét icas. El t rat amient o generalment e debe mant enerse de f orma indef inida, porque la recidiva al det enerlo es casi const ant e. No parece haber dif erencias signif icat ivas ent re cloroquina, hidroxicloroquina y mepacrina. - El metotrexate a dosis de 15-25 mg/ semana f ue ef icaz en 13 de 15 casos, aunque hubo de mant enerse durant e 2 años y al ret irarlo la recidiva era la regla. 383 Guía de tratamientos dermatológicos S - - - - - Tiene la vent aj a de poder administ rarse en dosis única semanal. También podría usarse como ahorrador de cort icoídes y así disminuir los ef ect os secundarios de ést os ( Ar chi ves Int er nal Medi ci ne 1995; 155: 846-851; Br J Der mat ol 1977; 97: 213-216). Ver manej o y present aciones en "psoriasis". Talidomida f ue ef icaz en 12 casos del Hôpit al Saint Louis de Paris, t rat ados con 50-200 mg/ día ent re 2 y 17 meses. 4 pacient es (33%) t uvieron una respuest a complet a, 6 (50%) una respuest a parcial y 2 (17%) enf ermedad est able ( JAAD 2004; 50: 235-241). Ver en “ l epr a” . Se consi gue a t r avés de Phar mi on SL 913579800; 800099997. No hay que aj ust ar la dosis en f unción de la edad ni de enf ermedad hepát ica o renal. Ot ros f ármacos que se han usado en casos concret os, sin que exist an series ni t rabaj os cont rolados, son la ciclosporina, el clorambucilo y los ret inoides. Se han empezado a publicar “ case report s” con inf liximab. El erit ema nodoso suele responder a t rat amient o con ant iinf lamat orios no est eroides o con yoduro pot ásico. Ver "erit ema nodoso". La t erapia f ot odinámica f ue ef icaz en un caso publicado de sarcoidosis en placas ( Ar ch Der mat ol 2002; 138: 581-4). Se aplicó un gel de ALA al 3% y un 40% de DMSO aplicado en oclusión durant e 6 horas y post eriorment e irradiado con luz incoherent e (580-740 nm; 20 J/ cm 2) dos veces por semana durant e 8 semanas, seguido por t rat amient os una vez a la semana. Ot ros: Pent oxif ilina, minociclina 200 mg/ día, isot ret inoína, lef lunomida (100 mg/ día durant e 3 días seguidos de 20 mg/ día) asociado o no a met ot rexat e (ver manej o en “ psoriasis” ). Revisión crecient e y cit as en JAAD 2007; 56: 690-83. ■ Sarcoma de Kaposi 384 - Clásico y yat rogénico: El t rat amient o es individualizado. Se debe valorar la ext ensión y t asa de crecimient o S Guía de tratamientos dermatológicos del t umor, especialment e la af ect ación visceral; el est ado inmunológico y general. En casos localizados y de muy lent a evolución las t erapias locales son de elección: criot erapia int ensa de pequeñas lesiones, inf ilt ración local con vinblast ina, vincrist ina o int erf erón; cirugía convencional; radiot erapia (radiosensible a dosis baj as); láser de CO2 o argón o pulsado. En casos más diseminados o con t asa de crecimient o elevado se recomienda el IFN alf a2a a baj as dosis (15 MU 3 veces por semana). En casos avanzados poliquimiot erapia, doxorrubicina liposomal. De segunda elección el paclit axel. Se puede combinar con radiot erapia y baños de elect rones. El gel de alit ret inoína al 0, 1% ( Panr et i n) se usa t ant o en el sarcoma de kaposi clásico como en el asociado a HIV ( Ar ch Der mat ol 2002; 184: 542-3). Se debe aplicar inicialment e dos veces al día y si se t olera alcanzar 3-4 veces al día. El f act or limit ant e es la irrit ación, que puede llegar a provocar necrosis int ensa por lo que hay que ser precavidos. Un 77% de pacient es present an erit ema, un 34% dolor, un 11% prurit o y un 9% descamación. No obst ant e, consigue sólo remisiones parciales en hast a un 45% de casos con recidivas hast a en un 15%. En SIDA sólo consiguió respuest as complet as en un 12%y parciales en 35%(Am J Dermat ol 2001; 1: 307-14). - Epidémico: IFN alf a 2a: sólo si >250 CD4. A t odo lo dicho previament e se añade t rat amient o del HIV (TARGA) y ant i-VHH8: ganciclovir o f oscarnet . - Endémico: suelen t ener buena respuest a a la quimiot erapia (act inomicina, vincrist ina, et opósido, bleomicina). ■ Sarna Hay muchas opciones t erapéut icas. 1. - Azufre precipitado al 6-20 (g 6%) en vaselina o past a al agua o cold cream durant e 4 noches. Se debe aplicar en t odo el cuerpo. Sigue siendo de 385 Guía de tratamientos dermatológicos S 2. - 3. - 4. - 5. - 6. 7. - 386 elección en niños menores de 2 meses y en embarazadas, a pesar de que t ambién se ha descrit o muert e y ot ros ef ect os secundarios. Advert ir del olor de azuf re y de que t iñe la ropa. Benzoato de bencilo al 25% en emulsión o crema o/ w. Es más ef icaz que el lindane, pero t ambién irrit a y es más neurot óxico. Se le puede añadir disulf iram al 2%. Una f órmula posible es: Mant eca benzoada 120 g + azuf re precipit ado 15 g + benzoat o de benzilo 10 g (bañarse o ducharse con agua calient e, se f rot a 20 min, se dej a 30 min, se lava). Yacut ín emul si ón t iene benzoat o de bencilo 30 + lindane 3. Lindane (hexacloruro de gammabenceno)1% + bent onit a 3 g + agua dest ilada csp 100 g. - Quel l ada l oci ón (60 ml). - Ki f e l oci ón. Hay resist encias. Puede producir anemia aplásica y convulsiones. Permetrina 5% ( Per me-Cur e 5% OTC y Sar cop crema 40 g y 70 g). Es ef icaz en casos resist ent es a lindane y menos t óxica (se absorbe <2%, se met aboliza en seguida a met abolit os inact ivos y se excret a en orina). En un est udio indio con 82 pacient es la permet rina 5% result ó superior a ivermect ina vía oral ( JAAD 2000; 42: 236-240). Crotamiton 10% ( Eur axi l crema 20 g y loción 60 ml; reembolsable S. S. ) no t óxico, cada 12 horas, es ant ipruriginoso (se puede dar como t rat amient o post erior al lindane para t rat amient o de la dermat it is irrit at iva y en los nódulos escabiót icos de los niños. Sulfuro de fosfotirosina al 5-10% en vaselina para niños ( Pi el 2000; 15: 48-51). Iver mect ina ( Mect i zan , medi c. ext r anj er o; Ivomec —MSD— vía s. c. para cabal l os y vacas; cada ml cont iene 10 mg suf icient es para t rat amient o de 50 kg de peso). La posol ogía habit ual - S Guía de tratamientos dermatológicos es de 12 mg. En concret o son 200 microgramos/ kg en dosis única en ayunas, aunque 400 microgramos/ kg podría ser más seguro. La ivermect ina se usaba para las cosechas y para el ganado con inf ecciones por nemat odos y art rópodos. En 1981 se empezó a prescribir en Senegal en humanos, para la oncocercosis. Es una lact ona macrocíclica semisint ét ica derivada de la avermect ina B1a (abamect ina) producida por St r ept omyces aver mi t i l i s. Se comport a como agonist a del GABA sobre canales de cloruroglut amat o. Primer doble ciego 1991 México 29 casos. De elección en sarna noruega y en HIV+. La presunt a mort alidad en ancianos que se comunicó no ha sido conf irmada por ot ros est udios, no concuerda con inocuidad en la oncocerquiasis (>6 millones casos). El est udio es cuest ionado (reconst it ución hª de cohort e). Puede dar somnolencia, hipot ensión ort ost át ica, art romialgias, prurit o, t os, cef alea, sínt omas gast roint est inales. Est á cont raindicado en embarazadas, muj eres en lact ancia, en enf ermos graves y niños <15 kg. 8. - Otros: Tiabendazol 7 días a 50 mg/ kg/ día (incluso t ópico); But azolidina 7 días a 600 mg/ día (300 en niños); o Flubendazol 50 mg/ kg/ d; MTX (Piel 2000; 15: 48-51). Recordar el t rat amient o de zonas subungueales, ret roauricular, plant as, y los f amiliares. En bebés o si es ext ensa o noruega, se debe t rat ar incluso cuero cabelludo y cara. Lavar ropa a 60º en 10 minut os mat a el 100% de sarcopt es (lo no lavable guardarlo en bolsa de plást ico 10 días). También hay que recordar al pacient e que si bien la mej oría t ras el t rat amient o es muy signif icat iva, puede present ar pequeñas irrit aciones y placas de eccema durant e muchos meses. Se prescribirá para ello una crema de cort icoídes. 387 Guía de tratamientos dermatológicos S 388 - Gel de t ar o crot amit ón para pápulas pruriginosas persist ent es. Exist e una combinación crot amit ón con cort icoides ( Eur axi l hi dr o-cor t i sona). ■ Sífilis El t reponema se duplica cada 33 horas, se necesit an concent raciones elevadas de penicilina. Tras iniciar el t rat amient o los t reponemas ext racelulares mueren en 6 horas, pero persist en en espermat ocit os, f ibroblast os y células plasmát icas. Por ot ro lado, es sabido que enf ermos con síf ilis precoz bien t rat ada pueden t ener t reponemas. En Occident e est amos asist iendo a un resurgir de la síf ilis, que se concent ra de f orma especial en el colect ivo homosexual y que se asocia casi siempre a la inf ección por VIH. Est o se debe t ener muy en cuent a al planif icar el t rat amient o. Por ej emplo, el VIH puede aument ar la prevalencia y la velocidad de progresión de la neurosíf ilis. Algunas inst it uciones recomiendan la punción lumbar en t odos los pacient es HIV+ ( Cl i n Inf ect Di s 2004; 38(7): 1001-6). • Sífilis primaria: Penicilina G benzat ina 2, 4 millones de unidades IM monodosis o 1, 2 millones IM en cada nalga o 50. 000U/ kg IM de peso en niños sin pasar de 2, 4 millones. En niños hay que hacer punción lumbar para descart ar neurosíf ilis. La penicilina procaína NO es recomendable (recomendaciones CDC, “ Sexual l y Tr ansmi t t ed Di seases Tr eat ment Gui del i nes; MMWR 2006), pero sus dosis serían: Penicilina procaína 1, 2 millones IM x 10-14 días; algunos aut ores dan sólo 600. 000 U si el pacient e pesa menos de 80 kg. Como alternativa el CDC recomienda doxiciclina 100 mg/ 12 horas durant e 14 días; t et raciclina 500 mg/ 6 horas durant e 14 días, azit romicina 500 mg/ 24 horas durant e 10 días; cef t riaxona 1. 000 mg IM cada día durant e 10 días. La erit romicina no se recomienda por su escasa penet ración en LCR. S Guía de tratamientos dermatológicos Se han comunicado f allos con la paut a t radicional en pacient es inf ect ados por el VIH muj eres embarazadas, por lo que se recomienda aplicar dos o t res dosis separadas por una semana ( Sex Tr ansm Inf 2005; 81: 448452). La paut a de 2 gramos de azit romicina en dosis única o dos dosis separadas una semana posiblement e es t an ef icaz como la penicilina benzat ina ( Sex Tr ansm Di s 2002; 29: 486-90). Est os t rat amient os alt ernat ivos NO se deben prescribir en pacient es en los que no est amos seguros de poder cont rolar adecuadament e. En est e t ipo de pacient es se recomienda el t rat amient o con penicilina, e incluso si son alérgicos el CDC recomienda la desensibilización. Seguimiento: Se deben hacer seguimient os clínicos y serológicos a los 3, 6, 9, 12 y 24 meses. Los t ít ulos deben disminuir 4 veces (dos diluciones) en 6 meses t ras el t rat amient o. Caso de RECIDIVA CLÍNICA O SEROLÓGICA O SERORRESISTENCIA (no descienden t ít ulos cuat ro veces a los 612 meses): Punción lumbar y serología HIV. Si hay alt eraciones: Trat amient o como la neurosíf ilis o como pacient es HIV+. En los casos en que no hay neurosíf ilis ni HIV, no queda claro el manej o. Se recomienda el ret rat amient o con inyecciones semanales de penicilina benzat ina 2, 4 millones de unidades IM 3 semanas seguidas. Lúes y HIV: Las anomalías del LCR (pleocit osis y aument o de prot eínas) en pacient es HIV+ con síf ilis primaria o secundaria son muy f recuent es. Pero no queda claro el signif icado clínico y pronóst ico y en las recomendaciones of iciales del CDC en 2006 no se considera obligat oria la punción lumbar. En la revisión del Cl Inf ect Di s 1999; 28(Suppl 1) dest acaron un único est udio prospect ivo de Rolf s en el que no se demuest ra un mayor índice de f allo en el t rat amient o en los HIV+ que en los HIV-. De hecho, sólo hubo un f allo de 553 pacient es, y, por lo t ant o, se reco- 389 Guía de tratamientos dermatológicos S 390 mienda seguir el mismo t rat amient o para la síf ilis precoz independient ement e de si es seroposit ivo para VIH. Dest aca t ambién que hay un 15% de f racasos serológicos (no baj an dos veces los t ít ulos de las no t reponémicas) sea HIV+ o no. Est o no se sabe si t iene que ver con la curación clínica. En el t rat amient o de pacient es HIV posit ivos con lúes primaria la monodosis de penicilina benzat ina es ef icaz, llegando a demost rarse en pacient es con más de un año de seguimient o ( N Engl J Med 1997; 337: 307-314). Sin embargo, en est e est udio las recidivas serológicas llegaron a ser del 17%. Además sabemos que los t reponemas persist en a pesar de la curación clínica ( Genit our in Med 1995; 71: 275-9) y se han comunicado muchos casos de neurosíf ilis después del t rat amient o con la monodosis de penicilina benzat ina, por lo que algunos especialist as recomiendan t rat ar con las t res dosis de 2, 4 millones de unidades separadas una semana. Reacción de Jarisch-Herxheimer : Jar i sch en 1895 y Her xhei mer en 1902 descr i bi er on una r eacci ón a l as 24 hor as del t r at ami ent o de síf i l i s, gener al ment e pr ecoz, y de f or ma más acusada en HIV+. Se r ecomi enda t r at ar con ant i pi r ét i cos. Es más f r ecuent e en síf i l i s pr ecoz. • Sífilis latente (Seroact ividad sin clínica): Hay que descart ar síf ilis t erciaria (gomas o aort it is), enf ermedad ocular (uveít is) y neurosíf ilis. Se debe pract icar una punción lumbar en caso de presencia de sínt omas of t álmicos, neurológicos, evidencia de síf ilis t erciaria, f allo t erapéut ico y en cualquier pacient e HIV con síf ilis lat ent e o de duración desconocida. PRECOZ (<1 año): Tr at ami ent o como l a síf i l i s pr i mar i a. TARDÍA (>1 año) o de DURACIÓN DESCONOCIDA: Penicilina G benzat ina 2, 4 millones IM una vez a la semana x 3 semanas. El t rat amient o es igual en pacient es HIV+, salvo que se det ect en neurosíf ilis en LCR. • Sífilis terciaria (gomas o/ y síf ilis cardiovascular): Penicilina G benzat ina 2, 4 millones IM una vez a la semana x 3 semanas. En t odos est os pacient es se recomienda pract icar punción lumbar. Algunos especialist as t rat an la síf ilis t erciaria como una neurosíf ilis de f orma sist emát ica. S Guía de tratamientos dermatológicos Alternativas: Sólo se acept a la doxiciclina 100 mg cada 12 horas y la t et raciclina cada 6 horas durant e 28 días. Hay ciert a evidencia de la act ividad de la cef t riaxona, pero su uso rut inario no se recomienda. Seguimiento: Serologías a los 6, 12 y 24 meses. Si LCR normal, ret rat ar en caso de que los t ít ulos se increment en o que no desciendan 4 veces o clínica at ribuible a progreso de la enf ermedad. En algunos casos a pesar del ret rat amient o no descienden los t ít ulos. No queda claro qué hacer en est os casos. • Neurosífilis: Penicilina G acuosa 18-24 millones de unidades diarias, bien sea a razón de 2-4 millones unidades cada 4 horas IV o en inf usión cont inua. El t rat amient o se mant iene 10-14 días. Alt ernat ivas: Penicilina procaína 2, 4 millones de unidades IM x 14 días + probenecid 500 mg cada 6 horas durant e 14 días; cef t riaxona 2 gramos diarios IM o EV durant e 10-14 días. • Los contactos sexuales son las personas que han t enido relaciones sexuales con el pacient e: - 90 días (3 meses) previos al inicio de los sínt omas (¡NO a los 90 días del diagnóst ico! ) en caso de pacient e con síf ilis primaria. - 6 meses en caso de síf ilis secundaria. - 1 año en caso de síf ilis lat ent e precoz. Los cont act os del pacient e deben ser t rat ados como síf ilis primaria aunque no t engan clínica ni serologías posit ivas. El CDC recomienda incluso t rat ar a los cont act os que mant uvieron relaciones más allá de 90 días 391 Guía de tratamientos dermatológicos S si no t enemos garant ías de poder t ener un seguimient o o si no t enemos posibilidad de hacer serologías. Si disponemos de serologías, los cont act os que present en t ít ulos alt os (igual o superior a 1/ 32) se asume que t ienen una síf ilis precoz. ■ Siringomas Se ha empleado con result ados variables la elect rocoagulación, criot erapia, láser CO2, t ricloroacét ico, ret inoides t ópicos y sist émicos. No hay un t rat amient o de elección hoy por hoy. ■ Sudamina Loción de calamina u ot ras lociones ast ringent es, como Babyl aude sudami nas. Ver en “ eccemas” . En f ormas muy inf lamat orias se pueden emplear cort icoídes t ópicos. ■ Stucco queratosis Imiquimod t res veces por semana f ue ef icaz en un anciano de 75 años en que se det ect aron papilomavirus 9, 16, 23b y DL322 ( Br J Der mat ol 2000; 143: 846-50). Criot erapia o elect rocoagulación. 392 ■ Toxicodermias Formas leves: Trat amient o sint omát icos ant ipruriginoso, analgésico, cort icoídes t ópicos… Síndrome de Stevens Johnson (10% piel + mucosas). Trat amient o sint omát ico. Necrolisis epidérmica tóxica (síndrome de Lyell: 30% piel + mucosas): Algunos aut ores proponen ret irar t odos los f ármacos que t omase el pacient e. Ot ros los más f recuent ement e culpables (sulf amidas, ant iepilépt icos) y los int roducidos en las 3 últ imas semanas. Aislamient o cut áneo. Baños con ant isépt icos (clorhexidina 0, 05%). La mayoría de aut ores no ut ilizan ant ibiot icot erapia empírica. No emplear sulf adiacina argént ica t ópica como en quemados (sulf amidas son la primera causa de NET). Reposición de líquidos suf icient e para diuresis de 1 ml/ kg/ hora. Aument ar la t emperat ura ambient al a 3032º C para reducir la pérdida de calor y los escalof ríos. Cuidados de la piel: Se puede cubrir con derivados de silicona, colágeno porcino, o dej ar la piel necrót ica adherida. Prof ilaxis del TEP con heparinas de baj o peso molecular. Colirios ant ibiót icos cada 2 horas. Revisión of t almológica diaria para eliminar sinequias. Hay una gran cont roversia sobre la ut ilidad de los cort icost eroides. La mayoría de est udios demuest ran peor pronóst ico con su uso ( Act as 2000; 91: 541-551 —revisión—). Inf usión de grandes cant idades de inmunoglobulina endovenosa f ue út il en 18 de 19 pacient es, probablement e por bloqueo de Fas ( JEADV 2000; 14; S9). Su uso se inició sobre t odo en base a una pequeña serie publi- Guía de tratamientos dermatológicos T 393 Guía de tratamientos dermatológicos T cada en Sci ence (1998; 282: 490). En enero de 2003 aparecieron t res series en Ar ch Der mat ol (139: 26-43; edit orial 85-6) de 48, 34 y 16 pacient es respect ivament e. El primer y el últ imo grupo (que compart ían algunos pacient es) demost ró mej oría superior a la esperada a dosis alt as (3-4 g/ kg de IgIV; por ej emplo, 1 g/ kg/ día durant e 3 días). Eritrodisestesia palmoplantar (5-f luorouracilo, ARAC, doxorubicina, MTX, et opósido) puede ser út il la piridoxina 50-150 mg/ d (no est á claro). La prevención de nuevos episodios en las siguient es t andas se consigue con aplicación de f río, elevación de ext remidades y quizás piridoxina. Est omat it is: Pr ecoz ( 4- 7 días post qui mi o: Tóxi ca) : Anest ési cos t ópi cos, anal gesi a ( puede l l egar a necesi t ar se mór f i cos) . Tar día ( 12- 14 días post qui mi o: Inf ecci osa) : Ant i bi ót i cos, ant i f úngi cos o ant i vír i cos. Extravasación: Det ener la inf usión, int ent ar aspirar el mat erial ext ravasado, elevación de la ext remidad, aplicación o bien de calor (la vasodilat ación diluirá el f ármaco) o de f río (la venoconst ricción lo localiza y f acilit a su degradación). La excepción son los alcaloides de la vinca: El f río aument a la ulceración. Se debe aplicar calor. Para la ant raciclina o la mit omicina aplicar DMSO t ópico, para los alcaloides de la vinca y el et opósido hialuronidasa. ■ Tricorrexi Nodosa En las f ormas adquiridas evit ar cepillado y t raumat ismos. El sulf at o de zinc a 50 mg/ 8 h, 2 años mej ora además la piel seca. ■ Tricostasis espinulosa Ácido ret inoico puede conseguir una discret a mej oría. Considerar la depilación. Ver cremas de paraf armacia en “ acné” con glicólico, salicílico y AHAs. 394 Dej ar crecer mucho las uñas, o bien cort arlas mucho. Guant es para dormir. Vaselina o aceit e en el cabello. Aut orrecompensa y aut ocast igos. Cort arse el pelo al rape. Ver "psicodermat osis". ■ Tungiasis (niguas) Ext racción de Tunga penet r ans. Trat amient o de la piodermit is asociada cuando exist e o mat arlo con clorof ormo. T Guía de tratamientos dermatológicos ■ Tricotilomanía 395 ■ Úlcera eosinofílica de la mucosa oral El t rat amient o no es imprescindible y muchas veces el cuadro remit e espont áneament e. Los cort icoídes t ópicos pot ent es ( cl obet asol 0, 05%) pueden ser ef icaces. Considerar la exéresis quirúrgica. Guía de tratamientos dermatológicos U ■ Úlceras venosas 1) Curas: Las curas húmedas generan un ambient e húmedo, cont rolan el exudado y f acilit an una cicat rización más f isiológica que las curas secas. La limpieza debe ser muy suave. Debe hacerse con una solución isot ónica como el suero f isiológico. Ést e simplement e se derrama sobre la lesión o se aplica con una j eringa de 35 ml con aguj a de 0, 9 mm, que consigue presiones de 2 kg/ cm 2 (las adecuadas son ent re 1 y 4 kg/ cm 2) (www. gneaupp. org). Los ant isépt icos como la povidona yodada, el peróxido de hidrógeno, el ácido acét ico o la clorhexidina son cit ot óxicos. Sólo es recomendable el cadexómero de yodo en gel, Iodof l ex o Iodosor b (sobres de 3 g en envase de 7, reembolsable S. S. ), que liberan lent ament e concent raciones baj as de yodo. Todas las úlceras est án colonizadas por bact erias sobre t odo por anaerobios ( Int J Der mat ol 1999; 38: 573-578). Pero sólo se debe sospechar inf ección y pract icar cult ivos si hay secreción purulent a, aument o del dolor o aument o repent ino del t amaño de la úlcera… Es preciso cubrir Pseudomona y St r ept ococo bet ahemolít ico, que dif icult an mucho la cicat rización. En rigor deberían pract icarse cult ivos. Si disponemos de cult ivos cuant it at ivos, se debe t rat ar con ant ibiót icos si hay más de 100. 000 bact erias por gramo (10 x 5 397 Guía de tratamientos dermatológicos U 398 colonias/ g), pues est á demost rado que se dif icult a la curación de la herida. Si previament e se hacen f oment os con líquidos se consigue además un ef ect o ast ringent e en úlceras con mucha secreción: Por ej . , permanganat o pot ásico en solución acuosa o ácido bórico al 4% (1-5%) en loción de calamina (ant isépt ico, ant if úngico). La miel absorbe secreciones y es bact ericida por su alt a osmolaridad (por el azúcar), el H2O2 y ot ros, aunque no f rent e a Pseudomonas. También proporciona mej or nut rición, pero puede llevar clost ridios y pest icidas. 2) Desbridamiento (eliminación de fibrina y costas): - Desbridant es químicos: Ir uxol mono (clost ridiopept idasa 1, 2 U, prot easa 0, 24 U) pomada 15 g y 30 g. Der t r ase (ácido carbamolglut ámico 2%, met ionina 2%, quimot ripsina 5%, t ripsina 5%, ácido ribonucleico 2%, nit rof ural 20%) pomada 15 g y 40 g. Bi ocat al ase (cat alasa) aerosol 4 g. Var i dasa t ópi ca (est rept odornasa 25. 000 U, est rept oquinasa 100. 000 U) gel 20 g. r-TPA a 250-500-1. 000 microg/ ml en vehículo acuoso de hialuronat o sódico al 1%. Hyper gel (15 g) es un gel salino hipert ónico (al 20%) para escaras necrót icas secas. Hay la posibilidad de mezclar un desbridant e químico con un hidrogel (desbridación aut olít ica): En una j eringa Int r asi t e gel e Ir uxol mono, aplicarlo en la herida y cubrir con un apósit o absorbent e. O aplicar Ir uxol mono y cubrir con Int r asi t e conf or mabl e. - La det ersión quirúrgica es necesaria si f racasa la química o si hay calcif icaciones en el borde de la úlcera. - Algunos aut ores han empleado sust ancias que mej or an l a f i br i nol i si s: Est anozol ol (ver “ ur t i car i a” angioedema heredit ario); pent oxif ilina a dosis alt as (800 mg/ 8 h: Ver “ vasculit is livedoide” ); aspirina 300 mg/ día; daf lon; sulodexida ( JAAD 2001; 44: 413-418). U Guía de tratamientos dermatológicos 3) Curas oclusivas y apósitos: Favorecen la cicat rización porque se crea un ambient e húmedo y calient e, con un pH más baj o del habit ual, una menor t ensión de oxígeno (<5 mm Hg) y porque se cont rola el exudado. Est as condiciones f avorecen la mit osis celular con la consiguient e epit elización, prol if eración f ibrobl ást ica, angiogénesis; se f avorece t ambién la act ivación enzimát ica con lo que mej ora el desbridamient o aut olít ico y la f ibrinolisis. Est as condiciones disminuyen el dolor, reducen el t iempo de cicat rización y el número t ot al de curas. En general se puede decir que los apósit os se deben recambiar cada 1-2 días al principio (depende de la exudación) y si se aprecia mej oría, se puede llegar a cambiar cada 5 días. La mayoría de los siguient es product os est án f inanciados por la Seguridad Social en las present aciones de 3 unidades por caj a. - "Films" o "películas": Se emplean en úlceras superf iciales con escaso o nulo exudado. Son apósit os que no absorben. Por lo t ant o, requieren cambios f recuent es. Opsi t e, Cut i f i l m, Bi ocl usi ve se "pegan" y al ret irarlo puede producir dolor y pérdida de t ej ido. Mepi t el es una lámina de silicona que evit a algo mej or el t raumat ismo que suponen los cambios de apósit o. Ur got ul son apósit os de part ículas hidrocoloides y vaselina en t rama aérea no oclusiva de poliést er (TLC) de 10 x 10 (3), de 15 x 15 (3), y 10 x 40 (10). - Poliuret ano: Láminas adhesivas de poliuret ano adhesivo t ransparent e y semioclusivo, pues son permeables a los gases pero no a los líquidos. También se usan en pérdidas de sust ancia superf iciales, no exudat ivas, y como prof ilaxis en zonas de riesgo. Est án indicados para curas húmedas de úlceras en f ase de granulación y epit elización. Allevyn Thin: Lesiones poco exudat ivas. 399 Guía de tratamientos dermatológicos U 400 Allevyn: Capa cent ral hidrocelular suave y almohadillada. Allevyn Adhesive: Igual con r ebor de adhesi vo. 12, 5 x 12, 5 y 15 x 15 cm. Allevyn compression: Discret a adhesividad, indicado para el t rat amient o j unt o al sist emas de compresión mult icapa Prof ore. Allevyn sacrum: Adapt ado a la zona sacra. Allevyn plus cavity: Se puede recort ar y adapt ar a cualquier cavidad. Gran capacidad de absorción. Allevyn heel: Trat amient o y prevención de las úlceras en los t alones. Hydr osor b (5 x 7, 5 y 10 x 10) t ambién es un apósit o aut oadhesivo y t ransparent e f ormado por hidrogel de polímeros de poliuret anos absorbent es con un 60% de agua. Hydr osor b Comf or t (12, 5 x 12, 5; 7, 5 x 10) t iene además lámina adhesiva, con lo cual no necesit a mat erial de f ij ación adicional. - Hidrocoloides: Son carboximet ilcelulosa y derivados que en presencia de secreciones se disuelven absorbiéndolas, siendo permeables al oxígeno y al agua. Los fabricant es defienden que t ienen ciert a capacidad fibrinolít ica. Al convert irse en un gel van perdiendo propiedades y maceran los bordes de la herida. Se mant ienen t res días. Tienen algo más de capacidad de absorción. Se reservan para úlceras superf iciales con exudado moderado y para quemaduras de segundo grado. Sus desvent aj as son que puede producir maceración de la piel circundant e y mal olor. - Var i hesi ve. - Gr anuf l ex . - Hydr ocol l (exist e present ación normal , y ot ras: Hydrocoll Sacral, Thin y Concave). - Tegasor b . - Sur eski n II bor der (5 x 5; 10 x 10; 15 x 15 y 20 x 20). Exist e l a present ación para t al ón-codo y sacro. También Sur eski n II t hi n (ext raf ino) y St andar d . Comf eel pl us gr ánul os: Carboximet ilcelulosa, goma y guar "para úlceras muy exudat ivas y para desbridar". U Guía de tratamientos dermatológicos Comf eel Past a: Carboximet ilcelulosa, vaselina, paraf ina, goma guar. . . sirve de relleno. - Apósit os de plat a: Plat a sobre malla de carbón, hidrof ibra y plat a, mallas de poliet ileno cubiert as de plat a nanocrist alina o plat a sobre base hidrocoloide. Tiene una import ant e acción bact ericida y es muy út il para la absorción de malos olores de las heridas. Act i coat es un apósit o con t res capas: Una int erior absorbent e de rayón/ poliést er ent re dos capas malladas de poliet ileno de baj a adherencia recubiert a de plat a nanocrist alina. Act i coat 7 t iene 5 capas (3 de plat a, 2 de de rayón/ poliést er). Más que un apósit o absorbent e (que se describen después) es un t rat amient o ant imicrobiano. Los apósit os se aplican por la part e azul, se pueden cort ar y humedecer. - Hidrogeles: El component e principal es el agua, hast a el 80%, al que se agregan polisacáridos t ipo almidón, óxido de pol iet il eno o carboximet il cel ul osa. Result an microcrist ales de polímeros sint ét icos o polisacáridos con gran capacidad de absorción. Además t ienen un moderado ef ect o de desbridar cost ras. Las dif erent es present aciones requieren de un segundo apósit o para f ij ación. Nor mi gel : Gel salino isot ónico 9% se usa en heridas prof undas, de relleno, con leve acción f ibrinolít ica. También Vi gi l on, Gel i per m , Int asi t e Conf or mabl e (t ipo gasa-apósit o en malla) e Int r asi t e gel : Humidif ica. Reblandece la f ibrina pero hay que eliminarla mecánicament e. - Espumas: Mepi l ex es un apósit o similar a una esponj a con menos capacidad absorbent e, para heridas escasament e exudat ivas. Se "pega" menos que los ot ros y se ret ira con f acilidad. 10 x 10, 15 x 15, 20 x 20. Se puede emplear para prot eger prominencias óseas. Puede producir xerosis. No emplear en heridas secas. Al l evyn, Bi at ai n, Lyof oam . Mepi l ex bor der t iene una cubiert a de silicona adherent e por los lados y perf orada, cubiert a por un f ilm de poliuret ano, que absorbe el exudado, que acaba en 401 Guía de tratamientos dermatológicos U 402 una cubiert a superior muy absorbent e de f ibras poliacrílicas, de algodón y poliést eres/ polipropileno. El conj unt o est á cubiert o por un f ilm prot ect or de poliuret ano que permit e la evaporación del exudado pero no la ent rada de agua. En principio diseñado para úlceras de presión con exudado. Reembolsable S. S. 10 x 10 y 15 x 15 con t res unidades por envase. Per maFoam es ot ro polímero de poliuret ano con gradient e de poro (10 x 10; 10 x 20 y 15 x 15 cm). Per maFoam Comf or t (11 x 11; 10 x 20 y 15 x 15) t iene además un margen adhesivo acrílico. Las espumas poliméricas no deben ut ilizarse j unt o a agent es oxidant es que cont engan hipoclorit os, ét er o peróxido de hidrógeno. - Algina t o sódico: Li of i l i zado de al gas mar i nas ( Phaeophyceae ) const i t ui do por pol i sacár i dos f or mados por asoci aci ón de áci dos manur óni co y gl ucur óni co con una base de al gi nat o sódi co. Al poner se en cont act o con l as sal es de sodi o de l os exudados de l as her i das se f or ma el al gi nat o sódi co, que es un gel hi dr of íl i co que cr ea el ambi ent e húmedo que per si guen l os apósi t os. Ti enen gr an capaci dad absor bent e: 10-20 veces su peso. For ma un gel al di sol ver se con exudados. Al ser muy absor bent e r equi er en menos cambi os per o pueden pr oduci r xer osi s. Nunca empl ear en her i das secas, per o sí par a f avor ecer hemost asi a o en her i das pr of undas. Comf eel Ext r a absor bent e: Alginat os y cubiert a semipermeable de poliuret ano: Úlceras piernas moderada exudación. Car bof l ex : Tiene cinco capas. La primera con alginat os para absorber el exudado y la t ercera con carbón act ivado para absorber el mal olor. Ot ros: Fi br acol , Kal t ost at , Seasor b, Sor bal gon (5 x 5 y 10 x 10 cm), Al gi si t e M (10 x 10 y 15 x 15 cm). - Hidrof ibra: Es el más absorbent e de los apósit os. Requiere menos cambios. Tener en cuent a que produce xerosis. Tiene acción hemost át ica. Su desvent aj a es que requiere un apósit o secundario. Aquacel . U Guía de tratamientos dermatológicos 4) Epitelización (cierre del defecto): Exist en algunas sust ancias de dudoso ef ect o "epit elizant e": Minoxidil, solución aceit osa de rosa de mosquet a al 26% (ext ract o de semil l a de Rosa af f . Rubi gi nosa, arbust o de la f amilia de las rosáceas del sur de los Andes) con linolénico al 39% y linoleico al 41% y oleico al 16%). Cal mal i s crema (laborat orios Dicana; con caléndula, aceit e de avellana, de lavanda, de manzanilla y de rosa de mosquet a). Sucralfato al 4-10% puede ser ef icaz ( Lancet 1994; 343: 424-5). Segur ament e en el f ut ur o se ut i l i zar án f act or es de cr eci mi ent o t i po GM-CSF. El PDGF se empl ea en úl cer as di abét i cas <5 cm 2, como gel al 0, 01%, una vez al día, evi t ando l os apósi t os ocl usi vos ( Regr anex , becapl er mi na). Se obt iene por t écnicas de DNA recombinant e de cepas de Sachar omyces cer evi sae. En un met aanálisis recogiendo los dat os de 922 pacient es de cuat ro ensayos clínicos el t iempo de curación de la úlcera baj ó de 20, 1 días con placebo a 14, 1 días con becaplermina. A las 20 semanas curaron el 47% de úlceras vs 35% del placebo ( i nf or maci ón t er apéut i ca del SNS vol. 27, n. º6, 2003). Se puede obt ener del propio plasma del pacient e mediant e cent rif ugación. También se ha usado la tretinoína aplicada durant e 10 minut os y post eriorment e lavada ( JAAD 2001; 45: 382-6). En un ensayo clínico doble ciego, randomizado en úl cer as de pi e di abét i co se comparó la aplicación de t ret inoína al 0, 05% en 12 pacient es (13 úlceras) con una solución salina placebo en 10 pacient es (11 úlceras), ambas aplicadas durant e 10 minut os al día durant e 4 semanas. A las 16 semanas 6/ 13 (46%) se habían curado en el grupo con isot ret inoína comparada con 2/ 11 (18%) del grupo placebo. 11/ 13 (85%) se habían reducido más del 50% en el primer grupo respect o a 5/ 11 (45%) en el segundo ( Ar ch Der mat ol 2005; 141: 1373-1377). 403 Guía de tratamientos dermatológicos U 404 También se ha empleado hormona del crecimient o y est radiol en f ormas t ópicas. Algunos aut ores han empleado sulf at o de zinc ( Ar ch Der mat ol 1998; 134: 1556-60). A pesar de t odo l o expuest o, nor mal ment e l as úl cer as se dej an ci cat r i zar por segunda i nt enci ón. Se puede cubrir el def ect o con Apl i gr af (ver en "epidermolisis"; es especialment e ef icaz en úlceras prof undas de más de 6 meses de evolución) o inj ert os aut ógenos obt enidos con dermat omo, t angenciales obt enidos con bist urí o obt enidos con punch, aplicados uno j unt o a ot ro sobre la herida o f ij ados en una cavidad excavada con sacabocados en el t ej ido de granulación (en sello). También se empiezan a usar equivalent es cut áneos vivos como Epi cel (aut oinj ert os a part ir de cult ivos de querat inocit os del propio pacient e, pero son delgados y f rágiles y se t arda en obt enerlos); Al l oder ma (piel de cadáver t rat ada); Int egr a (colágeno bovino y condroit ín 6 sulf at o revest ido de querat inocit os humanos o f ibroblast os). Est os procedimient os se deben aplicar pref erent ement e t ras la resolución de la insuf iciencia venosa y la escisión de la úlcera y de su borde (t ej ido f ibroso poco vascularizado); Der magr af t (f ibroblast os dérmicos neonat ales y malla de poliglact ina bioabsorbible). El polvo est éril de colágeno ( Cat r i x sobres) est imula la prolif eración f ibroblást ica y de querat inocit os según el f abricant e. No hay ensayos clínicos randomizados y cont rolados con placebo al respect o. Se aplica una capa homogénea del polvo sobre la úlcera una vez est é limpia. En lugares de dif ícil acceso se puede disolver en agua o en glicerina hast a f ormar una past a homogénea. Se aplica un máximo de dos veces al día, y un mínimo que debe valorar el médico en f unción de la evolución (xerosis, exudado. . . ). Es biodegradable y no precisa ser ret irado de la herida. Compat ible con gasas y curas húmedas. Reduce el sangrado. Cont rola el exceso de exudado. U Guía de tratamientos dermatológicos 5) Hiperpresión venosa: La t erapia compresiva es el element o más import ant e en el t rat amient o de las úlceras venosas. Los índices y el t iempo de curación son mej ores. También es mej or el cost e-ef icacia ( Cochr ane 2001-2). La compresión ext erna necesaria para evit ar el t rasudado capilar es ent re 30-40 mm Hg a nivel del t obillo. La presión venosa, igual al peso de la columna de sangre ent re el pie y la aurícula derecha, es de unos 80-100 mm Hg. Sin embargo, al caminar el f luj o se acelera por la acción del músculo de la pant orrilla y la bomba del pie, por lo que si las válvulas venosas est án ínt egras la presión se reduce en 10-20 mm Hg. La f uerza de f ilt ración que provocará edema se calcula con la ecuación de St arling: F = c(Pc-Pt )-(xc-xt ) Donde Pc es la presión sanguínea capilar, Pt la presión del t ej ido, xc es la presión oncót ica capilar y xt es la presión oncót ica del t ej ido. La presión de las vendas se calcula por la Ley de Lapl ace, por l a cual P es pr opor ci onal de l a t ensión/ radio. P aument a al increment ar el radio pero disminuye al aument ar el radio. Ant es de aplicar la t erapia compresiva necesit amos descart ar una art eriopat ía que se agravaría. Para ello se debe pract icar un Doppler para calcular el índice de presión t obillo-braquial (ABPI). Mét odos de compresión (cont raindicado si hay compromiso art erial: Oscilomet ría disminuida o presión art erial a nivel maleolar inf erior a 80 mm Hg): - Vendas elást icas: Ej ercen presión de 20 mm Hg. Baj o cost e y pueden reut ilizarse. Pierden elast icidad con los lavados. Poca presión. Riesgo de ser mal colocadas y ej ercer ef ect o cont raproducent e. - Vendaj es en mult icapa: Conf ort ables, compresión gradual de 40 mm Hg en maleolo a 17 mm Hg en rodilla. Pueden mant enerse 7 días. Se recomienda una primera aplicación durant e 4 días y si la evolución es buena se puede renovar cada 7 días. Hay que adver- 405 Guía de tratamientos dermatológicos U 406 t ir al pacient e de que las vendas quedan t odas impregnadas de secreción, e incluso puede desprender los últ imos días un poco de mal olor. Pero ES UN TRATAMIENTO DE GRAN EFICACIA E INFRAUTILIZADO EN ESPAÑA. Exist e comercializado el sist ema de compresión mult icapa Pr of or e (4 capas) y Pr ogui de (2 capas), j unt o a los apósit os Al l evyn compr essi on, de muy baj a adhesividad. Pr of or e consist e en una caj a con un apósit o. Ant es se puede aplicar un apósit o no adherent e como Urgot ul y una crema ant ibiót ica o desbridant e. Luego el apósit o, y las cuat ro vendas que vienen numeradas. Cada “ vuelt a” debe cubrir el 50% de la “ vuelt a” previa. - Bot as de Unna o Cura de Gilge y bot as de compresión neumát ica: Mej oran el ret orno, la microcirculación y aument an la act ividad f ibrinolít ica. Cost e elevado. La bot a de Unna es un sist ema clásico que combina una past a húmeda en cont act o con la herida y la compresión ext erna del vendaj e. Se puede usar una past a al agua que impregna la venda. Una vez colocada la primera capa de hace un vendaj e con cola de zinc con lo que la part e ext erna de la cura queda dura y seca. Se debe revisar a las 24 horas y luego se debe eliminar el exudado de la herida ent re 3 y 15 días. La bot a de Duke es una variant e que usa una placa hidrocoloide en cont act o con la úlcera para absorber el exudado. También se puede ut ilizar gomaespuma o una esponj it a. - Medias (reducen presión venosa, f avorecen bombeo muscular): Hay 4 t ipos: Clase I (hast a 20 mm Hg) para edemas leves, "piernas cansadas" y venas varicosas; clase II (21-30 mm Hg) para venas varicosas import ant es, edemas moderados e insuf iciencia venosa moderada; clase III (31-40 mm Hg) y IV (41-60 mm Hg) para elef ant iasis, edemas severos, insuf iciencia venosa como secuela post rombót ica. Hast a el 50% de las úlceras est á provocada por una insuf iciencia aislada de la vena saf ena (a veces es una U Guía de tratamientos dermatológicos perineal), y en est os casos el t rat amient o mej or es la f lebect omía que hará desaparecer el ref luj o. Lo ideal es ligar los cayados y comunicant es insuf icient es y ext irpar t odo el t rayect o insuf icient e. Se pueden diseccionar las perf orant es vía endoscópica. En personas mayores puede ser suf icient e la esclerosis o f lebect omía de la porción dist al de la saf ena. La f asciot omía parat ibial de Hach permit e equilibrar presiones ent re compart iment os al dest ruir part e de la f ascia esclerosada. La cirugía de la insuf iciencia venosa prof unda en síndromes post rombót icos t iene mal os result ados (alt eración grave de la pared venosa). Ver más en varices. Comf eel Pr ot ect or : Para úlceras por presión anillo a recort ar según diámet ro. Sepsis asociada a úlceras de decúbit o: Polimicrobianas: Imipenem, meropenem, piperacilina/ t azobact am. Event ualment e se t rat an ot ras complicaciones, como el eccema aut olít ico con cort icoídes t ópicos o sist émicos. El mal olor se debe a sobrecrecimient o anaerobio y se puede t rat ar con met ronidazol al 1-2% en excipient e gel. Pent oxif ilina no most ró dif erencias signif icat iva a placebo ( BMJ 1999; 318: 875-8). ■ Uñas amarillas Drenaj es pleurales. Cont rol de af ecciones asociadas: Art rit is, neoplasias. . . Se ha propuest a la vit amina E por vía oral 600-1. 200 U/ día y el sulf at o de zinc. ■ Uretritis Gonocóci ca: Recordar que muchas veces es mixt a gonocócica y no gonocócica. - Cef t riaxona 250 mg IM (probablement e bast aría con 125 mg). Rocef al i n 1 vial de 250 mg. Exist en genéricos de precios muy similares: Cef t r i axona Andr eu , 407 Guía de tratamientos dermatológicos U Cef t r i axona Nor mon. Hay que dar además t rat amient o para las UNGs. - Azit romicina 1 g dosis única. Ver en "piodermit is" las present aciones. Para muchos aut ores es de elección porque elimina las chlamydias y ot ros microorganismos responsables de las UNG, e incluso curaría una síf ilis primaria. - Cot rimoxazol: Sept r i m dosis única de 8 comprimidos o 4 comprimidos dos veces al día durant e dos días. Ver en "piodermit is" present aciones. - Espect inomicina 2 g i . m. ( Kempi 1 vial de 2 g en 3, 2 ml) no elimina cepas f aríngeas y rect ales (f recuent e en homosexuales). Es un ant ibiót ico similar a los aminoglucósidos. Ef ect os secundar i os: rash, vómit os, cef aleas, mareos. - Quinolonas: Ciprof loxacino 500 mg v. o. en dosis única. No gonocóci ca (UNG): Tet r aci cl i nas. Doxi ci cl i na 100 mg/ 12 horas 3 días. Ver "acné". Azit romicina 1 gramo en dosis única. Alt ernat ivas: erit romicina 500 mg cada 6 horas durant e 7 días, of loxacino 300 mg dos veces al día durant e 7 días o levof loxacino 500 mg una vez al día durant e 7 días. Se debe examinar y t rat ar a los cont act os sexuales de los 60 días previos. Ur et r i t i s per si st ent e: En un 50% con prost at it is crónica/ dolor pélvico crónico hay evidencia de inf lamación uret ral sin que se pueda aislar ningún germen. Si el pacient e cumplió bien el t rat amient o y se puede descart ar la reinf ección, la CDC recomienda: 2 gramos en dosis única de met ronidazol o t inidazol y azit romicina 1 gramo en dosis única. ■ Urticaria 408 Aguda: Ant ihist amínicos v. o. , de 15 días a un mes. En f unción severidad algunos aut ores dan cort icoídes orales. Suelen ser suf icient es 40 mg/ día durant e 6-10 días. No es imprescindible reducir las dosis de f orma progresiva. Crónica: La práct ica habit ual ent re los dermat ólogos consist e en buscar la remisión de la enf ermedad mediant e la administ ración de ant ihist amínicos por vía oral. Generalment e se va probando dif erent es de est os f ármacos hast a encont rar uno que consiga est a remisión. Est o se debe a dif erencias en la suscept ibilidad individual a los ant ihist amínicos —cuya causa desconocemos— y a la ausencia de ensayos clínicos mult icént ricos randomizados y cont rolados que comparen dif erent es ant ihist amínicos. Una vez conseguida la remisión, con precaución se int ent a ir reduciendo la dosis hast a la ret irada del f ármaco. Los pacient es que han present ado anaf ilaxia con riesgo vit al deberían llevar consigo bolígraf os para aut oinyección de 300-500 microgramos de adrenalina (0, 30, 5 ml de una solución 1: 1. 000), ant ihist amínicos y prednisona vía oral. Adr ej ect una j eringa con 0, 3 mg en 2 ml. Para niños j eringa de 0, 15 mg/ 2 ml. Adr enal i na Br aun una ampolla de 1 mg/ 1 ml 10 ampollas. Adr enal i na Level una j eringa de 1 ml al 1: 1. 000. ANTIHISTAMÍNICOS H1 SEDANTES: Todos t ienen ciert a acción ant icolinérgica y sedant e por lo que deben de usarse con precauciones en ancianos (reducir dosis 3350%), pacient es que reciben ansiolít icos y psicot ropos; hipert rof ia prost át ica, glaucoma, hepat opat ía. Se debe evit ar la conducción y el alcohol. U Guía de tratamientos dermatológicos En niños se puede prescribir Est i l sona got as a razón de 9-12 got as por kg de peso y día cada 8 horas durant e 5 días y parar. Ver en “ at opia” las caract eríst icas del f ármaco, ef ect os adversos, et c. En caso de disnea considerar inyección subcut ánea de 0, 3-0, 5 ml de adrenalina al 1: 1. 000. En caso de shock considerar t rat amient o con cort icoídes, t eof il ina, adrenalina endovenosa… 409 Guía de tratamientos dermatológicos U Algunos de los siguient es ant ihist amínicos son f ármacos muy ant iguos, que en algunos casos son ret irados del mercado. No obst ant e, se pueden obt ener por Int ernet . - Alquilaminas: Dexclorf eniramina maleat o: adult os hast a 18 mg/ día; 6-12 años: hast a 6 mg/ d; 2-6 años: hast a 3-4 mg/ día. Pol ar ami ne ampollas de 5 mg en caj as de 2 o 5. Pol ar ami ne 20 t ablet as de 2 mg. Pol ar ami ne j ar abe de 2 mg/ 5 ml 60 ml y 120 ml. Pol ar ami ne r epet abs 20 t ablet as de 6 mg (no reembolsable S. S. ) Los IMAO pot encian su ef ect o pudiendo aparecer hipot ensión severa. Seguridad no est ablecida en menores de 2 años. Es el ut ilizado por la mayoría de clínicos durant e el embarazo. - Etanolaminas: Dif enhidramina: Fuert e acción sedant e. Soñodor caj as de 10 y 16 comprimidos de 50 mg y Benadr yl caj as de 20 cápsulas y solución de 12, 5 mg/ ml (f rasco 120 ml). Benadr yl 20 cápsulas de 50 mg. Soñodor caj as de 10 y 16 comprimidos de 50 mg. Doxilamina: Dor mi di na comprimidos de 12, 5 mg, comprimidos y sobres de 25 mg. - Etilenodiaminas: isot ipendil. 410 - Fenotiacinas: mequit acina, Promet acina 25-50 mg/ día en t res t omas. Es ant iemét ico, ant i-vert iginoso, sedant e. Acción prolongada. Fr i nova 20 grageas de 25 mg. Jarabe en f rasco de 125 ml y 5 mg/ ml que se prescribe a 0, 1-1 mg/ kg/ 6 horas. Al i memazi na ( Var i ar gi l got as 40 mg/ ml): se dan 8 got as (10 ml) cada 812 horas. - Otros: • Clemast ina: adult os 1 mg/ 12 horas; niños 3-11 años 0, 5 mg/ 12 horas: Tavegi l , 20 comprimidos; solución 0, 5 mg/ 5 ml 120 ml. • Azat adina: 1 mg/ 12 horas. En niños de 6 a 12 años las dosis son de 0, 5-1 mg/ 12 horas. Ler goci l 20 comprimidos de 1 mg y j arabe de 0, 5 mg en 5 ml (f rasco de 120 ml). • Oxat omida: ef ect o ant iH1 bloqueando la absorción de calcio mast ocit aria. Adult os 30 mg/ 12 horas; niños 1 mg/ kg/ día en dos t omas. Cobi ona 25 comprimidos de 30 mg. Oxat okey 25 comprimidos de 30 mg. Suspensión de 2, 5 mg/ ml 200 ml. • Doxepina: t iene una af inidad 56 veces mayor a hidroxicina por el recept or H1. Una cápsula por la cena, y si no se cont rola el picor, se puede llegar a t omar una con el desayuno y una con la cena. Fuert es ef ect os ant icolinérgicos. Es de hecho un ant idepresivo t ricíclico. Si nequan 25 mg. Formulado en cápsulas t ransparent es a 10 mg se t olera mej or. • Tiprolidina clorhidrat o 10 mg: 1-2 comprimidos ant es de acost arse. No en menores de 10 años; f uert e sedación y ef ect os ant icolinérgicos. Pr oAct i di l ; ha sido ret irado del mercado. U Guía de tratamientos dermatológicos - Piperacinas: Clorhidrat o de hidroxicina 25 mg 1-3 al día. Niños: 1-2 mg/ kg/ d 6 semanas-1 año: 1/ 2 cucharadit a de caf é cada 8 horas; 1-5 años: 1 cucharadit a (= 5 ml) cada 8 horas; 5-10 años: 2 cucharadit as cada 8 horas. At ar ax 25 comprimidos y 50 comprimidos y j arabe 10 mg/ 5 ml 125 ml. - Piperidinas: Ciprohept adina: Per i act i n. ANTIHISTAMÍNICOS NUEVOS (NO SEDANTES): No mencionamos la t erf enadina ni el ast emizol por sus ef ect os secundarios pot enciales por alargamient o del QT con riesgo de arrit mias. 411 Guía de tratamientos dermatológicos U No exist e evidencia de dif erencias signif icat ivas en la ef icacia con los ant ihist amínicos ant iguos ni t ampoco ent re ellos (But llet í inf ormació t erapèut ica de la Gener al i t at númer o 104; ht t p: / / www. gencat . net / salut / depsan/ unit s/ sanit at / pdf / bit 104. pdf ). Principio activo Inicio efecto Cetirizina Ebastina Fexofenadina Loratadina Mizolastina Desloratadina Levocetirizina Rupatadina <1 h 1-4 h 1h 1-3h 1h <1 h <1 h <1 h Metabolismo hepático T 1/2 Pauta Mínimo Sí Mínimo Sí Si Si Mínimo Si 7-9 h 10-16 h 14-18 h 12-15 h 8-17 h 27 h 7h 6h 10 mg/ 24 h 10 mg/ 24 h 120 mg/ 24 h 10 mg/ 24 h 10 mg/ 24 h 5 mg/ 24 h 5 mg/ 24 h 10 mg/ 24 h - Fexof enadina: met abolit o de la t erf enadina, pero no ha demost rado pot encial arrit mogénico. Tel f ast 180 mg, 20 comprimidos. - Cet irizina 10 mg/ 24 horas en adult os; 2, 5-5 mg/ 24 horas en niños de 2-5 años. Vi r l i x, Cet i r i zi na Mer ck, Al er l i si n, Zyr t ec, React i ne han pasado a ser de dispensación sin recet a. En solución para niños: solución 5 mg/ 5 ml 60 ml y 200 ml. got as 10 mg/ ml 20 ml. >30 kg: 10 mg/ día; 20-30 kg: 5 mg/ día; <20 kg: 2, 5 mg/ día. Dos got as son 1 ml, que es 1 mg. 412 - Levocet irizina: sólo t iene el enant iómero act ivo, y est á comercializado como Munt el , Sopr as y Xazal 20 comprimidos recubiert os de 5 mg. En Xazal got as or al es a 5 mg/ ml para niños de 2 años en adelant e. Se recomiendan 5 got as por la mañana y 5 got as por la noche en niños de 2 a 6 años y a part ir de los 6 años 20 got as o 1 comprimido una vez al día. Ef ect o más rápido que los ant eriores. - Lorat adina: adult os 10 mg/ día. Riesgo de hipospadias congénit o ( Pr escr i r e Int er n 2003; 12: 183). Cl ar i t yne 20 comprimidos; j arabe 5 mg/ ml 120 ml. Ci ver an 20 comprimidos; j arabe 5 mg/ 5 ml 120 ml. Vel odan. Opt i mi n. Genéricos: Lor at adi na Bayvi t EFG; Combi no Phar ; Bexal ; Ci nf a; Lasa; Nor mon; Phar magenus; Sat ; Ver i s práct icament e t odos 20 comprimidos. U Guía de tratamientos dermatológicos - Ebast ina: 10-20 mg/ día adult os; niños 2, 5 mg/ día de 2-5 años y 5 mg/ día de 6 a 11 años. 10 mg: Ebast el y Bact i l ambos 20 comprimidos y solución 5 mg/ 5 ml 120 ml. 20 mg: Ebast el f or t e y Bact i l f or t e 20 comprimidos. Ebast el f or t e f l ash . - Deslorat adina 5 mg: Aer i us y Azomyr comprimidos y j arabe. Riesgo de hipospadias congénit o ( Pr escr i r e Int er n 2003; 12: 183). - Mizolast ina 10 mg: Zol i st an, Mi zol en, Mi st ami ne 20 comprimidos - Rupat adina: Rupaf in, Rinialer , Alergoliber. 1 comprimido de 10 mg al día. Se propone un doble mecanismo de acción, ant agonist a hist amínico y ant agonist a del fact or de act ivación plaquet aria. No hay dat os que confirmen que est e efect o biológico t iene una t raducción clínica. - Mequit azina: 5 mg/ 12 horas; niños 0, 25 mg/ kg/ día en dos dosis. Mi r col 30 cápsulas de 5 mg; solución de 2, 5 mg/ 5 ml 120 ml. Puede combi nar se un ant i H1 con un ant i H2: Hidroxicina 25 mg + Cimet idina 200 mg para cápsula nº 90, una cápsula cada 8 horas. 413 Guía de tratamientos dermatológicos U 414 Combinaciones cort icoíde-ant ihist amínico (no reembolsables S. S. ): Dexa-Tavegi l (cl emast ina 1 mg + dexamet asona 0, 5 mg): 1 comprimidos/ 8 horas, 20 comprimidos. Alergical (maleat o de clorfeniramina 2 mg + prednisolona 2,5 mg): 2 comprimidos/ 6-8 horas. 30 comprimidos. En niños rarament e se produce un ef ect o paradój ico y en vez de sedar provoca excit ación. Inhibidores de la degranulación de mast ocit os: Ket ot if eno (aument a AMP cíclico; ef ect o sedant e; Zast en comprimidos de 1 mg y solución de 0, 2 mg/ ml; adult os: 1 mg/ día); cromoglicat o de sodio (est abilizador de membrana; casi no se absorbe por vía oral por lo que sólo t iene alguna ut ilidad en urt icaria aliment aria; se f ormula en cápsulas de 400 mg al día, prescribiéndose de dos a t res al día). Inmunosupresores y ot ros: Raras veces se necesit an cort icoídes (que no se deberían dar nunca en t andas largas). La ciclosporina puede ser ef icaz pero sólo el 25% de los pacient e que responden mant ienen la respuest a 4-5 meses después ( Br J Der mat ol 2001; 144: 708-714). Tacrolimus por vía oral consiguió una respuest a signif icat iva en 12 de 17 pacient es con urt icaria crónica severa idiopát ica, pero sólo el 30% quedan en remisión complet a a los 3 meses ( JAAD 2005; 52: 145-8). Inhibidores de la f ormación de hist amina como la t rit ocualina: inhibe hist idina decarboxilasa. En un ensayo clínico mult icént rico a doble ciego cont rolado se añadió 20 mg/ 12 h de zaf irlukast (un ant agonist a del recept or de leucot rienos D4) al t rat amient o con 10 mg de cet irizina, encont rando una discret a pero signif icat iva mej oría del cont rol de la enf ermedad ( J Al l er gy Cl i n Immunol 2004; 113: 134-140). Comercializado en caj as de 60 comprimidos de 20 mg como Ol mor an, Aer oni x, Accol at e. Ot ras medidas: Evit ar por su ef ect o degranulador de mast ocit os el st ress, el alcohol, los sobreesf uerzos, el ácido acet il-salicílico y los derivados AZO (al dej arlos mej oran el 50% de casos). Evit ar sust ancias ricas en hist amina: quesos f erment ados, embut idos, conservas de pescado, espinacas, t omat es. Sust anci as que degr anul an l os mast oci t os: caf eína, opiáceos (codeína y morf ina) y ant ibiót icos (penicilina y polimixina B), curare y cont rast es yodados. 2-30% casos papel de aliment os: nueces, huevos, especies, f resas, piña y aguacat es, pescados, t omat es, t é y chocolat e. Sust anci as con t i r ami na ( hi st ami n-l i ber ador a): quesos, pescados, repollo, caza, salchichas, uva, vino blanco. U Guía de tratamientos dermatológicos Puede producir cef aleas, dolor abdominal, diarreas, f iebre, mareo, vért igos, t ransaminit is, agranulocit osis y se ha asociado a la aparición de Churg-St rauss. - Los IECAs t ambién pueden provocar angioedema por lo que debe considerarse ret irar el f ármaco en pacient es af ect os. - En un ensayo clínico ( JAAD 1999; 40: 229-32) encont raron ut ilidad de levot iroxina en casos de t iroidit is aut oinmune clínica o subclínica (pedir ant imicrosomales y ant it iroglobulina y si son + o es una urt icaria muy resist ent e). Empezar con 1,7 nanogramos/ kg/ d y llegar a T4 0,05 mg/ d-0,075. Monit orizar TSH a las 4-6 semanas (si baj a est amos provocando hipert iroidismo). St op a las 8 semanas si no hay respuest a. Si el t rat amient o f unciona, det enerlo t ras 1 mes de remisión complet a. - En ot ro est udio de 56 pacient es, 35 posit ivos para el t est cut áneo de suero aut ólogo (ASST). Se pract icó una inyección semanal durant e 8 semanas, una 1. ª de 2, 5 ml, e inyecciones de 2-8 de 5 ml vs placebo (suero 415 Guía de tratamientos dermatológicos U salino est éril). En el subgrupo ASST+, se observó una reducción del 52% de requerimient os de ant ihist amínicos a las 12 semanas en relación a placebo, y un 41% de mej oría del UAS ( ur t i car i a act i vi t y scor e) respect o a un 18% en el grupo placebo. En el grupo ASSTlas mej orías f ueron inf eriores ( Der mat ol ogy 2006; 212: 150-9). El t amaño de la muest ra es reducido, los result ados, aunque ref lej an una mej oría, no consiguen dej ar a los pacient es sin lesiones. - En angioedema recurent e idiopát ico se ha añadido aspirina 100-2000 mg/ día (Frigas y Park de la Clínica Mayo en Immunol Al l ergy Cl in N Am 2006(26):739-51) en algunos casos en que encuent ran niveles alt os en orina de prost aglandina F2alf a, colchicina, dapsona hast a 100 mg/ día ( Act a Derm Venereol 1995;75(1): 546), sulf asalazina ( J Al l ergy Cl in Immunol 1991;88(6): 964-5), int erf erón. En algunos casos, a pesar de los niveles normales de inhibidor de est erasa de C1, si no se resuelve el caso se hace un ensayo t erapéut ico con ácido t ranexámico ( CMAJ 2006;175(9):1065-70). Casos especiales: Dermograf ismo: Apart e de los ant ihist amínicos hay algunos casos en que la puvat erapia o el danazol se han most rado ef icaces. 416 Urt icaria solar: Mala respuest a a ant ihist amínicos, bet acar ot enos e i ndomet aci na. Suel e ser út i l l a f ot oprot ección, los ant imaláricos, pero el mej or t rat amient o es la inducción de t olerancia clínica con exposición progresiva a UVA o PUVA. Se debe evit ar prot egerse en exceso del sol porque ent onces se pierde la desensibilización de la cara y las manos y aparecerán lesiones. La desensibilización con UVA se puede hacer rápidament e en sólo 5 días. Dosis diarias por cuadrant es corporales, empezando por DUM, repit iéndolas cada 30-60 min. Después se hacen sesiones de mant enimient o una vez por semana. Urt icaria por calor: Desensibilizar con baños calient es, ant ihist amínicos, cloroquina. Ur t icar ia al f r ío: Ci pr ohept adi na hi dr ocl or i do ( Per i act i n 4 mg c/ 6 h) es una piperidina. Clásicament e se ha considerado el ant ihist amínico de elección, aunque en est udios cont rolados a doble ciego no ha demost rado ser superior a ot ros ant ihist amínicos. Según Braun-Falco, Möller y Giménez-Camarasa, la penicilina G benzat ina 1. 200. 000 U a días alt ernos 10 veces puede ser ef icaz en 20-50% casos. Según un est udio de Henquet et al. con 30 pacient es ( Eur J Der mat ol 1992; 2: 75-7), la cet irizina f ue el ant ihist amínico que consigue mej ores result ados. Se han comunicado casos esporádicos que han mej orado con hidroxicloroquina (200 mg/ 12 horas 2 semanas y luego cada 24 horas), t et raciclinas ( Haut ar zt 1996; 47: 510-4), sulf onas, est anozolol. En pacient es que no responden a ant ihist amínicos se puede inducir t olerancia con exposiciones progresivas. Ut ilizan baños de agua a 15º C que se llega a preparar a 8º C mediant e cubit os de hielo. El primer día sólo se exponen las manos. El segundo día manos y pies siempre que no aparezcan sínt omas sist émicos. Se hacen cuat ro exposiciones al día de 5-10 minut os cada una. El t ercer día se exponen manos, pies y ant ebrazos. El cuart o día manos, pies, ant ebrazos y piernas. El día cinco se sumerge el cuerpo hast a el ombligo a 12ºC t res veces. El día seis se sumerge el cuerpo hast a el pecho dos veces. El día siet e hast a los hombros. Se considera que se ha inducido con éxit o la t olerancia si no aparecen sínt omas. Sólo se ingresan los pacient es con clíni- U Guía de tratamientos dermatológicos Urt icaria colinérgica: Ant ihist amínicos que generalment e se administ ran 1 hora ant es del ej ercicio que provoca las lesiones al pacient e. Podemos explicar al pacient e que el ej ercicio sost enido provoca, t ras el "brot e" de urt icaria, un "agot amient o" y una remisión algo más prolongada de las lesiones. 417 Guía de tratamientos dermatológicos U ca sist émica. El t rat amient o se hace durant e 1-2 semanas y se consiguen remisiones de 4 a 14 años. El pacient e debe seguir con duchas f rías de 15ºC dos veces al día durant e 5 minut os. La desensibilización se debe considerar sobre t odo en casos con riesgo de manif est aciones generales (posit ividad de la prueba del f río en 3 min, t endencia a lesiones generalizadas, episodios de af ect ación orof aríngea al t omar sust ancias f rías). Husz ( Int J Dermat ol 1994;33: 210-3) t iene éxit o con t erbut alina y aminof ilina. Recient ement e han aparecido art ículos en que se conseguía cont rolar la urt icaria a f rigore con mont elukast 10 mg/ 12 horas ( Si ngul ai r ) asociado o no a ant ihist amínicos H1 ( Act a Der m Vener eol 2000; 80: 229; JAAD 2003; 49: 714-6). Urt icaria por presión: Sólo los cort icoídes a dosis baj as (en el 30% de casos) son ef icaces. Vena et al publicaron un est udio de 26 individuos en que la espuma de clobet asol al 0, 05% aplicada dos veces al día conseguía una reducción del 97% de la lesión diana con respect o a placebo ( p = 0, 045) ( Br J Der mat ol 2006; 154: 353-356). 418 Angioedema por déficit del inhibidor de C1 est erasa: Trat amient o de la crisis de angioedema: Inyección lent a endovenosa de Berinert P (Boehring) ampollas de 10 ml (3.000 U). Suele ser suf icient e con media ampolla. Raras veces se necesit an 9-12.000 U. El ef ect o dura 2-5 días. El 69% mej ora en menos de 30 minut os y el 95% en menos de 4 horas. Nuevos t rat amient os: C1 inhibidor humano recombinant e (rhC1INH —Phar mi ng— a part ir de conej os t ransgénicos); DX-88 (pépt ido recombinant e inhibidor de la calicreína); Icat i vant s. c. (ant agonist a de recept ores t ipo 2 de la bradicinina). Si no se dispone del C1 INH, se administ ran 500 ml de plasma f resco congelado endovenoso. Se puede dar adrenalina en aerosol. U Guía de tratamientos dermatológicos Ot ras alt ernat ivas serían el ácido t ranexámico endovenoso ( Anchaf i br i n) 500-1. 000 mg/ 2 horas; el ácido épsilo-amino-caproico ( Capr oami n) 8 g endovenosos cada 4 horas y post eriorment e 16 g/ día. Trat amient o de mant enimient o para evit ar las crisis: est á indicado cuando hay un episodio mensual, cuando hay un episodio t rimest ral signif icat ivo, cuando ha habido un solo episodio de angioedema laríngeo. Se emplea el est anozolol (1-6 mg/ día) o danazol Danat r ol 60 cápsulas de 50 mg. Danat r ol 60 cápsulas de 100 mg. Danat r ol 60 cápsulas de 200 mg. Empezar con 400-600 mg/ día y a los 2 meses baj ar a 200-300 en dosis divididas. Algunos pacient es t ienen bast ant e con dosis baj as, de 50 mg/ día. El aj ust e de dosis debe basarse en la clínica, no en la normalización de valores del laborat orio. Es un derivado de est ist erona inhibe el ej e hipof isario-gonadal, inhibiendo liberación gonadot rof inas. Ef ect os secundar ios: No t iene act ividad est rogénica ni progest ágena, pero sí algo androgénica que provoca la mayoría de ef ect os secundarios: edema, acné, seborrea, hirsut ismo. Ot ros: t ransaminit is reversible, hipoest rogenismo: hiperlipidemia, procoagulant e, sudor, vaginit is, sequedad. Det erminar t ensión art erial, examen prost át ico en el varón, perf il hepát ico, renal y lipídico. Cont raindicado en niños, embarazadas, ant ecedent es de cáncer de mama, cáncer de próst at a, síndrome nef rót ico o insuf iciencia hepát ica. De segunda elección como t rat amient o de mant enimient o es el ácido épsilon aminocaproico: Capr oami n Fi des ampollas de 4 g bebibles: caj as de 5 ampollas. Se deben beber 1 ampolla cada 6 horas hast a 8-16 gr/ día. O bien ácido t ranexámico 1, 5-3 g/ día. Amchaf i br i on caj as de 30 comprimidos de 500 mg o 6 ampollas de 500 mg/ 5 ml. Se da un gramo cada 6 horas. Prof ilaxis pre-int ervención: Danazol 600 mg/ día desde 10 días ant es de la misma y ácido epsilonaminocaproico 419 Guía de tratamientos dermatológicos U 420 6 mg/ día desde 7 días ant es o/ y C1 INH 6.000 U ant es de la int ervención (o 500 ml de plasma f resco). Urt icaria por hipersensibilidad a Anisakis: A t odo pacient e con urt icaria se l e debería pregunt ar si come boquerones en vinagre u ot ros pescados crudos. Anisakis es un nemat odo. El huevo el iminado en heces por mamíf eros marinos es ingerido por crust áceos. Ést os son ingeridos por peces en l os cual es se desarrol l a el segundo est adio l arvario al pasar a l os t ej idos (múscul o). Ést e a su vez vuel ve a ser ingerido por un mamíf ero. Est e cuadro se diagnost ica por prickt est y det erminación de IgE específ ica en suero. El t rat amient o, además del t rat amient o con ant ihist amínicos o/ y cort icoídes oral es, consist e en el iminar el pescado crudo durant e meses. Sól o se puede t omar pescado ul t racongel ado. Se deben ext raer l as l arvas mediant e gast roscopia. El t rat amient o ant iparasit ario de el ección es el t iabendazol pero se reserva a casos especial es. ■ Vaginitis • Tricomoniasis (40-50%): Met ronidazol dosis única de 2 g o 250 mg cada 8 horas durant e 7 días, o 500 mg cada 12 horas durant e 7 días. Ver present aciones y precios en "rosácea". Durant e el primer t rimest re del embarazo no se debe dar met ronidazol a pesar de que no hay evidencia signif icat iva de riesgo de malf ormaciones. Con clot rimazol 100 mg comprimido vaginal 14 noches se consigue un ef ect o paliat ivo y event ualment e la curación (20%). Se debe t rat ar a la parej a con 2 gramos de met ronidazol en dosis única. Hay casos raros de resist encia al met ronidazol que responden a la paromomicina en crema int ravaginal una vez al día 14 días. • Cándida (20-25%): Fluconazol d. u. 150 mg; clot rimazol crema o t ablet a dos veces al día durant e 4 días o una al día 7 días; It raconazol 200 mg al día durant e 3 días, o 400 mg en dosis única. Ver "candidiasis". En candidiasis recidivant es (5-6% de las muj eres) la administ ración de 150 mg de f luconazol una vez a la semana durant e 6 meses casi elimina los episodios incluso después de dej ar el t rat amient o (ensayo clínico en 387 muj eres en N Engl J Med 2004;351:851-852). En cambio, las diet as probiót icas no han demost rado ef icacia, ni a nivel oral ni t ópico ( BMJ 2004; 329: 548551). Evit ar el coit o en 3-4 días. Cándi da gl abr at a: Cápsulas vaginales de gelat ina con 600 mg de ácido bórico 1-2/ día x 14 días cura 70% c. Flucit osina t ópica. Si f racasa: Fungigrama. Nunca azoles empíricos, y menos en dosis única. En casos recurrent es (recidiva <3 meses): Trat amient o de mant enimient o con 100. 000 U de nist at ina diarias. Guía de tratamientos dermatológicos V 421 Guía de tratamientos dermatológicos V Cándi da kr usei es int rínsecament e resist ent e a f luconazol pero responde a cualquier ot ro agent e. Saccharomyces cerevisiae: Como C. Glabrat a. • Vaginosis (15-20%): Cl i ndami ci na t ópi ca 2% ( Dal aci n gi necol ógi co, dos veces al día, 7 días); Met ronidazol gel vaginal al 0, 75% una vez al día durant e 5 días ( Zi doval gel 5 días o en óvulos ( Fl agyl óvul os); comprimidos vaginales de 500 mg 10 días; vía oral 500 mg/ 8 horas/ 7 días o 2 gramos (8 comprimidos) en dosis única de Fl agyl ; Ampi. 600/ 8 h o Amoxi. 500/ 8 h. Recidiva el primer mes en 30% c. No se debe tratar el compañero a menos de que haya balanitis. En t al caso dar 2 g dosis única de met ronidazol. En el embarazo el t rat amient o con met ronidazol reduce en el 50% de casos el par t o pr et ér mi co. Recur r enci as: Met ronidazol y ant if úngicos desde 7 días ant es de la menst ruación y durant e 3-5 días después. Ver met ronidazol en "rosácea" y rest o en "piodermit is". - Vagi ni t i s i nf l amat or i a descamat i va: Cl i ndami ci na t ópica. - Vaginit is ulcerada idiopát ica asociada a HIV. Vaginit is ulcerat iva asociada a St aph. aur eus y síndrome del shock t óxico. Ot ras causas: Irrit ación por azoles, duchas vaginales… ■ Varicela 422 • Niños y adultos sanos: En condiciones normales la varicela es un proceso aut oinvolut ivo que sólo se debe t rat ar de f orma sint omát ica: Se pueden aplicar lociones ast ringent es (ver en “ eccema” ) para f avorecer el secado de las vesículas; ant isépt icos o ant ibiót icos t ópicos para evit ar la sobreinf ección; ant ihist amínicos de f orma ocasional para el prurit o. Deben evit arse los ant ipirét icos, sobre t odo la aspirina, porque est á asociado al Síndrome de Reye. En principio no se recomienda para individuos sanos adult os, aunque est á demost rado que el t rat amient o con ant ivíricos disminuye el número de lesiones, acelera la • Inmunodeprimidos: 10 mg/ kg/ cada 8 h (500 mg/ m 2) x 7-10 d o 500 mg/ m 2/ 8 h. • Varicela y embarazo (siet e de cada diez mil embarazos): a) En los est udios amplios que exist en no se demuest ra aument o de incidencia de mort alidad ni de premat uridad respect o del t ot al de embarazos no complicados. Algunos est udios indican 3-8% de abort os espont áneos. b) Varicela f et al ant es de la semana 20: Puede aparecer embriopat ía varicelosa, o síndrome de la var i cel a f et al o var i cel a congéni t a, per o es ext raordinariament e inf recuent e: En 215 embarazadas que suf rieron varicela en el primer t rimest r e, sól o en 7 exi st i ó embr i opat ía ( Monogr Der mat ol IX, n. º3/ 167). Se t rat a de lesiones cicat rizales siguiendo la dist ribución de dermat omos (76%), def ect os neurológicos (60%), oculares (51%), óseos (49%), microcef alia y baj o peso. c) Erupción f et al en el segundo t rimest re: Muy rarament e cicat rices en una ext remidad. d) En el t ercer t rimest re del embarazo la varicela es part icularment e grave para la embarazada. Puede haber mort alidad hast a del 41% de los casos. Con t rat amient o ést a baj a hast a el 10%. Se recomienda aciclovir 800/ 4 h/ 5 días o 10 mg/ kg/ 8 h/ 5 días, endovenoso, inf undiendo en >1 h. En caso de expo- V Guía de tratamientos dermatológicos resolución de las mismas y disminuye la f iebre. No obst ant e, no est á demost rado que reduzca el número de complicaciones ni la t ransmisión int raf amiliar (70-90%). En niños el t rat amient o supone de hecho ciert o ahorro porque permit e a los padres volver t rabaj o en 2 días. En caso de t rat amient o se recomienda 20 mg/ kg/ 4 veces al día durant e cinco días. Ver en "herpes" perf il de seguridad y ot ras consideraciones acerca de aciclovir. 423 Guía de tratamientos dermatológicos V 424 sición y desarrollo de clínica respirat oria, iniciar aciclovir, que aunque est á dent ro de la cat egoría C de f ármacos en el embarazo, no se ha asociado a def ect os congénit os. e) Varicela en el período neonat al: Si la erupción aparece en la madre ent re cinco días ant es y dos después del part o, o aparece en el niño ent re los cinco y diez días de vida, el result ado es una inf ección severa con af ect ación f ulminant e de hígado, pulmón y sist ema nervioso cent ral, y una mort alidad del 30%. Est o se debe a que la madre no ha t enido t iempo de f abricar ant icuerpos cont ra el virus que prot ej an al recién nacido. Pero si la madre padece varicela cinco días o más ant es del part o o aparece en el niño ent re los días cero y cuat ro de vida, la inf ección será leve porque el recién nacido t iene ant icuerpos mat ernos. - El CDC recomienda Inmunoglobulina específ ica en inmunocompromet idos expuest os (HIV, t rat amient os inmunodepresores, neoplasias) y en recién nacidos de madre que present ó el inicio de la varicela menos de cinco días ant es del part o o en las primeras 48 horas después del mismo. Si a pesar de t odo desarrolla varicela, iniciar cuant o ant es t rat amient o con aciclovir 10-12 mg/ kg cada 8 horas. - Algunos aut ores recomiendan la inmunoglobulina en personas expuest as a pacient es con varicela o herpes zóst er con: Cont act o f amiliar cont inuo; cont act o con el compañero de j uegos; cont act o neonat al (recién nacido de madre que t uvo varicela menos de cinco días ant es del part o o en las primeras 48 horas después del mismo). - La vacuna es muy prot ect ora. Hay seroconversión en el 96% de niños, previene al 85% de los niños inmunizados, con un 97% de prot ección cont ra procesos graves y moderadament e graves. La prot ección podría durar hast a 6 años. Menos del 5% de niños vacunados present an un cuadro de f iebre y rash cut áneo que muy rarament e se cont a- V Guía de tratamientos dermatológicos gia a ot ros niños. En los niños con leucemia la vacuna t ambién es muy prot ect ora, pero casi el 50% de niños padecen la erupción f ebril y pueden t ransmit ir el virus de la vacuna. Parece ser que la f recuencia de herpes zóst er es menor en individuos vacunados. Sin embargo, algunos aut ores creen que la vacunación masiva de la población disminuirá de t al manera los casos de varicela que la menor exposición al virus f acilit ará que se den casos de zóst er en adult os que han pasado la varicela de niños. Tras su aprobación por la FDA en 1995, en EEUU se recomienda su administ ración a t odo individuo mayor de un año. Se recomienda sobre t odo a embarazadas sin hist oria previa de varicela, y en ellas debe evit arse el embarazo al menos 4 semanas t ras la vacunación. ■ Varices Esclerot erapia sigue siendo de elección sobre el láser. Responden las venas varicosas, las t elangiect asias venosas, pero no las t elangiect asias capilares, que incluso empeorarán si se t rat an así. No es necesario suspender t rat amient os ant it rombót icos o ant icoagulant es. Los ef ect os secundarios más f recuent es son la hiperpigment ación lineal por hemosiderina (hast a en un 30% de casos, pero en menos del 5% se prolongará más de cinco años; es más f recuent e con polidocanol que con suero salino hipert ónico y en vasos de >1-2 mm), la necrosis y la aparición de capilares. Se empieza la esclerosis a nivel proximal por las venas de mayor calibre. Se coloca la ext remidad discret ament e elevada (20º) para que la vena se "vacíe", con lo que se necesit a menos cant idad de esclerosant e. 1. - Ut ilizar j eringas de 3 ml y aguj as de calibre 27 (0, 4 mm) o 30 (0, 3 mm) x media pulgada. Si el vaso es menor, probablement e es una t elangiect asia capilar y no venosa. 2. - Aspirar el esclerosant e: El polidocanol lleva un conservant e que puede disolver el lát ex y af ect a al émbolo, por lo que habrá que usar j eringas de 425 Guía de tratamientos dermatológicos V vidrio o desecar las j eringas después de cada uso. Es hidroxipoliet oxidodecano, un surf act ant e no iónico. Se usa al 0, 5% para vasos pequeños, 2% para calibre mediano y 3% para calibre mediano y grueso. Tiene la vent aj a de no provocar necrosis caso de quedar expuest o el t ej ido ext ravascular. Et oxiscl er ol inyect abl es 5 ampollas de 2 ml al 0, 5%. Et oxi scl er ol i nyect abl es 5 ampollas de 2 ml al 2%. Et oxi scl er ol i nyect abl es 5 ampollas de 2 ml al 3%. La glicerina cromada es mucho más débil, doloroso y alergénico ( Der mat ol Sur g 2004; 30: 1272). 3. - Doblar la aguj a. 4. - Bisel de la misma hacia arriba. 5. - Canalizar la vena: Bast a con penet rar ligerament e en el vaso. Ayuda t ensionar la piel. 6. - La inyección debe ser int ravascular: Debe haber ref luj o sanguíneo ret rógrado pasivo hacia la aguj a o la j eringa. 7. - Inyect ar 0, 5 ml por sit io de inyección, un máximo de 0, 5 ml. El polidocanol es indoloro. La vena debería blanquearse. 8. - Desechar la aguj a después de 1-2 aplicaciones. 9. - Algunos aut ores aplican compresión después de la inyección con cilindros de algodón ( Dent asor b ) y vendan la ext remidad. Ot ros aut ores no lo creen necesario. 10. -En el caso de venas varicosas, será imprescindible "vaciar" la vena elevando la ext remidad y la compresión después del t rat amient o con medias clase 2 (30-40 mm Hg) o 3 (40-50 mm Hg). ■ Vasculitis leucocitoclástica 426 Tratamiento etiológico. No hay un t rat amient o est ándard ni exist en est udios cont rolados, randomizados, a doble-ciego. El t rat amient o de la vasculit is leucocit oclást ica idiopát ica suele ser: Reposo como medida f undament al, y en f unción de la evolución y la severidad del cuadro se prescriben ant iinf lamat orios, colchicina, sulf ona o cor- ■ Vasculitis livedoide Hay varias opciones t erapéut icas. Hay que descart ar y t rat ar mut ación del f act or V Leyden, déf icit de la prot eína C. . . Danazol 200 mg/ día ( Der mat ol ogy 1997; 194: 251-155). Ver "urt icaria por déf icit de C1 inhibidor est erasa". Pent oxif ilina 400 mg/ 8 h hast a conseguir respuest a dej ando mant enimient o de 400 mg/ día. Aument a los niveles de t eof ilina y el ef ect o hipoglucemiant e de ant idiabét icos orales e insulina. Puede aument ar la ef icacia hipot ensora de los f ármacos ant iHTA. Puede dar rarament e t aquicardia, hipot ensión, hemorragia, colest asis, t rombopenia, alt eraciones gast roint est inales. Hemowas 60 grageas 400 mg y 60 comprimidos "ret ard" de 600 mg. El or gan 60 grageas 400 mg. Pent oxi f i l i na Bel mac EFG comprimidos 400 mg (60). En dos pacient es t rat ados en la Clínica Mayo con enoxaparina se report aron buenos result ados. Sin embargo ambos pacient es siguieron su t rat amient o oral con uno o varios de los f ármacos que usamos habit ualment e: Pent oxif ilina, nif edipina, y aspirina, ácido nicot ínico ( Ar ch Der mat ol 2003; 139: 987-990). En ot ro est udio no cont rolado anglo-alemán con nueve pacient es la administ ración de ent re 60 y 660 gramos t ot ales de inmunoglobulina endovenosa consiguió una mej oría import ant e del erit ema, dolor, y la curación de las áreas ulceradas ( JAAD 2004; 51: 574-9). V Guía de tratamientos dermatológicos t icoídes por vía oral. En casos muy severos o en casos de evolución crónica y recidivas const ant es se administ ran inmunosupresores como micof enolat o o ciclosporina (ver ambos en "psoriasis") y en algunos casos gammaglobulina (ver en "Kawasaki"). ■ Vasculitis nodular Tratamiento etiológico. Los ant iinf lamat orios o el yoduro pot ásico y el reposo suelen conseguir la remisión de las lesiones. En casos 427 Guía de tratamientos dermatológicos V severos se pueden considerar los cort icoídes sist émicos (ver en "erit ema nodoso"). En nuest ra experiencia en nuest ro cent ro 2 pacient es ref ract arios a ot ros t rat amient os, y a pesar de f racasar reit eradament e en el int ent o de demost rar inf ección t uberculosa, ent raron en remisión prolongada con t rat amient o t uberculost át ico. En uno de los casos se consiguió la remisión sólo con isoniazida. Cemi don 150 B6 (envase con 50 comprimidos). Un comprimido cada 24 horas. Ef ect os secundar i os: Neur i t i s per i f ér i ca, más f r ecuent e con dosi s al t as o con f act or es de r i esgo. Se puede pr eveni r par ci al m ent e con pi r i doxi na 10 mg/ día. Ri esgo de hepat i t i s en mayor es de 35 años. Puede i nduci r l upus. Ot r os: Convul si ones, psi cosi s, agr anul oci t osi s. ■ Vasculitis urticariforme AINEs, colchicina, prednisona, sulf ona, ciclof osf amida según la gravedad y la af ect ación sist émica. ■ Verruga Vulgar 428 No exist e un t rat amient o curat ivo con una ef icacia 100%. Es una opción válida dej ar las verrugas sin t rat amient o si los pacient es lo ent ienden y lo acept an, por la posibilidad de regresión espont ánea. Sin embargo, la regresión espont ánea es más dif ícil en adult os, en lesiones de larga evolución y en pacient es inmunodeprimidos. Se consideran indicaciones para el t rat amient o: Dolor, int erf erencia con f unciones y hábit os de la vida normal, est ét ica, riesgo de malignización. Un met aanálisis del 2002 ( BMJ 2002; 31: 325: 461-9) encont ró que el ácido salicílico obt iene t asas de curación del 75% en un conj unt o de 6 ensayos f rent e al placebo 48%. Ni la criot erapia, ni el DNCB ni el láser ni la t erapia f ot odinámica consiguen est as t asas de ef icacia, y el placebo en el conj unt o de 50 ensayos ident if icados consigue una media del 38%. V Guía de tratamientos dermatológicos Un ensayo de 61 pacient es se asignaron al eat oriament e a ocl usión con cint a aisl ant e (6 días, ret irar, l imar y reapl icar l a cint a durant e 6 días más, repit iendo el procedimient o hast a l l egar a l os 2 meses) o cr i ot er api a (10-20 segundos, cada 2-3 semanas, 6 sesiones). Se curaron 22/ 26 (85%) del grupo de l a cint a aisl ant e, y 15/ 25 del grupo t rat ado con criot erapia (60%) ( Ar ch Pedi at r Adol esc Med 2002; 156: 9714). Est e est udio de Washingt on, sin embargo, ha sido cont radicho por l os dat os del de de Haen et al . de Maast richt : De 103 niños, sól o 8 (16%) se curó con l a cint a, dif erencia no signif icat iva respect o a pl acebo, con que se curó 3 (6%) ( Ar ch Pedi at r Adol esc Med 2006). Métodos físicos: Criot erapia: La aplicación de nit rógeno líquido a -196ºC es el agent e más usado. Se aplica durant e 5-30 segundos dependiendo del t amaño de la verruga. Se consigue curación del 69% de casos de las manos haciendo sesiones cada 3 semanas durant e 3 meses. Debe advert irse a los pacient es de la posibilidad de aparición de ampollas hemorrágicas y de hipo o hiperpigment ación residual. El dióxido de carbono (-79ºC) y las mezclas de dimet ilét er-propano (-57ºC) son menos ef icaces. Est a últ ima combinación est a comercializada como disposit ivo de criot erapia aut oaplicable por el pacient e llamado Cr yo Phar ma. También se emplea la elect rocoagulación. Est a últ ima produce cicat rices f recuent ement e y algunos grupos consideran que est á cont raindicado en verrugas plant ares por el riesgo de cicat rices dolorosas ( Br J Der mat ol 2001; 144: 4-11). Se ha usado el láser CO2 y el láser de colorant e pulsado. La t erapia f ot odinámica f ue superior en el t rat amient o de 30 pacient es con verrugas recalcit rant es de manos y pies, con curación del 73% de verrugas t ras 3 sesiones en 10 días, comparado con un 20% t ras cuat ro sesiones de criot erapia t ras 15 días ( Cl i n Exp Der mat ol 1999 May; 24(3): 154-9). 429 Guía de tratamientos dermatológicos V 430 Métodos químicos: La mayoría a base de ácido salicílico (AS). Ver r upat ch 6, 12 y 20mm y Verruplan 5, 10 y 18 mm son 20 parches de un hidrogel con AS al 15%. Se recomienda una aplicación noct urna 12 semanas. Ant i ver r ugas Isdi n = AL + AS 16, 7% 20 ml. Ver uf i l = AL + AS al 16, 7%. 15 ml. Quoci n = AS 120 mg + ácido acét ico 60 mg por 1 ml de colodión. 20 ml. Ni t r oína (por 1 gramo: Ácido acét ico 70 mg, alcoholat ura de celidonia 80 mg, salicílico 120 mg, t int ura de yodo 3 mg, t int ura de Thuya occident alis 40 mg). 6 ml. Ver r ugo t ópi co (ácido acét ico 100 mg, AS 150 mg, coloción 750 mg). 15 gramos. Cal l i ci da Gr as = AS 250 mg + et anol 365 mg + csp 16 gramos. 16 gramos. Cal l i ci da Br um = por 1 ml-colodión 20 mg, AS 810 mg, TCA 440 mg. 10 ml. Cal l i ci da Kendu = 500 mg vaselina y 500 mg AS en 1 g. 10 gramos. Ungüent o cal l i ci da Nai on = por 1 g: AL 50 mg, AS 300 mg. Tubo 10 gramos. Ungüent o cal l i ci da Mor r y = ácido salicílico 50 g + excipient e aromat izado 100 g. 15 gramos. Láct ico 10 g + Ácido salicílico 10 g + Resina de podof ilino 10 g + Colodion elást ico 70 g (solución f ilmógena de piroxilina disuelt a en alcohol y ét er que se evaporan sobre la piel). • Verrugas plantares: Ant es de la aplicación de los t rat amient os se debería eliminar el exceso de querat ina con un bist urí o una lima. La oclusión mej ora la ef icacia del t rat amient o. Colodion 30 g + AL 25% + AS 25% + 5-FU 2%. Podof ilino 4 g, aceit e de linaza 4 g, lanolina 12 g. (resina de podof ilino del 0, 3 al 20% en solución alcohólica, pomadas o suspensiones). La resina de podof ilino es ant imit ót ica en met af ase. Ver “ condilomas” . • Verrugas planas: Ret inoides t ópicos: Isot r ex gel , Ret i r i des, Vi t anol cr ema. Criot erapia poco int ensa. Imiquimod t res veces por semana, una vez al día, durant e 6 semanas ( Ar ch Der mat ol 2001; 137: 666-7). - En casos recidivant es la sugest ión puede ser ef icaz. En est e sent ido pueden darse "placebos": Inmunof er on (ver "af t as"). V Guía de tratamientos dermatológicos Cant aridina, veneno mit ocondrial dvdo. de escarabaj o ( Spani sh f l i e). Se usa al 1%. Ver "molluscum". Poco ef icaz en verrugas plant ares. Se ha usado t ambién la bleomicina int ralesional, pero produce mucho dolor y es dif ícil de obt ener. En principio est á cont raindicada el ect rocoagul ar est as verrugas por el riesgo de cicat rices dolorosas. • Inmunoterapia: Se sensibiliza a los pacient es con dibut il ést er del ácido escuárico (SADBE) al 1-2% en oclusión. Post eriorment e se aplica el SADBE al 0, 5-5% cada 2-4 semanas ( JAAD 1999; 41: 595-9). • Sulfato de zinc ( Br J Der mat ol 2002; 146: 423-41): En un est udio simple ciego randomizado cont rolado con placebo, la mit ad recibió 10 mg/ kg/ día de sulf at o de zinc repart ido en t res t omas, durant e 2 meses. La ot ra mit ad recibió placebo. De los 23 pacient es que recibieron zinc y acabaron el est udio, 20 (86, 9%) se curaron (14 al mes de iniciado el t rat amient o y 6 a los dos meses). Ninguno de los 20 que recibió placebo y acabó el est udio se curó. En los pacient es curados, el 100% not ó picor, y un porcent aj e no especif icado aument o de t amaño y número de verrugas ant es de la curación. El 100% ref irió náuseas, 21, 7% vómit os y 13% epigast ralgia. En mi experiencia no ha sido út il en absolut o. • Imiquimod: En varios est udios cont rolados a doble ciego, randomizados y cont rolados con placebo la aplicación de imiquimod t res veces por semana consiguió 431 Guía de tratamientos dermatológicos V una remisión t ot al en 37-52% de casos, con recidivas en 13-19%. Ver más inf ormación en "condilomas". • Virucidas: Formaldehído en gel al 7% o en solución al 3%, y el glut araldehído en solución al 10% en gel o solución. - Solución de ácido f órmico al 85% ( JEADV 2004; 18 (suppl 2): 137). • Casos anecdóticos: Aplicación de aj o crudo t apado por las noches con un apósit o durant e 9 semanas ( Pedi at r Der mat ol 2002; 19: 183). ■ Vitíligo Si pocas máculas: cort icoídes pot ent es y f ot oquimiot erapia t ópica. Si muchas pero <30% superf icie: Oral. Si >30% del cuerpo: Despigment ar. En los niños nunca porque el 40% se curan de f orma espont ánea. • Corticoídes potentes tópicos o infiltrados. Para pequeñas lesiones. Se debe probar durant e t res meses y caso de no haber respuest a se abandonará el t rat amient o. 432 • PUVA tópico: Un 30% de repigment aciones signif icat ivas, 75% de recaídas precoces. - Con 8-MOP 0, 05% en part es iguales de et anol y propilenglicol (1: 1), aunque se puede dar hast a 0, 15% (sin éxit os mucho superiores y elevada probabilidad de f ot ot oxia) en l oci ón Cet aphi l . Se aplica 30 minut os ant es de los UVA (con psoralenos no se deben hacer f ot oexposiciones solares nunca). Se hacen una o dos sesiones semanales y se prueba durant e 3 meses. Si no hay respuest a se abandona. Si la hay se sigue hast a un máximo de 120 sesiones. Tras cada sesión se pregunt ará si hay erit ema, y si no, subir la concent ración del 8-MOP. Al t erminar las sesiones se debe lavar el remanent e con agua y j abón y aplicarse f ot oprot ec- • UVB de banda estrecha ( Ar ch Der mat ol 1999; 153: 1514-21). En un grupo de 9 pacient es, 5 consiguieron una repigment ación del 75% haciendo 3 sesiones semanales durant e un año, 2 se repigment aron un 50% y 2 un 40% ( JAAD 2001; 44: 999-1003). La t asa de respuest as llega casi al 100% de pacient es si los t rat amient os se prolongan durant e un año, pero las respuest as cosmét icament e acept ables sólo alcanzan el 63%. Tiene la vent aj a de que las dosis acumuladas medias son baj as (32 J/ cm 2), menor pigment ación perilesional y mej or t olerancia con respect o a la PUVA-t erapia. En una comunicación de Sharma et al. (Nueva Delhi) en Rodas (oct ubre de 2006) se t rat aron a 41 pacient es. V Guía de tratamientos dermatológicos t ores. Hay ciert o riesgo de ampollas y quemaduras por f ot ot oxia y muchos aut ores pref ieren el khellin. Se puede hacer bat h-PUVA colocando al pacient e 3 veces por semana durant e 30 minut os en un baño con 8-MOP al 0, 0002% preparada colocando 15 ml de loción de 8-MOP al 1% en 80 lit ros de agua. A cont inuación se expone a 0, 25 J/ cm 2 de UVA, con increment os de 0, 25 J cada sesión si se t olera. - El khellin es una f urocromona (5, 8 dimet oxi-2-met il4, 5-f uro-6, 7-cromona) ext raída de la plant a Amni Vi snaga. Su gran vent aj a es que no es f ot ot óxica. Se puede usar al 3% en gel de carbopol o en leche f luida t ipo ph5 Eucer i n l oci ón. Pincelar 30 minutos antes, empezar con 2 minut os y subir 1 minut o al día hast a máximo de 15 minut os si t olera. A dif erencia del 8MOP se pueden hacer sesiones diarias. Exponer al sol o a 0, 25-0, 5 J/ cm 2 (aument ar 0, 25 cada sesión hast a 2-3 J/ cm 2/ sesión). Se ha empleado vía oral a razón de 100 mg 2 horas ant es de UVA o luz solar (dosis para una persona de 60 kg). Sin embargo, puede producir hepat it is en un t ercio de los pacient es, náuseas, hipot ensión y pérdida de apet it o. - Melanogenina: Product o elaborado en Cuba con placent as humanas. No hay est udios publicados que avalen su ef icacia. 433 Guía de tratamientos dermatológicos V 434 16 (39%) consiguieron una repigment ación de más del 75%, 12 una repigment ación de más del 50%, 6 pacient es con 25-50% y 3 una repigment ación inf erior al 25%. Usaban una dosis inicial del 50% de la dosis erit emat ógena media, con increment os de 5-10%, haciendo 3 sesiones semanales durant e 3 meses. A los seis meses sólo 16 pacient es mant enían la repigment ación alcanzada. Igual que pasa con el PUVA, las respuest as son buenas en cara, moderadas en t ronco y malas en ext remidades. Se empiezan a not ar a las 6-12 semanas, moment o en el que debemos decidir si vale la pena o no seguir con el t rat amient o. • PUVA: 8-MOP a dosis algo más baj as que para la psoriasis, de 0, 3-0, 6 mg/ kg 2 horas ant es de UVA (1-2 J/ cm 2 subiendo 1 j ulio cada sesión para f ot ot ipos alt os y 0, 25 j ulios en f ot ot ipos baj os), el t iempo necesario para provocar erit ema a las 12-18 h y máximo a las 48 h). La dosis inicial de 5-MOP es de 0, 6 a 1, 2 mg/ kg. El t rimet il-psoraleno se puede emplear con el sol de verano de 14 a 16 horas, o en cualquier caso dos o t res exposiciones solares a la semana. Se debe recomendar f ot oprot ección ocular como en la PUVA clásica. Los psoralenos son sust ancias f urocumarinas-like derivados de plant as o sint et izadas químicament e. Si no hay pigment ación a las 20 sesiones o 1h 1/ 2 de exposición, subir a 0, 9 mg/ kg el psoraleno. Con t rioxsaleno 75% respuest as (2 sesiones/ semana/ 1 año). Con t rioxsaleno se puede t omar el sol los días en que no se t rat a, pero no con 8-MOP. Se necesit an 150-300 exposiciones para ser ef icaz. La repigment ación se inicia alrededor de los f olículos pilosos generalment e a las 30 sesiones. Con 8-MOP empezar a 0, 3 mg/ kg, y subir a 0, 6 a las 25 sesiones. Hay aut ores que recomiendan combinar 0, 3 de 8-mop y 0, 6 de t mp si no responde a las 40 sesiones. Pueden llegar a responder el 70% de casos, pero la respuest a es cosmét icament e acept able en el 40% • Tratamientos adyuvantes para fototerapia: - La f enilalanina es un precursor de la t irosina. Podría inhibir la f ormación de ant icuerpos cont ra melanocit o y act ivar melanocit os af ect os en f ases iniciales. Se puede administ rar de f orma cont inua (en invierno) a 25-50 mg/ kg/ día (2-3 comprimidos cada 8 horas) después de las comidas o 30-45 minut os ant es de la exposición solar (en verano) o a UVA. Se suelen emplear dosis de 100 mg/ kg (6-9 comprimidos). Se hacen sesiones dos-t res veces por semana a 7-12 J/ cm 2 por sesión, durant e 3-12 meses. El rest o de la semana se da la dosis habit ual. Al ani n (SES), 150 comprimidos con 300 mg de L-f enilalanina. También se ha empleado el gel de f enilalanina al 10%. La f enilalanina est á cont raindicada en pacient es con f enilcet onuria, insuf iciencia renal y hepát ica, embarazo, lact ancia, ant ecedent es de cáncer cut áneo, exposición a arsénico, radiot erapia o t rast ornos aut oinmunes. - Ext ract o de policopodium leucot omos ( Di f ur ) 720 mg (6 compr. de 120)/ 1 h ant es de UVA 3 veces/ semana. Ver en "erupción polimorf a lumínica" present aciones y precios. - Calcipot riol: La aplicación dos veces al día, combinado con PUVA, aument a la ef icacia de ést a. Posiblement e mej orando la capt ación de calcio por el melanocit o, e imposibilit ando así la f ormación de t ioredoxina que inhibe a la t irosinasa ( Pi el 2000; 15: 301303). Ver en "psoriasis" present aciones y precios. V Guía de tratamientos dermatológicos (repigment ación del 75% de la zona). Se recomienda un período de prueba de 3 meses. Menos del 20% llegan a una repigment ación t ot al. Son f act ores de buen pronóst ico los pacient es j óvenes, con lesiones en cuello o cara, el poco t iempo de evolución de la enf ermedad y los f ot ot ipos IV-V. De ent re los que responden, el 75% recaen en el período de dos años post erior al t rat amient o. 435 Guía de tratamientos dermatológicos V 436 • Láser excímer XeCl 308 nm. • Otros tratamientos tópicos: Vi t i ses (ext ract o de melón al 2%) 50 ml. Tacrolimus al 0,1% (ver en "at opia"). Las expect at ivas t ras unas primeras comunicaciones de remisión del vit íligo facial con t acrolimus eran elevadas. Sin embargo, es posible que t acrolimus sea eficaz si se hace además exposición a UVB (ver 9 casos t rat ados “ lado cont ra lado” con o sin exposición a UVB; Arch Dermat ol 2006;142:252-3). Calcipot riol (ver en "psoriasis"). • Despigmentación: Monobencil ést er hidroquinona dest ruye de f orma irreversible melanocit os. Se f ormula en crema. Se empieza al 5-10% y se aument a al 20% en 3 meses. Aplicación 2 veces al día. Se not a en 3 meses, y se alcanza en un año. Advert ir que es irreversible. Recomendar f ot oprot ección est rict a. En los pacient es despigment ados con MBEH se puede recomendar el bet acarot eno est abilizado a dosis de 3060 mg/ día, cosa que sirve t ant o para aument ar la t olerancia a la radiación solar como para at enuar la coloración blanquecina de la piel despigment ada. Apart e de la irrit ación cut ánea local con erit ema y sensación de quemazón (50% de casos) y del eccema de cont act o (15% de casos), no se han regist rado ef ect os perj udiciales asociados al uso prolongado de MBEH. Con t odo, nunca se debe ut ilizar para despigment ar de f orma select iva una sola área de piel, puest o que la aplicación de MBEH muchas veces produce despigment ación en zonas a dist ancia. Con hidroquinona base el ef ect o es menor: Ver en "melasma". La clásica f órmula de Fit zpat rick es: (Base beeler) alcohol cet ílico 15 + cera blanca 1 + propilenglicol 10 + lauril sulf at o sódico 2 + hidroquinona base 4 + ácido ret inoico 0,05 + acet ónido de t riamcinolona 0,05 + agua dest ilada csp 100. Una alt ernat iva puede ser el 4met oxif enol t ópico y láser de rubí Q-swit ched, aunque puede no ser irreversible ( JAAD 2000;42:760-9). V Guía de tratamientos dermatológicos • Maquillaj e: La hidroxiacet ona se une por enlaces covalent es a prot eínas del est rat o córneo f ormando un pigment o marrón que da un color marrón similar al bronceado. Sunl aude si n sol en t oallit as o en crema (hidroxiacet ona al 5% + t ranscut ol 7% como agent e que f avorece la penet ración + aloe vera), Aut ohel i os spr ay 125 ml o gel-crema 100 ml. Se debe advert ir de que hay que aplicarlo de f orma muy homogénea. El result ado es mej or si se aplica un querat olít ico suave los días previos, como urea al 10% o lact at o amónico al 12%. Si t ras una primera aplicación se desea más oscuro, se debe repet ir la aplicación dos o t res días más. Evit ar el cont act o del product o con la ropa. Esperar 20 minut os ant es de vest irse o ducharse. Es import ant e lavarse las manos después de aplicarlo porque, si no, se pigment an las manos. La pigment ación que produce se mant iene durant e unos 4 días, debiéndose aplicar nuevament e. Pseudocat alasa - cloruro de calcio dos veces al día en t odo el cuerpo + UVB de amplio espect ro, a dosis suberit ema 2 veces por semana (Schallreut er, Der mat ol ogy 1995) Tr at ami ent o qui r úr gi co: Pi el 2000; 15: 101-2. ■ Vulvodinia Dermat osis vulvares: Ant es de emi t i r el di agnóst i co de vul vodi ni a se deben descar t ar múl t i pl es ent i dades (der mogr af i smo; eccema de cont act o por 4-f eni l endi ami na de r opa negr a o t i ur am de pr eser vat i vos; f er r openi a; hi per oxal ur i a; i ncl uso descr i t os casos asoci ados a qui st es meníngeos sacr os; psor i asi s i nver t i da…). • Vulvovaginitis cíclica: Generalment e at ribuida a cándidas. Ver "vaginit is". • Vestibulitis vulvar (dolor en vest íbulo generalment e con la presión; muj eres j óvenes con dispareunia): ansiolít icos. Se ha llegado a usar int erf erón int ralesional y vest ibulect omía quirúrgica o con láser. 437 Guía de tratamientos dermatológicos V 438 • Vulvodinia o vulvodinia disestésica (o dolor crónico vulvar o disest esia vulvar: Muj eres mayores, depresivas, dolor dif uso): Considerar el t rat amient o con amit ript ilina (ver "glosodinia" y "psicodermat osis") y ot ros f ármacos psicot ropos. Se usan dif erent es t rat amient os t ópicos: cort icoídes, est rógenos, adrenalina al 2%… que sólo consiguen mej orías parciales t ransit orias. Algún aut or ha empleado diet as baj as en oxalat os (sin espinaca, t é, chocolat es, avena, cacahuet es) combinado con calcio oral e incluso colest eramina (ver en "prurit o hepát ico") y n-acet il-glucosamina. Se ha usado t ambién la gabapent ina (ver en "erit romelalgia") empezando por 300 mg/ día e increment ando en 300 mg al día cada semana hast a llegar a 1. 200 mg/ día (300 mg cada 6 horas). El t rat amient o duró 12 semanas. 14/ 17 casos (82%) present ó una mej oría parcial o complet a ( Anest h Anal g 1999; 89: 1459-60). También se ha propuest o el bio-f eedback de la posible hipert onía de la musculat ura del suelo pélvico. El cuadro puede ser t an severo como para usar ket amina y met adona por vía oral ( Rev Soc Esp Dol or 2000; 7: 526-529). ■ Xantomas • Xantelasma puede resolver con aplicaciones de TCA o BCA a sat uración con una t orunda de algodón (ver en "peeling") o a la elect rocoagulación, por el proceso f ibrót ico que induce. Los ot ros t ipos de xant oma precisan de exéresis. Guía de tratamientos dermatológicos X • Xantomas eruptivos: Trat amient o de la hipert rigliceridemia y posible diabet es asociada. • Xant omat osis cerebrot endinosa: Áci do desoxi cól i co 750 mg/ día, combi nado con i nhi bi dor es de l a 3- hi dr oxi - 3 m et i l gl ut ar i l coenzi m a A r educt asa (pr avast at i na, si mvast at i na) r educe mucho l os ni vel es de col est anol , y si se empl ea de f or ma pr ol ongada puede det ener e i ncl uso r ever t i r par ci al ment e el daño neur ol ógi co. Desgr aci adament e, el di agnóst i co suel e ser t ar día (3. ª, 4. ª década de l a vi da), cuando el depósi t o de col est anol ya es muy i mpor t ant e. Est os paci ent es suel en mor i r por par ál i si s seudobul bar, det er i or o neur ol ógi co o i nf ar t o agudo de mi ocar di o. ■ Xerosis • SVR: Topi al yse cr eme a 5% aceit e borraj a 40 ml, 100 ml. l eche 200 ml (239830). acei t e 125 ml (170506). gel 300 ml (166686). Xer i al 5 (con urea al 5%, láct ico al 0, 2%, alant oína al 0, 3%, mant eca de karit é al 3%, l-f ucosa al 3% y microesf eras mat izant es al 1%) 50 ml. Xer i al i ne 500 con urea al 3%, mant eca de karit é al 5%, glicerol 2, 5%, alant oína 0, 3%. 439 Guía de tratamientos dermatológicos X Xer i al 10 de 100 y 200 ml (w/ o) mant eca de karit é al 5%, glicerol 5%. Xer i al 30, como las ot ras present aciones, añade a la urea mant eca de karit é al 3%, glicerol al 5%, sorbit ol al 2%, alant oína al 0, 3%. 50 y 100 ml. SVR Cr ema hi dr at ant e f ase gr asa 30%. SVR Crema Karit é (f ase grasa 45%; urea 2, karit é 3,8%). SVR Emul si ón (f ase grasa 60%: Lanolina, vaselina, glicerina) 50 ml. • CPL Cuidados dermatológicos: Xavea C cor por al 200 cc con aceit e de almendras al 14%, alf abisabolol. Gel de Xavea gel-champú con aceit e de melaleuca y t ensioact ivos prot eicos (t rigo, soj a, avena, maíz). Xavea C con vit amina C y E. • Cumlaude: Xer al aude omega: Ver “ at opia” . Lact at o 12: Leche 250 y leche 500 ml (es lact at o sódico para disminuir el olor del lact at o amónico). Ya no se comercializa Xeralaude lact at o 6. urea 3 o 10 (ambos de 250 y 500 ml). • Lutsia: Xer amance con o si n per f ume, 200 ml. Ni ol eol acei t e de baño y ducha. Ni ol eol cr ema 100 ml. • Carreras-Novartis: Nor mocut an cor por al con piruvat o sódico, acet at o de vit amina E, f ibronect ina, pépt idos láct eos. 250 ml. 440 • Ducray: Ict yane cr ema 50, 150 y leche corporal hidrat ant e 200 Ict yane bál samo. Ict yane HD bál samo cor por al 400 ml. Ict yane cr ema de ducha 200. Ict yane manos 75 ml. • Noviderm: Cer acut a cr ema r el i pi di zant e con ceramidas, colest erol, mant eca de karit é y ácido linoleico. Cr ema de manos Novi der m con polímeros de t ef lon, aceit e dest ilado de aguacat e, glicerina. • Avène: Leche cor por al hi dr at ant e 200 ml. Aker at (urea 10, láct ico 1, salic 1, 5). X Guía de tratamientos dermatológicos Iker i ane cr ema 150 ml para ict iosis. Kel yane cr ema l abi al 15 ml. • Unipharma: Lact oder mol 5, 5 200, 300 y 1. 000 ml. Emoi l crema 75 g. Emoi l líquido 200 ml. Der mosul 200 y 1. 000 ml con AL. Lact um 200 ml con paraf ina, lact at o amónico 12%, aloe, passif lora, caléndula. Hi dr omar crema 50 ml con isof lavonas al 1%. • Isdin: Ur eadín manos con urea al 2, 5% 50 y 200 ml (t ambién t iene alant oína, sorbit ol y polimet acrilat o de glicerilo al 2%). Ur eadín manos pl us añade silicona, dexpant enol y t riclosán. Ur eadín 3 espuma hidr at ant e 200 ml (con aloe vera, glicerina, bisabolol, mant eca de karit é, coenzima Q10). Ur eadín bal sam 125 ml con urea al 3% y rest o muy parecido al ant erior. Ur eadín t abl et s con urea al 3%, climbazol 0, 3%, ment ol, romero, silicona en 4 t ablet as de 20 g. Para hacer baños de pies. Ureadín pediat rics (urea 3% + ácido gamma-linolénico). Ur eadín cr ema f aci al con urea al 5%, glicerina, aceit e de borraj a y f ot oprot ect or FPS 7, 5. Ur eadín 5 cr ema 250 ml. 441 Guía de tratamientos dermatológicos X Ur eadín 10 l oci ón (150-300-500-1. 000 ml). Ur eadín 10 pl us l oci ón (con dexpant enol 3%). Ur eadín 20 l oci ón 150 ml. Ur eadín 20 cr ema 50 y 100 ml. Ur eadín 30 cr ema 50 ml. Ur eadín 30 spr ay podol ogía (con glicólico al 10% y salicílico al 2%) 100 ml. Ur eadín For t e Spr ay añade al ant erior niacinamida al 2%. 100 ml. Ker at i sdi n (ácido láct ico al 12%; 150 ml). • Roche: Bepant hol Hydr o cr ema o l oci ón (o/ w). Bepant hol l i po cr ema o l oci ón (w/ o). • OTC: At opi c pi el l eche f l ui da, acei t e y cr ema. Con ácido láct ico, colest erol y rosa de mosquet a. • Galderma: Cet aphi l emul si ón hi dr at ant e 200 ml (aceit e de nuez de macadamia, glicerina, dexpant enol y vit amina E) y cr ema hi dr at ant e 100 g (aceit e de almendras dulces, glicerina, vaselina y vit amina E). • Leti: Ur eal et i 10% 200 ml. Ur eal et i 20% 50 ml. • Babé: Leche cor por al hi dr at ant e de avena (avena 2%, aloe vera 1%, manzanilla 0, 5%, karit é 0, 5%) 500 ml. Babé hi dr at ant e oi l f r ee (complej o sebo regulador 5%, aloe 1%, f omes of f icinalis 3%). 442 • La Roche Posay: Ver en “ at opia” línea Li pi kar . Xer and Li pi kar crema de manos 75 ml con alant oína, ant arón, lipoaminoácido veget al, glicerina. • Aplicaciones dermatológicas SA: Medi gel acei t e de baño y Medi gel cr ema f l ui da con l act at o amóni co 12%. Der s gel áci do 750 ml con propilenglicol, AL. . . Der s emul si ón cor por al 400 ml. X Guía de tratamientos dermatológicos Tol ér i ane cuer po 200 ml emulsión A/ O con glicerina 15%, palmit at o de isopropilo. Tol ér i ane f ond de t ei nt cor r ect eur f l ui de. SPF 20. Tol ér i ane f ond de t ei nt cor r ect eur compact . SPF 25. Nut r i t i c pi el es secas ( em ul si ón f i na w / o 2, 5% bi ol ípi cos, 10% vasel i na, 5% gl i cer i na y m ant eca de kar i t é 2%) y pi el es m uy secas ( cr em a ul t r af i na w / o 5% bi ol ípi dos, 13% vasel i na, 8% gl i cer i na, 2% m ant eca de kar i t é) . Par a hi dr at aci ón f aci al bási cam ent e. • Stieffel: Pr opy-Lact i car e solución 150 ml: Propilenglicol 54%, ácido láct ico 4, 4%, vaselina. Physi ogel cr ema NT 75 ml con escualeno, f it ost eroles. Oi l at um spr ay. Oi l at um l oci ón (emulsión-gel). Oi l at um baño emol i ent e. Oi l at um gel hi dr at ant e. Oi l at um j uni or baño. Oi l at um j uni or cr ema. • Uriage: Ur i age hydr acr i st al cr eme 40 ml. Ur i age hydr acr i st al f l ui de 40 ml. Ur i age hydr acr i st al masque 40 ml. Cu-Zn cr ema 75 ml. Ur i age hydr ol i pi di que 40 ml. Ur i age emol l i ent e 150 y 500 ml. Ur i age emol l i ent e ext r ême 200 ml. Kér at osane 30 75 ml. Col d Cr eam Uriage 75 ml. 443 Guía de tratamientos dermatológicos X 444 • Cremas faciales - Bi oder ma hydr abi o l i ger a y r i ca con gl i cer i na y xi t i t ol . Hydr abi o Mascar i l l a (t r at ami ent o de at aque una apl i caci ón al día dur ant e una semana, apl i cando en exceso dur ant e 10 mi nut os y r et i r ándol o ent onces). - Nor mocut an f aci al con ASC III, liposomas de dipalmit oil hidroxiprolina, vit amina C, sit ost erol. 40 ml. - Immul i a 40 ml (l ut si a); Immul i a t ext ur a enr i queci da; Lut si ne mascar i t l l a hi dr ar evi t al i zant e. - Cr ema f aci al hi dr at ant e pl us Babé. - La Roche Posay Hydr aphase r i ca 50 ml. Poliglicerilmet acrilat o, urea, glicerina, cera de karit é, ácidos grasos, agua t ermal. - La Roche Posay Hydr aphase l i ger a. 50 ml. Poligliceril met acrilat o, glicerina, agua t ermal. - La Roche Posay Hydr aphase XL SPF 15/ UVA 12 PPD. 40 ml. Con ext ract o de alt ramuz y mexoryl SX. - La Roche Posay Hydr anor me 40 ml. con agua t ermal, perhidroescual eno, vasel ina, gl icerina, aceit e de abej as. - La Roche Posay Tol ér i ane crema 40 ml emulsión O/ A con escualeno 7%, glicerina 6%, isononil isonanoant o, capriloiol glicina, aga t ermal. Tolériane crema rica 40 ml con karit é 7%, glicerina 7%, perhidroescualeno 7%. - Nut r i t i c pieles secas (emulsión f ina w/ o 2, 5% biolípidos —asocia 11 ácidos grasos—, 10% vaselina, 5% glicerina y mant eca de karit é 2%) y pieles muy secas (crema ult raf ina w/ o 5% biolípidos, 13% vaselina, 8% glicerina, 2% mant eca de karit é). Para hidrat ación f acial básicament e. - Avène: Cr ema compensador a "Avène" (en el prospect o pone cut is mixt o). - Cr ema par a pi el es i nt ol er ant es "Avène". - Hydr ance enr i queci da par a pi el es nor mal es y secas. - Hydr ance l i ger a par a hi dr at aci ón de pi el es mi xt as y gr asas. - Neost r at a cr ema f aci al . Neost r at a Bi óni ca cr ema 50 ml (2% ácido lact obiónico, 4% ácido glucónico, ácido - - X Guía de tratamientos dermatológicos - hialurónico) y Neost r at a Bi óni ca ser um 30 ml (ácido lact obiónico 5%, pools de vit aminas A, C y E). Babé hi dr at ant e pl us con FPS 20, karit é 2%, manzanilla 1%, árnica 1%, vit . E 0, 25%, hipéricon 1% 50 ml. Babé hi dr onut r i t i va pl us como la ant erior pero con germen de t rigo, liposomas hidrat ant es y áloe vera. 50 ml. Ur eadín ant i ar r ugas (vi t . E, U5, coenzi ma Q). Hi dr at oi l f r ee hi dr at ant e (OTC) base s/ w con sor bi t ol , bi sabol ol , al ant oína. Leni l i ne cr ema de día 50 ml con ácido glicirrét ico, ruscus, bisabolol, karit é, vit amina E y oct ilmet oxicinamat o. Leniline crema de noche 50 ml con óxido de cinc, aguacat e, j oj oba, bisabolol, vit amina E y A, NM2F a base de aminoácidos, lact at o sódico y pant enol. Debe ser ret irada. Sebot én gel con t epezcohuit e 10% y crema ácida con t epezcohuit e 8% y glicólico 8% para hidrat ación de pieles acneicas o lenit ivo en t rat amient os ant iacné. • Lociones limpiadoras faciales: - Neut r apur 200 ml l oci ón l i mpi ador a (Lut si a). - Cl eanance gel l i mpi ador ; Cl eanance emul si ón nor mal o col or eada; Gel sur gr as l i mpi ador al col d cr eam; Pan l i mpi ador al col d cr eam; Loci ón l i mpi ador a par a pi el es i nt ol er ant es, Loci ón suavi zant e, Leche l i mpi ador a suavi zant e. - Tol ér i ane der mol i mpi ador 200 ml. Glicerina 4%. - Leni l i ne f l ui do l i mpi ador 200 ml con poliacrilamida, liposomas f osf olipídicos con glicoceramidas. Láct ico 5-10 g. Ext ract o hidro-glicólico de manzanilla 10 g. Loción base Lanet t e csp 100 g (se puede añadir 10% glicerina). La urea f ue obt enida de la orina por primera vez por Proust en 1821. Se necesit a la misma cant idad de agua que de urea para disolverse. 445 ■ Zigomicosis Yoduro pot ásico en solución sat urada. 1 ml t res veces al día, aument ando hast a 4-6 ml t res veces al día. Ver en "erit ema nodoso". It raconazol 200-400 mg/ día o ket oconazol 200-400 mg/ día. Ver en "micosis". En t odos los casos se debe mant ener el t rat amient o hast a un mes después de la curación clínica. Guía de tratamientos dermatológicos Z 447 ■ A Abamect ina, 387 Abelcet , 186 Abilify, 299 Abrasone, 101 Absorbent es Globaffin, 261 ABX-IL8, 363 Acant ona fisurado, 13 Aceit e de hydnocarpo, 188 Aceit e de linaza, 430 Aceit es veget ales, 169 Acet at o de ciprot erona, 20, 167 Acet at o de zinc, 18, 20 Acet ilmedicamicina, 275 Acet ónido de fluocinolona, 103 Acet ónido de t riamcinolona, 35, 283, 306, 366, 436 Acexamat o de zinc, 22, 35 Acfol, 320 Acglicolic, 268 Aciclovir, 129, 135, 138, 144, 239, 327, 423 Ácido salicílico, 14, 16, 35, 80, 94-100, 169, 248, 306, 374, 428, 430 Ácido acét ico, 19, 97, 255, 347, 397, 430 Ácido azelaico, 17, 19, 225, 377 Ácido bórico, 72, 97, 173, 223, 370, 288, 421 Ácido carbamolglut ámico, 398 Ácido fít ico, 225 Ácido fólico, 189, 274 Ácido fumárico, 333 Ácido hialurónico, 37, 50, 271 Ácido nicot ínico, 35, 427 Ácido ret inoico, 19, 35, 129, 224, 268, 367, 394, 436 Ácido ribonucléico, 398 Ácido t ricloroacét ico, 237, 243 Ácidos aminados t ermoact ivos, 71 Acit ret ino, 28, 83, 106, 170, 200, 206, 316 Acnaveen bar, 14 Acné agminat a, 376 Acné fulminans, 34 Acné neonat al, 34 Acné, 13-35, 225, 301, 324, 414 Acnemin, 26 Acniben Rx emulsión limpiadora, 13, 28 Acrocianosis, 35 Acrodermat it is ent eropát ica, 35, 84 Acroquerat oelast oidosis, 35 Ac-Sal t oallit as, 33 Act icoat , 401 Act inomadura madurae, 227 Act inomicet oma, 227 Act inomicina, 385 Act ive C pieles secas, 271 Adalimumab, 314, 354-363 Adapaleno, 19 Adolont a, 145 Adombran, 294 Adredalina, 438 Adrej ect , 409 Adrenalina Braun, 409 Adrenalina Level, 409 Advent an, 101 Aerius, 413 Aft a Juvent us, 36 Aft as orales, 35 Aft asone, 36 Aft ex via bucal, 37 Agalsida alfa, 48 Agua a la past a, 33 Agua de Alibour, 97 Agua de Bourow, 46, 97 Agua de Goulard, 64, 97 AINEs, 95, 137, 145, 194, 234, 287, 320325, 375, 428 Akerat , 441 Akinet on, 297 Akt ilit e CL 128, 372, 373 Alanin, 435 Albendazol, 48, 130, 177 Aldact one, 22 Aldara crema, 77 Aldimorf, 228 Aldosomnil, 295 Alefacept , 208, 335 Alergoliber, 413 Guía de tratamientos dermatológicos Glosario 449 Guía de tratamientos dermatológicos 450 Alerlisin, 412 Alfahidroxiácidos, 169, 269 Alfit ar solución t ópica, 93 Alginat o sódico, 402 Algisit e M, 402 Alilaminas, 71, 228 Alimemazina, 410 Alopecia androgenét ica, 39 Alopecia Areat a, 41 Alopecias t ot alis, 42 Alpha-Avena, 50 Alprazolam, 159, 292, 295 Alquilaminas, 410 Alt ernaria spp, 119 Alt haera officinalis, 102 Alvadermo pomada, 101 Allevyn Adhesive, 400 Allevyn compression, 400, 406 Allevyn heel, 400 Allevyn plus cavit y, 400 Allevyn sacrum, 400 Allevyn t hin, 367, 399 Alloderma, 404 Ambisome, 186 Amchafibrin, 419 Amebiasis, 45 Amikacina, 369 Aminosidina, 185 Amisulpirida, 299 Amit ript ilina, 96, 110, 145, 162, 245, 281, 290, 438 Amni Visnaga, 433 Amodiaquina, 210, 383 Amoxapina, 290 Amoxicilina, 422 Amoxicilina-clavulánico, 75, 76, 134, 239, 277 Amphocil ,186 Ampicilina-Sulbact am, 192, 277 Anaclosil, 276 Anafranil, 129, 290 Anagras Bioazufre, 16 Anagras Hidrat ent e Solar, 16 Análogos Vit D3, 300 Anapsos, 111 Ancilost oma braziliensis, 177 Ancivin, 136, 141 Anchafibrin, 419 Andira gorot ea, 302 Androcur, 167 Anfot ericina B, 55, 70, 81, 117, 119, 173, 185, 204, 216, 228, 325 Anginovac spray, 37 Angiogel, 73 Angiomas, 45 Angioquerat oma corporis, 48 Angiosarcoma cuero cabelludo, 48 Anhidrol, 148 Ant agonist as de los leucot rienos, 65 Ant axone, 282 Ant hélios 50, 127 Ant iandrógenos por vía oral, 20 Ant ibiót icos por vía oral, 13, 20, 76, 365 Ant ibiót ipcos sist émicos, 22, 68 Ant ibiót icos t ópicos, 18, 68, 105, 273, 422 Ant icongest iva Cusi, 85, 98 Ant idepresivo, 21, 129, 149, 159, 229, 288, 291, 297 Ant ifungicos azolicos, 71, 110 Ant ihist amínicos H1, 217, 281, 409 Ant ihist amínicos H2, 215, 217 Ant ihist amínicos, 53, 104, 112, 190, 215, 218, 233, 240, 243, 245, 263, 266, 283285, 349, 365, 408, 409, 411, 416, 417, 422 Ant imoniales, 181, 196 Ant imoniat o de meglumina, 178, 181 Ant i-p40, 344 Ant ipalúdicos, 44, 132, 163, 172, 201, 211, 381, 383 Ant ipiox, 253 Ant iverrugas Isdin, 430 Ant i-VHH8, 385 Ant ralina, 302 Apligraf, 107, 404 Aqua glicolic espuma de afeit ar, 286 Aquacel, 402 Arava, 330 Aremis, 292 Argeal champú-crema, 90 Argenpal varillas, 120 Argenpal, 120, 306 Argireline, 268 Aripiprazol, 299 Arket in, 297 Arkosol, 111 Armaya, 112 Aromat erapia, 45 ■B Babé act ivo ant iarrugas, 267 Babé despigment ant e, 225 Babé hidrat ant e, 28, 442 Babé, 125 Babylaude pañal past a agua, 98 Babylaude sudaminas, 392 Bact il, 413 Bact ost op, 15 Bact roban, 273 Balanit is Candidiásica, 69, 72 Balanit is Erosiva, 69 Balanit is linfoplasmocit aria, 69 Balanit is t ricomonas, 69 Balanit is xerot ica oblit erans 69 Banedif, 273 Bariéderm, 28, 85 Basiliximab, 66, 342 Bayrepel, 241 Bazalin, 301 Beauveria nívea, 322 Bebé colodion, 170 Beclomet asona dipropionat o, 102 Beclosona, 102 Becocyme, 116 Befarix, 91 Behçet , 70 Benadryl, 37, 410 Bencidamina t ópico, 36 Benoral, 276 Bent onit a, 386 Benzet acil, 276 Benzoat o de bencilo, 252, 386 Benzodiazepina, 155, 158-160, 243 Benzot ropina, 162 Bepant hol, 125, 442 Berinert P, 418 Bet a micot er, 172 Bet acarot eno, 111, 279, 436 Bet acarot enos en nanot alasferas, 225 Bet a-lact ámicos, 131, 276 Bet amet asona dipropionat o, 101, 105, 172 Bet amet asona valerat o, 99, 102, 205 Bet amet asona, 47, 85, 99, 306 Bet avit e, 111 Bet novat e crema, 102 Bet novat e solucion capilar, 102 Bet t amouse, 102 Bexarot eno, 199, 203 Bexicort il, 173 Bexident , 37 Biat ain, 401 Guía de tratamientos dermatológicos Ascaris, 48, 84, 216 ASM 981, 63 Aspirina, 110, 218, 240, 398, 416, 427 Ast rin, 291 At arax, 243, 285, 411 At oderm crema, 51 At oderm gel moussant , 49 At oderm PP Bioderma, 49, 51 At opia, 48 At opic Piel Gel de baño, 50 At opic piel OTC crema, 53, 80 At ornil, 297 At orvast at ina, 29, 275 ATX-S10, 373 Augment ine, 277 Aut an, 241 Aut ohelios spray, 437 Auyent ot repelent e, 241 Aveeno coloidal normal, 51 Aveeno crema, 52 Aveeno oil, 49 Avena, 49-52, 97, 169, 438, 442 Avenamit baño coloidal, 51 Avenamit crema, 52 Avenamit gel j abonoso, 50 Avenamit leche corporal, 52 Avenamit loción j abonosa, 50 Avène cold crem, 134 Avène Cleanance K, 16 Avène Diroseal, 378 Avène Solar, 124 Avène Trixera crema emolient e, 52 Avène, 441, 444 Azat adina, 411 Azat ioprina, 85, 105, 112, 143, 212, 257, 262, 265, 285, 327 Azelac crema hidrat ant e, 18 Azelac gel hidrat ant e, 18 Azelac, 18 Azit romicina, 25, 81, 130, 132, 196, 275, 388, 408 Azomyr, 413 Azufre, 14, 19, 33, 90, 307, 377, 385 451 Guía de tratamientos dermatológicos Bicloroacét ico, 77 Bifonazol, 231, 236 Biocat alase, 398 Bioclusive, 399 Bioderma Sébium, 14, 15, 28, 92 Bioderma, 444 Bio-pit iriasin champú, 89 Bioselenium champú, 89, 278 Biot ina, 45, 110, 247, 271 Biperideno, 297 Blast omicosis, 70 Blefarit is seborreica, 91, 377 Blefarix, 91, 377 Bleomicina, 202, 367, 385, 431 Blit z-repelent e, 240 Bonalfa, 300 Boréade 12 exfoliant e fuert e, 16 Boréade crema lavant e, 14 Boréade cuidado alisant e, 16 Boréade emulsión mat izant e normal, 16 Bornaprina, 154 Bot a de Duke, 406 Bot as de compresión neumát ica, 406 Bot as de Unna, 406 Bot ox, 120, 162-165 Bowen, 70 Brasiliensis L., 180, 187 Brasiliensis N., 227 Breas, 87, 301, 302, 307, 316 Brent an, 173 Breslow, 219 Brevis, 253 Brivudina, 144 Bromacepam, 294 Bromhidrosis, 165 Bruj o insect icida, 253 Budesonida, 101, 207 Burow, 73 Buspirona azapirona, 296 But azolidina, 387 But enafina, 228 But irofenonas, 297 But yrospermun parkii, 51 ■ C 452 Cabello en anagén suelt o, 71 Cabellos secos, 71 Cadexómero de yodo en gel, 397 Calamina, 14, 48, 97, 392, 398 Calcicosis, 95 Calcineurina, 57, 323 Calcipot riol, 90, 171, 205, 244, 265, 286, 300, 301, 304, 305, 312, 316, 435 Calmalis crema, 403 Callicida Brum, 430 Callicida Kendu, 430 Callicida Gras 430 Calliphora, 226 Canadiol, 232 Cândida glabrat a, 421 Cándida krusel, 422 Cándida, 68, 71, 421, 437 Candidiasis perianal, 72 Candidiasis recidivant es, 72 Canest en, 231 Cant aridina, 237, 431 Capilarit is purpúrica, 73 Caproamin Fides, 419 Caproamin, 419 Capsaicina t ópica, 145, 245, 281, 284 Capsaicina, 35, 283 Capsicum farmaya, 145, 283 Cápsulas con Lact obacillus, 67 Carbamacepina, 145, 233, 325 Carbamat os, 254 Carbenoxolona, 36 Carboflex, 402 Carbunco, 73 Carcinoma basocelular 70, 73, 74, 338, 372, 373 Carexidil, 40 Carmust ina, 198 Carreras FH, 125 Carreras Novart is, 440 Casbot , 292 Cat alasa, 398 Cat rix sobres, 404 CDP 870, 363 Cebion, 116 Cefalexina, 76, 286 Cefalosporina, 34, 76, 322 Cefazolina, 75 Cefdit oren pivoxilo, 277 Cefixima, 130 Cefoxit ina, 76 280, 374, 283, 310, Cladribina, 201 Claral fuert e, 100 Claral plus, 101 Claral, 101 Clarifex purificant e, 14 Clarit romicina, 133, 153, 192, 275 Clarit yne, 413 Cleanance, 445 Clearamed crema, 17 Clemast ina, 411, 414 Clibendazol, 88 Climbazol, 88, 92, 307, 441 Clindamicina, 18, 33, 75, 76, 128, 239, 273, 370, 422 Clobazam, 159, 294 Clobet asol propionat o, 100 Clobet asol, 41, 44, 45, 100, 104, 206, 208, 262, 272, 300, 305, 364, 381, 397, 418 Clobet asona, 109, 191, 193, 209, 212, 365 Clomipramina, 129, 290 Clonazepam, 130, 146, 294 Clonidina, 162, 283, 378 Clopixol, 299 Clorambucilo, 202, 261, 384 Clorazepat o dipot ásico, 159, 294 Clordiazepóxido, 159, 232, 294 Clorhexidina, 14, 50, 92, 273, 393, 397 Clorhidrat o de clonidina, 378 Clorhidrat o de hidroxicina, 411 Clorhidrat o de t et raciclina, 196 Cloroquina, 94, 107, 147, 194, 209, 210, 279, 382, 414 Clorpromazina, 155, 296 Cloruro de benzalconio, 36 Clost ridiopept idasa, 398 Clot iapina, 298 Clot rasone, 173 Clot rimazol Bayvit EFG, 231 Clot rimazol t ópico, 72 Clot rimazol, 72, 89, 129, 173, 231, 379, 421 Clovat e, 100 Cloxacilina, 75, 239, 249, 267 Clozapina, 298 CNTO148, 364 Cobiona, 411 Cocase champú, 87 Cocase Nodé DS, 88 Guía de tratamientos dermatológicos Ceft azidima, 76 Ceft riaxona, 81, 130, 131, 234, 388, 391, 407, 130 Cefuroxima, 76 Celent éreos, 239 Celest oderm, 102 Celulit is disecant e del cuero cabelludo, 76 Celulit is, 75 Celupan, 282 Cell-Cept , 64, 323 Cemidon, 428 Cent ocor, 364 Cepacilina, 276 Ceracut a, 441 Cernor, 166 Cert olizumab, 363 Cet aphil loción limpiadora, 14, 132 Cet haphil emulsión hidrat ant e, 442 Cet irizina, 121, 412, 414, 417 Cet rimida, 90 Cicapost Isdin, 368 Cicat rices, 366 Ciclochem lac ungueal, 236 Ciclochem, 228, 278 Ciclofilina, 57 Ciclofosfamida, 200, 202, 207, 257, 259, 260, 264 Ciclopirox, 14, 228 Ciclopiroxolamina, 14, 88, 92 Ciclosporina, 21, 44, 55, 57, 64, 84, 94, 107, 147, 163, 172, 205, 207, 208, 216, 230, 233, 265, 285, 322, 333, 414 Cidofovir, 79, 110, 138, 237 Cignolina, 302 Cildox, 24 Cimzia, 363 Cipamfilina, 65 Cipralex, 292 Ciprofloxacino, 73, 76, 81, 130, 132, 239, 325, 408 Ciprohept adina, 161, 411, 417 Cirugía de Mohs, 74, 93 Cirugía del acné, 34 Cisordinol, 299 Cist eína, 17, 90, 114, 279 Cit alopram, 129, 292 Cít rico, 169 Cit ronela, 240 Civeran, 413 453 Guía de tratamientos dermatológicos 454 Cocimient o de llant én, 36 Co-fluocin fuert e, 101 Colchicina, 37, 70, 96, 107, 229, 266, 272, 278, 305, 416, 428 Colchicine Houde, 37 Colchimax, 37 Cold Cream, 134, 385, 443 Colodion, 157, 430 Colorant e pulsado, 46, 47, 166, 193, 201, 215, 244, 377, 429 Comedones, 33 Comfeel Ext ra absorbent e, 402 Comfeel Past a, 401 Comfeel plus gránulos, 400 Comfeel Prot ect or, 407 Compeed t alones, 120 Complidermol, 116 Condilomas acuminados, 77 Condrodermat it is nodular del hélix, 80 Cont rat o conduct ual, 287 Copinal, 22, 35, 37, 137 Coraza ungueal OTC, 247 Cordylobia andropophaga, 226 Cort icoides int ralesionales, 19, 47, 132, 243 Cort icoides sist émicos, 41, 55, 57, 58, 84, 95, 107, 109, 119, 121, 171, 207, 216, 262, 266, 300, 375, 381 Cort icoides t ópicos, 35, 41, 60, 69, 83, 84, 86, 91, 93 96, 98, 100, 103, 105, 107, 109, 110, 112, 121, 131, 169, 170, 205, 206, 209, 215, 218, 243, 244, 245, 261, 262, 264, 267, 271, 277, 278, 282, 285, 286, 299, 340, 374, 376, 381, 392, 397, 407, 432299, 381 Cort icoides, 27, 35, 41, 60, 62, 98, 100, 104, 105, 112, 183, 194, 197, 207, 218, 234, 249, 259, 261, 264, 266, 270, 272, 277, 278, 287, 300, 302, 304, 307, 312, 342, 347, 388, 438 Cort iespec, 102 Cost ra láct ea, 80 Cot rimoxazol, 133, 196, 227, 320, 408 Couvrance (Avène) St ick ant irroj eces, 226 Couvrance crema correct ora opalo, 226 Crema al melilot o, 378 Crema Babé Omegas, 52 Crema de imidazoles, 73 Crema de Mahiou, 266 Crema de manos Noviderm, 86, 441 Crema de t ret inoína, 117 Crema facial hidrant ant e plus babe, 444 Crema Novo Darier, 306 Cremsol, 102 Criot erapia, 35, 45, 70, 73, 74, 77, 80, 81, 105, 163, 166, 177, 188, 218, 237, 243, 244, 280, 366, 368, 370, 374, 385, 392, 429, 431 Crisarrobina, 302 Crit hidia luciliae, 350 CROM Paut a, 192 Cromhidrosis, 165 Cromoblast omicosis, 81 Crot amit ón, 256, 388 Cryo Pharma, 429 Cupripen, 113 Cura de Gilge, 406 Cusit rin ant imosquit os, 240 Cusit rín plus, 253 Cut anit ult ra crema, 101 Cut ifilm, 399 Cu-Zn gel, 50 Cu-Zn crema, 443 Cyclopamina, 304 Cyt elium, 97, 140 Champú ant icaspa Babé, 88, 89 Champú Lact ocerat , 71 Champú pediát rico CL at opic OTC, 80 Champú t rat ant e ant icaspa Ducray, 89 Chancroide, 81 Chaulmoogra, 188 Chrysant emum cinerariafolium, 253 5-Met iloaminolevulinat o, 372 ■D Daclizumab, 342, 343 Daflon, 398 Daivobet , 301 Daivonex, 300 Dakt arin, 231 Dalacin ginecológico, 422 Dalacin solución 18 Dalacin t ópico y emulsión, 273 Dalparan, 296 Danat rol, 419 Danazol, 427 Dapsona, 35, 37, 121, 132, 188, 191, 193, Dermosept ic, 231 Dermosul, 441 Ders gel, 443 Dersura, 51 Dert rase, 398 Desbridant es químicos, 398 Deslorat adina, 412, 413 Desoximet asona, 102 Desulpir azufrado, 14, 90 Desulpir champú Unipharma, 89 Det rusit ol, 152 Dexamet asona, 99, 101, 103, 224, 414 Dexclorfeniramina maleat o, 410 Dexli emulsión ant iseborreica, 92 Dexli gel de baño, 50 Dexli loción ant iseborreica, 93 Diabet es mellit us, 72, 76, 133, 157, 184, 298, 299, 326, 434 Diacare, 20 Diaforin, 297 Diaminodimet ilsulfona, 266 Diane 20, 167 Diasept yl solución y gel, 273 Diazepam, 155, 159, 160, 216, 290, 294, 295, 296 Diclofenaco, 36, 216, 371 Diclorisona, 103 Difenciprona, 42 Difenhidramina, 410 Differine gel, 19 Diflorasona, 101 Diflucan, 233 Diflucort olona valerat o, 100,101 Difur, 112, 435 Dilt iazem, 95, 110, 119, 120, 267, 325 Dinit roclorobenzeno, 43 Diproderm, 101, 102 Diprogent a, 105 Diprosalic sol, 86 Dirit romicina, 69, 275 Diroseal, 377 Disest esia cuero cabelludo, 96 Dismorfofobia, 287, 296 Dit ranol, 44, 90, 243, 302, 303, 305, 316, Dit ropan, 151, 154 Dobupal, 293 Dodemorg, 228 Dolant ina, 216, 369 Dolquine, 209, 382 Guía de tratamientos dermatológicos 227, 264, 266, 416 Darier, 83 Deanxit , 296 Decloban, 100 Decoderm, 101 Deet , 240 Delipoderm, 91 Delusio parasit orum, 83 Demodex, 377 Demolox, 290 Demot est , 101 Denileukin Dift it ox Ont ak, 336 Dent asorb, 426 Dent ispray, 37 Deprelio, 290 Dercusol, 124 Dercut ane, 26 Dereme sol, 86 Dereme crema, 102 Deripil, 18 Dermalibour crema, 85, 378 Dermaren, 103 Dermat hea, 124, 285 Dermat it is act ínica crônica, 84 Dermat it is del pañal, 73, 84 Dermat it is herpet iforme, 265 Dermat it is IgA lineal, 266 Dermat it is irrit at iva del ama de casa, 85 Dermat it is perioral, 375, 378 Dermatitis seborreica, 86, 306 Dermat it is superficial descamat iva, 93 Dermat obia hominis, 226 Dermat ofibrosarcoma prot uberans, 93 Dermat omiosit is, 94, 115 Dermat osis neut rofílica reumat oide, 95 Dermat osis neut rofílicas, 95 Dermat osis plant ar j uvenil, 96 Dermat osis vulvares, 437 Dermilid solar, 124 Dermisone Tri Ant ibiot ic, 273 Dermofardi gel, 49 Dermofix gel, 88 Dermofix, 231 Dermografismo, 416 Dermagraft , 404 Dermo-Juvent us, 268 Dermomycose, 227 Dermosa Cusí Aureomicina, 273 Dermosa hidrocort isona, 103 455 Guía de tratamientos dermatológicos Domperidona, 320 Donix, 295 Dorken, 159, 294 Dormicum, 295 Dormidina, 410 Dormodor, 294 Dot iepina, 290 Doxepina, 96, 290, 411 Doxi Crisol, 24 Doxiciclína, 23, 24, 26, 76, 130, 132, 133, 196, 262, 325, 370, 388, 391, 408 Doxiclat , 24, 36 Doxilamina, 410 Doxinat e, 24 Doxit en Bio, 24 Doxorrubicina, 142, 202, 213, 385 D-penicilamina, 113 Dracunculosis, 96 Drecap, 254 Dresplan, 151 Drionic, 149 Dryses, 148 D-Seb det ergent e, 14 D-SEB gel, 92 Duac gel, 18 Ducray Equilibrante cabellos delicados, 71 Ducray Exomega, 51 Durogesic Mat rix, 145 Dysport , 162, 164, 165 ■ E 456 Ebast el, 413 Ebast ina, 412, 413 Eccema aut olít ico, 407 Eccema crónico de las manos, 103 Eccema de cont act o, 103, 198, 340, 436, 437 Eccema dishidrót ico, 103 Eccema microbiano, 105 Eccema, 43, 68, 98, 198, 301, 387 Ecuación de St arling, 405 Efalizumab, 45, 66, 337, 356, 363 Effaclar A.I., 16 Effaclar gel espumant e purificant e, 14 Effaclar K, 16 Effaclar Mouse purificant e, 14 Eflornit ina, 167, 168 Efluvio t elógeno agudo, 40 Efluvio t elógeno crónico, 105 Efudix, 78, 370 Ekilibrium fluido off-free, 92 Ekilibrium gel, 89 El khellin, 433 El peldesine, 198 Elast osis perforant e, 105 Elect rocoagulación, 70, 74, 81, 128, 166, 236, 244, 364, 374, 392, 429, 439 Elfar, 166 Elidel crema, 90 Elidel, 62 Elinwas loción repelent e, 240 Elinwas, 253 Elocom, 102 Elorgan, 427 Elubiol crema, 92 Emet ina, 45 Emoil, 441 Emolient a espuma prot ect ora, 85 Emolyt ar baños, 51 Emollient e Uriage Ext reme, 51 Emollient e Uriage, 51 Emovat e, 103 Emt hexat e, 318 Emulbase bioazufre, 90 Emunat aceit e, 51 Enbrel, 344 Endobulin, 175 Enfermedad de Ledderhose, 119 Enfermedad de Nekam, 374 Ent erobact erias, 369 Epicel, 404 Epidermodisplasia verruciforme, 106 Epidermolisis ampollosa,106 Equat ion e. pat ch gel, 16 Equat ion emulsión t rat ant e, 16 Equat ion gel, 14 Erbio-YAG, 166 Eridosis, 18 Erisepela facial en adult os, 75 Erisipela facial en niños, 76 Erisipeloide, 107 Erit ema anular eosinofíico, 107 Erit ema discrómico perst ans, 107 Erit ema elevat um, 95 Erit ema mult iforme, 14, 43, 107, 274 Erit ema nodoso, 107, 109, 196 Erit ema t óxico del recien nacido, 109 Et anolaminas, 410 Et anozolol, 119, 417, 419 Et ilenodiaminas, 410 Et inilest radiol, 20 Et opósido, 201, 202, 344, 385 Et oxisclerol, 426 Et ret inat o, 28, 205, 207, 238, 318, 374 Et umina, 298 Eulexin, 166 Eumicet oma, 226 Euraxil crema, 386 Euraxilhidro-cort isona, 388 Euskin, 18 Eut rofic piel crema hidrat ant e, 268 Excoriaciones por rascado compulsivo en el cuero cabelludo, 287 Excoriaciones neurót icas, 296 Exfoliac crema, 15 Exfoliac gel limpiador espumoso, 14 Exomega aceit e de ducha y baño, 49 Exomega baño t rat ant e, 51 Exomega baño, 49 Exomega crema barrera, 51 Exophiala dermat idit is, 119 Exophiala j eanselmei, 119 Ext ract o de Bearberry, 225 Ext ravasación, 394 Ext reme IP60 crema, 125 Guía de tratamientos dermatológicos Erit ema 43, 63, 65, 78, 110, 114, 122, 128, 136, 150, 168, 180, 201, 281, 309, 311, 313, 337, 359, 371, 384, 385, 427, 432, 434, 436 Erit rasma, 110 Erit rocianosis, 109 Erit rodermia ict iosiforme ampollosa, 171 Erit rodermia ict iosiforme no ampollosa, 170 Erit rodermia, 200, 310, 355 Erit rodisest esia palmoplant ar, 394 Erit romelalgia, 110 Erit romelanosis, 109 Erit romicina, 18, 19, 25, 34, 81, 110, 132, 262, 273, 274, 275, 376, 377, 388, 408 Erit roplasia de Queyrat , 109 Erupción fij a pigment aria, 23 Erupción papular, 183, 339 Erupción t ot al, 423 Erupción, 424, 425 Erupción polimorfa embarazo, 112 Erupción polimorfa lumínica, 111 Eryase, 98 Eryplas, 85, 98 Escit alopram, 129, 292, 293 Esclerodermia, 113 Escopolamina, 147, 216 Escorbut o, 116, 117 Esencia de fresas, 36 Esencia de Lippia mult iflora, 256 ■ Eskazol, 177 Espect inomicina, 131, 408 Espiramicina, 275 Espironolact ona, 20, 22, 167, 376 Esporot ricosis, 117 Espumas, 85, 401, 402 Est anozolol, 119, 398, 417, 419 Ést er but irat o de fluocort ina, 103 Est ibogluconat o sódico, 181-184 Est ilsona, 54, 409 Est omat it is, 25, 115, 259, 322, 331, 394 Est rept odornasa, 398 Est rept oquinasa, 398 Est rias t ransversales, 247 Est rias, 117 Est rógenos, 21, 55, 154, 271, 438 Et ambut ol Llorent e, 133 Et ambut ol, 133, 358 Et anercept , 132, 133, 344-354, 360, 363 F Fabrazyme, 48 Fact or 4 Lut sine, 15 Faeohifomicosis, 119 Falsa t iña amiant ácea, 306 Famciclovir, 136-141 Famvir, 136, 141 Fansidar, 227 Farmaproína, 276 Fenómeno de Koebner, 306 Fenomeno Raynaud, 119, 158 Fenot iacinas, 296, 410 Fenoximet ilpenicilina, 276 Fenpropimorf, 228 Fent anilo, 145, 160, 216 Fent iconazol, 72, 231 Fet o arlequín, 171 Fexofenadina, 412 FH fact or 70 pieles grasas, 125 457 Guía de tratamientos dermatológicos 458 FH fact or 70 pieles secas, 125 FH físico fact or 50, 125 FH pequeñín, 125 FH pieles grasas fact or 35, 125 Fibracol, 402 Fibromat osis plant ar, 119 Filariasis, 119 Filvit loción, 254 Filvit P solución capilar, 254 Filvit peine ant iliendres, 256 Filvit solución capilar, 254 Finacea, 18, 372 Finast erida, 39, 40 Fisura anal, 120 Fisuras de t alones, 120 Flagyl óvulos, 422 Flagyl, 375 Flammazine, 273 Flavo C, 271 Flavoquine, 383 Flebogamma, 175 Flegel, 121 Flexresan, 26 Flocort olona, 103 Flubason, 101 Flubendazol, 387 Flucit osina t ópicica, 421 Flucit osina, 72, 119 Fluclorolona, 101 Fluconazol Bayvit , 233 Fluconazol, 72, 81, 93, 117, 118, 233, 234, 235, 421 Flufenazina, 297 Fluidbase Genové gel contorno de oj os, 166 Flunit razepam, 294 Fluocid fort e, 101 Fluocinolona acet ónido, 101 Fluocinónido, 102 Fluodermo fuert e, 101 Fluorquinolonas, 194 Fluoxet ina, 96, 129, 153, 155, 291 Flupamesona, 102, 105, 159, 283 Flupent ixol, 296 Flurazepan, 294 Flushing, 333, 378 Flusolgen, 102 Flusporan, 231 Flut amida Elfar, 166 Flut amida Merck, 166 Flut amida Smaller, 166 Flut amida, 166 Flut enal gent amicina, 105 Flut enal, 102 Flut rimazol, 88, 231 Fluvoxamina, 155, 159, 292, 293 Fluvoxamina Geminis, 291 Foliculit is eosinofílica, 121 Foliculit is pust ulosa eosinofílica, 121 Foliculit is, 59, 64, 121, 272, 301, 350 Foment os de permanganat o pot ásico, 72 Fonit ar champú, 87 Fonsecaea pedrosoi, 81 Foscarnet , 137, 144, 385 Foscavir, 137 Fot odepilación definit iva, 167 Fot oféresis, 107, 203, 261 Fot oprot ección ocular, 434 Fot oprot ección oral, 128 Fot oprot eccion, 43, 96, 106, 107, 109, 121, 123, 124, 128, 172, 209, 270, 279, 280, 416, 436 Fot oprot ect or Avène, 124 Fot oprot ect or Babé, 125 Fot oprot ect ores ISDIN, 125 Fot oprot ect ores solares, 95, 121, 124, 147, 278 Fot ot erapia UVB, 111 Fot ot erapia, 53, 64, 111, 198, 316, 435 Fot ot oxicidad, 23, 309, 310 Fox-Fordyce, 128 Frinovor, 410 Frosina, 292 Fucibet crema, 105 Fucidine crema, 75, 273 Fulcin, 229, 230 Funcenal, 231 Fungarest gel, 88 Fungarest , 231 Fungicare, 228 Fungisdin, 231 Fungo Hubber, 231 Fungowas, 228, 278 Fungusol, 173, 227 Fusídico, 69, 105, 273, 370, 377 ■G Gabapent ina, 96, 110, 146, 245, 438 Gomas, 390, 391 Gonococia, 130, 407 Gonorrea, 130 Goxil, 275 Granuflex, 400 Granuloma anular, 131 Granuloma de las piscinas, 133, 193, 284 Granuloma facial, 132 Granuloma inguinal, 132 Granuloma venereo, 196 Granulosis rubra, 134 Griet as pezón, 134 Griet as, 86, 120, 306 Griseofulvina, 21, 119, 207, 228, 229, 234, 235, 238 Griset in, 166 Guant e blanco OTC, 85 Gucónico, 169, 181, 444 Guía de tratamientos dermatológicos Gabapent ina Alt er EFG, 110 Gabat ur, 110 Gamanol crema, 51 Gamanol Int ense, 51 Gamanol Oral, 67 Gammagard, 175 Ganciclovir, 239, 328, 385 Ganglio cent inela, 220 Gast erophilus, 226 Gat o, 239 Gel de alit ret inoína, 385 Gel de avena Babé, 50 Gel de baño dermot rat ant e, 50 Gel de diclofenaco, 36 Gel de t ar, 388 Gel dermatológico limpiador Hyfac plus, 14 Gel limpiador Babé, 14 Gel purificant e Roc, 14 Gelcen crema, 145 Gelcen, 283 ■ Gelidina, 102 Geliperm, 401 Gemfibrozilo Bayvit EFC, 30 Gemfibrozilo, 30 Genocut an ant icaspa, 89 Genocut an champú bioazufre, 90 Genoxal, 259 Genzyme corporat ion, 48 Geodon,. 299 Germisdin higiene facial, 14 Gevramycin crema, 273 Gine-canest en, 72 Gingivoest omat it is herpét ica, 129 Gingivoest omat it is, 115 Gliceryl t rinat rat o, 119 Glicoisdin, 267 Glicólicos, 169, 267 Glicopirronio, 149, 150 Glosit is romboidal, 129 Glosit is 24, 115 Glosodinia, 129 Glucant ime, 178, 184 Gluconat o de ant imonio, 181 Gluconat o de zinc, 15, 22, 124 Glut eo seco, 85, 98 Gnat host omiasis, 130 Goibi ant imosquit os loción repelent e, 240 Goibi champú ant iparasit ario, 254 Golimumab, 364 H Haemadipsa, 239 Hailey-Hailey, 265 Halomet asona, 101 Halcinónido, 100 Halcion, 295 Halog, 100 Haloperidol Est eve, 297 Haloperidol Prodes, 297 Haloperidol, 32, 115, 298, 320 Head & Shoulders champú, 89 Heliocare cápsulas, 112 Heliocare, 126 Hélyx C, 268, 271 Hélyxol, 268 Hemangiomas, 45, 46 Hemovas, 37, 427 Herpes blando, 135 Herpes gest at ionis, 112, 263 Herpes gravídico, 21 Herpes resist ent e, 137 Herpes simiae, 239 Herpes simple genit al, 138 Herpes simple, 135, 141, 365 Herpes zost er, 140, 146, 183, 326, 350, 365, 424 Het erocíclicos, 289 Hexacloruro de gammabenceno, 386 Hexyl nicot inat e, 119 459 Guía de tratamientos dermatológicos 460 Hidrat oil free ant irides, 268 Hidrat oil free hidrant ant e, 28, 445 Hidro C, 103 Hidroa vacciniforme, 147 Hidrocist omas ecrinos, 147 Hidrocloruro de t et raciclina, 264 Hidrocoloides, 46, 400 Hidrocort isona aceponat o, 103 Hidrocort isona acet at o, 103 Hidrocort isona succinat o, 36 Hidrocort isona, 36, 65, 86, 91, 99, 102, 103, 185, 224, 282, 307, 356, 379 Hidrogeles, 401 Hidromar, 441 Hidroquilaude, 225 Hidroquinona 2%gel Isdin despigmentante, 225 Hidroquinona, 223-226, 436 Hidrosadenit is supurat iva, 147 Hidroxiacet ona, 437 Hidroxicloroquina, 94, 109, 132, 209, 261, 279, 375, 382, 383, 417 Hidroxiurea, 333, 348 Hiperhidrosis gust at oria, 150, 165 Hiperhidrosis, 130, 147, 148, 150, 151, 152, 154, 159, 161, 162, 165, 171, 173, 265, 290 Hiperpigment ación cut ánea, 56, 147, 198, 226, 302, 309, 317, 368, 425, 429 Hiperpigment ación párpados, 166 Hiperplasia angiolinfoide con eosinofilia, 165 Hiperplasia epidérmica, 279 Hiperplásia gingival, 324, 333 Hiperplasia sebácea, 166 Hipoderma bovis, 226 Hiposudol, 148 Hirsut ismo, 56, 166, 419 Hirudo medicinales, 239 HIV, 81, 139, 140, 142, 184, 191, 237, 353, 358, 385, 387, 389, 390, 422 Hongosan, 173 Hongoseril, 232 Huberplex, 159, 294 Humira, 360 Hydrance, 444 Hydrocoll, 400 Hydrosorb Comfort , 400 Hydrosorb, 400 Hyfac plus cuidado querat olít ico, 16 Hyfac plus espuma de afeit ar dermat ológica, 286 Hyfac plus gel dermat ológico, 14 Hypergel, 398 Hyséac emulsión, 16 Hyséac gel limpiador, 14 Hyséac loción limpiador, 14 Hyséac soin act ive Uriage, 16 ■I Ict iomen casen, 85, 98, 173 Ict iosis lamelar, 170 Ictiosis recesiva ligada al cromosoma X, 170 Ict iosis vulgar, 169 Ict iosis, 169, 441 Ict isosis ampollosa de Siemens e Ict iosis hist rix, 171 Ict yane, 28, 440 Idoxuridina, 144 Idrost ar, 149 IFN alfa-2a, 139, 200, 203, 221, 385 IFN alfa-2b, 46, 200, 221 IFN a-2c, 221 IFN gamma, 63, 65, 200, 363 IFN, 138, 200, 221, 222, 223 Iklen, 188, 225 IL-10 recombinant e, 343 IMAO, 410 Imidazoles, 73, 186, 230 Imipramina, 156, 290 Imiquimod, 47, 69, 70, 74, 77, 139, 165, 179, 280, 367, 371, 392, 431 Immulia, 444 Impavido, 186 Imurel, 257 Incont encia pigment i, 172 Indomet acina, 109, 224, 278, 416 Infant il leche 200 ml, 125 Infilt raciones de cort icoídes, 272, 366 Infliximab, 354-364, 384 Infilt rado linfocít ico de Jessner, 172, 226 Inhibidores de la fosfodiesterasa tópicos, 65 Inmunoferon, 37, 431 Inmunofilinas cit osólicas, 57 Inmunoglobulinas, 113, 260, 264 Inmunomoduladores macrolact ámicos, 57, 59, 304, 323 Inmunomodulasoes, 53, 90, 91, 220, 277 Inmunosupresores, 64, 106, 113, 169, 223, 260, 262, 414, 427 J Jabón de aceit e Babé omegas 3 y 6, 50, 141 Josamicina, 25, 275 K Kalat hea, 98 Kalt ost at , 402 Karit é, 749, 51, 68, 71, 98, 267, 269, 378, 439, 445 Kat rum crema, 145, 283 Kawasaki, 175 Kelual emulsión, 92 Kelual zinc loción, 93 Kelyane, 28, 441 Kempi, 408 Keracnyl crema, 15 Keracnyl gel moussant purificant , 14 Kerafnia crema t rat ant e, 15 Kerafnia R, 15 Kerat isdin, 52, 442 Kerat osane, 443 Keravit ATSE, 88 Keravit DSC, 88 Kerium champú int enso, 89 Keroseno, 256 Kert yol, 88 Ket aconazol, 186 Ket amina, 146, 438 Ket anserina, 119 Ket azolan, 294 Ket oconazol, 55, 72, 73, 85, 88, 91, 153, 173, 227, 231, 232, 288, 307, 325, 377, 447 Ket oisdin gel, 88 Ket oisdin, 231 Ket ólidos, 275 Ket opirox champú, 88 Ket opirox, 88 Ket opromo gel, 88 Ket opromo Plus, 88 Kife loción, 386 Kife P champú ant iparasit ario y periculicida, 254 Kife P loción ant iparasit aria, 240 Kife, 252 Klariderm, 102 Guía de tratamientos dermatológicos Inmunot erapia, 180, 217, 431 ■ Int asit e Conformable, 401 Int egra, 404 Int erderm crema, 173 Int erderm, 248 Int erferón 3 MU, 70 Int erferón sc, 191 ■ Int erferón, 46, 70, 79, 200, 202, 220, 223, 385, 416 Int erferón-alfa-dos b, 48, 79, 121, 216, 221, 223, Int erferón-alfa-dos a, 70, 106, 216 Int erferón-alfa-dos, 77, 108, 196, 216 Int erferón int ralesional, 45, 437 Int erferón-gamma, 121, 202 Int ert rigo, 172 Int rasit e conformable, 398 Int rasit e gel, 398, 401 Int rona, 221 Inversion de hábit o, 288 Ionil, 88 Iont oforesis, 148, 149 Iruxol mono, 398 Isdiben, 26 Isdinium, 103 Isoniazida, 55, 156, 193, 232, 352, 353, 358, 428 Isoprodián-RPM, 192 Isopropilcat ecol, 225 Isot ipendil, 410 Isot reinoína, 26 Isot ret inoína Bayvit , 26 Isot ret inoína oral, 13 Isot ret inoína, 13, 19, 23, 26, 28, 30-35, 27, 70, 79, 93, 105, 128, 147, 166, 199, 207, 239, 266, 318, 376, 384, 403 Isot rex, 19, 431 Isovorín (levofolinat o), 320 Ist ia crema t rat ant e, 92 Ist ia champú, 88 Ist ia solución capilar, 93 It ax, 253 It raconazol EFG Alt er, 232 It raconazol, 70, 72, 81, 93, 117, 119, 153, 179, 186, 227, 232-236, 325, 421, 447 Ivermect ina, 119, 177, 178, 249, 255, 377, 386 Ivomec, 386 461 Guía de tratamientos dermatológicos 462 Kouriles emulsión, 81, 92 Kouriles, 88, 89 ■L L. braziliensis, 186, 187 L. mexicana, 186, 187 L. panamensis, 186, 187 L. Aet hiopica, 180 L. Amazonensia, 180 L. Brasiliensis, 180 L. Cut ánea recidivant e, 179 L. Guyanensis, 180 L. Inf ant um , 178 L. Maj or , 178, 179 L. Panamensis, 180, 186, 187 L. Peruviana, 179 L. Tropica, 179 La Roche Posay Hydraphase, 444 La Roche Posay Toleriane, 444 La Roche Posay Unifiance, 226, 379 La Roche Posay, 247, 378, 442 Laca de clobet asol, 305 Lacadura Promo, 247, 249 Lacovin, 40, 41 Láct ico, 15, 16, 49, 50, 52, 53, 90, 169, 226, 247, 269, 284, 353, 430, 439, 440, 441, 441, 445 Lact isona, 91, 103 Lact odermol, 441 Lact um, 441 Lamisil, 228 Lampren, 193, 365 Lanolina, 49, 90, 98, 134, 224, 236, 248, 430, 440 Largact il, 296 Larva currens, 177, 178 Larva migrans cut áneo, 130, 177 Laser CO2, 81, 166, 206, 385, 392, 429 Láser de alexandrit a, 188, 245 Láser de argón, 244, 385 Láser de colorante pulsado, 46, 47, 201, 244, 366, 377, 385, 429 Láser infrarroj o, 280 Láser, 226, 265, 270, 305, 425, 428, 436, 437 Laurimic, 231 Lavisa, 233 LCCT de células grandes CD30, 202, 203 LCCT pleomórfico de células pequeñas y medianas, 202 Leche corporal de avena Babé, 52 Lederfolin, 320 Lederpax, 18 Leflunomida, 330, 332, 351, 360, 384 Leishmaniasis, 70, 178, 186 Lengua negra, 129 Leniline crema, 378, 445 Lenoxiol fluido lenit ivo, 285 Lent igos solares, 188 Lephagel, 91, 377 Lephasol, 91, 377 Leponex, 298 Lepra hist ioide, 192 Lepra Mult ibacilar, 189 Lepra Paucibacilar, 190 Lepra, 188-194, 209 Lergocil, 411 Lesiones bullonas hemorrágicas, 76 Let i AT-4 baño t rat ant e, 50 Let i AT-4, 52 Let iBALM peribucal, 68, 98 Let iDerm espuma de af eit ar y af t er shave, 286 Leukeran, 203 Leuprolide, 167 Levamisol, 256 Levocet irizina, 412 Levofloxacino, 408 Lexapro, 292 Lexat in, 294 Lexxema, 101 Ley de Laplace, 405 Licofort e, 4% gel, 224 Licost rat a gel, 225 Lidocaína, 36, 46, 111, 145, 154, 217, 283 Linat ox, 53, 67 Lindane, 252, 253, 386 Linfogranuloma venéreo, 196 Linfoma B cut áneo primario, 204 Linfoma B de células grandes, 204 Linfoma nasal-t ype NK/ T-Cell, 202 Linfoplasmocit aria de Zoon, 69 Linfoma 59-62, 196-205, 250, 321, 322, 330, 349, 353, 358 Lint est ol, 253 Liper-oil champú, 89 Lipikar baume, 52 ■ M M. Abscessus, 134 M. Audinii , 230, 234 M. Canis, 230 M. Chelonae, 134 M. Grisea, 226 Mabt hera, 204, 260 Macrólidos, 25, 75, 133, 153, 239, 274, 277, 325 Máculas café con leche, 25, 215 Madurella mycet omat is, 226 Malasezzia furfur, 68 Malat ion, 254, 256 Málico, 16, 93, 169 Mandélico, 159, 169, 290 Maprot ilina, 159, 290 Mart iderm cyt okin cont orno oj os, 166 Mart iderm driosec, 148 Mart íDerm, 267 Mascarillas con solución de Vleminckx, 33 Mast ocit osis, 215, 218 Maynar, 136 Mebendan, 250 Mebendazol, 48, 250 Mecloret amina, 198 Mect izan, 386 Medebiot in fuert e, 247 Medet opic Aureus, 52 Medet opic Baño, 49 Medi-507, 343 Medicis gel preparador del afeit ado, 286 Medichy champú t rat ant e ant icaspa, 87 Medichy loción capilar ant icaspa, 93 Medigel, 443 Mefloquina, 186 Melanasa crema, 225 Melanogenina, 433 Melanoma maligno, 218 Melasma, 223 Menaderm, 102 Mepacrina, 382, 383 Mepiform safet ec, 366 Mepilex, 401 Mepit el, 399 Mequinol, 225 Mequit acina, 410, 413 Mercurio amoniacal, 225 Mesulfeno, 256 Met adona, 438 Met ildopa, 119 Met ilprednisolona, 42, 101, 102, 272, 325 Guía de tratamientos dermatológicos Lipikar surgras liquide, 49 Lipikar syndet , 49 Lipikar emolient e, 52 Lipoma, 205 Liposucción, 129, 147, 205 Liprorreacciones, 194 Liquen amiloide, 205 Liquen escleroat rófico, 206 Liquen plano erosivo de la boca, 207 Liquen plano, 206 Lismol, 284 Lit arek, 30 Lobomicosis, 209 Locet ar, 236 Loción Cet aphil, 432 Loción de calamina, 19, 91, 141, 371, 392, 398 Loción de dimet icona, 255 Loderm, 18 Lodoflex, 397 Lodosorb. 397 Loit in, 233 Lombriareu, 250 Lomexin, 72, 231 Lomper 6, 250 Lomper, 48 Lopid, 30 Loramet , 295 Lorat adina, 412, 413 Lorazepam, 295 Lormet azepan, 295 Loxoscelismo, 240 Lucilia, 226 Ludiomil, 291 Lúes, 389, 390 Lupus discoide, 209, 211, 351 Lupus pernio, 383 Lut sine Bact opur, 13 Lut sine Cuperosis piel seca, 378 Lyofoam, 401 Lysanel crema t rat ant e querat o seborreguladora, 15 Lysanel gel limpiador, 14 Lysanel minipat ch, 33 Lyt hiop Facial, 91 463 Guía de tratamientos dermatológicos 464 Met ionina, 90, 398 Met isergida, 110 Met oclorpramida, 320, 325 Mét odo “ Goeckerman” , 302, 313, 316 Met odo de Ingram, 303, 316 Met ot rexat e Almirall, 318 Metotrexate, 35, 94, 104, 106, 196, 200, 202, 203, 212, 261, 262, 277, 305, 307, 313, 316, 318, 320, 321, 324, 333, 337, 345, 348, 351, 353, 355, 358, 360, 375, 383, 384 Met ot rexat o Lederle, 318 Met ot rexat o Pharmacia, 318 Met oxaleno, 308 Met oxiclor, 252 Met ronidazol Normon EFG, 375 Met ronidazol Viñas, 376 Metronidazol, 45, 91, 96, 177, 179, 207, 273, 365, 375, 376, 377, 379, 407, 408, 421 Met rot rexat e, 265 Met vix, 372 Miasis forunculoides, 226 Miasis rampant es, 226 Miasis, 226 Micanol, 303 Micet al gel, 88 Micet al solución, 278 Micet al, 231 Micet oma, 226 Micofenolat o mofet il, 64, 94, 326 Micofenolat o, 257, 259, 427 Micoisdin, 228 Miconazol, 73, 93, 153, 172, 173, 231, 307, 379 Micosis fungoides, 197 Micosis, 227, 228, 231 Micot icum, 231 Midazolam, 295 Milrosina, 36, 71 Milt efosina, 186 MILTEX, 187, 188 Millium colóide, 236 Minociclina, 23, 106, 133, 192, 194, 262, 272, 287, 366, 374, 377, 384 Minocin, 23 Minoxidil 5%, 44 Minoxidil Galderma 2%, 40 Minoxidil Viñas, 40 Minoxidil, 35, 40, 41, 267, 403 Miofribomat osis, 236 Mircol, 413 Mirt azapino, 291 Misoprost ol, 110 Mist amine, 413 Mit igal plus, 253 Mit omicina, 264, 368, 399 Mizolast ina, 412, 413 Mizolen, 413 Modecat e, 297 Molluscum cont agiosum, 237, 238 Momet asona furoat o, 101 Monilet rix, 238 Monobencil ést er hidroquinona, 224, 436 Monosulfiram, 252 Mont elukast , 65, 418 Morbihan, 239 Mordedura habit ual de uñas, 248 Mordeduras, 239 Morfea, 113 Morfina, 216, 369, 415 Morfolinas, 228 Mosca Tumbu, 226 Mosquispray, 241 Mosquit omilk repelent e en loción, 240 Most aza nit rogenada t ópica, 198 Mosyguard, 241 Mot ilium, 320 Mot ivan, 292 Moust idose, 240 Mucinosis folicular, 201 Munt el, 412 Mupirocina, 273, 370 Murode, 101 Muscay, 226 Must ela ant imosquit os, 240 Must ella-Noviderm, 51 Myambut ol, 133 Mycospor onicoset , 236 Mycospor, 231 Mycost at in Pomada, 71 Mycost at in comprimidos vaginales, 72 Mycost at in grageas, 72 Mycost at in suspensión oral, 71 Myfort ic, 326 ■N Nadifloxacino, 18 Nadixa crema, 18, 19 Nodepe, 291 Noiafren, 159, 294 Norfenazin, 290 Normigel, 401 Normocut an cont orno de oj os, 166 Normocut an facial, 28 Normocut an, 440, 444 Nort ript ilina, 290 Nosa, 253 Nosakit loción repelent e, 241 Not algia parest ésica, 245 Novo Darier, 86, 306 Novo Melanidina, 308 Novo-Dermoquinona, 225 Novot erm, 102 Noxzema espuma de afeit ar, 286 Nut racalm, 49 Nut raisdin ant imosquit os loción, 241 Nut rat opic gel, 49 Nut rat opic crema, 53 nut rat opic loción, 53 Nut rit ic, 443, 444 Nut ridermis crema, 52 Nut rit ic, 443 Nuvo Dermo Confort , 285 Nuvo-Dermo crema, 53 Nuvo-Dermo Oleum, 50 Nuvo-Dermo syndet , 50 Guía de tratamientos dermatológicos Nafarelín, 167 Naft it ina, 228 Nalt rexona, 282, 284 Necrobiosis lipoídica, 243 Necrolisis epidérmica t óxica, 274, 332, 393 Neo Bacit rin, 273 Neoceut icals cut ícula, 247 Neoceut icals pds scalp t reat ment , 80 Neoceut icals PDS, 93 Neoceut icals solución 50 ml, 15, 92 Neodinio YAG, 47, 377 Neost at ina Biónica, 444, 445 Neost rat a crema ant iaging, 267 Neost rat a crema facial, 28, 378, 444 Neost rat a crema fort e, 267 Neost rat a crema renovadora, 268 Neost rat a dayt ime, 267 Neost rat a gel Fort e AHA, 15 Neost rat a gel Fort e Salicílico, 15 Neot igason, 200, 318 Neot op La Roche, 268 Nervinex, 144 Neumeg, 344 Neurolépt ico, 296, 298 Neurobloc, 162 Neurodermit is, 243, 287 Neuront in, 110 Neurosífilis, 388-391 Neut rapur, 445 ■ Nevil, 243 Nevus melanocít icos, 124, 244 Niacex S gel-crema, 91 Niacex, 19 Nicot inamida, 19, 22, 116, 262, 264 Nieve carbónica, 269 Nifedipina, 110, 119, 267, 427 Nioleol, 440 Nist at ina, 71, 72, 73, 129, 173, 227, 228, 421 Nit rat o de plat a, 89, 120, 306 Nit razepam, 294 Nit rofural, 398 Nit roina, 430 Nix crema, 254 Nobrit ol F 60, 295 Nobrit ol, 290, 295 Nocardia brasiliensis, 227 Noct amid, 295 O Odenil crema, 228 Odenil laca ungueal, 236 Ofloxacino, 76, 130, 191, 193, 408 Oft alomosa Cusi biefórido, 91 Oilat um, 443 Olanzapina, 83, 299 Olfex, 101 Omalizumab, 66 Omnalio, 159, 294 Onagrine solares, 127 Oncocercosis, 249, 387 Ondanset ron, 284, 285 Onicect omía química, 236, 248, 305 Onicect omía quirúrgica, 248 Onicocript osis, 249 Onicodist rofias, 235, 236, 247 Onicogrifosis, 248 Onicolisis, 25, 248 465 Guía de tratamientos dermatológicos Onicomicosis, 234, 235 Onicopat ía psoriásica, 304 Onicorrexis, 247 Onicosquicia lamelar, 247 Ont ak, 201 Operfilm, 372 Oprevelkina, 344 Opsit e, 399 Opt imin, 413 Orabase, 35, 36, 37 Oralsone, 36 Orap, 83, 297 Orazinc, 22, 35, 45 Orbenin, 276 Orfidal, 295 Orravan, 241 Orzuelo, 249 Oxacepam, 294 Oxat okey, 411 Oxat omida, 411 Oxcarbazepina, 145 Oxibut inina, 151, 152 Oxiderma, 17 Oxiuros, 48, 84, 250 Oxsoralen, 308 ■P 466 P. pubis, 251, 257 Paclit axel, 385 Pamoat o de pirant el, 48, 250 Pamoat o de pirvinio, 250 Pamoxan, 250 Panfungol gel, 88 Panfungol, 231 Paniculit is like LCCT, 202 Panoxyl gel, 17 Panret in, 385 Pant henol, 71 Pant odrin, 18 Papulosis linfomat oide, 196, 202 Para Plus, 255 Parafina, 169, 170, 172, 207, 247, 248, 302, 441 Paramet il-DDT, 252 Paraquerat osis axilar, 251 Parches de lidocaína, 145 Paromomicina t ópico, 180, 186 Paroniquia, 32, 249 Paroxet ina, 292 Past a al agua, 33, 85, 98, 385, 406 Past a de Unna, 269, 406 Past a Lassar, 73, 79, 84, 85, 98, 236, 248, 249, 282, 302, 303 Past ereulla mult ocida, 239 Pat omimias, 251 Pediculus Corporis, 251 Pediculus, 251 Peeling superficial, 34 Peeling, 166, 226, 269, 270 Peelings con TCA, 166, 226 Peit el, 102 Pekamin vial, 276 Peledox 50, 24 Penciclovir, 135, 136, 141 Pênfigo benigno família, 265 Pénfigo IgA, 266 Pénfigo grave, 259 Pénfigo resist ent e, 260 Pénfigo vulgar, 261 Pénfigo foliaceo, 261 Pénfigo erit emat oso, 261 Pénfigo, 114, 240, 257 Penfigoide ampolloso, 108, 262 Penfigoide cicat rizal, 264 Penfigoide de mucosas, 260, 264 Penfigoide ext enso, 263 Penfigoide, 311 Penibiot , 276 Penicilamina, 113, 116, 163 Penicilina G acuosa, 391 Penicilina G benzatina, 73, 75, 276, 388, 389, 390, 391, 417 Penicilina procaína, 276, 388, 391 Penicilina V, 276 Penicilina 69, 239, 276, 277, 322, 369, 388, 415 Penicillium greiseofulvum, 229 Penilevel, 276 Pent acarinat , 184 Pent amidina, 180, 184 Pent ost am, 181, 184 Pent oxifilina Belmac, 427 Pent oxifilina, 37, 195, 384, 398, 427 Pent ost am, 178, 184 Periact in, 411, 417 PermaFoam Comfort , 402 PermaFoam, 402 Pit iriasis liquenoide, 277 Pit iriasis rosada de Gibert , 277 Pit iriasis versicolor, 278 Pit ival, 92 Pit yker, 89 Plat a nit rat o appósit os, 401 Plant aben sobres, 146 Plasimine, 94, 273 Plasmaféresis, 94, 119, 172, 260, 261, 264, 272 Podofilino, 79, 237, 430 Podofilot oxina, 78, 79 Polaramine j arabe, 36, 410 Polaramine, 356, 410 Policondrit is recidivant e, 278 Polienos, 228 Poliuret ano apósit os, 46, 367 Poliuret ano, 46, 367, 399, 400, 401, 402 Polvo de Goa, 302 Polypodium leucot omos, 111, 127, 309 Polyt ar, 87 Porfiria congênit a erit ropoyét ica, 280 Porfiria cut ánea t arda, 278 Porfiria hepat oerit ropoyét ica, 280 Porfirias, 211, 230, 278, 383 Poroquerat osis de Mibelli, 280 Poroquerat osis, 280 Posit on, 71, 173, 248 Povidona yodada, 28, 46, 397 Pramox crema, 285 Prednisolona, 54, 91, 101, 102, 216, 262 Prednisona, 42, 45, 104, 106, 121, 194, 200, 201, 216, 263, 264, 266, 278, 409, 428 Pregabalina, 145 Prevex, 85 Primavia, 268 Primperan, 320 Pro-Act idil, 411 Probenecid, 322, 329, 391 Proderma, 24 Profore, 400, 406 Progest erona gel, 91 Progest erona, 206 Progest ogel, 91 Proguide, 406 Promest rieno, 91 Promet acina, 410 Propanolol, 37, 110, 154, 255, 283, 378 Guía de tratamientos dermatológicos Permanganat o pot ásico, 97, 141, 398 Perme-Cure, 386 Permet rin, 254 Permet rina champú Unipharma, 254 Permet rina, 254 Perniosis, 266 Peroxiben plus color gel, 17 Peroxiben plus gel, 17 Peróxido de benzoilo, 16, 80 Peróxido de hidrógeno, 397, 402 Peruviana, 179 Pezón invert ido, 271 PGE1, 119 Ph5 Eucerin locion, 433 Phaeophyceae, 402 Phialophora Verrucosa, 81 Phot oderm, 127 Physiogel, 28, 443 Picaduras, 217, 239 Pie diabét ico, 76, 403 Piedra Blanca, 267 Piedra Negra, 267 Piedraia hort a, 267 Piel escaldada est afilocócica, 267 Piel senil, 19, 267 Pigment asa crema, 224 Pilder, 30 Pili canaliculi, 271 Pilicarpus j aborandi, 86 Pilopept an gel de uñas, 247 Pimecrolimus, 59, 61, 62, 64, 70, 91, 208, 306, 330, 377 Pimocide, 83, 233, 275, 297 Pioderma gangrenoso, 271 Piodermit is, 272 Pioj os del cuerpo, 257 Piperacilina, 239, 369, 407 Piperacinas, 411 Piperidinas, 411 Piperidinocarboxílico, 241 Piret rinas, 241, 253 Piridonas, 228 Piridoxina, 36, 92, 116, 247, 394, 428 Pirit iona de zinc, 14, 87, 88, 89, 90, 271, 307 Piroct ona olamina, 16, 87, 89, 90, 92 Piroxgel, 87 Pirúvico, 169 Pit iriasis alba, 277 467 Guía de tratamientos dermatológicos 468 Propilenglicol, 80, 86, 120, 128, 169, 224, 271, 273, 306, 443 Propionat o de clobet asol, 44, 104, 209, 263, 381 Propionat o de flut icasona, 102 Propy-Lact icare, 443 Prost aciclina, 119 Prot easa, 162, 398 Prot hiaden, 290 Prot ocolo de Kirkwood, 221 Prot ocolo de la DEM, 282 Prot opic, 57, 207, 208 Prot oporfiria erit ropoyét ica, 279, 280 Provegol champú, 71 Provegol ant icaspa, 89 Provegol bálsamo, 71 Provegol champú con aceite de enebro, 87 Provegol champú pelo seco con karit é, 71 ■ Provegol gel surgras, 49 Provit amina B5, 71 Prozac, 291 Pruriced, 285 Prurigo nodular, 284, 285, 287 Prurit o acuagénico, 283 Prurit o anal, 282 Prurit o braquiorradial, 280 Prurit o genit ourinarioa, 25 Prurit o hepát ico, 284 Prurit o sine mat éria, 281 Prurit o solar, 283 Prurit o urémico, 283 Prurit o vulvar, 283 Prurit o, 21, 30, 51, 78, 104, 114, 157, 188, 193, 199, 201, 205, 211, 217, 232, 244, 249, 280, 284, 309, 310, 315, 349, 357, 366, 385, 422 Pseudomona “ hot foot ” , 286 Pseudomona, 249, 397, 398 Pseudomonas aeruginosa, 369 Pseudo-quist e auricular, 287 Pseudos-foliculit is, 286 Pseudo-xant oma elást ico, 287 Psicodermat osis, 287 Psicofármacos, 288 Psicot erapia, 287 Psoraleno, 307, 308, 310, 312, 432, 434 ■ Psorant ral, 302 Psoriasis invert ida, 306, 437 Psoriasis palmo-plant ar, 305 Psoriasis, 45, 57, 90, 108, 112, 211, 299, 363, 364, 383 Pt erigium inversum ungüis, 364 Pubis, 257 Pulcral gel facial y scrub, 14 Pulcral solución, 14 Pur Dissolvant , 248 Pust ulosis aguda, 364 pust ulosis cefálica neonat al, 34 Pust ulosis palmoplant ares, 305, 364 PUVA t ópico, 44, 104, 113, 131, 205, 305, 306, 432 PUVA, 44, 84, 93, 112, 131, 132, 147, 196, 197, 198, 200, 207, 217, 218, 266, 277, 279, 303, 307, 315, 336, 360, 374, 416, 433, 434, 435 244, 205, 172, 243, 348, Q Quat roderm, 248 Queilit is angular, 365 Queilit is glandular 365 Queilit is granulomat osa, 365 Queilit is, 25, 115 Queloides, 32, 366 Quellada loción, 252, 386 Quellada permet rina, 254 Quellada, 252 Quemaduras, 79, 150, 315, 368, 400, 433 Queraderm, 86, 120, 248 Querat omas act ínicos, 370 Querat omas seborreicos, 374 Querat osis art efact a, 374 Querat osis liquenoide benigna, 374 Querat osis pilar, 374 Querat osis plant ar sulcat um, 370 Quet iapina, 299 Quimot ripsina, 398 Quinacrina, 94, 211, 383 Quinolonas, 19, 133, 408 Quist e mucoide, 374 Quist es y comedones, 34 Quit aesmalt es, 248 Quocin, 430 R Radiot erapia, 165, 173, 187, 197, 201, 202, 218, 367, 385, 435 Risfarmal, 297 Risperdal, 297 Risperidona Dermogen, 297 Risperidona, 297 Rit uximab, 204, 260 Rivot ril, 130, 146, 294 Rizan, 62 Roacut an, 26 Rocefalin, 407 Roferon A, 138, 221 Rohipnol, 294 ROM Paut a, 191, 192 Rosa aff-Rubiginosa, 403 Rosácea, 18, 375, 377 Rosácea-seborrea, 379 Rosacure fast , 378 Rosacure int ensive, 378 Rosacure prevent ive, 378 Rosaderm, 378 Rosaliac XL, 378 Roséliane creme Uriage, 378 Roxit romicina, 275 Rozex gel, 376 r-TPA, 398 Rucinol, 188, 225 Rupafin, 413 Rupat adina, 412, 413 Guía de tratamientos dermatológicos Ranit idina, 216, 325, 333 Rapamicina, 57 Rapt iva, 336 Rat as, 181, 239 Reacción de Jarisch-Herxheimer, 183, 390 React ine, 412 Rebladerm OTC, 120, 236, 248 Redermic, 271 Regaxil, 40 Regender, 112 Regla de Evans, 368 Regla de Parkland, 369 Regranex, 403 Relec Ext ra Fuert e, 240 Remicade, 354, 364 Reneuron, 291 Repavar, 368 Repelice, 241, 256 Replagal, 48 Resincolest iramina Rubio, 284 Resochin, 209, 382 Resorcinol, 36, 226, 227, 269 Ret ens, 24 Ret iculohist iocit osis mult icént rica, 375 Ret iculosis paget oide, 201 Ret igel, 268 Ret inoides orales, 121, 147 Ret inoides t ópico, 19, 33, 83, 128, 300, 377, 431 ■ Ret inoides, 17, 29, 76, 83, 106, 107, 121, 170-172, 196, 199, 202, 207, 224, 265, 268, 305, 312, 131, 318, 321, 322, 376, 384, 392 Ret in-Ox, 268 Ret irides, 268, 431 Ret isdin D-Cont ract , 269 Ret isdin int ensivo, 268 Ret isdin lift ing, 268 Revia, 282 Rexer flas, 291 Rexilen, 24 Rifaldin, 133 Rifampicina, 21, 55, 56, 76, 133, 156, 160, 180, 189, 190-195, 227, 229, 232, 284, 325, 353, 358 Rilmenidina, 378 Rimact an, 133 Ringer, 369 Rinialer, 413 S S. Aureus, 67, 68, 75, 249, 273, 276, 369, 422 S. monilif ormis, 239 S. pyogenes, 369 S.St ercolaris, 177 Sabal emulsión, 90, 92 Sacacomedones, 33 Sacarina, 36 Sacharomyces cerevisiae, 403, 422 SADBE, 43, 431 SAHA, 166 Sales de aluminio, 147 Sales de oro, 116, 212, 261 Salicílico, 14, 15, 16, 35, 50, 80, 85, 86, 87, 92, 93, 99, 100, 169, 226, 248, 267, 270, 302, 307, 316, 374, 394, 415, 428, 430, 442 Saliker, 89 Sandimmun Neoral, 322 469 Guía de tratamientos dermatológicos 470 Sanguij uelas, 239 Sarcoidosis, 381-384 Sarcoma de Kaposi, 384, 385 Sarcop crema, 386 Sarcophaga, 226 Sarna, 385, 387 Sarpes loción y champú, 253 Sart ol loción, 285 Sat o det ergent e líquido y sólido, 14 Sat o crema, 16 Scedosporium apiospermum, 226 Schericur, 103 Seasorb, 402 Sebacua, 92 Sebiprox, 88 Sébium Gel exfoliant e, 14 Sébium gel moussant , 14 Seboskin, 92 Sébosquam champú, 88 Sébosquam, 92 Sebot en, 92, 445 Sebovalis Champú t rat ant e, 89 Sebovalis gel facial, 92 Sebovalis, 93 Sebumlaude gel, 14 Sedot ime, 294 Selegel champú ant ifúngico, 89, 278 Selegel, 278 Sensibio DS, 92 Sept rim Fort e, 132, 274 Sept rim, 132, 138, 274, 408 Sept rim pediát rico, 274 Serenade, 294 Seropram, 292 Seroquel, 299 Seroxat , 292 Serpient e, 215, 239 Sert aconazol, 88, 231 Sert ralina, 110, 129, 292 Serum, 271 Ses Kavel champú, 71, 89 SES reparador de punt as, 71 Sesderma, 372 Short -Cont act Therapy, 44, 90, 304 Sicort en, 101 Sífilis cardiovascular, 391 Sífilis lat ent e, 390 Sífilis primaria, 388, 390, 408 Sífilis t erciaria, 391 Sífilis, 81, 388 Silipack, 366 Silvederma crema, 273 Simpat ect omía, 119, 161, 162, 165 Simulect , 342 Si-Nails, 247 Síndrome de Lyell, 393 Sindrome de Net hert on, 172 Síndrome de Refsum, 172 Síndrome de Sézary, 202, 203 Síndrome de St evens Jonson, 393 Síndrome de Sweet , 95 Sinequan, 290, 411 Singulair, 65, 216, 418 Sinequan, 290 Siplizumab, 343 Siringomas, 392 Sirolimus, 57 Skinoren crema, 18 Smaller, 166 Sodiopen, 276 Solacap, 233 Solderm, 124 Solian, 299 Solifenacina, 153 Solucel crema, 17 Solución acuosa de eosina, 73, 273 Solución acuosa de sulfat o de cobre, 97 Solución de Combes, 269 Solust ibosan, 181 Sonat a, 296 Soñodor, 410 Sopras, 412 Sorbalgon, 402 Sormodren, 154 Spect racef, 277 Spirial crema ant it ranspirant e, 148 Spirial pan, 165 Sporanox, 232 Squaphane champú, 89 Squaphane loción, 93 Squaphane mascarilla crema, 307 St elat opia, 51 St ilnox, 296 St iprox, 88 St iproxal, 88 St rept ococo bet ahemolít ico, 334, 397 St rept ococo grupo A, 75 St rept ococos, 249 Synalar, 102 Synobel, 102 ■ T T. Beigelii, 267 Tacalcit ol, 265, 280, 300 Tacrolimus, 57, 58, 59, 61-64, 69, 84, 91, 95, 104, 132, 171, 206, 207, 209, 232, 265, 272, 304, 333, 377, 325, 328, 329, 414, 436 Talidomida, 12, 37, 38, 194, 195, 208, 212, 265, 285, 366, 384 Talixane, 228 Talquist ina, 98 Tanino, 69, 97, 140 Tannosynt , 140, 285 Tanosynt loción, 98 Tant um Verde, 36 TARGA, 385 Targret in, 199 Tarisdin, 87 Tarmed champú, 87 Tart árico, 15, 33, 92, 169 Tavegil, 411 Tazarot eno, 19, 300, 305 Técnicas de relaj ación de Shulz, 288 Tegasorb, 400 Teicoplanina, 369 Telangiect asias, 100, 197, 198, 270, 368, 377 Telangiest asias capilares, 425 Telangiest asias venosas, 425 Telfast , 412 Telit romicina, 275 Telo, 277 Temet ex, 101 Tendencia acneica, 125 Tenovil, 343 Tensoderm glicólico, 33 Tensoderm j abón líquido, 13 Terapia de grupo, 288 Terapias de apoyo, 288 Terbinafina, 81, 93, 117, 228, 231, 234, 235, 278 Terramicina t ópica, 273 Test ost erona, 39, 166, 206, 262 Tet raciclina, 36, 194, 264, 273, 366, 388, 391, 408 Tet raciclinas t ópicas, 36 Guía de tratamientos dermatológicos St rept omyces ascomycet icus, 63 St rept omyces avermit ilis, 249, 387 St rept omyces hygroscopicus, 63 St rept omyces Noursei, 71 St rept omyces Nodosus, 185 St rept omyces somaliensis, 227 St ucco querat osis, 392 Succinat o de lit io, 90, 91 Succinat o, 36 Sucralfat o, 36, 84, 403 Sudamina, 392 Sudaminas Cumlaude, 97 Sufil, 250 Sufort anon, 113 Sulfacet amida sódica, 19, 91, 377 Sulfadiacina argént ica, 273, 393 Sulfamet oxipiridacina, 266 Sulfamidas, 19, 108, 274, 322, 393 Sulfapiridina, 121, 266, 272 Sulfasalazina, 334, 416 Sulfat o de aminosidina, 185 Sulfat o de cobre, 97 Sulfat o de est rept omicina, 227 Sulfat o de Gent amicina, 105, 273 Sulfat o de neomicina, 36, 273 Sulfat o de niquel, 103 Sulfat o de paromomicina, 179 Sulfat o de polimixina, 273 Sulfat o de zinc, 22, 45, 431 Sulfona madre, 188 Sulfona Orsade, 188 Sulf ona, 95, 106, 109, 189-192, 207, 261, 265, 266, 305, 307, 376, 417, 426, 428 Sulfuro de fosfot irosina, 386 Sulfuro de selenio, 89, 278, 377 Sulodexida, 398 Sumial, 154 Sun Vit amines, 112 Suniderma, 103 Sunlaude Cover, 125 Sunlaude infant il, 125 Sunlaude sin sol, 437 Sunlaude, 125 Sureskin II border, 400 Sureskin II t hin, 400 SVR 50B crema, 127, 439, 440 Synalar fort e, 101 Synalar gamma, 103 471 Guía de tratamientos dermatológicos 472 Thalidomide Pharmion, 38, 194, 213 Theavit Renova, 268 Theavit solar, 112 Thin, 399 Tiabendazol, 96, 177, 387, 420 Tinaderm, 228 Tinea Capit is, 234 Tinea Corporis, 234 Tinea Pedis, 75, 234 Tinea unguium, 234 Tinidazol, 375, 408 Tint ura de mirt ilo, 377 Tint ura de ruscus, 377 Tiocarbamat os, 228 Tioconazol, 231 Tiprolidina clorhidrat o, 411 Tofranil, 290 Toleriane desodorant e, 148 Toleriane, 443, 445 Tolnaft at o, 228 Tolt erodina, 152, 153 Topamax, 146 Topialyse aceit e, 49, 52 Topialyse cápsulas, 67 Topialyse crema, 52, 439 Topialyse fluido leche, 52 Topialyse gel, 49 Topialyse plus crema, 52 Topialyse, 439 Topylaude gel, 49 Topylaude crema, 52 Topylaude leche, 52 Topylaude plus leche, 52 Topyline Mascarilla, 33 Torasept ol, 275 Torcel, 226 Tórsalo, 226 Tot éphan, 248 Toxicodermias, 393 Toxina bot ulínica, 120, 162, 165, 265, 269 Tracolimus, 208 Tralgiol, 145 Tramadol, 145 Trankimazin Ret ard comp, 295 Trankimazin, 295 Tranxillium, 159, 294 Trat amient os inmunorreguladores, 57 Trazodona, 291 Tret inoína t ópica, 280 Tret inoína, 117, 208, 224, 225, 244, 268, 286, 364, 403 Trialmin, 30 Triamcinolona acet ónico, 35, 102, 173, 366, 436 Triamcinolona, 20, 34, 41, 47, 80, 99, 208, 209, 283, 304, 305, 306, 368, 374 Triasox suspensión, 177 Triazol champú, 89 Triazolam, 159, 232, 295 Triciclicos, 289 Tricloroacét ico, 77, 237, 243, 269, 270, 370, 392 Triclosan, 14, 16, 33, 88, 165 Tricoarlinco champú cabello graso, 87, 90 Tricoarlínico champú cabello graso forte, 90 Tricomicosis nodosa, 267 Tricomonas, 69 Tricomoniasis, 421 Tricopromo champú ant icaspa, 89 Tricorrexi Nodosa, 394 Tricost asis espinulosa, 394 Tricot ilomanía, 395 Tricowas B, 375 Tridemorf, 228 Triet al ph5 Unipharma, 49 Trigon Tópico, 173 Trigon, 374 Trilept al, 145 Trilombrin, 250 Tri-Luma cream, 224 Trimet oprim-sulf amet oxazol, 25, 131, 132, 255, 274, 322 Trinit rina, 267 Tripanosoma brucei gambiense, 168 Tripsina, 398 Trofolast ín ant iest rías, 117 Trofolast ín reduct or de cicat rices, 367 Troleandomicina, 274 Tropargal, 290, 296 Trosid laca ungueal, 236 Trosid, 231, 236 Trypt izol, 290 Tunga penet rans, 395 Tungiasis, 395 ■U Úlcera eosinofílica de la mucosa oral, 397 ■ V Vacuna cont ra el Herpes Zóst er, 146 Vaginit is inflamat ória descamat iva, 422 Vaginit is ulcerada idiopát ica, 422 Vaginit is, 421, 422 Vaginosis, 422 Valaciclovir, 136, 138-142 Valherpes, 136, 142 Valium, 159, 294 Valpridol, 136, 142 Valt rex, 136, 142 Vancomicina, 75, 369 Vandral Ret ard, 293 Vandral, 293 Vaniqua, 167 Vapio ant iparasit ario, 253 Variargil, 410 Varicela, 146, 353, 422-428 Varices, 407, 425 Varidasa t ópica, 398 Varihesive, 400 Vasculit is leucocit oclásica, 359, 426 Vasculit is livedoide, 427 Vasculit is nodular, 427 Vasculit is urt icariforme, 428 Vasculit is, 108, 116, 350 Vaselat um 51 Vaselina, 28, 42, 85, 98, 134, 169, 256, 270, 302, 306, 307, 372, 385, 395, 399, 401, 430, 440, 442, 443, 444 Vaspit , 103 Vast at flas, 291 Vect avir, 135 Velodan, 413 Venas varicosas, 406, 425, 426 Vendaj es en mult icapa, 405 Vendas elást icas, 405 Venlafaxina, 162, 293 Vent upik repelent e, 241 Vernis Silicium, 247 Verruga Vulgar, 428 Verrugas en prepúcio, 77 Verrugas genit ales int ernas, 78 Verrugas planas, 431 Verrugas plant ares, 430, 431 Verrupat ch, 430 Verufil, 430 Vesicare, 153 Vest ibulit is vulvar, 437 Vest irán, 292 Vet obab, 299 Vibracina, 24 Vibrio vulnificus, 76 Vigilon, 401 Vinblast ina, 385 Vincrist ina, 385 Vinzam, 275 Guía de tratamientos dermatológicos Úlceras venosas, 397 Ult ralan, 103 Ult raviolet as B, 313 Ult raviolet as, 84, 104, 147, 300, 301, 307, 317 Unasyn, 277 Uniculina, 276 Uña incarnat a, 249 Uñas amarillas, 407 Uñas frágiles, 247 Urbal, 36 Urea, 51, 53, 80, 86, 87, 89, 90, 92, 93, 97, 100, 120, 129, 166, 169, 170, 236, 247, 271, 305, 306, 364, 374, 437, 439, 440, 441, 445 Ureadin, 441, 442, 445 Urealet i, 442 Uret rit is persist ent e, 408 Uret rit is, 130, 407 Urgot ul, 399, 406 Urgüent o callicida Morry, 430 Urgüent o callicida Naion, 430 Urot rol, 152 Urt icaria aguda, 408 Urt icaria aliment aria, 414 Urt icaria al frio, 417, 418 Urt iocaria muy resist ent e, 415 Urt icaria colinérgica, 417 Urt icaria crónica, 414 Urt icaria por calor, 417 Urticaria por hipersensibilidad a Anisakis, 420 Urt icária por presión, 418 Urt icaria solar, 416 Urt icaria, 30, 114, 133, 217, 232, 340, 349, 357, 408 UVB de banda ancha, 111, 314, 315 UVB de banda est recha, 64, 198, 314, 315, 433 UVB, 84, 93, 121, 122, 123, 198, 269 473 Guía de tratamientos dermatológicos Violet a de genciana, 273 Virexen, 144 Virherpes, 136 Virlix, 412 Virmen, 136 Virucidas, 432 Virval, 136, 142 Vit amina A, 15, 16, 22, 92, 247 Vit amina B6, 16 Vit amina B, 255 Vit amina C, 16, 52, 112, 116, 128, 166, 247, 269, 271, 440, 444 Vit amina D3, 90 Vit amina D, 123, 261, 301 Vit amina E, 18, 32, 49, 52, 53, 63, 106, 112, 124, 128, 166, 247, 265, 267, 168, 169, 271, 378, 407, 440, 442, 445 Vit amina K, 166 Vit anol crema, 268, 431 Vit íligo, 43, 308, 432 Vít ises, 436 Viuda negra, 239 Vorinost at , 201 Vouacopoua Araroba, 302 Vulvodinia disest ésica, 438 Vulvodinia, 437, 438 Vulvovaginit is cíclica, 437 Vulvovaginit is, 72 ■W Wart ec, 78 Wuchereria Bancroft i, 119, 255 ■X Xant omas erupt ivos, 439 Xant omas, 439 Xant omat osis cerebrot endinosa, 439 Xavea C, 271, 440 Xazal 20, 412 Xeralaude omega, 440 Xeramance gel, 49 Xeramance plus, 53 Xeramance, 440 Xerand Lipikar, 442 Xerial 30, 120, 248, 440 474 Xerial capillaire, 80 Xerial P bálsamo, 86, 93, 306 Xerial P champú, 87 Xerial, 86, 248, 439 Xerialine, 439 Xerosis, 439 Xerot ica oblit erans, 69 ■Y Yacut ín emulsión, 253, 386 Yoduro pot ásico, 95, 108, 117, 131, 272, 384, 427, 447 Yst heal crema, 268, 378 ■Z Zafirlukast , 65, 414 Zaic 20 crema plus, 18 Zaic poros limpios, 33 Zalain, 231 Zaleplon, 296 Zarzenda, 51 Zeldox, 299 Zeliderm crema, 18 Zidoval gel, 422 Zigomicosis, 447 Zileut on, 65 Zinc, 22, 35, 45, 90, 112, 137, 196, 431 Zincat ion ant icaspa, 89 Zincat ion plus, 87 Zindaclin gel, 18 Ziprasidona, 299 Zit romax, 275 Zn SO4, 196 Zofran, 284, 285 Zolinza, 201 Zolist an, 413 Zolpidem, 296 Zonium crema, 148 Zorac, 19, 300 Zorax, 300 Zovirax, 136 Zuclopent ixol, 299 Zyprexa, 299 Zyrt ec, 412

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